Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 04/N 2/2007 ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика показателей функционального состояния и качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в процессе лечения


Д.В.Захаров, О.А.Балунов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Наиболее распространенной формой цереброваскулярной патологии является дисциркуляторная энцефалопатия, проявляющаяся интеллектуально-мнестическими и когнитивными расстройствами вследствие гипертонической болезни, атеросклероза, сердечной патологии [1–4].
   При определении эффективности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга используют различные клинические показатели, отражающие точку зрения врачей, психологов, социальных работников на динамику состояния пациентов, тогда как мнение самих больных о результатах лечения практически не изучено. Несмотря на появившиеся в последнее время работы о роли семьи, внесемейного окружения на эффективность реабилитационных мероприятий [5], неисследованным остается вопрос о влиянии восстановительного лечения на качество жизни пациентов.
   Целью данной работы является оценка эффективности реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией по клиническим шкалам и методике "Качество жизни".
   Были обследованы 150 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии заболевания [6] в возрасте 56–70 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении реабилитации неврологических больных НИИ им. В.М.Бехтерева.
   Ведущией причиной сосудистого поражения мозга у 53% больных явилось сочетание гипертонической болезни и атеросклероза церебральных артерий, в 14% случаев артериальная гипертензия и в 32% – атеросклероз мозговых артерий.
   Для уточнения характера заболевания применялись методы нейровизуализации – компьютерная и магнитно-резонансная терапия (МРТ), транскраниальная допплерография (ТКДГ). На МРТ больных в полушариях головного мозга обнаружены субкортикальные и перивентрикулярные лакунарные очаги, расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы с асимметрией боковых желудочков, феномен лейкоареоза [14].
   При ТКДГ у всех пациентов определялось атеросклеротическое поражение артерий без гемодинамически значимого стенозирования. Характерным оказалось умеренное снижение и асимметрия кровотока по передним и средним мозговым артериям, превышающая 30%. Более выраженные изменения зарегистрированы в артериях вертебробазилярной системы, у части больных компрессионные пробы выявили нарушение функционирования анастомозов виллизиевого круга.
   Для верификации диагноза "дисциркуляторная энцефалопатия" больным были проведены психометрическое и психопатологическое исследования. У всех пациентов обнаружены когнитивные, интеллектуально-мнестические растройства, нарушения эмоционально-волевой сферы, "астенический симптомокомплекс". Все больные обследованы по ишемической шкале Хачинского, оценки выше 7 баллов подтвердили сосудистую этиологию заболевания. У 19% больных диагностированы двигательные нарушения, у 33% – амиостатический, а у 41% – дискоординаторный синдром.
   Качество жизни оценивалось с помощью русской версии опросника ВОЗКЖ-100 (адаптированного в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева), состоящего из 100 вопросов, позволяющих наиболее полно оценить шесть крупных сфер качества жизни – физические и психологические функции, уровень независимости, социальные взаимоотношения, окружающую среду и духовную сферу.
   Для уточнения эффективности восстановительного лечения был использован тест "уровень реабилитации" (ТУР) [7], который включает в себя четыре степени независимости, где "независимость" – это выполнение функций самообслуживания и мобильности без активной посторонней помощи. С помощью этого теста больные были разделены на две группы. Для независимых (группа пациентов в количестве 100 человек) характерным оказалось наличие четкого неврологического синдрома, когнитивного снижения в легкой степени: 73% больных предъявляли жалобы на головную боль, снижение памяти и внимания, нарушения сна и головокружение. Группу зависимых пациентов составили 50 человек, для которых характерным было наличие более выраженных интеллектуально-мнестических расстройств и неврологического дефекта, ведущих к социальной дезадаптации, что отмечали не только сами пациенты, но и их близкие.
   Из большого числа разных тестов, применяемых для оценки функционального состояния неврологических больных (FIM, индекс Бартеля и т.д.) мы использовали профиль PULSES [14], отличающийся простотой и достаточной информативностью. Он состоит из 6 шкал: “физическое состояние” (P), “сохранность функций верхних” (U) и “нижних (L) конечностей”, “сенсорные нарушения” (речь, зрение, слух) (S), “возможность контроля за экскреторными функциями” (мочеиспускание, дефекация) (Е), а также “сохранность интеллектуального и эмоционального реагирования” (S). Состояние больные оценивали по 4-балльной системе (от 1 балла – активность в достаточно полном объеме до 4 баллов – выраженное нарушение функций).
   В работе также использован опросник ВОЗКЖ-100, учитывающий физическое состояние, психологическую сферу, уровень независимости, социальные отношения, окружающую среду, духовную сферу.
   Для более тонкого изучения формирования субъективной оценки сферы в свою очередь разделены на 24 субсферы.
   Для оценки достоверности применены коэффициенты Гатева, Салаи и Спирмена [9–12].

Рис. 1. Динамика функциональных показателей (по данным профиля PULSES) у независимых (а) и зависимых (б) больных.

Рис. 2. Динамика показателей качества жизни независимых больных.

Рис. 3. Динамика показателей качества жизни зависимых пациентов.

Рис. 4. Показатели PULSES и качество жизни независимых пациентов до лечения.

Рис. 5. Показатели PULSES и качество жизни независимых пациентов.

Рис. 6. Показатели PULSES и качества жизни зависимых пациентов до лечения.

Рис. 7. Показатели PULSES и качества жизни зависимых пациентов после лечения.

Результаты исследования
   
На рис. 1 представлена динамика функциональных показателей (по данным профиля PULSES) у независимых и зависимых больных. Для удобства интерпретации результаты представлены в обратном значении, так как увеличение балла соответствует ухудшению функционирования пациента.
   В обеих группах отмечена положительная динамика (см. рис. 1), наиболее выраженная по шкале “физическое состояние” (P). В группе независимых больных изменения показателей “физического состояния” (P) и “психоэмоциональной сферы” (S) оказались наибольшими. Результаты у зависимых пациентов оказались наиболее показательными, что, возможно, отражает более высокую эффективность лечения больных с грубыми и умеренными дефектами, тогда как при относительно легких дефицитарных симптомах уловить динамику показателей сложно. Мы не смогли оценить влияние лечения на нарушения экскреторных функций в связи с отсутствием больных с такими нарушениями в группе зависимых респондентов и очень незначительным их числом в группе независимых пациентов.
   Динамика показателей качества жизни по ВОЗКЖ-100 приведена на рис. 2 и 3. Увеличение значений показателей соответствует улучшению качества жизни по отдельным сферам. На рис. 2 представлены показатели независимых пациентов.
   Исходные показатели независимых больных в физической сфере, уровня независимости достаточно умеренные, поэтому изменения именно в этих сферах наиболее показательны (см. рис. 2). В остальных сферах на фоне достаточно высоких исходных значений наблюдалась значительно меньшая положительная динамика, а в области социальных отношений зарегистрирована отрицательная динамика, что, по-видимому, свидетельствует о возросшей на фоне улучшения когнитивных способностей критической оценке пациентов и недостаточном, по их мнению, уровне социальной поддержки со стороны государства и общества.
   На рис. 3 представлена динамика качества жизни зависимых пациентов. Исходные значения показателей качества жизни зависимых пациентов сопоставимы с аналогичными данными у независимых больных. Вместе с тем в отличие от независимых больных субъективное состояние зависимых пациентов по показателям духовной и психологической сфер и даже социальных отношений улучшилось. Несомненно, что более зависимые пациенты больше нуждаются в общении и во время лечения более положительно воспринимают заботу персонала.
   На рис. 4 и 5 сопоставлены данные субъективных и объективных оценок у независимых пациентов до и после лечения. Значения представлены в обратном порядке, так как уменьшение показателей соответствует улучшению состояния пациента.
   Обращает внимание, что пациенты свое состояние оценивали значительно ниже, чем специалисты. Так, разница в оценке показателей "общее состояние", "функционирование верхних и нижних конечностей", "коммуникативные способности", "психоэмоциональное состояние" близка к 1 баллу, а в "контроле за экскреторными функциями" она значительно больше (см. рис. 4). Данные на рис. 5 свидетельствуют о том, что и врачебный персонал и больные отмечают улучшение соматического состояния и эмоционального контроля, увеличение силы и объема движений в конечностях, в то время как их оценка высших психических функций (память, внимание, способности к общению) различна. Специалисты не отмечают изменений в общении, но более высоко оценивают улучшение психоэмоционального состояния пациентов.
   На рис. 6 и 7 представлены данные зависимых пациентов.
   Пациенты с более выраженным дефектом примерно одинаково с врачом оценивают свое физическое самочувствие и возможности передвигаться, в сфере "функционирование верхних конечностей" оценка специалиста даже более низкая, чем пациентов (см. рис. 6). Данный факт, возможно, отражает негативное отношение больных к возможному улучшению функционирования рук. Так же как и в группе независимых больных, оценка зависимыми пациентами своего психоэмоционального состояния и возможностей общаться, осуществлять контроль за выделительными функциями оказалась более низкой. После проведенного курса реабилитационных мероприятий врачи и больные отметили улучшение всех показателей, кроме возможности общаться и контролировать выделительные функции (см. рис. 7). Вместе с тем различия в оценке функционального состояния больных, данной врачами и пациентами, оказались после лечения более существенными, чем при поступлении.
   Следует особо отметить, что пациентам обеих групп отсутствие контроля за экскреторными функциями доставляло больший дискомфорт, чем это следовало из оценки врачей.   

Обсуждение результатов
   
При оценке функциональных способностей пациентов (по методу PULSES) исходные значения показателей у независимых больных оказались достаточно высокими, тогда как динамика не всегда была убедительна, что, возможно, связано с так называемым феноменом потолка. Напротив, динамика показателей у зависимых больных была более репрезентативной.
   Из полученных нами данных следует, что оценка качества жизни складывается из многих составляющих, иногда только косвенно относящихся к лечебному процессу, но играющих важную роль в повседневном функционировании и самообслуживании. Кроме того, результаты нашего исследования свидетельствуют о различной динамике показателей качества жизни у пациентов в зависимости от степени выраженности соматического недуга и психоэмоциональных нарушений.
   Так, исходные показатели физического состояния у независимых больных были ниже, чем у зависимых, однако в процессе лечения динамика восстановления у более сохранных больных оказалась выше, чем у зависимых пациентов. По-видимому, эта тенденция объясняется большей критикой своего исходного состояния у самостоятельных больных и большей соматической отягощенностью у зависимых пациентов. Динамика уровня независимости больных обеих групп была примерно одинаковой. При этом отсутствие четкого улучшения физического состояния у зависимых респондентов при повышении независимости и расширения возможностей духовного общения подтверждает мнение о том, что автономное существование человека не определяется только соматической патологией.
   Первоначальные показатели в психологической и духовной сферах жизни у независимых больных были более высокие, чем у зависимых. Вместе с тем проведенное комплексное (биологическое и психотерапевтическое) лечение привело к более значимым изменениям у больных с большим неврологическим дефектом. Это позволяет предположить, что улучшение системы психологической поддержки и удовлетворенности духовным общением пациентов в сочетании с повторными курсами восстановительной терапии и психотерапии значительно облегчает адаптацию больных в обществе и существенно повышает социальный статус пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
   Анализ субсфер также показывает, что различные стороны жизни имеют неоднозначное значение для пациентов и их роль меняется в зависимости от тяжести болезненного процесса. Так, зависимые больные острее реагируют на нарушения сна, чем более автономные пациенты. По мере улучшения состояния повышается роль положительных эмоций, однако при этом у тяжелых больных формируется более критическое отношение к своему внешнему виду, что в итоге может реализовываться в прогрессировании депрессивного синдрома.
   Наши данные показали, что практически все пациенты были достаточно компенсированы для осуществления повседневной деятельности. В условиях применения немедикаментозных методов восстановительного лечения это привело к уменьшению зависимости от лекарств и обеспечило повышение уровня независимости. Проведенное исследование показало, что независимо от тяжести недуга пациенты одинаково обеспокоены отсутствием поддержки со стороны членов семьи, внесемейного окружения и общества. Улучшение близких отношений – личных и сексуальных – не может компенсировать потери социального общения. Следствие проблемных взаимоотношений пациента и общества мы видим и в оценках сферы «окружающая среда». Так, улучшение отношения к вопросу о доступности медицинской помощи повышает уровень претензий больного к комфортности пребывания дома, безопасности и удобствам на улице, необходимости получения большего объема информации.
   Наши данные показали, что зависящие от посторонней помощи больные в процессе восстановительного лечения испытывали большую потребность в духовном общении. Мы оцениваем это как стремление больного человека найти выход из болезни и не поддаваться прогрессирующему воздействию болезненных факторов. При всей важности духовных сторон повседневной жизни тревожит факт значительного их преобладания над социальной активностью.
   В доступной нам литературе мы не нашли информации о сравнительной динамике функционального состояния больных (по оценке врача) и показателей качества жизни пациентов (оценка самого больного). Наши данные свидетельствуют о том, что, несмотря на затраченные усилия специалистов при проведении комплексных реабилитационных программ, больные оценивают результаты лечения значительно хуже, чем врачи. При этом больные, зависимые от постоянной посторонней помощи, оценивают динамику восстановления неврологического дефицита примерно одинаково с врачом, тогда как у независимых пациентов эти показатели после лечения остались на прежнем уровне. Следует также отметить, что наибольшее расхождение оценок эффективности реабилитации наблюдались в сферах коммуникации (общения) и психоэмоционального состояния, что свидетельствует о необходимости усиления психотерапевтических методов воздействия на больных с дисциркуляторной энцефалопатией, расширения программ повышения их социальной активности.
   На основании данных нашего исследования можно сделать следующие выводы:
   1. Изучение показателей качества жизни и их динамики является самостоятельным методом оценки эффективности восстановительных мероприятий.
   2. Исходная оценка пациентами своего состояния и его динамика не всегда совпадают с мнением специалистов.
   3. Динамика показателей качества жизни зависит от многих составляющих компонентов и свидетельствует о необходимости совершенствования программ медицинской и социальной реабилитации.

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2000.
2. Одинак М.М. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб.: Гиппократ, 1997.
3. Мурзалиев А.М., Кадырова З.А. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга среди мужского населения г. Фрунзе. Здравоохранение Киргизии. 1988; 2.
4. Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Болезни нервной системы. М.: Медицина, 1995.
5. Балунов О.А., Коцюбинская Ю.В. Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации больных, перенесших инсульт. Неврологический журнал. 2001; 6: 28–30.
6. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журн. неврол. и психиатр. 1985; 9.
7. Балунов О.А., Демиденко Т.Д., Львова Р.И. К вопросу оценки эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта (обзор литературы). Журн. невропатол. и психиатр. 1996; 96 (5): 102–7.
8. Spilker B. Quality of Life Pharmacoeconomics in Clinical Trials. Lippincott-Raven, 1996.
9. Елисеева И.И., Кашина О.Н. Социальная статистика. М.: Финансы и статистика, 2002.
10. Елисеева И.И., Юзбашев М.М. Общая теория статистики. М.: Финансы и статистика, 1999.
11. Елисеева И.И., Курышева С.В., Костеева Т.В. и др. Эконометрика. М.: Финансы и статистика, 2002.
12. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Статистический анализ данных на компьютере. М.: Инфра. М., 1998.
13. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Arch Neurol 1987; 44: 21–3.
14. Moskowits E, Vernon M, McCann CB. Classification of disability in the chronicalli ill and aging. J Chron Dis 1957; 5 (3): 342–6.



В начало
/media/bechter/07_02/12.shtml :: Wednesday, 26-Sep-2007 15:35:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster