Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2006 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Дифференциальная диагностика и лечение панических расстройств


А.С.Быстрицкий*, Н.Г.Незнанов**, Э.Э.Звартау**

*Медицинская школа Д.Геффена университета Калифорнии, Лос-Анджелес; **СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Пациенты с паническими расстройствами (ПР) исходно нуждаются в тщательном медицинском и психиатрическом обследовании с целью исключения возможных соматических расстройств. При этом нежелательны длительные и повторяющиеся исследования.
   Дифференциация ПР и других патологических состояний, взаимоотношения между ПР и другими заболеваниями могут быть очень сложны (см. таблицу). Перечисленные нарушения могут имитировать ПР, они могут вызывать или ухудшать течение ПР посредством различных физиологических механизмов, симптомы расстройства могут служить триггерами панической атаки (ПА). Расстройства могут протекать параллельно с ПР как независимые заболевания и представлять собой коморбидное состояние, симптомы которого "смешиваются" с симптомами ПР, вести к развитию ПР или являться следствием ПР.
   Примером такого взаимодействия являются, например, аритмии. Несмотря на то что такие случаи бывают редко, аритмии могут наблюдаться при ПР как самостоятельное заболевание, и внезапное учащение частоты сердечных сокращений потенциально может спровоцировать панику у пациента с ПР. Однако аритмия, сопровождающаяся страхом, может имитировать ПА, и в результате неправильно поставленного диагноза пациенты с потенциально опасными аритмиями получают неадекватную терапию. Еще одной возможной ассоциацией состояний является пролапс митрального клапана (ПМК) у пациентов с ПР. Проведенные недавно исследования показали, что у некоторых пациентов возможна генетическая связь этих двух состояний (через хромосому 13) с синдромом, характеризующимся b-адренергической гиперактивностью, ПМК, паникой и поражением почек [1].
   Существует ряд теорий, описывающих механизмы панических расстройств, в том числе когнитивно-поведенческая и биомедицинская, на основе которых и строится лечение ПР. Краткий синтез этих теорий представляет ПР как последовательность повышенной реакции тревоги, нарушения обработки информации (катастрофическое мышление) и аномальных стратегий совладания со страхом, снижения тревоги и достижения чувства безопасности (ритуалы безопасности и избегание). Начальные симптомы отражают клиническую картину панического приступа и прогрессируют через стадии аномального мышления, ритуалов и, наконец, избегания. Эти симптомы возникают при активации различных нейрональных путей и реагируют на разные методы лечения. Например, серотонинергические и норадренергические препараты влияют на структуры, которые отвечают за реакции тревоги и примитивной защиты (околоводопроводное серое вещество, септальные области, миндалевидное ядро и части орбитофронтальной коры) [2]. Серотонинергические и дофаминергические препараты влияют на обработку информации об опасности в таких областях, как ростральная часть поясной извилины, подкорковые узлы и их связи с лимбической системой [3]. ГАМКергические препараты снижают общую реактивность мозга, но могут негативно повлиять на обработку информации и сохранение ее в корковых структурах и гиппокампе, которые необходимы для запоминания новых положительных событий, важных для десенситизации и разрыва цепи условных реакций. К сожалению, в настоящее время нет апробированных и одобренных препаратов, которые напрямую специфически влияли бы на основные нейромедиаторы в префронтальной коре и гиппокампе, где формируются новые поведенческие реакции совладания со страхом. Маловероятно, чтобы имеющиеся сейчас средства смогли напрямую повлиять на такие сложные поведенческие реакции, как ритуалы безопасности и избегание. Можно предположить, что существующие препараты влияют на тревожную реактивность, что облегчает совладание со страхом (копинг). Когнитивно-поведенческая терапия напрямую действует на копинг-реакции, ритуалы и в меньшей степени модифицирует негативное мышление. Она также может вторично повлиять на тревожную реактивность. Рациональное комбинирование методов лечения с учетом их прямых и непрямых эффектов более действенно, чем применение каждого метода в отдельности. Это было показано в нескольких исследованиях. Например, ритуалы и избегание являются предикторами плохого эффекта препаратов [4]. Избыточная эмоциональная реактивность является предиктором плохого эффекта когнитивно-поведенческой терапии [5]. Однако эта теоретическая основа недостаточно разработана, так как сложность нейрональных цепей и нейромедиаторных реакций и их связь с комплексными поведенческими реакциями требуют дальнейшего изучения.

Дифференциальная диагностика и сопутствующие заболевания при панических расстройствах

№ п/п Заболевания для дифференциальной диагностики
1. Заболевания сердца
a) аритмии (1, 3, 4)
b) наджелудочковая тахикардия (1, 3, 4)
c) пролапс митрального клапана (2, 3, 4)
2. Эндокринные расстройства
d) патология щитовидной железы (1, 2, 3, 4)
e) гиперпаратиреоз (2, 3, 4)
f) феохромоцитома (4)
g) гипогликемия (1, 3, 4)
3. Дисфункции вестибулярного аппарата (2, 3, 4)
4. Судорожные расстройства (эпилепсия височной доли, 1, 2, 3, 4)
5. Психические заболевания
1) Аффективные расстройства
h) большая депрессия (4, 5, 6)
i) биполярное расстройство (2, 4, 5, 6)
2) Другие тревожные расстройства
a) острое стрессовое расстройство (1, 2, 3, 4, 5, 6)
b) обсессивно-компульсивное расстройство (1, 2, 3, 4, 5, 6)
c) посттравматическое стрессовое расстройство(1, 2, 3, 4, 5, 6)
d) социальная фобия (1, 3, 4, 5, 6)
e) специфическая фобия (1, 3, 4, 5, 6)
3) Психотические расстройства (1, 4, 5, 6)
4) Злоупотребление наркотическими веществами или зависимость
I. Отмена депрессантов центральной нервной системы(1, 2, 3, 4, 5, 6)
a) злоупотребление алкоголем (имеет место у 40%
пациентов с паническим расстройством)
b) барбитураты
II. Стимуляторы (1, 2, 3, 4, 5, 6)
a) кокаин
b) амфетамины
c) кофеин
III. Каннабис (1, 2, 3, 4, 5, 6)
VI. Галлюциногены (1, 2, 3, 4, 5, 6)
Примечаниe. (1) - расстройство может напоминать ПР, (2) - расстройство может вызывать или ухудшать течение ПР посредством ряда физиологических механизмов, (3) - симптомы расстройства могут служить триггерами панических атак, (4) - расстройство может существовать одновременно с ПР как самостоятельное заболевание, (5) - расстройство может представлять собой сопутствующую патологию, симптомы которой переплетаются с ПР, (6) - расстройство может приводить к ПР или быть следствием ПР.

   Лечение ПР проводится по ступенчатой схеме и начинается с применения метода с доказанной эффективностью и минимальным числом побочных эффектов согласно разработанному алгоритму [6]. На первом этапе выбирают между когнитивно-поведенческой терапией и селективным ингибитором обратного захвата серотонина (SSRI, СИОЗС). Оба метода продемонстрировали эффективность порядка 70-90%. Выбор метода производится во время исходной консультации, при которой больной выбирает метод лечения (психотерапия или медикаментозные препараты). Если необходимо учитывать доступность и стоимость выбранного метода лечения, лекарственные препараты являются самым простым методом лечения. При отсутствии эффективности двух препаратов SSRI переходят ко второму этапу.
   Второй этап начинается с обсуждения с пациентом его выбора. На этом этапе можно добавить другой препарат или другой метод лечения (например, психотерапию) к применяемому методу лечения.
   Третий этап (после консультации эксперта) включает более интенсивную когнитивно-поведенческую терапию вместе с препаратами или комбинациями препаратов, которые до этого не применялись. На этом этапе также применяют альтернативные и новые методы лечения.
   Поведенческая терапия, эффект которой может проявиться уже после 4 сессий [7], может значительно снизить страдания больного. Больных десенситизируют к их внутренним ощущениям и фобическим ситуациям путем подвергания этим воздействиям, снижения катастрофического мышления и улучшения механизмов совладания (копинга). Однако больные с очень тяжелыми тревожными состояниями и депрессией часто не могут следовать инструкциям психотерапевта, таких больных надо лечить антидепрессантами с самого начала.
   В соответствии с изложенными теоретическими положениями можно предположить, что ингибиторы обратного захвата норадреналина и ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина помогают в лечении панических состояний. Нейроанатомические области мозга, связанные с тревожной реактивностью, имеют обширные связи с норадреналиновыми и серотониновыми ядрами.
   Наличие обсессивной обработки информации при агорафобии и обсессивно-компульсивных расстройствах требует более высоких доз серотониновых препаратов вместе с блокаторами дофамина. Более выраженные и комплексные реакции избегания требуют когнитивно-поведенческой терапии. Состояния с выраженной общей тревожностью, реактивностью и нестабильностью настроения могут потребовать добавки агонистов ГАМК. Высокие дозы таких препаратов, как бензодиазепины, могут замедлить образование новой памяти и, таким образом, снизить эффективность когнитивно-поведенческой терапии.
   Нейрофармакология играет роль в нашем понимании синдромальной специфичности определенных препаратов. Она также является главным предиктором того, какой препарат поможет какому больному. Выбор лекарственного средства часто зависит от ранее использованных препаратов, реакции на их употребление, тяжести и внезапности тревожного расстройства. Ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами выбора для тех больных, которые ранее не получали лечения и у которых заболевание имеет по меньшей мере среднюю степень тяжести (этап 1). Эти препараты облегчают тревожность и проявления депрессивного расстройства, которое часто сопутствует тревоге у этих больных. Они также снижают риск развития депрессивного расстройства в будущем. Считается, что все препараты группы СИОЗС эффективны в лечении ПР и не имеют значительных различий, кроме небольшого отличия в побочных эффектах и влиянии на цитохромные ферменты печени P-450. В целом выбор препарата должен зависеть от симптомов (надо избегать препаратов с побочными эффектами, похожими на симптомы больного) и побочных эффектов ранее использованных препаратов. Например, если у больного есть выраженная бессонница, рекомендуется применять трициклический антидепрессант с седативным действием, например нортриптилин или миртазапин. Препараты с двойным (норадреналиновым-серотониновым) механизмом действия можно применять на ранних стадиях лечения. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих факт их применения на ранних стадиях заболевания. Пароксетин, флувоксамин или циталопрам как более седативные средства являются препаратами выбора для больных с выраженной активацией. При лечении больного со значительными эффектами в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) следует избегать сертралина, и препаратом выбора является пароксетин. При сердцебиениях и избыточной массе тела следует избегать трициклических антидепрессантов (пароксетина и миртазапина). Как отмечалось выше, лечение неосложненного ПР можно начинать с низких доз препаратов, более высокие дозы можно применять у больных с обсессивными симптомами и избеганием.
   Бензодиазепины не являются препаратами выбора из-за развития толерантности, потенциала зависимости и вмешательства в эффективность когнитивно-поведенческой терапии (особенно если они применяются по мере необходимости). Их можно применять только при неотложных ситуациях (начальные ПА), для снижения тревоги в редких фобических ситуациях (самолеты, лифты и т.д.) до начала когнитивно-поведенческой терапии. Наконец, их можно применять для хронического лечения больных с резистентной тревогой. Если бензодиазепины применяют хронически, их надо назначать с учетом фармакокинетики для избегания реакции отмены в течение дня или тревоги между дозами. Использования бензодиазепинов по мере необходимости следует избегать, и до начала лечения нужно проверить, нет ли в анамнезе больного злоупотребления алкоголем или наркотиками.
   Если применение двух ингибиторов обратного захвата серотонина неэффективно или у больного развились побочные эффекты, необходимо выбирать между ингибиторами обратного захвата норадреналина и другими антидепрессантами, такими как венлафаксин, миртазапин, трициклические антидепрессанты или препараты ГАМК - бензодиазепины или габапентин (этап 2).
   На 3-м этапе тревогу и другие симптомы лечат также добавлением второго препарата, который не является обычным препаратом выбора для лечения тревожных расстройств. Можно применять седативные атипичные нейролептики оланзапин (Зипрекса) и кветиапин (Сероквель). На этом этапе рекомендуют ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), хотя некоторые больные не соглашаются их принимать. Ингибиторы МАО имеют очень высокую эффективность в лечении ПР. При применении этих препаратов необходимо соблюдать определенную диету и прекратить прием других антидепрессантов. Сочетание интенсивной когнитивно-поведенческой терапии (несколько раз в неделю) с усилением медикаментозного вмешательства также может привести к желаемому эффекту. Продолжается экспериментальная работа над другими методами лечения резистентных больных.
   У некоторых больных ПА прекращаются в течение нескольких месяцев, хотя обычно ПР является хроническим заболеванием. Однако некоторые больные полностью выздоравливают или остаются с симптомами другого заболевания, которое маскировалось ПА. При применении когнитивно-поведенческой терапии необходимо координировать ее с использованием лекарственных препаратов. Полная блокировка тревоги может предотвратить эффект терапии и противодействовать формированию новых стратегий совладания. Через 2-3 мес после полного исчезновения симптомов можно попробовать медленно снизить дозу препарата и в итоге отменить его. Примерно у 20% больных лечение бывает неэффективным. Таких пациентов необходимо поддерживать в состоянии комфорта препаратами или другими методами лечения.
   Таким образом, ПР и осложняющая его агорафобия являются распространенными и инвалидизирующими заболеваниями. Знание нейроанатомии и нейрофармакологии этих заболеваний может помочь освоению современных методов лечения этих состояний и выбору оптимального метода для определенного больного. Однако знание нейрофармакологии не решает проблему выбора метода лечения определенного больного. Для эффективного индивидуального лечения больного необходимы тщательная оценка и понимание связи множества психологических и биологических факторов, а также глубокое знание данных современных клинических исследований. Для получения оптимальных результатов необходима рациональная комбинация психологического и фармакологического лечения.

Литература
1. Weissman MM, Fyer AJ et al. Potential panic disorder syndrome: clinical and genetic linkage evidence. Am J Med Genet 2000; 96 (1): 24-35.
2. Gorman JM, Kent JM et al. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry 2000; 157 (4): 493-505.
3. Charney DS. Neuroanatomical circuits modulating fear and anxiety behaviors. Acta Psychiatr Scand 2003; 417: 38-50.
4. Ackerman DL, Greenland S et al. Clinical characteristics of response to fluoxetine treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 1998; 18 (3): 185-92.
5. Barlow DH, Gorman JM et al. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283 (19): 2529-36.
6. Roy-Byrne PP, Sherbourne CD et al. Moving treatment research from clinical trials to the real world. Psychiatr Serv 2003; 54 (3): 327-32.
7. Craske MG, Maidenberg E et al. Brief cognitive-behavioral versus nondirective therapy for panic disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry 1995; 26 (2): 113-20.



В начало
/media/bechter/06_03/4.shtml :: Sunday, 26-Nov-2006 17:06:30 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster