Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 4/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений


Л.И.Вассерман, Е.А.Трифонова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Признание и глубокое осмысление биопсихосоциальной сущности человека, необходимости его целостного видения явилось одним из важных достижений гуманистической психологии, возникшей как мировоззренческая оппозиция биологическому редукционизму, примату естественно-научной парадигмы в исследованиях психического здоровья. В медицине это достижение стало предпосылкой к пересмотру концепции здоровья и болезни, а также взглядов на процесс лечения, роль пациента в нем и позицию врача по отношению к больному [1].
   В психиатрии идеи субъектности пациента, необходимости междисциплинарного взаимодействия при его исследовании и в лечебной практике воплотились в концепции реабилитации как многомерного процесса восстановления личного и социального статуса больного с использованием комплексного подхода [2]. В прикладном аспекте концепция реабилитации предполагает включение в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий не только методов психофармакотерапии, но и различных видов психотерапии и социотерапии, теоретико-методологическое и методическое обеспечение которых является одной из важных задач медицинской психологии.
   Внедрение гуманистического мировоззрения, отраженного в принципах реабилитации, в практику оказания помощи психически больным явилось результатом эволюционного развития наук о психическом здоровье. В отличие от психиатрии соматическая медицина, имеющая более глубокие естественно-научные корни и традиции, столкнулась с существенными трудностями в принятии гуманистических идей, предполагающих изучение целостной личности, обладающей индивидуальной ценностно-смысловой сферой [3]. Это обстоятельство привело к выработке новых междисциплинарных концепций, способных обеспечить методологическую основу для взаимодействия соматологии и психологии. Таким связующим звеном стала концепция качества жизни (КЖ).
   По определению ВОЗ, КЖ – это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами [4]. КЖ, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [5].
   Внимание к КЖ как основному критерию эффективности лечебно-восстановительных мероприятий при отсутствии реальной угрозы жизни пациента является значимым результатом гуманизации врачебной практики. Исследование КЖ в медицине было призвано выдвинуть на первый план субъективное в переживании болезни, понимаемое преимущественно в терминах удовлетворенности – неудовлетворенности, благополучия – неблагополучия. Возрастающий интерес к данному понятию привел к появлению многочисленных общих и специальных опросников КЖ, предназначенных для оценки физического, психического, социального и духовного благополучия человека [5].
   По мере накопления эмпирических данных о КЖ больных с разной патологией вскрылись сложности и противоречия, отражающие исходный конфликт между гуманистической и естественно-научной парадигмой. Разрешением этого конфликта стали тенденции, в определенной мере дискредитировавшие понятие КЖ как гуманитарно-философской и социологической категории. Требование простоты, экономичности и удобства в применении опросников КЖ, их некорректная валидизация в связи с очевидными проблемами операционализации сложного и глубокого понятия, его дробление на нозоспецифические составляющие (КЖ, связанное со специфическими нозологическими формами), а также прагматическая необходимость достижения корреляции между объективной и субъективной картинами болезни – все это привело к тому, что фактически на методологическом уровне исследование КЖ стало подменяться исследованием функционального статуса [6, 7].
   Одной из причин описанных выше процессов стало отсутствие четкой теоретической и методологической основы для изучения КЖ, недостаточное внимание к общенаучным принципам, позволяющим определить место КЖ в структуре других понятий, характеризующих функционирование человека как биопсихосоциальной системы. К таким принципам можно отнести принцип системного подхода, а также основные положения концепции адаптации.
   • Понятие системности предполагает рассмотрение человека как открытой биопсихосоциальной системы – комплекса взаимосвязанных элементов, взаимодействие которых обеспечивает его функционирование и развитие, а также формирование свойств, не сводимых к свойствам этих элементов [8].
   • Понятие адаптации/компенсации раскрывает динамический аспект функционирования человека в изменяющихся условиях [9]. При этом в контексте проблемы КЖ наибольшее значение приобретает психическая адаптация, под которой понимают процесс, позволяющий человеку устанавливать оптимальные взаимоотношения с окружающей средой и вместе с тем удовлетворять собственные актуальные потребности, не нарушая адекватного соответствия между его психическими и физиологическими характеристиками, с одной стороны, и требованиями среды – с другой [10].
   В методологическом плане рассмотрение КЖ в контексте системного обеспечения адаптации человека делает необходимым всестороннюю – многомерную и многоуровневую – оценку его функционирования, а также изучение межуровневого и внутриуровневого взаимодействия элементов, создающих его своеобразие как биопсихосоциальной целостности, обусловливающих уникальность его субъективного опыта и системы отношений. В связи с этим представляется закономерным иное понимание КЖ как совокупности переживаний и отношений человека (здорового и больного), которые опосредованы осмыслением своего существования, ценности здоровья или личностным смыслом болезни (при проблемах со здоровьем) в контексте субъективного жизненного опыта. Понимание связанного со здоровьем КЖ как производного отношения к здоровью созвучно концепции личности, развиваваемой В.Н.Мясищевым [11] и рассматриваемой как система значимых отношений, формирующихся на основе генетического и исторического опыта [12].
   Можно сделать вывод о том, что при оценке КЖ предметом исследования должны стать структурные (системные) феномены биологического, психического, социального и духовного порядка, взаимодействия и взаимозависимости между которыми фактически определяют механизмы формирования КЖ. Особого внимания при этом заслуживает психосоциальный компонент, которому отводится ведущая роль в плане субъективной оценки роли личностных и средовых факторов условного благополучия/неблагополучия, поскольку именно переживания и личностный смысл значимого события (болезни) влияют на поведение и взаимодействие пациентов с другими людьми [13].
   Исследование психологических механизмов формирования индивидуального КЖ является необходимым условием корректной интерпретации любой информации, касающейся субъективной удовлетворенности/неудовлетворенности (больного и здорового) человека различными сторонами своей жизнедеятельности. Однако понимание этих механизмов возможно лишь при целостном, всестороннем изучении психосоциальных факторов, определяющих успешность адаптации личности, ее адаптационно-компенсаторный потенциал и реализацию этого потенциала в конкретных жизненных условиях.
   К таким факторам, определяющим психологическую структуру КЖ, можно отнести все многообразие стабильных и ситуативных характеристик личности в ее взаимодействии с социальной средой.
   В связи с этим, возвращаясь к проблеме КЖ в медицине, необходимо отметить, что исследование психологической структуры КЖ пациента должно обеспечивать информацию:
   • об актуальном эмоциональном состоянии пациента, ведущих тенденциях в структуре эмоциональных нарушений;
   • о связи этих нарушений с тем, как понимает и переживает пациент свое заболевание – об отношении к болезни, формирующемся на основании общей системы отношений личности и прежде всего отношения к здоровью;
   • об осознаваемых и предпочитаемых пациентом способах совладания с личностно значимыми стрессовыми ситуациями, к числу которых может принадлежать само заболевание, а также его физические и социальные последствия. О механизмах психологической защиты, неосознаваемо направленных на преодоление тревоги (защитах “Я”);
   • об уровневых и содержательных характеристиках социальной фрустрированности, успешности социального приспособления;
   • об относительно стабильных индивидуально-типологических свойствах личности, формирующихся в социогенезе и определяющих особенности ее системы отношений.
   Исследование указанных психосоциальных характеристик и их взаимодействия позволяет раскрыть особенности глубинного переживания пациентом ситуации болезни. Особое значение, как и особые сложности, подобное исследование приобретает у больных с соматической патологией.
   Сложность биопсихосоциальных механизмов, структурно-функциональных взаимозависимостей между элементами биологического и психосоциального уровней обусловливает неоднозначность результатов исследования КЖ в соматологии в том виде, как оно проводится сегодня.
   Представление о сложных межуровневых соотношениях, обеспечивающих функционирование человека, отражено в понятии кольцевых психосоматических – соматопсихических зависимостей. Примеры подобных зависимостей многообразны. В частности, установлено, что психические расстройства повышают вероятность развития ряда соматических заболеваний, ухудшают медицинский прогноз за счет сопутствующих нейроэндокринных изменений, снижения приверженности больного лечению, повышения напряженности и стрессогенности взаимоотношений в его семье, затруднения взаимодействия с врачом и т.д. С другой стороны, сами соматические заболевания, приводя к системным физиологическим, биохимическим сдвигам в организме, выступая в качестве фрустратора значимых потребностей личности, способствуют развитию изменений в психической сфере различной степени выраженности (чаще неврозоподобного характера), а также ухудшают прогноз при уже имеющихся психических нарушениях [14, 15].
   Неконструктивное копинг-поведение и использование ригидных механизмов психологической защиты в ситуации болезни приводят к нарастанию стрессовой нагрузки и постепенному истощению адаптационно-компенсаторных ресурсов пациента, что обусловливает снижение эффективности и без того малоэффективных способов преодоления стресса болезни.
   Высокая социальная фрустрированность пациента, если она имеет место, создает дополнительные предпосылки для психической дезадаптации в связи с заболеванием, а следовательно, и для ограничения возможностей поддержания и сохранения здоровья. Естественным результатом нередко оказывается инвалидизация больного в широком смысле этого понятия.
   Из сказанного выше следует, что игнорирование любого из компонентов психосоциального функционирования личности (с учетом специфики психосоматических и соматопсихических соотношений) лишает исследователя потенциально важной информации об индивидуальном КЖ как производной многомерной функциональной системы адаптации.
   Следует еще раз подчеркнуть, что исследование КЖ должно адекватно отражать сущность данного понятия, характеризующего уникальность субъективного опыта, который, будучи недоступным для непосредственного познания, все же может быть изучен с использованием структурно-функционального анализа биопсихосоциальной системы в динамическом (адаптационном) аспекте. В связи с этим понимание КЖ как интегративной характеристики, отражающей личностный смысл здоровья/болезни и своеобразие значимых отношений личности в реальных жизненных условиях, делает необходимым:
   • рассмотрение КЖ в контексте функционирования сложной биопсихосоциальной системы (человека) – комплекса многомерных и взаимосвязанных элементов, взаимодействие которых обеспечивает формирование свойств, не сводимых к свойствам этих элементов;
   • выделение наиболее значимых структурно-функциональных характеристик этой системы, определяющих КЖ как эмерджентное свойство, возникающее в процессе ее “проживания” субъектом, т.е. изучение механизмов формирования КЖ;
   • исследование адаптационных и компенсаторных механизмов биопсихосоциальной системы, обеспечивающих перестройку структурных связей с целью сохранения ее функций;
   • учет процессуально-динамического аспекта функционирования системы для правильной квалификации информации о КЖ в конкретный момент времени, в конкретных жизненных условиях.
   Примером и своего рода моделью, демонстрирующей сложные механизмы формирования КЖ при соматическом заболевании, может служить сахарный диабет (СД) – наиболее распространенное хроническое эндокринно-обменное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, характеризующееся нарушением обмена веществ с наиболее постоянным его проявлением – гипергликемией, развитием поражения сосудов, нервов, различных органов и тканей [16].
   Особенности формирования КЖ при СД в значительной мере определяются спецификой самого заболевания и стратегии его лечения (контроля). Наибольшее значение в связи с проблемой КЖ придается таким диабетспецифическим переменнам, как:
   • витальная угроза в связи с вероятностью острых гипогликемических состояний, а также поздних сосудистых и неврологических осложнений;
   • высокий риск инвалидизации (слепоты, ампутации конечностей, острых нарушений кровообращения, почечной недостаточности и т.п.) в связи с поздними осложнениями;
   • необходимость неукоснительного соблюдения режима контроля заболевания, в особенности при инсулинотерапии (соблюдение особой диеты, своевременное введение инсулина или прием сахароснижающих препаратов, соблюдение режима физической активности, ежедневные неоднократные проверки уровня глюкозы в крови и т.п.).
   Многочисленные исследования условного благополучия при СД вскрыли ряд неоднозначных моментов, акцентирующих внимание на психосоциальном функционировании больных и на психологической структуре их КЖ. В частности, было установлено, что развитие поздних осложнений значительно снижает КЖ больных СД, однако влияние психосоциальных характеристик на КЖ (копинг-поведение, наличие/отсутствие эмоциональных нарушений, уровень социальной поддержки и т.п.) все же превосходит влияние на него тяжести соматического статуса [17].
   Один из дискуссионных моментов, касающихся КЖ больных СД, имеет отношение к зависимости между КЖ и степенью компенсированности заболевания (достижения оптимальных средних показателей гликемии за счет строго следования предписанному режиму). Пока не удалось получить убедительных доказательств того, что достижение пациентом целевых показателей гликемии улучшает его КЖ, поскольку достижение этих показателей требует от него приложения значительных усилий, существенных самоограничений, снижения уровня автономности, а следовательно, блокирования других индивидуально значимых потребностей [18]. В обоих случаях больной оказывается “в проигрыше”: погрешности в режиме контроля заболевания способствуют развитию инвалидизирующих осложнений, а строгое следование режиму ограничивает возможности пациента для удовлетворения актуальных потребностей, главным образом социального характера.
   В контексте рассматриваемой темы не менее сложной представляется и проблема психических нарушений у больных СД, прежде всего тревожных и депрессивных расстройств. Например, на репрезентативных выборках было неоднократно показано, что депрессия может повышать вероятность развития СД 2-го типа, утяжелять течение СД, увеличивать риск развития сосудистых осложнений [19]. Кроме того, у депрессивных больных чаще отмечается декомпенсация СД, что объясняется не только нейроэндокринными сдвигами, но и рядом поведенческих факторов, связанных с комплаенсом [20]. “Порочный круг” – депрессия Ж декомпенсация СД Ж развитие и прогрессирование поздних осложнений Ж депрессия – один из наиболее показательных примеров кольцевых психосоматических-соматопсихических зависимостей при СД. Указанные взаимосвязи приобретают еще большее значение, если учесть, что факт заболевания является психотравмирующим обстоятельством, повышающим вероятность психических нарушений, а сами психические нарушения являются одной из ключевых детерминант КЖ [21].
   Любой из описанных выше фрагментов исследований больных СД может служить предостережением от упрощенного понимания КЖ. Сведение изучения КЖ к оценке субъективного восприятия функциональных ограничений приводит к дублированию традиционного клинического метода, безусловно, ценного в медицинском аспекте, но недостаточного для действительной реализации биопсихосоциального подхода в медицине. Его реализацию способно обеспечить лишь глубокое исследование зависимостей между биологическим и психосоциальным уровнями и внутриуровневых связей, определяющих закономерности формирования у пациента интегративного ощущения благополучия/неблагополучия и его динамику. Подобное исследование возможно только на междисциплинарной основе, однако, учитывая сущность понятия КЖ, о котором говорилось выше, можно предположить, что ведущая роль в такой исследовательской работе должна быть отдана медицинской психологии, а результаты исследований могут быть использованы для разработки психопрофилактических и психокоррекционных программ.   

Литература
1. Ловелле Р.П., Кудрявая Н.В. Психологические основы деятельности врача. М., 1999.
2. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л., 1985.
3. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. и др. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах. В сб. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб.: 2001; 103–14.
4. Бурковский Г.В., Коцюбинский В.А., Левченко Е.В., Ломаченков А.С. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: Пособие для врачей и психологов. СПб., 1998.
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Учебное пособие для вузов. М., 2004.
6. Gill T, Feinstein AR. A critical appraisal of the quality of quality-of-life-measurements. JAMA 1994; 272: 619–26.
7. Leplege A, Hunt S. The problem of quality of life in medicine. JAMA 1997; 278: 47–50.
8. Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе к оценке психической адаптации. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 1994; 3: 16–25.
9. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация – универсальный биологический механизм приспособления. М., 1987.
10. Березин Ф.Б. Психическая и психофизологическая адаптация человека. Л., 1988.
11. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960.
12. Мясищев В.Н. Проблемы личности в психологии и медицине. В кн.: Актуальные вопросы медицинской психологии. Л., 1974; 5–25.
13. Lipowski ZJ. Psychosocial reactions to physical illness. Canadian Medical Association Journal. 1983; 128: 1069–72.
14. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. М., 2000.
15. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М., 2001.
16. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М., 1994.
17. Rose M, Burkert U, Scholler G et al. Determinants of the quality of life of patients with diabetes under intensified insulin therapy. Diabetes Care 1998; 21 (11): 1876–85.
18. Snoek F. Quality of Life: A Closer Look at Measuring Patients' Well-Being. Diabetes Spectrum 2000; 13: 24–8.
19. Lustman PJ, Griffith LS, Gavard JA, Clouse RE. Depression in adults with diabetes. Diabetes Care 1992; 15: 1631–9.
20. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE et al. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000; 23: 434–42.
21. Rubin RR, Peyrot M. Quality of life and diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 205–18.



В начало
/media/bechter/06_04/12.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2007 22:47:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster