Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 4/2006 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Коаксил при терапии непсихотических депрессий у больных с хроническими дерматозами


И.Ю.Дороженок

ММА им. И.М.Сеченова

Наряду с тем что в психодерматологии весьма широко представлены все составляющие психосоматического континуума – от соматопсихоза (коэнестезиопатическая паранойя, А.Б.Смулевич, В.И.Фролова, 2005) до психосоматических кожных заболеваний, – важное место в данном спектре расстройств занимает аффективная патология. Прежде всего обращает на себя внимание высокая распространенность непсихотических депрессий в дерматологической практике (И.Ю.Дороженок, Т.А.Белоусова, 2003; R.Berger, 1990; V.Niemer и соавт., 1998; L.Papadopoulos, C.Walker, 2002), а также часто встречающиеся клинические формы различных коморбидных соотношений аффективной и кожной патологии, приводящие к ряду известных в психосоматике неблагоприятных эффектов – утяжеление проявлений и динамики дерматоза, ухудшение социальной адаптации и др. (А.Машкиллейсон, 1990; М.Gupta, 1998; A.Laihinen, 2000).
   В настоящее время существует определенный опыт терапии депрессий в дерматологической клинике, однако речь идет лишь о немногочисленных исследованиях с применением трициклических антидепрессантов – ТЦА, в частности доксепина, и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (J.Koo, C.Lee, 2003). При достаточно высокой антидепрессивной активности, составляющей в среднем 60–70%, во всех работах указывается ряд известных побочных эффектов при приеме данных препаратов, которые в психосоматике, как правило, бывают нетерпимы и приводят к отмене антидепрессанта (рис. 1).
   Современные исследования терапии депрессий в дерматологии направлены на апробацию антидепрессантов новых поколений с учетом не только мощности их антидепрессивного действия, но и максимальной переносимости и безопасности для широкого контингента больных, дающих возможность проведения психофармакотерапии в условиях дерматологической клиники при консультативном участии психиатра. Одним из антидепрессантов первого ряда, успешно применявшимся в других психосоматических клиниках (кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, эндокринология), является тианептин (коаксил) из группы селективных стимуляторов обратного захвата серотонина (ССОЗС). Как свидетельствуют данные экспериментальных исследований, коаксил в значительной степени увеличивает амплитуду синаптической пластичности, приводит к нормализации мозгового обмена. Длительное применение коаксила активирует нейрональную жизнеспособность и функционирование. Показано, что коаксил повышает реактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в ответ на стресс, увеличивая количество и длину апикальных дендритов пирамидных клеток, повышает объем гиппокампа. Предполагается, что такой механизм лежит в основе быстро начинающегося антидепрессивного эффекта. Кроме того, повышая содержание дофамина во фронтальной коре, коаксил обнаруживает сходство с механизмами нейрохимического действия атипичных антипсихотиков, позволяющих редуцировать когнитивные дисфункции, с чем предположительно связан еще один клинический эффект препарата – рединамизирующее действие.
   Настоящее исследование посвящено изучению эффективности и безопасности коаксила при лечении непсихотических депрессий у больных с хроническими дерматозами. Выбор препарата обусловлен благоприятным профилем указанных клинико-фармакологических свойств, а также наличием наряду с антидепрессивным мягкого (без седации) анксиолитического эффекта.
   Исследование выполнено на базе межклинического психосоматического отделения (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) при клинике кардиологии Клинического центра ММА им. И.М.Сеченова и клиники кафедры кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.   

Материалы и методы
   
Выборку составили 48 больных (13 мужчин и 35 женщин, средний возраст 37±2,7 года) с депрессивными расстройствами и сопутствующей дерматологической патологией, достигшие зрелого возраста и давшие согласие на исследование. Исключали больных с манифестными формами шизофрении или бредового психоза, сопутствующим органическим заболеванием ЦНС, злоупотреблением психоактивными веществами (наркотики, алкоголь), тяжелыми соматическими заболеваниями.
   Психические и дерматологические расстройства в изученной выборке представлены на рис. 2.
   Терапию коаксилом проводили 6 нед по следующей схеме: суточная доза препарата составила 37,5 мг, разделенных на 3 приема по 12,5 мг. Препарат назначался без постепенного титрования сразу в стандартной терапевтической дозе.
   При необходимости купирования инсомнии, острой тревоги в первые 2 нед терапии допускали дополнительное назначение бензодиазепинов (лоразепам, феназепам, реланиум). Все пациенты также получали традиционную дерматологическую терапию: антигистаминные препараты, сорбенты, витаминотерапию; местное мазевое лечение и физиотерапевтические процедуры.
   В исследовании использовали следующие оценочные шкалы: шкала общего клинического впечатления (CGI), шкала оценки депрессии (HAMD-21) и тревоги (HAMA) Гамильтона. Применяли также опросник, определяющий дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), состоящий из 10 пунктов и включающий оценочные показатели от 0 до 3 баллов с максимальной суммой баллов – 30; качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов.
   Эффективность коаксила оценивали снижением суммы баллов по шкалам HAMD, HAMА, ДИКЖ более чем на 50% в сравнении с исходными значениями, также показателем эффективности служили баллы CGI (“сильно выраженное улучшение” или “выраженное улучшение”). Безопасность и переносимость изучаемого препарата оценивали по наличию нежелательных явлений, выявленных в результате спонтанных жалоб пациентов и целенаправленных вопросов еженедельно при обследовании на каждом визите. Побочные эффекты учитывали в “Форме нежелательных явлений”.
   Депрессии, коморбидные хроническим дерматозам, представлены преимущественно нозогенными депрессивными реакциями (обусловленными психотравмирующим влиянием дерматологической патологии и возникающими в ответ на острую манифестацию или экзацербацию кожного заболевания), а также дистимиями с преобладанием соматизированных или патохарактерологических проявлений и рекуррентными депрессиями.
   Клинические проявления нозогенных депрессий (33 наблюдения) формировались у больных с острым дебютом или длительным, упорным, рецидивирующим течением хронических дерматозов на фоне распространенных высыпаний с выраженными островоспалительными изменениями кожи в виде яркой гиперемии, отека, мокнутия, обильного шелушения с локализацией сыпи на лице и других открытых участках кожи.
   Психопатологическую структуру нозогений определяли сочетанием сниженного настроения, плаксивости, раздражительности, нарушений сна с идеями о наличии косметического дефекта. Преобладали депрессии легкой и средней степени тяжести. В клинической картине отмечены опасения по поводу исхода заболевания, пожизненного уродства, сопряженные с чувством безнадежности, стойкая фиксация на телесных ощущениях, регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний, тщательный анализ результатов терапевтических мероприятий.
   В клинической картине соматизированной дистимии (7 наблюдений) доминировали соматовегетативные симптомокомплексы. Больные жаловались на слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Собственно аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм и др.) сопровождались “соматической” тревогой и приписывались непосредственно дерматозу. Феномены депрессивной гиперестезии в соматопсихической сфере образовывали общие симптомы с проявлениями кожного заболевания (зуд, жжение, стягивание кожи) и способствовали утрированному восприятию кожного процесса.
   Характерологическая дистимия (4 наблюдения) дебютировала после психогенной провокации, предшествующей также и экзацербации хронического дерматоза. В структуре дистимического аффекта преобладали психопатические проявления – демонстративность, манипулятивное поведение, вспышки эксплозивности. Вся ответственность за неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению депрессии и обострению дерматоза, первоначально составлявшие содержание психогенного комплекса, как правило, возлагалась на окружающих. Явно преувеличенные жалобы на подавленность подкреплялись нарочито скорбной мимикой, намеками на неизлечимость кожного заболевания.
   В картине рекуррентных депрессий (4 наблюдения) отмечены подавленность, тоска, тревога, раздражительность, мысли о бесперспективности, суточный ритм с ухудшением самочувствия в утренние часы, нарушения сна, навязчивые размышления о кожном заболевании, собственной неполноценности.

Рис. 1. Побочные эффекты антидепрессантов.

Рис. 2. Характеристика выборки.

Рис. 3. Редукция депрессивных расстройств в процессе терапии коаксилом (динамика средних баллов по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона) у больных хроническими дерматозами (n=48).

 

Результаты
   
Согласно полученным результатам применение коаксила в 67% случаев сопровождается либо полной редукцией депрессивных симптомокомплексов, либо значительным улучшением состояния по шкале CGI. Динамика показателей по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона отражает достаточно плавное снижение средних баллов, отражающих выраженность депрессии в течение всего периода лечения и неравномерное снижение (более выраженное в первой половине курса терапии) проявлений тревоги (рис. 3).
   Клинически улучшение состояния проявляется существенной редукцией тревожного аффекта уже на 1-й неделе терапии, улучшением настроения, нормализацией сна, а также, начиная со 2-й недели лечения, постепенной дезактуализацией кататимных психопатологических образований (идей никчемности, ущербности, неполноценности, в том числе приписываемых дефекту внешности), редукцией депрессивных гиперестетических нарушений, включая фиксацию на тягостных телесных ощущениях (зуд, жжение, стягивание кожи).
   Установлено, что лечение коаксилом приводит не только к обратному развитию психопатологических проявлений, но и сопровождается положительной динамикой дерматологического статуса в виде активного регресса островоспалительных явлений: гиперемии, отечности (у больных псориазом), экссудации и мокнутия (у больных аллергодерматозами) и более медленного регресса инфильтрации очагов поражения, сухости кожи. Показатели шкалы ДИКЖ составляют 14,2±4,2 балла до лечения и 4,8±3,3 балла после лечения (p<0,003).
   Препарат хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты в виде тошноты, головной боли, сухости во рту отмечены лишь у 8 пациентов и редуцировались в результате снижения суточной дозы. Случаев преждевременной отмены терапии из-за побочных эффектов препарата не зарегистрировано. Присоединение коаксила к базисной терапии не приводит к неблагоприятным интеракциям с традиционными дерматологическими препаратами. В ходе исследования отмечено, что применение коаксила способствует выраженному усилению противозудного эффекта антигистаминных препаратов, их доза была снижена в 2 раза уже на 2-й неделе терапии у 16 больных, а в 4 случаях их дальнейшее назначение отменено.   

Заключение
   
Полученные данные о терапевтической эффективности и побочных явлениях коаксила при терапии непсихотических депрессий у больных с хроническими дерматозами свидетельствуют о достаточно высокой активности препарата и редкости осложнений психофармакотерапии. Коаксил в подавляющем большинстве случаев хорошо переносится больными и не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными дерматологическими медикаментозными средствами. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения коаксила в лечении непсихотических депрессий у больных с хроническими дерматозами, что в значительной степени повышает эффективность лечения данной широкораспространенной категории дерматологических больных.   

Литература
1. Дороженок И.Ю. Современные аспекты психофармакотерапии психодерматологических расстройств. Психиатрия и психофармакотер. 2004; 6: 274–6.
2. Дороженок И.Ю. Клинико-психопатологические аспекты психических расстройств в дерматологической практике. Сб. статей “Механизмы интеграции в норме и при психосоматических расстройствах”. Курск, 2005; 45–51.
3. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журнал неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 4–13.
4. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Проблемы психодерматологии: современные аспекты. РЛС Доктор: дерматовенерол. и лечеб. косметика. 2006; 9: 3–18.
5. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А. Депрессии при дерматологической патологии В кн.: Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003; с. 151–4.
6. Gupta M, Gupta A. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. BJD 1998; 139: 846–50.
7. Gupta M, Gupta A. The Use of Psychotropic Drugs in Dermatology. Dermatol Clin 2000; 18: 711–25.
8. Koo JY, Lee CS. Psychocutaneous Medicine. 2003.
9. Phillips K, Dufresne RJr, Wilkel C et al. Rate of Body Dysmorphic Disorder in Dermatology Patients. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 436–41.
10. Picardi A, Abeni D, Melchi C et al. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983–91.



В начало
/media/bechter/06_04/28.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2007 22:47:38 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster