Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 4/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-патогенетические варианты психогенной диспареунии: теоретическое обоснование (сообщение I)


А.И.Федорова

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Психогенная диспареуния Существует две транскрипции данного термина – диспарейния и диспареуния. Мы выбрали термин, который предлагает Энциклопедический словарь медицинских терминов. 2-е изд. М.: Медицина, 2001 г. – Прим. ред. является достаточно частым нарушением женской сексуальности. Под этим термином понимают различные болевые и неприятные ощущения в половых органах (от чувства тяжести внизу живота и в области вульвы до выраженных или тупых болей, нестерпимого зуда и жжения в половых органах, цисталгии), связанные с копулятивным циклом и не являющиеся следствием локальных органических причин. Возникновение и существование психогенной диспареунии связано с самими сущностными характеристиками боли, которая может рассматриваться не только как сенсорный сигнал с периферии к центру, а как универсальный коррелят любого тягостного или мучительного для человека воздействия или состояния [1–3]. При этом анатомо-физиологическим субстратом болевых ощущений является определенное состояние подкорковых структур, нейрогуморальные сдвиги, вызванные эмоциональным возбуждением.
   Связь боли с психоэмоциональным статусом индивида, в первую очередь с такими психовегетативными синдромами, как тревога и депрессия, подтверждена данными многочисленных исследований [4–14]. Особенности личности человека также накладывают отпечаток на восприятие болевых ощущений, в частности на эмоциональный, поведенческий и когнитивный компонент боли. Исследователи выделяют в качестве типичных личностных характеристик пациентов с хронической болью преморбидные тревожно-мнительные черты характера [9, 15] и алекситимические черты личности [3, 4, 11, 16, 17]. При психологических исследованиях у них часто отмечают повышенные показатели по шкалам “невротической триады” – ипохондрии, депрессии и истерии [5, 6, 12, 18, 20]. Существенное влияние на толерантность к боли оказывают некоторые особенности родительского воспитания, личностного развития, опыта раннего детства. Снижать способность переносить боль могут повышенное внимание, гиперопека, эмоциональная депривация, частые конфликты между родителями [21–23], воспитание в условиях неполной семьи или алкоголизации отца [9].
   Широко обсуждается значение в возникновении психогенных болевых синдромов так называемого фактора “проторенных путей” – дебюта болей после травмы, оперативного вмешательства, соматического заболевания, сходных болевых проблем у близких родственников [3, 4, 18, 22, 23]. Считается, что перенесенные в прошлом органические заболевания у эмоционально нестабильных людей способны обусловливать готовность какого-либо органа или системы выступать в роли соматического компонента или даже эквивалента определенного аффективного состояния с почти автоматическим воспроизведением той или иной симптоматики и растормаживанием ранее пережитых страхов и опасений [3].
   Патогенетический подход к изучению психогенной диспареунии требует, помимо учета многообразия факторов, имеющих отношение к возникновению болевого синдрома, тщательного анализа механизмов, обеспечивающих связь психических явлений – эмоций, аффективно окрашенных переживаний, осознаваемых или неосознаваемых психологических установок и т.п. с болевыми ощущениями в гениталиях, вегетативными процессами, а также через них (при определенных условиях) – с соматическими изменениями в половых органах.
   Клинические наблюдения свидетельствуют о неоднородности состояний, относимых к психогенной диспареунии. Принимая во внимание описанные многочисленными исследователями два различных механизма соматического симптомообразования – конверсионный и психосоматический – и опираясь на обширный клинический опыт, мы выделили в рамках психогенной диспареунии расстройства, которые формируются по конверсионным и психосоматическим механизмам. Они существенно различаются общей картиной заболевания, рисунком болевого и сексуального поведения, представленностью анатомических изменений в гениталиях и т.д. Нами были разработаны две клинико-патогенетические модели: психогенной диспареунии, развивающейся преимущественно по невротическим, в первую очередь конверсионным механизмам, и психогенной диспареунии, развивающейся преимущественно по психосоматическим механизмам.
   При разработке клинико-патогенетической модели диспареунии, развивающейся преимущественно по невротическим механизмам, мы опирались на концепцию S.Freud о символическом представлении конфликта и изживании его импульсивно-динамических проявлений в виде симптомов конверсии. Эта концепция трактует данную форму диспареунии как психогенно обусловленное нарушение телесной функции, традиционно рассматривающееся в рамках истерических расстройств, символический телесный симптом, имеющий смысл непринятия имеющегося полового партнера, самого факта сексуальных отношений или их конкретного существующего стереотипа, воплощенный в болях при половом акте. Болевая симптоматика развивается при объективной или субъективной невозможности изменить сложившуюся ситуацию, найти другой, более конструктивный и социально приемлемый способ отказа от половой жизни, привлечь внимание партнера к сексуальной сфере [14]. Именно этот вариант диспареунии в основном рассматривается в сексологической литературе как психогенная диспареуния.
   Способность к конверсионным реакциям предусматривает у личности развитость психических структур и объектных отношений как с реальным, так и с телесным “Я”, четкое отграничение внутренних объектов от внешних, способность к символизации. В связи с этим при диспареунии, развивающейся по конверсионным механизмам, симптом более или менее связан с возникновением и обострением конфликта по временным критериям и по психическому символическому выражению. Поскольку задействованные конверсионные механизмы ограничены лишь чувственно-двигательной сферой и ведут, как правило, к обратимым функциональным расстройствам, морфологические изменения гениталий не выявляются или, если присутствуют, то не соответствуют характеру болевого синдрома. Болевая симптоматика соответствует так называемым региональным психогенным болям, свойственным истероконверсионному синдрому (они локализуются в соответствии с представлениями больной о строении тела – чаще в области входа во влагалище или в проекции матки).
   Предложенная нами концептуальная модель патогенетических механизмов развития психосоматического варианта диспареунии основывается на наиболее общих представлениях о психосоматических механизмах. Среди них следует отметить концепцию психосоматического симптомообразования Г.Аммона, современную концепцию стресса, представленную в отечественной литературе работами В.А.Абабкова и М.Перре, теорию функциональных систем П.К.Анохина, теорию устойчивых патологических состояний Н.П.Бехтеревой и теорию информационных систем Ю.М.Губачева и Е.С.Стабровского.
   В соответствии с концепцией Г.Аммона [25] психосоматическое симптомообразование отражает сформированные на ранних этапах жизни и развития вследствие неадекватности эмоционального и телесного контакта с первичной группой глубокие структурные поражения психики индивида, а именно затруднения в распознавании и дифференцировании соматических и психических проявлений, невозможность психической переработки конфликта, вследствие чего индивид на ту или иную стрессовую жизненную ситуацию дает ответ в виде соматического симптома. Таким образом, психосоматические расстройства можно рассматривать как “болезни готовности” в отличие от конверсионных нарушений, которые являются “болезнями выражения”. В связи с этим диспареунические жалобы, развившиеся по психосоматическим механизмам, в отличие от конверсионных вариантов, могут не иметь специфического символического смысла, относящегося к партнерским коллизиям, а будут представлять собой в определенном смысле неспецифическую реакцию на любой стресс.
   Стрессовое воздействие рассматривается как обязательный пусковой фактор в развитии диспареунии по психосоматическим механизмам, однако его выявление и подтверждение патогенности могут вызывать у врача существенные затруднения. Помимо уже указанного отсутствия символического смысла симптома, при этом клиническом варианте диспареунии нередко отсутствует тесная временная связь развития болей при половом акте с психотравмирующей ситуацией, а выраженность соматических проявлений может не соответствовать силе стрессора. Связано это со способностью системы организма к хранению информации, что позволяет накапливать микрострессоры, которые в определенный момент, иногда существенно отсроченный, нарушают равновесие системы и вызывают внутренние преобразования в ней, во много раз превосходящие силу воздействия [26]. Психические и соматические последствия стресса определяются не только характером стрессора, но и в значительной степени особенностями личности и ее жизненного пути, характерологическими чертами, специфическими установками, задачами и ожиданиями, обусловленными воспитанием, индивидуальными процессами совладания со стрессовой ситуацией [26–28]. Именно они являются факторами, опосредующими многие повседневные бытовые конфликты и определяющими их субъективную оценку и, следовательно, патогенность.
   Выраженная болевая диспареуническая симптоматика может развиваться в ответ на незначительные, неадекватные, с точки зрения окружающих, в том числе врачей, и даже неидентифицируемые ими стрессы. Подобная ситуация существенно осложняет диагностический процесс, затрудняет выявление психотравмирующего воздействия, его адекватную оценку, поскольку стрессогенность событий может с трудом поддаваться анализу без знания характера пациентки, особенностей ее развития, всей ее жизненной истории со спецификой переживаний на различных этапах.
   Биологическая теория эмоций [1] объясняет механизм реализации стресса в соматические проявления. Стрессовая ситуация и сопутствующие ей негативные эмоции страха, тревоги, депрессивные состояния непременно сопровождаются преходящими изменениями в вегетативной нервной системе, что приводит к различным нарушениям функции внутренних органов, изменениям болевой чувствительности, проявляется в виде спазма мышц, “блоков”. Спастическое состояние мышц тазового дна способно вызывать боли при интроекции во время полового акта. Вследствие спазма гладкомышечной мускулатуры нарушается микроциркуляция, развиваются дистрофические процессы в гениталиях, что также способствует нарушению проведения чувствительной информации с формированием болевого синдрома и диспареунии.
   При затягивании патологического процесса к болевой диспареунической симптоматике могут присоединяться и четко определяемые анатомические изменения в гениталиях в виде дистрофических проявлений, спаечного процесса, признаков венозного застоя, отечности придатков, нарушения состояния слизистой оболочки влагалища в виде симптомов хронического рецидивирующего кольпита, вульвовагинита и т.д. Появление морфологических изменений как следствие динамики психосоматического процесса постулируется теорией патологических устойчивых состояний и матрицы долговременной памяти [29]. В соответствии с ней матрица хранит “готовые модели” перенесенных патологических процессов, воспроизводит их при определенных условиях, а также обеспечивает устойчивость патологического состояния и может приводить к постепенному переходу обратимых функциональных нарушений в необратимые с развитием структурных изменений соответствующего органа.
   Таким образом, возможность развития деструктивных морфологических изменений отличает психосоматический вариант диспареунии от конверсионного, при котором все изменения носят обратимый функциональный характер. В некотором смысле она на определенном этапе приближает психосоматическую диспареунию к диспареунии симптоматической, связанной с органическим поражением гениталий, и в ряде случаев требует дополнительной дифференциальной диагностики, базирующейся на изучении динамики диспареунии, жизненной истории пациентки.
   Важным вопросом психосоматического подхода к диспареунии является проблема так называемого выбора органа. Почему возникший эмоциональный стресс вызывает у конкретной пациентки психосоматическую реакцию именно в виде болей при половом акте и дистрофических изменений в половом аппарате, если при психосоматическом симптомообразовании нет психической переработки информации и симптоматика не имеет символического значения? По мнению большинства исследователей [3, 26, 28], “выбор органа” осуществляется по принципу наибольшей уязвимости и важности в представлении индивида для жизнедеятельности организма, успешности и комфортности существования конкретной личности вообще. Имеет значение также исходное состояние органов, их электролитной среды, гуморальных процессов в ней. В качестве факторов, предрасполагающих к развитию диспареунии по психосоматическому механизму, могут быть рассмотрены слабость половой конституции, особенности соматополового развития, нарушения и задержки психосексуального развития, некоторые преморбидные особенности личности женщины (высокая тревожность, ранимость, чувствительность, склонность к торможению внешнего проявления эмоций, к ипохондрическим и депрессивным состояниям), специфика жизненной истории пациентки и ее партнерских отношений с их бессознательной оценкой. В жизненной истории пациенток особенно следует выделить так называемый фактор проторенных путей – предшествующий насыщенный, связанный с половой сферой “болевой” жизненный опыт пациентки, обеспечивающий устойчивость стереотипа реагирования на стресс. В качестве его элементов можно рассматривать неприятные и болевые ощущения в гениталиях во время или после гинекологических заболеваний, различных оперативных вмешательств, гинекологических манипуляций и травматичных методов лечения, альгоменорею, болезненные половые контакты в прошлом на фоне различных ситуаций, в первую очередь гинекологических заболеваний, патологических и особых непатологических состояний половой сферы, наличие гинекологических болевых проблем или болезненного сексуального опыта у близких родственников или значимых лиц женского пола, особенно при эмоциональном подробном их обсуждении или при окутывании их покровом тайны.
   Соматизированная клиническая картина, трудности выявления и адекватной оценки стрессового фактора, с трудом поддающегося анализу без знания всей жизненной истории пациенток, их личностные особенности (ипохондричность, алекситимия) нередко приводят к тому, что психогенный характер диспареунии не распознается. Такие больные длительно и малоэффективно лечатся у врачей соматического профиля, в основном у гинекологов. По мере развития и углубления патологического процесса уменьшается роль психогенных факторов в структуре патогенетических механизмов диспареунии, постепенно увеличивается соматический компонент, формируются или нарастают морфологические изменения в гениталиях, к болям при половом акте присоединяются болевые ощущения уже вне ситуации интимного контакта, сексуальная сфера полностью вытесняется из жизни пациенток, они становятся хроническими гинекологическими больными.
   Изложенные концептуальные положения и анализ клинических случаев психогенной диспареунии были использованы для разработки критериев, позволяющих различать клинико-патогенетические варианты психогенной диспареунии.
   В качестве критериев психогенной диспареунии, развивающейся преимущественно по конверсионным механизмам, мы рассматривали:
   • наличие временной связи возникновения диспареунии с психотравмирующим фактором, имеющим отношение к семейной или партнерско-сексуальной ситуации, а также к специфическим проблемам, связанным с осознанием женской роли;
   • соответствие локализации болевой симптоматики региональным психогенным болям;
   отсутствие патологических морфологических изменений гениталий, соответствующих характеру болевого синдрома;
   • яркие, образные болевые ощущения, истероформная окраска поведения пациентки, полиморфизм и неустойчивость болевой симптоматики, в ряде случаев “избирательность” ее возникновения (только при определенных ситуациях, с определенными партнерами).
   В качестве критериев диспареунии, развивающейся преимущественно по психосоматическим механизмам, нами выделены:
   • манифестация диспареунии, не связанная с конкретным психогенным фактором, но развивающаяся на фоне затяжного, личностно значимого эмоционального конфликта, чаще относящегося к партнерским межличностным или половым взаимоотношениям пациентки, специфически женским аспектам ее жизни;
   • стойкость и монотонность либо устойчивая периодичность болевых ощущений в гениталиях, клинические особенности которых не соответствуют, но в некоторых аспектах сопоставимы с симптоматикой гинекологических заболеваний;
   • возможное присутствие анатомических изменений гениталий, которые можно трактовать как нейродистрофические, воспалительные или застойные; они не поддаются эффективной терапии общепринятыми методами;
   • длительность развития диспареунии с характерной динамикой клинических проявлений. Поначалу в клинической картине преобладают астеновегетативные расстройства, выраженность и характер болевого синдрома не соответствуют регистрируемым анатомическим изменениям в области гениталий, но присутствует связь клинической картины с актуальной жизненной ситуацией. Со временем происходит постепенное уменьшение психогенного и увеличение соматического компонента расстройства, формируются или нарастают морфологические изменения гениталий, болевой синдром становится более стойким и генерализованным;
   • наличие некоторых преморбидных особенностей личности: алекситимических черт, склонности к торможению внешнего проявления эмоций, чрезмерной фиксации на функциях внутренних органов, особенно женской половой системы, повышенная настороженность в отношении любых проявлений телесного неблагополучия, ипохондричность;
   • насыщенный болевой анамнез жизни, связанный с половой сферой.
   Предложенное выделение двух клинико-патогенетических вариантов психогенной диспареунии имеет важное практическое значение. Оно расширяет представление о психологических патогенетических механизмах ее развития, позволяет глубже понять разнообразие клинических проявлений. Разработанная модель психосоматической диспареунии помогает адекватно дифференцировать психогенные диспареунии и симптоматические диспареунии органической природы, не попадая в ловушку наличия морфологических изменений гениталий, ориентирует специалиста на выявление психогении в характерных случаях.
   Выделение вариантов психогенной диспареунии создает основу для разработки и выбора дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих все звенья патогенеза, и позволяет ожидать повышения эффективности терапии данного заболевания.   

Литература
1. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. М.: Наука, 1980.
2. Болевой синдром. В.А.Михайлович, Д.Игнатов (ред.). Л.: Медицина, 1990.
3. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986.
4. Аверкина Н.А., Филатова Е.Г. Психологические факторы при хронической боли. Журн. неврол. и психиатр. 2000; 12: 21–7.
5. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. М., 1994.
6. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб., 1997.
7. Дюкова Г.М. Психовегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение: дис. … д-ра мед. наук. М., 1995.
8. Синячкин М.С. Сравнительное психофизиологическое исследование мигрени и панических расстройств: Дисс. … канд. мед. наук. М., 1997.
9. Незнанов Н.Г., Щеглова И.Ю. Характеристика депрессивных расстройств у пациенток с хроническими тазовыми болями. Соц. и клин. психиатр. 2004; 2: 27–31.
10. Петрунько О.В. Депрессия и тревога в клинике соматизированного расстройства. Соц. и клин. психиатр. 2004; 2: 21–6.
11. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Раппопорт С.И. и др. Органные неврозы как психосоматическая проблема. Журн. неврол. и психиатр. 2000; 12: 4–12.
12. Merskey H. Pain, personality and psychosomatic complaints. Handbook of chronic pain management. 1987; 137–46.
13. Romano JM, Turner JA. Chronic pain and depression: does the evidience support a relationship. Psychol Bull 1985; 97: 18–34.
14. Sheehan DV, Ballenger J. Treatment of endogenous anxiety with phobic, histerical and hypohondrical symptoms. Arch Gen Psychiatr 1980; 37: 51–9.
15. Engel GL. “Psychogenic” pain-prone patient. Am J Med 1959; 26: 899–918.
16. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. Психиатр. и психофармакол. 2000; 2: 20–36.
17. Соложенкин В.В., Гузова Е.С. Алекситимия (адаптационный подход) и психотерапевтическая модель коррекции. Соц. и клин. психиатр. 1998; 8: 18–25.
18. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М., 1998.
19. Ellerstsen B. Personality factors in recurring and chronic pain. Cephalalgia 1992; 12: 129–32.
20. Morgini F, Ferla E. MMPI-profiles in paitients with headache or craniofacial pain:a comparative study. Cepthalalgia 1992; 12: 91–8.
21. Пайнз Д. Бессознательное использование своего тела женщиной. СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 1997.
22. Egle UT, Schwab R et al. Ist eine fruthe Differenzierung psychogener von organisher Schmerzpatienten moglich. Hervenarzt 1991; 62: 148–57.
23. Egle UT, Schwab R. Anxiety, defense mechanisms and parent-child relationship in patients with chronic headache. Eur J Pain 1993; 14 (2): 36–41.
24. Свядощ А.М. Женская сексопатология. Издание пятое, переработанное и дополненное. Штиинца, 1991.
25. Аммон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Речь, 2000.
26. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981.
27. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004.
28. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.
29. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. Л.: Наука, 1980.



В начало
/media/bechter/06_04/17.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2007 22:47:11 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster