Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 4/2006 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Применение афобазола в комплексном лечении расстройств адаптации


А.В.Васильева, С.В.Полторак, А.Ю.Поляков, С.В.Соломонова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Все более возрастающие темпы жизни, выраженные миграционные тенденции населения, урбанизация неизбежно предъявляют большие требования к механизмам адаптации для преодоления конфликтов, приобретающих многомерный характер. При этом усиливаются формализация контактов и индивидуалистические тенденции как способ защиты. Это ведет к утрате устойчивых связей в привычных референтных группах, дефициту способности устанавливать прочные аутентичные межличностные отношения. В связи с этим растет и число больных с расстройствами адаптации.
   Расстройства адаптации объединяются тем, что в их патогенезе существенную роль играет психогенный (стрессовый) фактор, т. е. воздействие психотравмирующей ситуации, различной степени выраженности и длительности. Они представляют собой состояния субъективного страдания и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни).
   Более важную, чем при других расстройствах, входящих в эту рубрику, роль в риске возникновения и формирования проявлений расстройств адаптации играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникало бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации, а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе.
   Симптоматика начинается обычно в течение 1 мес после стрессового события или изменения в жизни, продолжительность обычно не превышает 6 мес. При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной.
   Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:
   1) формой, содержанием и тяжестью симптомов;
   2) анамнестическими данными и личностью;
   3) стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.
   Наличие третьего фактора должно быть четко установлено, и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессовый фактор относительно мал и временная связь (менее 3 мес) не может быть установлена, расстройство следует классифицировать в другой рубрике в соответствии с имеющимися признаками.
   Рассматривая диагноз расстройства адаптации в исторической перспективе, имеет смысл обратиться к классификации невротических расстройств, предложенной одним из ведущих немецких психотерапевтов K.HЪck. Он выделяет следующие формы: затяжную аффективную реакцию, невротические реакции функциональной фиксации, первичное невротическое развитие и вторичное невротическое развитие. В первом случае определяющим является чрезмерная средовая стимуляция, т.е. по сути речь идет о расстройстве адаптации легкой степени. В случае функциональной фиксации развивается аффективная реакция с выраженными вегетативными нарушениями, формирующимися по типу условного рефлекса, что соотносимо со смешанным расстройством эмоций и поведения. Здесь K.HЪck указывает на то, что они развиваются достаточно редко при своевременном вмешательстве, направленном на ограничение формирования условно-рефлекторных связей, чему может в большей степени способствовать адекватная фармакотерапия из-за более быстрого эффекта. В случае же неправильной врачебной тактики может развиваться так называемая ятрогенная хронизация. Первичное невротическое развитие обусловлено в большей степени нарушением индивидуального психологического развития. Больший интерес в контексте данной статьи представляет вторичное невротическое развитие, для которого определяющими становятся возникающие во взрослом возрасте искаженные представления о картине болезни. При этом происходит хронизация (хронификация) состояния, которую можно определить как активный процесс реципрокного взаимодействия личности, симптомов и ответной реакции социума в противовес хронической форме заболевания. Эта форма относится к наиболее прогностически неблагоприятным. При этом чем дольше проявляется симптоматика, тем сильнее выражена фиксация, развивается тревожное ожидание симптома, а в дальнейшем использование его с целью вторичной выгоды. Большое значение имеют тревожно-ипохондрические черты в преморбиде, а также неадекватная врачебная тактика с демонстрацией растерянности, назначением повторных обследований, частой сменой диагноза и препаратов. Необходимо четко объяснить больному механизмы его заболевания, большое значение имеет адекватная фармакотерапия, которая, с одной стороны, облегчит состояние больного, а с другой – покажет компетентность врача и не позволит пациенту использовать симптом в манипулятивных целях. При изолированном использовании только психотерапии тревожная симптоматика сохраняется в течение некоторого времени, что способствует формированию и закреплению реакции тревожного ожидания, которая имеет выраженное патогенное действие в хронизации болезни, когда тревожно-депрессивная симптоматика превращается в своеобразный стиль жизни с развитием рентных установок.
   Практика показывает, что ситуации напряжения носят не острый краткосрочный, а длительный характер и затрагивают систему значимых отношений индивида. Таким образом, большое значение имеет сохранение способности пациента к проблемно-решающему поведению и адекватной оценке ситуации. Часто сам факт наличия высокого уровня тревоги является психотравмирующим фактором, существенно влияющим на самооценку больного. “Для “Я” невротический симптом – это новый болезненный опыт. Реакция на этот опыт зависит от его силы и развития” (O.Фенихель, 2004). При этом незрелые личности обладают ограниченными способностями к модификации поведения и овладению новыми навыками, им не достает умения классифицировать события в соответствии с прошлым опытом, они склонны к стереотипному реагированию по инфантильным паттернам. По наблюдениям O.Фенихеля, патологические формы реагирования на симптомы – обескураженность, формирование защиты, требование внешней помощи – встречаются гораздо чаще, чем рациональная адаптация.
   Одной из основных жалоб при расстройстве адаптации является тревога, которая неожиданно переполняет пациента и сопровождается выраженными вегетативными реакциями, что становится особенно болезненным при неразвитом навыке ассимилировать эмоции и приспосабливаться к ним. Такие пациенты чаще склонны преобразовывать свою тревогу в активные действия и имеют ограниченные интроспективные способности, цепляясь за “рациональность”, полностью игнорируют “логику эмоций”, для них потеря привычного уровня работоспособности становится дополнительным психотравмирующим фактором. Поэтому они нуждаются в назначении препарата, который бы, снижая тревогу, позволял бы сохранять интеллектуально-мнестическую деятельность на оптимальном уровне. Психотерапия с этим контингентом больных требует времени, поскольку ограниченные рефлексивные способности часто сочетаются в данном случае со страхом доверительных отношений, сама ситуация необходимости обратиться за помощью к другому человеку воспринимается как унизительная, что усиливает тревогу и затрудняет построение рабочих терапевтических отношений.
   Такие симптомы, как тревога и депрессия, могут приводить к так называемым вторичным нарушениям, обусловленным реакциями личности на болезнь. Нередко возникает так называемая тревога по поводу тревоги или депрессия в связи с депрессией, при этом вторичные нарушения могут быть более стойкими и способствовать развитию невротической фиксации. Своевременное назначение адекватной медикаментозной терапии позволяет прервать этот “порочный круг”. Весь тревожный симптомокомплекс, включающий вегетативные нарушения, раздражительность, нарушения сна, снижение концентрации внимания и нарушения запоминания, может ошибочно интерпретироваться пациентами и приводить к формированию фобических переживаний, прежде всего кардио- и лиссофобии, требующих более длительной психотерапии.
   Поскольку расстройства адаптации относятся к кругу нарушений невротического уровня, основным методом лечения при этих заболеваниях считалась психотерапия. При этом пациент привносит в психотерапевтический процесс свое собственное сформировавшееся мировоззрение, в котором события ассимилируются в субъективную систему координат с непрерывным соединением текущих событий и ранее сформированных психологических структур. Сам по себе психотерапевтический процесс, требующий от пациента изменения поведения, развития недостающих навыков, отказа от привычных когнитивных схем, изменения отношения к ситуации, вызывает страх дезинтеграции “Я” и усиление тревоги. На этом этапе отмечается рост сопротивления в психотерапии, одним из проявлений которого может быть аггравация побочных действий препаратов, поэтому целесообразно назначать препараты с минимальным побочным действием. В то же время высокий уровень тревоги приводит к нарушению восприятия новой информации и освоению нового опыта, что делает необходимым использование фармакотерапии.
   Важными для овладения новыми моделями поведения становятся реальные ситуации успеха, который становится позитивным подкреплением, стимулирующим индивида продолжать начатую деятельность. Даже после достаточного количества тренировочных занятий по обучению новым навыкам в ситуации in vivo у индивида может возникать достаточно сильная тревога, блокирующая успешное поведение, здесь адекватная фармакологическая поддержка может предотвращать нежелательные явления и способствовать закреплению новых конструктивных паттернов.
   В связи с различными вновь появившимися факторами (изменение социальных условий, сокращение сроков лечения, ориентация на лекарственную терапию, необходимость отвечать на терапевтический заказ пациента) в последнее время в комплексной терапии расстройств адаптации все активнее используются психотропные препараты, представляющие различные фармакологические группы. В нашей клинике, в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М.Бехтерева, в качестве препаратов, снижающих уровень тревоги и эмоционального напряжения, использовались антидепрессанты и бензодиазепины с преимущественно анксиолитической активностью. Применение этих препаратов на начальном этапе терапии позволяло получить симптоматическое улучшение и подготовить пациента к психотерапевтическому лечению.   

Средние показатели шкалы тревоги Гамильтона (n=180) при лечении афобазолом

Показатель Начало лечения Конец лечения Статистический уровень значимости различий, p
Психическая тревога 14±3,11 2,88±2,04 <0,001
Соматическая тревога 9,84±3,48 2,89±2,03 <0,001
Общая тревога 23,8±5,56 5,78±3,70 <0,001

   В то же время в действии известных анксиолитиков нас не устраивал ряд нежелательных факторов, замедляющих и уменьшающих эффективность сочетанной терапии. В частности, наступления антитревожного эффекта антидепрессантов приходилось ждать 10–14 дней от начала приема, многие представители этой группы препаратов плохо переносились больными, наблюдались сонливость и заторможенность в течение дня. В свою очередь основным недостатком при применении бензодиазепинов явилось формирование лекарственной зависимости в довольно короткие сроки.
   В связи с этим назрела необходимость поиска препарата, лишенного этих недостатков. Таким препаратом стал небензодиазепиновый анксиолитик афобазол, предложенный отечественной компанией “Мастерлек”. Применение афобазола в течение полугода в отделении неврозов НИПНИ им. В.М. Бехтерева показало, что этот препарат убедительно снижает уровень тревоги и эмоционального напряжения, действие его проявляется сразу после начала приема, он не вызывает сонливости и заторможенности, не формирует лекарственную зависимость, т.е. лишен недостатков антидепрессантов и бензодиазепинов. Исследование динамики заболевания проводили с помощью шкалы тревоги Гамильтона и шкалы общего клинического впечатления в рамках программы “БАЗИС” (см. таблицу).   

Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона
   
Среднее значение показателя “Психическая тревога” на момент начала лечения составило 14,06±3,11, к моменту окончания лечения – 2,88±2,04. Статистический уровень значимости различий p<0,001.
   Среднее значение показателя “Соматическая тревога” на момент начала лечения составило 9,84±3,48, к моменту окончания лечения – 2,89±2,03. Статистический уровень значимости различий p<0,001.
   Среднее значение показателя “Общая тревога” на момент начала лечения составило 23,87±5,56, к моменту окончания лечения – 5,78±3,70. Статистический уровень значимости различий p<0,001.
   Таким образом, в исследуемой группе обнаруживается статистически высокозначимое снижение значений по всем показателям шкалы тревоги Гамильтона.   
   Различие между средними оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых (связанных) выборок в статистическом пакете STATISTICA 6.0.
   Особенности фармакологического действия афобазола позволяют начать психотерапевтическое лечение сразу же после назначения препарата, применять его при различных (групповая и индивидуальная) формах психотерапии, без опасений формирования зависимости и привыкания продолжать прием после завершения активной фазы психотерапевтического лечения.   

Литература
1. Аведисова А.С. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами. Психиатрия и психофармакотер. 2004; 1: 3–6.
2. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация (пограничные нервно-психические расстройства). М., 1976.
3. Дмитриева Т.Б. Некоторые подходы к современной терапии психогенных (реактивных) состояний. В сб.: Теоретические и клинические проблемы современной психиатрии и наркологии. М., 1986; с. 63–8.
4. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. М., 2004.
5. Hock K, Konig W. Neurosenlehre und Psychotherapie. Jena, 1979.



В начало
/media/bechter/06_04/31.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2007 22:47:44 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster