Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 4/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика лечения больных эпилепсией с простыми парциальными психическими припадками в Санкт-Петербурге


М.Я.Киссин

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Пароксизмальные психические расстройства у больных эпилепсией являются предметом многих исследований, однако до сих пор сохраняются значительные трудности в разграничении и систематике этих нарушений. Некоторые исследователи изучают психические припадки при эпилепсии вне клинико-нозологического и динамического аспектов, изолированно от других симптомов, сопутствующих им или сочетающихся с ними в клинической картине состояния и развития заболевания. Недостаточно сведений о прогностической значимости эпилепсии с психическими припадками, отсутствуют данные о лечении психических расстройств в рамках эпилептической нозологии.
   Цель настоящего исследования – проанализировать эффективность различных противоэпилептических препаратов и их комбинаций в динамике и дать рекомендации по выбору оптимальной тактики лечения больных эпилепсией с пароксизмальными психическими расстройствами.
   Исследование проводили в 2 этапа. На первом этапе методом сплошной выборки из всех больных эпилепсией, состоящих под наблюдением в Санкт-Петербургском городском эпилептологическом центре (ГЭЦ) и прошедших обследование с 1970 по 2005 г., были выявлены пациенты с пароксизмальными психическими расстройствами, проведена их систематизация и классификация по группам. На втором этапе больные каждой группы были подвергнуты клинико-психопатологическому и катамнестическому исследованию с использованием контрольных групп больных эпилепсией без психических нарушений, но идентичных основной группе по ряду искусственно приближенных признаков: полу, возрасту на момент обследования, возрасту появления первых пароксизмальных проявлений заболевания, длительности течения эпилептического процесса к моменту обследования.
   Поскольку терапию проводили в условиях повседневной деятельности лечебных учреждений Санкт-Петербурга, нам представилось целесообразным использовать метод ретроспективного анализа терапевтического эффекта противоэпилептических препаратов, применявшихся для лечения больных эпилепсией с простыми парциальными психическими припадками в нашем городе. За основу был взят курс терапии, проведенной больным ГЭЦ Санкт-Петербурга в 1970–2006 гг. (62 594 человека на 1-е января 2006 г.).
   Лечение больных эпилепсией в Санкт-Петербурге, по материалам ГЭЦ, следует разделить на 3 неравных периода:
   1-й период – 1970–1999 гг., при котором основными противоэпилептическими препаратами были барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин), гидантоины (дифенин) и карбамазепины (тегретол, финлепсин).
   2-й период – 2000–2003 гг., когда к перечисленным препаратам присоединились производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) и вместе с карбамазепинами стали вытеснять барбитураты и гидантоины, заняв ведущее место в лечении эпилепсии. Этот период ознаменовался переходом от полипрагмазии к преимущественной монотерапии больных эпилепсией в Санкт-Петербурге.
   3-й – 2004–2005 гг., когда барбитураты и гидантоины применяться практически перестали, а их место наряду с карбамазепинами и вальпроатами стали занимать препараты третьего поколения: топирамат (топамакс), ламотриджин (ламиктал).
   Нам представилось целесообразным рассмотреть группу больных эпилепсией с простыми парциальными психическими припадками в динамике с анализом терапии в каждом из представленных периодов не только отдельными противоэпилептическими препаратами, но и их комбинациями.
   Установлено, что при простых парциальных психических припадках (n=519) в 1970–1999 гг. лишь в 4,6% использовался один из группы противоэпилептических препаратов (барбитураты, гидантоины, карбамазепины). В подавляющем большинстве случаев (95,4%) применяли политерапию, включавшую различные комбинации перечисленных выше противоэпилептических средств (c2=50,00, v=1, p<0,001; с поправкой Йейтса: c2=48,02, v=1, p<0,001, V2=49,75, v=1, p<0,001; точный критерий Фишера: односторонний – p=0,0001, двусторонний – p=0,0001). С одной стороны, это свидетельствовало об отсутствии или недостаточности эффекта монотерапии психических припадков, с другой – отражало представления о взаимном потенцирующем действии сочетаний различных препаратов, которые, действуя одновременно на разные структуры головного мозга, снижают уровень его возбудимости сразу на нескольких “этажах” и препятствуют тем самым широкой иррадиации возбуждения из эпилептогенного фокуса по мозговой коре к нижележащим отделам.
   В период 2000–2003 гг. при лечении психических припадков (n=113) соотношение монотерапии и политерапии было примерно одинаковым (58,4% против 41,6%), причем лишь 7% больных лечили тремя противоэпилептическими препаратами. Монотерапия незначительно преобладала (c2=5,12, v=1, p<0,05; с поправкой Йейтса: c2=4,50, v=1, p<0,05; V2=5,09, v=1, p<0,05; точный критерий Фишера: односторонний – p=0,0168; двусторонний – p=0,0336). В этот период для лечения психических припадков врачи Санкт-Петербурга не применяли барбитураты и гидантоины в режиме монотерапии, а назначали карбамазепины, вальпроаты и их комбинации.
   В последнее время (2004–2005 гг.) для лечения простых парциальных психических припадков в подавляющем большинстве случаев используется монотерапия (70,7%) и значительно реже – битерапия (29,3%) (c2=35,28, v=1, p<0,001; с поправкой Йейтса: c2=33,62, v=1, p<0,001; V2=35,10, v=1, p<0,001; точный критерий Фишера: односторонний – p=0,0001; двусторонний – p=0,0001). Применения более двух препаратов не зарегистрировано ни в одном случае. Из противоэпилептических препаратов для лечения простых парциальных психических припадков использовали карбамазепины, вальпроаты и два препарата третьего поколения, которые стали применяться для лечения больных эпилепсией в Санкт-Петербурге, – топирамат и ламотриджин.
   В указанные периоды лечения эпилепсии с простыми парциальными психическими припадками применяли разные комбинации противоэпилептических препаратов. Наибольшее число комбинаций использовали в первый период (у 495 больных, или 89%, за все время наблюдений за больными с 1970 по 2005 г.). Чаще всего в этот период применяли сочетания карбамазепинов, барбитуратов и гидантоинов (52,3%), карбамазепинов и барбитуратов (29,9%), карбамазепинов и гидантоинов (17,8%). В период с 2000 по 2003 г. наряду с широко применявшимися комбинациями карбамазепины + барбитураты (48,9%) применялись сочетания карбамазепинов и вальпроатов (19,1%). В третьем периоде примерно в одинаковом проценте случаев комбинировали карбамазепины + вальпроаты (25%), карбамазепины + топирамат (25%) и вальпроаты + топирамат (33,4%).
   Таким образом, для лечения больных с простыми парциальными психическими припадками с 1970 по 2005 г. в подавляющем большинстве случаев (n=623, 95,6%) назначали препараты из группы карбамазепина, как отдельно, так и в сочетании с другими противоэпилептическими средствами.
   Проанализируем эффективность терапии при простых парциальных психических припадках у больных эпилепсией (n=673) разными противоэпилептическими препаратами и их комбинациями за весь период наблюдений.
   В большинстве случаев простые парциальные психические припадки представляли собой фармакорезистентные пароксизмальные проявления эпилепсии. Лишь у 9,7% больных удалось добиться прекращения припадков, у 42,8% – их незначительного урежения и у 27,3% противоэпилептическая терапия была неэффективна.
   В общей сложности прекращение припадков и их значительное урежение выявлено у 29,9%, отсутствие эффекта и незначительное их сокращение – у 70,1% пациентов (c2=32,00, v=1, p<0,001; с поправкой Йейтса: c2=30,42, v=1, p<0,001; V2=31,84, v=1, p<0,001; точный критерий Фишера: односторонний – p=0,0001; двусторонний – p=0,0001).
   Среди противоэпилептических препаратов и их комбинаций наиболее эффективными оказались комбинации карбамазепина и вальпроатов (у 100% больных припадки прекращались и возникали значительно реже), а также карбамазепина и топирамата (чаще приводили к значительному урежению припадков) (c2=23,12, v=1, p<0,001; с поправкой Йейтса: c2=21,78, v=1, p<0,001; V2=23,00, v=1, p<0,001; точный критерий Фишера: односторонний – p=0,0001; двусторонний – p=0,0001) и вальпроатов и топирамата (чаще приводили к прекращению припадков) (c2=32,00, c2=1, p<0,001; с поправкой Йейтса: c2=30,42, v=1, p<0,001; V2=31,84, v=1, p<0,001; точный критерий Фишера: односторонний – p=0,0001; двусторонний – p=0,0001). Указанные комбинации во всех случаях приводили к прекращению либо к значительному урежению припадков.
   При монотерапии лучший результат показал топирамат (у 82% больных психические припадки прекратились или сократились более чем на 2/3) (c2=54,87, v=1, p<0,001; с поправкой Йейтса: c2=52,78, v=1, p<0,001; V2=54,60, v=1, p<0,001; точный критерий Фишера: односторонний – p=0,0001; двусторонний – p=0,0001).
   Ни один из других противоэпилептических препаратов как в режиме монотерапии, так и при комбинированном лечении не приводил к существенной положительной динамике, чем объясняется широкое использование различных сочетаний противоэпилептических препаратов.
   Таким образом, в большинстве случаев простые парциальные психические припадки относятся к фармакорезистентным формам эпилепсии и плохо поддаются медикаментозной терапии. Многолетний опыт лечения таких больных и результаты нашего исследования позволяют утверждать, что чаще всего терапевтический эффект достигается при помощи комбинаций препаратов из группы карбамазепина с вальпроатами и топираматом, а также при использовании топирамата в монотерапии и в комбинациях с вальпроатами.



В начало
/media/bechter/06_04/15.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2007 22:47:07 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster