Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 4/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

К вопросу об экономической и клинической эффективности фармакотерапии больных шизофренией


Н.Н.Петрова, Д.Ю.Шигашов, А.А.Беляков

Кафедра психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Городской организационно-методический консультативный отдел по психиатрии Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга

Введение
   
Прогнозируемость затрат на лечение больных с психическими расстройствами, как может показаться на первый взгляд, зависит от стоимости и длительности применения препаратов, специфически влияющих на психическую сферу. Появление в последние годы большого числа инновационных лекарственных средств связано с увеличением прямых финансовых вложений, направляемых на симптоматическое лечение, однако стоимость лечения в целом зависит еще и от длительности острого периода, затрат на содержание больных в психиатрических учреждениях, дополнительных диагностических процедур, лечения осложнений. Значительная острота и стойкость психического расстройства, выраженность сопутствующих заболеваний, осложнений и побочных эффектов в существенной степени удорожает лечение больных.
   С точки зрения концепций затрат/эффективности, селективности/специфичности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия больных, факторы безопасности и эффективности психофармакотерапии являются одними из важнейших в современной психофармакологии и фармакоэкономике [1–3]. В пропорции затрат на препараты для больных с психическими расстройствами по программе дополнительного лекарственного обеспечения атипичные антипсихотики занимают первое место, что также подчеркивает важность анализа возможностей применения в сравнении с традиционными нейролептиками.
   Целью настоящего исследования явился анализ факторов клинической эффективности препаратов, влияющих на масштабы медицинских затрат при лечении больных с психическими расстройствами. В задачи исследования входило изучение результатов антипсихотической терапии больных шизофренией в условиях стационара на современном этапе.   

Материалы и методы
   
Проведен анализ 80 историй болезни больных шизофренией, которых разделили на две группы сравнения, в одной применяли атипичные, а в другой – традиционные антипсихотики. Группы не различались возрасту (40,8±9,3 и 41,76±10,49 года соответственно), а также по продолжительности болезни (10,05±5,37 и 11,85±5,14 года) и количеству госпитализаций (7,05±5,27 и 8,28±5,97 случая соответственно). Половой состав групп был достаточно однороден: в 1-й группе – 60% женщин, 40% мужчин, во 2-й – 45% женщин, 55% мужчин.
   Оценку эффективности применения различных (традиционных и атипичных) антипсихотиков в лечении больных шизофренией осуществляли с использованием традиционных показателей: койкодень, побочные эффекты, скорость редукции психопатологической симптоматики, частота госпитализаций, конечный клинический эффект терапии. В исследовании использованы ретроспективный фармакоэпидемиологический и катамнестический метод.
   Для обработки данных использовали компьютерные программы Microsoft Excel и SPSS.   

Результаты
   
Частота различных форм течения заболевания свидетельствует о том, что атипичные антипсихотики заметно чаще назначались больным с параноидной и вялотекущей шизофрений и реже – больным простой формой шизофрении (рис. 1). В группе больных, получавших традиционные нейролептики, отмечено некоторое преобладание приступообразного типа течения, однако достоверных различий по типу течения заболевания в группах сравнения не выявлено (рис. 2, а, б).
   В группе пациентов, принимавших традиционные нейролептики (рис. 3), на первом этапе с целью купирования продуктивной психопатологической симптоматики, назначали производные фенотиазина, которые оказывали сильное седативное действие (преимущественно аминазин в среднесуточной дозировке 145,4±51,71 мг) и избирательное антипсихотическое действие – производные бутирофенона (галоперидол в среднесуточной дозировке 12,4±6,07 мг). Такую комбинированную терапию принимали 50% больных 2-й группы. Начальные дозировки аминазина и галоперидола составляли 50±5,12 и 11,13±3,7 мг соответственно, затем их постепенно наращивали до 160,32±12,24 мг аминазина и 21,01±2,01 мг галоперидола в течение 2–3 нед терапии.
   У 15% пациентов на фоне максимальных суточных дозировок аминазина 400–600 мг в сочетании с другими антипсихотиками отмечены явления нейролепсии, которые проявлялись мышечной скованностью и тремором. Применение аминазина в достаточно высоких дозировках требовало контроля артериального давления и назначения антигипотензивной терапии в 33% наблюдений.
   У 20% больных этой группы применяли депонированные формы нейролептиков (клопиксол-депо и флюанксол-депо). Это были больные с параноидной формой шизофрении и непрерывно-прогредиентным типом течения. В результате терапии половина этих пациентов вошла в группу патреспондеров с постепенным, литическим и неравномерным снижением интенсивности психотических переживаний. Наблюдали как полный, так и частичный, с сохранением редуцированных, не определяющих поведение больных психотических переживаний (например, в виде “беззвучных голосов”), выход из психоза (рис. 3). Нередко у таких больных отмечали астенические и субдепрессивные состояния, негативные расстройства, грубые нарушения критики к болезни. Причиной регоспитализации в этих случаях послужило несоблюдение комплаенса, нарушение режима приема препаратов.
   После снижения доз препаратов с целью подготовки пациентов к выписке и переходу на поддерживающую терапию у 73% пациентов на первый план выходили симптомы депрессии и эмоционально-волевого дефекта. В этих случаях (20% наблюдений) пациентам назначали трициклические антидепрессанты (амитриптилин) или препараты, обладающие активизирующим действием (эглонил, тизерцин, стелазин, флюанксол).
   В группе пациентов, принимавших атипичные нейролептики, монотерапию получали 10% больных с простой формой шизофрении, рекуррентным типом течения, преобладанием в клинической картине симптомов эмоционально-волевого снижения. В этих наблюдениях терапию проводили рисперидоном (рисполепт) в суточной дозировке 4 мг, ее результатом стал полный и, как правило, критический вариант редукции психопатологических проявлений в интервале от нескольких часов до нескольких суток с восстановлением критического отношения к перенесенным болезненным переживаниям. У респондеров наблюдали “обрыв” психоза и формирование полной ремиссии. Остальным пациентам атипичные нейролептики назначали в условиях комбинированной терапии с другими антипсихотиками.
   В группе пациентов, принимавших атипичные нейролептики, частота побочных эффектов была заметно меньше, чем у пациентов, принимавших традиционные нейролептики (10 и 30% соответственно, p<0,01).
   Показатели койкодней заметно лучше при использовании атипичных антипсихотиков (рис. 4). Показано, что достоверные различия у пациентов групп сравнения наблюдались в скорости редукции дефицитарной (p<0,001), аффективной, депрессивной симптоматики (p<0,05) (рис. 5). У пациентов, лечившихся атипичными нейролептиками, в 85% случаев наблюдалось исчезновение негативных симптомов. У пациентов, принимавших традиционные нейролептики в 50% случаев, была достигнута лишь частичная редукция негативной симптоматики.
   В целом при сравнении оценки эффективности терапии больные были разделены на три группы: респондеров, патреспондеров, нонреспондеров. Рис. 6 демонстрирует, что процент респондеров и патреспондеров значительно больше в группе пациентов, получавших атипичные антипсихотики, а доля нонреспондеров больше в группе пациентов, получавших традиционные антипсихотические препараты.
   Выборочный сравнительный анализ трех атипичных антипсихотиков (рис. 7) продемонстрировал наибольшее число респондеров в группе больных, получающих рисперидон (рисполепт).   

Рис. 1. Формы шизофрении в группах сравнения.

Рис. 2. Типы течения шизофрении в группах сравнения.

 

Рис. 3. Доля препаратов в группе больных, принимавших традиционные нейролептики.

Рис. 4. Среднее количество койкодней лечения к моменту редукции симптоматики.

Рис. 5. Психопатологические синдромы в группах сравнения.

Рис. 6. Сравнение эффекта лечения.

Рис. 7. Сравнение эффективности атипичных антипсихотиков.

Выводы
   
Полученные данные свидетельствуют, что при использовании атипичных антипсихотиков существенно сокращаются показатели, влияющие на стоимость лечения больных с психическими расстройствами.
   Современные атипичные антипсихотики позволяют быстрее купировать психопатологическую симптоматику и в отличие от традиционных нейролептиков заметно более эффективны в плане коррекции негативных и аффективных симптомов, что соответствует имеющимся в литературе сведениям [4–7]. Количество койкодней у пациентов, принимавших атипичные антипсихотики, меньше, чем у больных, принимавших традиционные нейролептики. Применение современных антипсихотических препаратов позволило уменьшить полипрагмазию, что в свою очередь снижает риск побочных эффектов и осложнений фармакотерапии.
   Таким образом, применение атипичных антипсихотиков снижает прямые медицинские затраты на лечение больных в стационарах, приближая их по общему среднему объему к затратам, возникающим при использовании препаратов старого поколения. Вместе с тем при существенно более высокой клинической эффективности антипсихотиков нового поколения, чем старых, в реальной клинической практике удельный вес применяемых антипсихотиков нового поколения значительно меньше существующей необходимости, а алгоритмы их назначения не всегда соответствуют существующим рекомендациям.   

Литература
1. Вовин Р. Я., Аксенова И. О. и др. Проблема хронизации психозов и преодоление терапевтической резистентности (на модели депрессивных состояний). Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. Под ред. Р.Я.Вовина, Г.Е.Кюне. М.: Медицина, 1981; с. 151–81.
4. Костерин Д.Н., Мазо Г.Э., Иванов М.В. Применение рисполепта для лечения терапевтически резистентных случаев шизофрении. Соц. и клин. психиат. 2000; вып. 1: 46–8.
5. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии. Новые достижения в терапии психических заболеваний. Под ред. С.Н. Мосолова М.: Бином, 2002; с. 21–37.
6. Мосолов С.Н., Недува А.А., Калинин В.В., Малин Д.И. Актуальные проблемы современной терапии психических заболеваний. Соц. и клин. психиат. 1995; 4: 60–5.
7. Стол С.М. Новые достижения в терапии шизофрении. Шизофрения. Изучение спектра психоза. Под ред. Р.Дж.Энсилла, С.Холлидея, Дж.Хигенботтэма. Пер. с англ. М.: Медицина, 200; с. 154–70.
2. Страчунский Л.С., Веселов А.В. Клинические исследования лекарственных средств: от молекулы до пациента. Клинические исследования лекарственных средств в России. 2002; 3–4: 2.
3. Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. №163 “Об утверждении отраслевого стандарта “Клинико-экономические исследования. Общие положения”.



В начало
/media/bechter/06_04/21.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2007 22:47:18 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster