Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 4/2006 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Долгосрочные последствия шизофрении для здоровья: метаболические осложнения и роль абдоминального ожирения (расширенный реферат)


L.F. van Gaal

Бельгия

Введение
   
Лица, страдающие психическими заболеваниями, подвержены крайне выраженному риску заболеваемости и смертности в связи с причинами медицинского характера по сравнению с общим населением. Показатель смертности от только сердечно-сосудистых заболеваний более чем в два раза выше у психически больных, чем у психически здоровых лиц (Hirji и соавт., 2005) [реферат]). В исследованиях было показано статистически достоверное повышение показателей смертности, обусловленной как естественными, так и неестественными причинами, у больных шизофренией по сравнению с общим населением (Brown, 1997). Как было продемонстрировано в ходе ранее проведенных исследований, самоубийство является единственной ведущей причиной, обусловливающей значительные показатели смертности; однако следует особо отметить, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) оказались наиболее частой причиной естественно обусловленной летальности, которая составляет, в целом, 34% случаев смерти среди больных мужского пола и 31% среди больных женского пола. Таким образом, осведомленность о факторах риска развития ССЗ, а также соблюдение рекомендуемых правил динамического наблюдения и контроля изменений степени риска представляют собой крайне необходимую и неотложную потребность для психиатрии.
   Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти, поэтому именно они представляют собой долгосрочные последствия для здоровья общего населения в целом. С учетом повышенного риска ССЗ у больных шизофренией особенно значимым является уделение внимания тем факторам, которые способствуют повышению степени этого риска, в случае длительно предпринимаемых мер по улучшению состояния здоровья таких пациентов. Важно отметить, что существует ряд хорошо известных модифицируемых факторов риска, связанных с ССЗ, которые поддаются контролю, что может способствовать повышению эффективности снижения общего риска. Целью настоящей статьи является рассмотрение влияния метаболических факторов риска, особенно метаболического синдрома, на долгосрочные показатели состояния сердечно-сосудистой системы у больных шизофренией, а также получение соответствующей информации о методах оценки данного риска и его окончательного уменьшения.    

Метаболический синдром - совокупность факторов риска ССЗ
   
Абдоминальное ожирение, дислипидемия (повышение уровня триглицеридов, а также уменьшение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)), повышение артериального давления и увеличение уровня глюкозы, определяемого натощак, в совокупности представляют собой независимые факторы риска развития ССЗ. Результаты крупномасштабного международного исследования (INTER-HEART), проведенного в 52 странах, свидетельствуют о том, что указанные четыре модифицируемые фактора, взятые отдельно, в большинстве случаев позволяют прогнозировать риск, связанный с инфарктом миокарда, как у мужчин, так и у женщин (Yusuf и соавт., 2004). Наличие трех и более таких метаболических факторов риска является ключевым критерием для определения метаболического синдрома (табл. 1) - совокупности факторов риска, которая в значительной степени предрасполагает индивидуума к развитию сахарного диабета и ССЗ и, следовательно, представляет значительную проблему для здравоохранения (NCEP, 2002). Существует огромное количество литературных публикаций, в которых рассматривается взаимосвязь между представленным определением метаболического синдрома и ССЗ, при этом за последнее время она подвергалась количественной оценке в рамках литературного обзора, посвященного 13 исследованиям с участием 79 670 больных, продолжительность периода наблюдения за которыми составила от 4 до 13 лет (Blonde и соавт., 2005 [реферат]). Данный обзор показал, что общий риск развития ишемической болезни сердца и летальности, обусловленной ССЗ, у больных с метаболическим синдромом оказался приблизительно в два раза выше, при этом показатели относительного риска варьировали от 1,48 [95% доверительный интервал (ДИ): 1,07-2,04] (Sikich и соавт., 2004) до 2,02 (95% ДИ: 1,42-2,89) (Malik и соавт., 2004). Особому риску оказались подвержены лица мужского пола среднего возраста, при этом относительный риск летального исхода, обусловленного ишемической болезнью сердца, составил 4,26 (95% ДИ: 1,62-11,2) (Lakka и соавт., 2002). Аналогичные показатели наблюдались в отношении риска развития сахарного диабета, при этом метаболическому синдрому соответствовало приблизительно 3-кратное повышение риска впервые выявленного сахарного диабета.
   Важно отметить, что даже после достижения соответствия критериям определения метаболического синдрома (предполагающих наличие как минимум трех факторов риска) некоторые факторы риска сопряжены с более высоким риском развития как ССЗ, так и сахарного диабета. Действительно, результаты Фрамингемского исследования сердца свидетельствуют о том, что факторы риска ССЗ могут оказывать воздействие, большее, чем просто дополняющее, при этом общий риск оказывается выше, чем сумма отдельных факторов риска (Wilson и соавт., 1998). Этот эффект особенно отчетливо проявляется в отношении сахарного диабета, при котором наличие четырех и более метаболических отклонений способствует повышению риска сахарного диабета в 24,5 раза по сравнению с отсутствием таких метаболических показателей (Satter и соавт., 2003).
   Также известно, что повышение индекса массы тела (ИМТ) в значительной степени способствует увеличению потенциального риска метаболического синдрома у общего населения. Резкое повышение распространенности метаболического синдрома наблюдается среди лиц, страдающих избыточной массой тела (ИМТі 25-29,9 кг/м2), а также ожирением (ИМТі30 кг/м2) (Park и соавт., 2003). В целом 4,6; 22,4 и 59,6% лиц мужского пола с нормальной массой тела, с избыточным весом, а также страдающих ожирением, соответственно, удовлетворяют критериям метаболического синдрома. Аналогичным образом, соответствующие показатели его распространенности среди женщин составляют соответственно 6,2; 28,15 и 50%.   

Абдоминальное ожирение
   
Диагноз метаболического синдрома ставится на основе наличия абдоминального ожирения, а не общего ожирения как такового, потому что больший риск в отношении здоровья сопряжен с распределение жировой ткани в полости живота и вокруг внутренних органов по сравнению с отложением жира в подкожной клетчатке. Такое разделение типов ожирения имеет большое значение, при этом количество висцерального жира может значительно различаться у лиц с аналогичными показателями массы тела или ИМТ. Это можно проиллюстрировать путем визуальной оценки распределения жировой ткани, измерения окружности талии, а также метаболических параметров у двух больных с аналогичными значениями ИМТ, как показано в табл. 2. Для больного А. характерен более высокий показатель соотношения содержания подкожного жира к висцеральному. У больного Б. большее количество жировой ткани распределено вокруг внутренних органов. Если у пациента А. наблюдаются нормальные значения метаболических параметров, то у пациента Б. отмечаются повышение уровня общего холестерина, а также холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижение холестерина ЛПВП, увеличение глюкозы в крови и повышение артериального давления. Все приведенные отклонения представляют собой факторы, предрасполагающие к сердечно-сосудистому риску. Это говорит в пользу того, что лица, для которых характерна значительная степень висцерального ожирения, подвержены более высокому риску ССЗ вне зависимости от показателей ИМТ.
   С помощью модернизированных визуализационных методов, таких как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, которые позволяют различать внутрибрюшной и висцеральный жир от подкожных жировых отложений, было показано, что наилучшим антропометрическим методом количественной оценки висцеральной жировой ткани является определение окружности талии (Poulit и соавт., 1994). Таким образом, измерение окружности талии представляет собой простой, эффективный и экономичный способ оценки степени висцерального ожирения. Наличие показателей окружности талии >102 см (40 дюймов) у мужчин и > 88 см (35 дюймов) у женщин свидетельствует о повышенном риске в отношении здоровья (Lean и соавт., 1995). В психиатрии определение окружности талии имеет особенное практическое значение в качестве индикатора риска, так как бывает сложно убедить психически больных пройти анализ на содержание глюкозы, определяемое натощак, или уровня триглицеридов.
   Наличие избыточного количества висцерального жира сопряжено с повышенной нагрузкой на общее кровообращение, что приводит к повышению уровня холестерина и триглицеридов в крови, к снижению холестерина ЛПНП, к увеличению вероятности развития сахарного диабета типа 2, а также к повышенному риску артериальной гипертонии. Следовательно, оно является основным фактором, определяющим наличие общего сердечно-сосудистого риска, а также соответствующих показателей заболеваемости и смертности.
   Ожирение представляет собой крайне значимый, но не единственный фактор, который способствует формированию эндотелиальной дисфункции, что приводит к развитию ССЗ в раннем возрасте и сопряжено с риском развития сахарного диабета: важную роль играют все факторы, такие как увеличение содержания глюкозы в крови, повышение артериального давления, дислипидемия, а также резистентность к инсулину. Например, показатели уровня глюкозы, превышающие норму, однако недостаточно высокие для постановки диагноза сахарного диабета (предиабет) способствуют увеличению риска возникновения микрососудистых осложнений, таких как диабетическая ретинопатия, диабетические невропатии, а также диабетическая нефропатия. Указанные выше микрососудистые осложнения в свою очередь сопряжены со значительными показателями заболеваемости: диабетическая нефропатия является ведущей причиной терминальной стадии почечной недостаточности, что составляет 40% от всех случаев, связанных с необходимостью проведения диализа или трансплантации почки в западных странах (Vora и соавт., 2000), в то время как диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты (Vinnik и Vinnik, 2003). Увеличение содержания глюкозы в крови до значений, недостаточно высоких для постановки диагноза сахарного диабета, также способствует повышению риска макрососудистых осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфаркт миокарда, а также заболевания периферических сосудов. Наличие сахарного диабета 2-го типа сопряжено с повышением риска развития инсульта в 2-6 раз (Kernan и Inzucchi, 2004), а также до 25% больных сахарным диабетом, как правило, страдают ишемической болезнью сердца (Morgan и соавт., 2000).   

Распространенность метаболического синдрома при шизофрении
   
По мере роста интереса к метаболическому синдрому было проведено несколько исследований с изучением распространенности этого патологического состояния (определяемого с помощью критериев NCEP) у лиц, страдающих шизофренией и связанным с ним расстройством (см. рисунок). Однако следует отметить, что не во всех исследованиях использовалась группа контроля, что затрудняет формулировку основательных заключений, касающихся повышенного риска, связанного с шизофренией. Как правило, метаболический синдром при шизофрении встречался более часто - до 63% случаев (Kato и соавт., 2004) по сравнению с показателями распространенности, скорректированными с учетом возраста, которые в США составили 25% (Ford и соавт., 2002). Если и показатели распространенности в общей популяции в Европе являются более низкими (18-20%), тем не менее, несомненно, наблюдается их нарастание. В ходе исследований с использованием группы контроля было продемонстрировано, что метаболический синдром наблюдается с частотой, превышающей таковую в общей популяции примерно в 4 раза.
   До сих пор остается неизвестным, какие факторы играют роль в формировании повышенного риска, характерного для шизофрении, однако, несомненно, определенное значение имеют проблемы, связанные с нездоровым образом жизни, такие как плохое питание, отсутствие физической нагрузки и курение, которые часто встречаются у больных шизофренией. Применение антипсихотических средств также вносит свой вклад в увеличение риска, особенно это касается некоторых атипичных антипсихотических препаратов, которые, как известно, способствуют повышению вероятности развития отдельных компонентов метаболического синдрома, таких как повышение массы тела, а также отклонения от нормы уровня липидов и глюкозы. Было показано, что увеличение массы тела, определяемое путем измерения окружности талии или ИМТ, особенным образом предрасполагает к формированию метаболического синдрома. Несмотря на то, что в ходе четырех исследований не было показано, что разновидности антипсихотических препаратов оказывают значимое влияние на постановку диагноза метаболического синдрома (Kato и соавт., 2004; Heiskanen и соавт., 2003; Cohn и соавт., 2001; Straker и соавт., 2005), результаты одного исследования свидетельствуют о том, что при лечении оланзапином наблюдается повышение риска развития метаболического синдрома в 3 раза по сравнению с лечением рисперидоном (Almeras и соавт., 2004). Вероятность рецидива указанного синдрома у больных шизофренией, наблюдаемого на фоне лечения определенными атипичными антипсихотическими средствами, требует серьезного рассмотрения лечащими врачами. В статье, опубликованной в настоящем приложении, автором которой является Haupt (2006), более подробно представлены аспекты, касающиеся изучения этого вопроса.   

Факторы сердечно-сосудистого риска и шизофрения
   
Существует ряд хорошо известных поддающихся коррекции факторов риска, связанным с ССЗ, которые включают в себя факторы, относящиеся к образу жизни, такие как питание, малоактивный образ жизни и курение, а также метаболические факторы, такие как избыточная масса тела и ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия и гипергликемия. Опасным является то, что указанные модифицируемые факторы риска ССЗ в большей степени распространены у больных шизофренией, чем у населения в целом. Например, частота ожирения среди больных шизофренией в 1,5-2 раза превышает таковую в общей популяции. При сравнении распределения показателей ИМТ среди больных шизофрений и в общей популяции было показано, что лица, страдающие шизофренией, в большей степени подвержены избыточной массе тела и ожирению (Allison и соавт., 1999). В данном исследовании у лиц мужского пола, больных шизофренией, наблюдались несколько более высокие средние значения ИМТ, чем у мужчин без шизофрении (26,14 по сравнению с 25,63); однако эти различия не являются статистически значимыми. Тем не менее у женщин, страдающих шизофренией, отмечались достоверно более высокие показатели ИМТ, чем, женщин при отсутствии шизофрении (27,36 в сравнении с 24,50; p<0,001). Кроме того, в рамках каждой категории ИМТ показатели частоты оказались более высокими у женщин c шизофрений, чем у женщин без таковой. Такие же результаты были получены при измерении окружности талии для определения степени абдоминального ожирения.
   У лиц, страдающих шизофренией, также могут наблюдаться факторы, связанные с образом жизни, которые часто обусловлены влиянием этого заболевания на социальную и эмоциональную сферы. Эти факторы также способствуют развитию метаболического синдрома или его отдельных компонентов. К указанным факторам относятся злоупотребление препаратами, стресс, неадекватное самообслуживание, плохое соблюдение режима приема назначенных лекарственных средств, финансовые затруднения и ограничение доступности медицинской помощи, а также курение, плохое питание и недостаточная физическая нагрузка, как уже было сказано выше (Всемирная Федерация психического здоровья, 2005).
   Больные шизофренией также подвержены повышенному риску развития сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе (предиабет). В ходе одного из самых крупномасштабных исследований в этой области использовались данные, полученные Рабочей Группой по изучению показателей субъективной оценки результатов больными шизофренией (PORT) с целью определения показателей распространенности и демографических факторов, определяющих развитие сахарного диабета у больных, получающих лечение по поводу шизофрении (Dixon и соавт., 2000). Показатели распространенности составляли 11,1% для выборки, получающей терапию на основе выделенных ассигнований неимущим (n=6066), и 12,5% для выборки, лечение которой было предоставлено на основе Федеральной программы льготного медицинского страхования престарелых и инвалидов (n=14 182), на основе данных о связанных с лечением рекламациях, в то время как пожизненная распространенность сахарного диабета, согласно результатам опроса пациентов, составляла 14,9%. Несмотря на отсутствие группы контроля в данном исследовании, полученные значения частоты сахарного диабета превышали статистические показатели, наблюдаемые в общей популяции, и равнялись 5,1% (Harris и соавт., 1998).
   Также изучению подвергалась распространенность нарушений толерантности к глюкозе у больных шизофренией, ранее не получавших лекарственную терапию, в попытке исключить искажающее влияние антипсихотических лекарственных препаратов на параметры регуляции уровня глюкозы (Ryan и соавт., 2003). В данном исследовании проводилось сравнение показателей содержания глюкозы в плазме крови, определяемых натощак, а также уровня инсулина у 26 больных шизофренией, перенесших первый эпизод заболевания и ранее не получавших лечения, со здоровыми лицами из группы контроля, сопоставимыми по возрасту, полу, а также режиму питания и физической нагрузки. Нарушения толерантности к глюкозе выявлялись более чем у 15% пациентов с шизофренией, перенесших первое обострение заболевания и ранее не получавших терапии, по сравнению с отсутствием таких случаев в группе, состоящей из здоровых добровольцев. Кроме того, вычисленные показатели резистентности к инсулину также оказались достоверно выше у больных шизофренией, чем в группе контроля (метод оценки резистентности к инсулину на основе средних показателей в рамках гомеостатической модели: 2,3 по сравнению с 1,7; p<0,01). Однако у больных также определялись повышенные показатели содержания кортизола, известного фактора, способствующего развитию резистентности к инсулину, что могло оказать влияние на полученные результаты. Следует также отметить тот факт, что острый характер заболевания у представителей этой популяции пациентов может ограничивать обобщающую интерпретацию полученных результатов.
   У больных шизофренией наблюдалась тенденция к преобладанию таких факторов, как отсутствие физической нагрузки и плохое питание (т.е. высокое содержание жиров и незначительное количество клетчатки), которые способствуют увеличению риска повышения массы тела, развития сахарного диабета, а также ССЗ. С учетом указанных факторов важно предпринимать меры по снижению риска путем внедрения более здорового образа жизни и рекомендаций, касающихся режима питания и физической нагрузки, а также прекращения курения. Кроме того, при необходимости следует направлять пациентов в соответствующие учреждения. На самом деле, накапливается все больше и больше фактов, свидетельствующих о том, что умеренная степень снижения массы тела (на 5-10%) оказывает положительное действие на сердечно-сосудистые факторы риска, способствуя уменьшению показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности (Van Gaal и соавт., 1997). Наряду с тем, что факторы, связанные с образом жизни, приводят к повышению риска ССЗ, существует все больше опасений в отношении того, что терапия некоторыми антипсихотическими средствами может способствовать увеличению риска повышения массы тела, а также отклонений от нормы показателей уровня глюкозы и липидов в крови. Следовательно, также важно выбирать психотропные препараты, которые в дальнейшем не увеличат степень влияния указанных факторов риска.   

Выявление, динамическое наблюдения и лечение больных из группы высокого риска
   
Становится все яснее, что риск развития метаболических нарушений представляет собой основную проблему, которая требует рассмотрения при проведении длительной терапии больных шизофренией, при этом важно предпринимать меры по максимальному снижению влияния обусловленных ее факторов риска. Очевидно, что первым этапом является выявление больных, у которых имеются в настоящее время ССЗ, или которые подвержены высокому риску такой патологии и метаболических нарушений. Это можно достигнуть путем определения профиля риска на основе учета факторов медицинского характера (например, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия и установленный диагноз сахарного диабета), факторов, обусловленных типом поведения и образом жизни (например, плохое питание, курение, недостаточная физическая активность и стресс), а также генетически обусловленных факторов (таких как этническая принадлежность и семейный анамнез) (Casey и соавт., 2004). Полученный профиль риска может быть в дальнейшем использован в качестве основы для динамического наблюдения, выбора терапии и принципов ведения больных.

Таблица 1. Определение метаболического синдрома, представленное в Третьем докладе Национальной группы экспертов просветительской деятельности по вопросам содержания холестерина, при наличии не менее 3 факторов риска (NCEP, 2002)

Фактор риска Определяющий уровень
Абдоминальное ожирение (окружность талии)  
Мужчины >102 см (> 40 дюймов)
Женщины >88 см (> 35 дюймов)
Триглицериды і 150 мг/дл
Холестерин ЛПВП  
Мужчины <40 мг/дл
Женщины <50 мг/дл
Артериальное давление і 130/85 мм рт.ст.
Содержание глюкозы в крови натощак і 110 мг/дл
ЛПВП - липопротеины высокой плотности. Авторское право от 2002 г. компания "Lippincott Williams & Witkins". NCEP. Третий доклад Национальной группы экспертов по разработке образовательной программы по холестерину по определению, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых лиц (окончательный доклад). Журнал "Circulation" 106(25):3143-3421). Воспроизведено с разрешения компании "Lippincott Williams & Witkins".

Таблица 2. Сравнение влияния чрезмерного количества висцерального жира на показатели метаболизма у двух больных с одинаковым индексом массы тела

Критерий Больной А. Больной Б.
Ожирение    
Возраст (лет) 58 58
Наличие висцеральной Больше Больше висцерального
жировой ткани по сравнению с подкожным жировым отложением подкожного жира жира
ИМТ (30 кг/м2) 35,4 35,4
Общее ожирение (%) 45,2 45,4
Окружность талии (см) 95 100
Параметры метаболизма    
Содержание:    
Общего холестерина нормальное погранично повышенное
Холестерина ЛПНП нормальное погранично повышенное
Холестерина ЛПВП нормальное низкое
Глюкозы в крови нормальное высокое - диапазон, свидетельствующий о наличии диабета
Артериальное давление нормальное высокое
ИМТ - индекс массы тела; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ЛПВП - липопротеины высокой плотности.

Показатели распространенности метаболического синдрома при шизофрении и связанном с ним психозом (Heiskanen и соавт., 2003; Kato и соавт., 2004; Basu и соавт., 2004; Cohn и соавт., 2001; Almeras и соавт., 2004; Straker и соавт., 2005; Saari и соавт., 2005). Пунктирной линией показаны показатели распространенности метаболического синдрома среди взрослого населения США в общей популяции (Ford и соавт., 2002).

 

Таблица 3. Протокол динамического наблюдения больных, получающих атипичные антипсихотические средства, рекомендованный в согласованном отчете ААД и АПА от 2004 г. (ADA/APA/AACE/NAASO, 2004)

  В начале исследования Каждые 4 нед Каждые 8 нед Каждые 12 нед Ежеквартально Ежегодно Каждые 5 лет
Личный/семейный анамнез Х         Х  
Масса тела (ИМТ) Х Х Х Х Х    
Окружность талии              
Артериальное давление Х         Х  
Содержание глюкозы в плазме крови натощак Х     Х   Х  
Липидный профиль натощак Х     Х     Х
В зависимости от клинического статуса могут быть оправданы более частые определения. ААД - Американская Ассоциация по изучению диабета; АПА - Американская психиатрическая ассоциация; AACE - Американская Ассоциация клинических эндокринологов; NAASO - Северо-Американская Ассоциация по изучению ожирения. Авторское право от 2004 г. Американская Ассоциация по изучению диабета. Из журнала "Diabetes Care", т. 27. стр. 596-601. Воспроизведено с разрешения Американской Ассоциации по изучению диабета.

Таблица 4. Сводная таблица увеличения массы тела и возникновения нарушений метаболизма, обусловленных применением атипичных антипсихотических средств, представленная в согласованном отчете ААД и АПА от 2004 г. (ADA/APA/AACE/NAASO, 2004).

  Увеличения массы тела Риск возникновения диабета Ухудшение липидного профиля
Клозапин +++ + +
Оланзапин +++ + +
Рисперидон ++ П П
Кветиапин ++ П П
Зипрасидон* +/- - -
Арипипразол* +/- - -
+ - повышенное воздействие препарата; - - отсутствие воздействия; П - противоречивые результаты. *Новые препараты (данные долгосрочных исследований которых недостаточны); ААД - Американская Ассоциация по изучению диабета; АПА - Американская психиатрическая ассоциация; AACE - Американская Ассоциация клинических эндокринологов; NAASO - Северо-Американская Ассоциация по изучению ожирению. Авторское право от 2004 г. Американская Ассоциация по изучению диабета. Из журнала "Diabetes Care", т. 27. стр. 596-601. Воспроизведено с разрешения Американской Ассоциации по изучению диабета.

   Наряду с учетом отдельных факторов риска, внимание следует также уделять выявлению всех компонентов метаболического синдрома, особенно накопление факторов риска способствует значительному увеличению индивидуального риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. До настоящего времени было мало известно о показателях распространенности и коррелятов метаболического синдрома у больных, получающих антипсихотические препараты второго поколения, при этом в ходе исследований основное внимание уделялось определенным компонентам этого синдрома. В рамках нового исследования изучение проблемы осуществлялось путем оценки показателей распространенности метаболического синдрома в группе, состоящей из 89 стационарных психически больных, которые получали как минимум одно антипсихотическое средство второго поколения (Straker и соавт., 2005). При проведении этого исследования 29% пациентов соответствовали критериям метаболического синдрома, что оказалось достоверно взаимосвязано с более поздним возрастом, более высокими значениями ИМТ и, что неудивительно, более высокими показателями по каждому отдельному критерию данного синдрома. В качестве скринингового метода обычное измерение окружности талии является наиболее лучшим простым и оптимальным способ выявления лиц, подверженных повышенному риску ССЗ: наиболее чувствительным он оказался в отношении абдоминального ожирения, при этом было правильно обнаружено 92% больных с метаболическим синдромом. В случае сочетания оценки повышенной степени абдоминально ожирения и/или высокого содержания в крови глюкозы, измеряемого натощак, удавалось безошибочно выявлять всех больных с метаболическим синдромом. Таким образом, комбинированное применение измерения окружности талии и определения уровня глюкозы в крови натощак представляет собой простой и недорогой метод обнаружения данного синдрома. Если сочетание измерения артериального давления и определения окружности талии оказалось и менее чувствительным и позволило обнаружить 96% случаев, то оно может оказаться практически достоверным средством для применения в психиатрии, так как позволяет избежать проведения анализов крови натощак.
   Американской Ассоциацией по изучению диабета и Американской психиатрической ассоциацией были совместно разработаны единые практические рекомендации по проведению скрининга и динамического наблюдения факторов риска метаболических нарушений, особенно среди больных шизофренией, что было обусловлено растущими опасениями в отношении влияния лечения антипсихотическими препаратами на риск развития метаболических расстройств (ADA/APA/AACE/ NAASO, 2004; World Federation of Mental Health, 2005). В данном руководстве рекомендуется использование ряда исходных скрининговых критериев, включающих величины роста и массы тела (для вычисления ИМТ), окружности талии, артериального давления, уровня глюкозы натощак и липидного спектра, а также данные личного и семейного анамнеза по ожирению, сахарному диабету, дислипидемии, артериальной гипертензии и ССЗ (табл. 3). Несмотря на практическую значимость данных рекомендаций по частоте оценки каждого фактора риска, важно отметить, что лицам с повышенной исходной степенью риска может потребоваться более частое проведение исследований по некоторым из приведенных параметров. Например, у больных при наличии семейного анамнеза, отягощенного по ССЗ, следует осуществлять более частое определение липидного спектра.
   В данном руководстве также представлены рекомендации по лечению больных антипсихотическими препаратами второго поколения в случае необходимости снижения риска метаболических осложнений (табл. 4). Больным сахарным диабетом или пациентам, подверженным повышенному риску этого заболевания, необходимо назначать лекарственные средства второго поколения, для которых характерна незначительно выраженная способность вызвать повышение массы тела и нарушение толерантности к глюкозе. При лечении больных с избыточной массой тела (повышение на і5%) или в случае усугубления гипергликемии или дислипидемии наряду с другими методами терапии следует рассмотреть вопрос о переходе на другой препарат второго поколения, который не способствует значительному увеличение массы тела или повышению риска развития сахарного диабета.    

Выводы
   
Метаболический синдром в настоящее время становится важной проблемой здравоохранения при лечении больных шизофренией, а также в отношении общей популяции. Этот синдром оказывает значительное воздействие на долгосрочные показатели состояния здоровья, способствуя увеличению риска развития сахарного диабета, ССЗ и нарастанию соответствующих показателей заболеваемости и смертности. Повышенный риск развития метаболического синдрома и его отдельных компонентов, наблюдаемый у больных шизофренией, заставляет уделять ему все больше внимания в рамках оказания медицинской помощи, особенно в ходе лечения определенными атипичными антипсихотическими препаратами, которые могут приводить к дальнейшему увелечению этого риска. Важно отметить, что эффективно проведенный скрининг на ранних этапах, а также продолженное динамическое наблюдение в сочетании с мероприятиями, направленными на снижение риска, должны способствовать улучшению долгосрочных показателей состояния здоровья у больных, страдающих шизофренией.



В начало
/media/bechter/06_04/45.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2007 22:48:18 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster