Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 04/N 2/2007 ИССЛЕДОВАНИЯ

Психотерапевтическая коррекция дезадаптивных психологических защитных механизмов в лечении больных артериальной гипертензией с пограничными психическими расстройствами


М.В.Кирюхина, Б.Д.Цыганков, Р.Р.Набиуллина

Казанская государственная медицинская академия, Московский государственный медико-стоматологический университет

Считается, что любая модель стресса, а также интенсивность эмоционального напряжения рассматриваются с учетом механизмов, используемых личностью для его преодоления [12]. Значительным большинством научных исследователей среди предрасполагающих к развитию артериальной гипертензии (АГ) факторов рассматривают преморбидные особенности личности, а также условия ее формирования в соотношении с травмирующей жизненной ситуацией. Явления защитных механизмов психики были объектом исследования в самых различных психологических областях и в разных парадигмах научного объяснения с момента их становления и до сегодняшнего времени [2–4]. Анализ работ по психологическим защитным механизмам привел исследователей к выводу, что использование защиты не снимает конфликт и сохраняет страх, что в итоге повышает вероятность появления болезни. Еще А.Фрейд показал, что определенные наборы защитных механизмов ведут к соответствующей совершенно определенной симптоматике. В форме «отступления» они приводят к соматизации, «бегству в болезнь». Специфичность психосоматозов состоит в том, что душевное неблагополучие как первопричина серьезного физического недуга скрыта, замаскирована для самого больного. Поскольку соматизация психологического конфликта связана с работой психологических защитных механизмов, с вытеснением истинных, психологических по своей природе, причин заболевания, то пациенты не просто не понимают психогенную природу своей болезни, но вынуждены бессознательно сохранять симптом [1, 3, 5]. Неоднозначная роль защит в рамках психотерапевтической коррекции при лечении психосоматических больных имеет прямое отношение к лечебной мотивации и проведению самой психотерапии [3, 5, 6]. Научный и практический интерес представляет разработка вопросов дифференцированного психотерапевтического лечения пограничных психических расстройств при АГ с учетом современных представлений о патогенезе, учитывая личностные характеристики, включая психологические защитные механизмы (ПЗМ).
   В связи с этим мы поставили перед собой задачу изучить ПЗМ у больных АГ с пограничными психическими расстройствами (ППР) в интересах оптимизации их психотерапевтического лечения.
   Методом сплошной выборки были отобраны 120 больных АГ (II и III стадий с гипертоническими кризами) с выявленными психическими расстройствами невротического регистра в возрасте 40–55 лет. Группу сравнения составили 99 здоровых женщин.
   В исследовании были использованы клинико-психопатологический, клинико-психологический методы, включающие в себя многопрофильный личностный опросник (СМОЛ), клинический опросник невротизации (К.К.Яхин, Д.М.Менделевич, 1978), методика «индекс жизненного стиля» – LSI (Life style index) для диагностики механизмов психологической защиты. Для определения эффективности психотерапии ППР применялась клиническая шкала с четырьмя градациями: “значительное улучшение состояния”, “улучшение состояния”, “незначительное улучшение состояния”, “отсутствие улучшения состояния” (Р.Д.Тукаев, 2003). Оценка проводилась по обязательным и дополнительным критериям непосредственно после лечения и через 12 мес. Данные обрабатывали с помощью статистических программ Statistica 5.0.
   Содержательные и оценочные характеристики психологических защитных механизмов у больных АГ с ППР и здоровых людей выявили (см. таблицу), что общий уровень напряженности (суммарная оценка по всем шкалам) у больных АГ с ППР выше, чем у здоровых (55,5 и 41,4 соответственно; p<0,05), что указывает на степень выраженности стремления больного АГ с ППР к использованию защит, т.е. искажению когнитивной и эмоциональной составляющих реальности.
   Изучение ПЗМ у больных АГ с ППР выявило достоверное повышение по шкалам «подавление», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение» и «реактивное образование». Предрасположенность к психосоматическим заболеваниям в большинстве случаев определяет использование перечисленных ПЗМ, в частности, развитию АГ способствует «замещение» и «проекция» («классические защиты» больных АГ).

Выраженность психологических защит у больных АГ с ППР и лиц с нормальным артериальным давлением (NAД)

Психологическая защита

Больные АГ с ППР

Лица с NАД

M

±m

M

±m

Отрицание

6,70

0,33

8.4

0.17

Подавление

6,20*

0,27

3,1

0.22

Регрессия

8,61*

0,34

3,3

0,30

Компенсация

5,14*

0,27

3,8

0.24

Проекция

8,85*

0,31

4,1

0,21

Замещение

4,48*

0,3

2,7

0,20

Интеллектуализация

8,48

0,31

9,1

0,22

Реактивное образование

7,06*

0,24

4,9

0,19

Общий уровень напряженности

55,5*

0,29

41,4

0,21

Примечание. *p<0,05 по сравнению с группой NAD.

  Выраженность «подавление» в группе лиц с АГ и ППР выражает более сознательное, чем при «вытеснении», избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов. Блокирование страха происходит путем забывания реального стимула и обстоятельств, связанных с ним по ассоциации. Это проявляется при сдерживании эмоции страха и преодолении зависимости от агрессора. Выраженность «реактивное образование» у больных АГ с ППР по сравнению с лицами с NAД позволяет предотвратить выражение неприемлемых для личности мыслей, чувств и поведения с помощью развития противоположных реакций. Использование «реактивного образования» свидетельствует о склонности личности к подавлению агрессивных импульсов. При напряженности «замещения» у лиц с АГ и ППР негативные эмоции переносятся с их первоначального объекта на более приемлемый или безопасный заменитель. В рамках варианта «замещения» может рассматриваться агрессия на себя. Такие лица склонны к проявлениям угрызений совести, заниженной самооценки, неверием в свои силы, способности. Ф.Александер (2002 г.) рассматривал “замещение” в качестве характерной для АГ защиты, которая играет свою патогенную роль в формировании ППР. «Реактивное образование» и «замещение» способствуют накоплению внутреннего напряжения, нервозности, беспокойства, сопровождаясь активацией вегетативной нервной системы, формируя очаги застойного эмоционального напряжения. Превалирование механизма «компенсация» у больных АГ с ППР способствует предотвращению выражения неприятных или неприемлемых поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Попытки больных АГ с ППР найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка другим качеством чаще всего происходят за счет механизма фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств или поведенческих характеристик другой личности с целью избегания конфликтных ситуаций и повышения чувства самодостаточности. Достоверное преобладание «регрессии» у больных АГ с ППР свидетельствует об инфантильности личностных реакций, что наблюдалось и при изучении преморбидных особенностей больных с ППР. Происходит возвращение к более ранним реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, детскости поведения, с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной действительности. “Регрессия” обычно воспринимается, как наиболее примитивный психологический защитный механизм, использование ее в качестве защиты происходит при неэффективности остальных защитных механизмов.
   Анализ данных выявил низкую напряженность психологических защитных механизмов «отрицания» и «интеллектуализация» у больных АГ с ППР. Низкая напряженность интеллектуализации обусловливается недостаточной способностью больных АГ с ППР к нейтрализации переживаний, вызванной блокировкой актуальной потребности, фрустрации при помощи логических установок, а также несовершенством «умственного» способа преодоления конфликтной ситуации, включающего аналитический подход к решению проблем. У здоровых людей «интеллектуализация» занимает ведущее место. Снижение показателя по шкале «отрицание» у больных АГ с ППР свидетельствует об отсутствии блокирования несовместимой информации на стадии восприятия, что разрушает ценностные установки личности. Ситуация не перерабатывается постепенно, а наваливается «снежным комом», что способствует активизации тревожности и развитию депрессии.
   Данные исследования были учтены при проведении психотерапевтической коррекции.
   Для проведения психотерапевтической коррекции были сформированы две психотерапевтические (40 и 45 человек) и контрольная (35 человек) группы. Программа психотерапевтического воздействия в 1-й и 2-й группах включала психотерапевтическую работу с психологическими защитами во 2-й группе. Психотерапевтическая работа проводилась в течение 6 мес. Занятия проводились индивидуально и в группе 3 раза в неделю в первые 3 мес, затем еще 3 мес с частотой 1 раз в неделю. Психотерапевтическая работа с защитными механизмами проводилась в контексте групповой динамической психотерапии и предполагала выявление, опознание и наработку приемов по их преодолению, которая проводилась после установления психотерапевтического контакта, создания мотивации и активизации ресурсов личности, с формированием ответственности, а также после воздействия на психологическую составляющую заболевания. Для работы применяли приемы из гештальттерапии [4] – разблокирование самосознания и помощь человеку в достижении зрелости, т. е. умения находить источники поддержки в самом себе. Использование психологических защитных механизмов в бессознательных процессах формируют многообразные проявления сопротивления терапевтическому процессу. На рациональном уровне у всех пациентов отмечалась готовность к сотрудничеству с психотерапевтом, понимание необходимости психотерапевтической коррекции. Однако, учитывая связь защитных механизмов с болезненными эмоциональными переживаниями, состоящими их воспоминаний, конфликтующих импульсов и аффектов, бессознательно эти силы начинали активно противодействовать намерениям терапии. Учитывался дискомфорт общего состояния во время работы с пациентами, поэтому каждый сеанс на заключительном моменте включал использование релаксирующих техник с утилизацией осознанных или готовых к осознанию моментов.
   Различия между группами непосредственно после лечения по результатам исследования недостоверны. В 1-й психотерапевтической группе эффект расценен как «значительное улучшение состояния» у 15 (37,5%) больных, «улучшение состояния» – у 22 (55%), «незначительное улучшение состояния» – у 3 (7,5%) человек. Не было зарегистрировано ни одного случая «отсутствия улучшения состояния». Во 2-й психотерапевтической группе (+ работа с ПЗМ) «значительное улучшение состояния» отмечено у 22 (48,88%) больных, «улучшение состояния» – у 19 (42,22%), «незначительное улучшение состояния» – у 4 (8,88%) человек. Случаев «отсутствия улучшения состояния» также не было.
   Катамнестическое исследование (через 12 мес) в 1-й группе выявило сохранение эффекта терапии со «значительным улучшением состояния» у 46,66% пациентов, сохранение эффекта «улучшение состояния» – у 77,27% (p<0,05). Во 2-й группе (с проработкой ПЗМ) сохраняется эффект терапии со «значительным улучшением состояния» у 90,9% человек и «улучшением состояния» – у 94,7% (p<0,05).
   Оценка динамики показателей LSI у больных АГ с ППР выявила достоверное снижение уровня актуализированных психологических защитных механизмов при значительном улучшении состояния и отсутствии достоверных изменений по всем шкалам при улучшении состояния. По результатам психотерапии также было выявлено ослабление напряженности психовегетативного регулирования и зависимости психической деятельности от вегетативного обеспечения. Вслед за нормализацией эмоционального состояния происходила действенная переработка психологического конфликта, сопровождающаяся повышением коммуникативного, интрапсихического, соматического самоконтроля. Оценка динамики показателей опросника невротизации после психотерапевтического лечения при значительном улучшении состояния выявила достоверное снижение и приближение к показателям здоровых лиц по всем шкалам. Оценка динамики показателей опросника невротизации при улучшении состояния выявила достоверное снижение практически по всем шкалам, кроме астении. Показатели вегетативных нарушений нормализовались и приближались к показателям здоровых лиц. При значительном улучшении отмечается снижение систолического АД со 160 до 136,2 мм рт. ст., достоверное снижение диастолического АД с 92,2 до 81,4 мм рт. ст. При улучшении состояния систолическое АД уменьшалось со 158,7 до 149,1 мм рт. ст., а диастолическое – с 90,3 до 84,8 мм рт. ст.
   Проведенные исследования выявили, что при проведении психотерапии с неадаптивными защитными механизмами у больных АГ с ППР разворачивается стойкая качественная эмоционально насыщенная личностно-организменная перестройка с редукцией ППР и снижением АД.   

Литература
1. Никольская Н.М., Грановская Р.М. Психологические защиты у детей. СПб.: Речь, 2001; 507.
2. Theorell T. Coping patterns and cardiovascular disease. In: 14 th World Congress on Psychosomatic Medicine: Psychosomatic Medicine: Towards the year 2000. 1997; Program and Abstracts.
3. Киршбаум Э.И., Еремеева И.И. Психологическая защита. М.: Смысл, 2000; 181.
4. Plutchik RA, Kellerman H, Conte H. Structural theory of ego defernses and emotions. In: Isard E. (ed.) Emotions in persolnality and psychopathology. N.Y.: 1979; 229–57.
5. Набиуллина Р.Р., Тухтарова И.В. Механизмы психологической защиты и совладания (определение, структура, функции, виды, психотерапевтическая коррекция). Учебное пособие. Казань: 2003; 98.
6. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: 1998; 752.
7. Немиринский О. В. Гештальт терапия психосоматических расстройств: от симптома к контакту. Московский психотерапевтический журн. 1997; 1: 84–91.



В начало
/media/bechter/07_02/10.shtml :: Wednesday, 26-Sep-2007 15:35:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster