Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 04/N 2/2007 ИССЛЕДОВАНИЯ

Формирование психических нарушений при эпилепсии


Ю.А.Яковлева

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний психоневрологического профиля. По данным литературы, этим расстройством страдает от 2 до 5% детской популяции [1, 2]. У детей наблюдается большая частота эпилепсии по сравнению со взрослыми, так как детский мозг реагирует судорожными реакциями гораздо чаще, чем мозг взрослого [3].
   Клинические наблюдения эпилепсии, опубликованные за последние десятилетия, во многом уточнили симптоматику, патофизиологию и патогенез этого заболевания [1, 2, 4–10]. Однако отдельные вопросы клиники эпилепсии нуждаются в дальнейшей разработке. Прежде всего, это относится к такому проявлению болезни, как эпилептические изменения личности (эпилептический характер). По мнению М.Ш.Вольфа (1969 г.), в клинической картине эпилепсии психические расстройства занимают второе место после пароксизмов. Они отличаются чрезвычайной полиморфностью и у одного и того же больного могут быть разными, как по своему генезу, так и по клиническим проявлениям.
   Первые систематические клинические описания нарушений в психической сфере, характере и личности больных эпилепсией относятся к середине XIX в. На протяжении многих десятилетий складывались представления об особенностях интеллектуально-мнестической и эмоционально-волевой сфер и личности таких больных. Эти представления нередко переходят из одного руководства в другое без учета природного и лекарственного патоморфоза заболевания, и поэтому не могут в полной мере отражать клиническую реальность. Наиболее характерными для больных эпилепсией считаются инертность, тугоподвижность, медлительность и вязкость психической деятельности, которые проявляются в интеллектуально-мнестической, эмоционально-личностной сферах и речи больных [11]. Трудная переключаемость в условиях замедленности ассоциативных процессов и двигательных реакций выливаются в свойственную этим больным брадифрению. Отмечаются расстройства внимания и памяти, снижение умственной работоспособности и способности к обучению, снижение запаса представлений, оскуднение и замедление речи (олигофазия). Одно из ведущих мест среди психических изменений личности больных эпилепсией занимают аффективные нарушения [5, 12, 25], которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает, что, несмотря на достигнутую ремиссию припадков, препятствием к полноценному восстановлению здоровья таких пациентов являются нарушения в эмоциональной сфере [12]. У больных эпилепсией наблюдаются аффективная вязкость, чрезвычайная застойность, инертность аффектов. Высокая эмоциональная реактивность, брутальность и в то же время вязкость аффектов приводят к агрессивности больных, обусловливая их высокую социальную опасность. Именно такая аффективная вязкость с внезапной (ситуационно обусловленной) сменой елейности и угодливости на злобную агрессивность, такая полярность аффектов в высшей степени характерна для больных эпилепсией. В совокупности все это составляет хронические психические изменения при эпилепсии, или эпилептический характер. Психические нарушения проявляются в доприступном периоде в виде предвестников; форм пароксизмов как один из компонентов или как эквивалент приступа; в постпароксизмальном периоде; в межприпадочном периоде; в структуре личностных изменений как проявление характерологических отклонений; в структуре острых, затяжных и хронических эпилептических психозов; как вторичные расстройства. В связи с этим часто изменяется поведение больных, их отношение к окружающим. Вместе с тем во многих исследованиях подчеркивается, что изменения психики для больных эпилепсией неоднородны и не всегда выявляются [11, 14].
   Формирование эпилептических изменений личности больного связывают как с воздействием самого эпилептического процесса, так и с органическими изменениями головного мозга, сопровождающими болезнь. Результаты многочисленных исследований, посвященных этой проблеме, разноречивы. При изучении демографических факторов одни исследователи указывают на большую частоту встречаемости психических нарушений у мальчиков [15] или у девочек [13, 24], другие – на отсутствие половых отличий [17]. Многие исследователи выявляют низкий социокультурный уровень семей [13, 15, 16], в которых есть больные эпилепсией, низкую образованность [18], возрастающие внутрисемейные конфликты [16, 19].
   Отдельные авторы обращают внимание на различия в эмоциональном фоне, обусловленные наследственностью [20]. Неясным остается и значение наследственности в формировании эпилептического изменения личности. Так, для больных с наследственной предрасположенностью к эпилепсии характерен пониженный, тоскливый или повышенный, несколько экзальтированный фон. Их эмоции и аффекты характеризуются биполярностью, инертностью, повышенной возбудимостью и не поддаются психотерапевтической коррекции. У больных с преимущественно экзогенными причинами общий фон настроения соответствует их самочувствию и реальной жизненной ситуации. Их эмоции характеризуются выраженной неустойчивостью и истощаемостью. Аффекты не обладают столь высоким накалом, "обрамлены" астеническим компонентом и частично поддаются психотерапии.
   Выраженность психических расстройств больных эпилепсией может зависеть от частоты припадков и тяжести постприпадочных состояний [11].
   Относительно зависимости личности от формы болезни данные литературы немногочисленны. Ph.Bamber-ger, A.Matthes (1957 г.) установили, что у 30% детей с симптоматической и у 12,5% детей с идиопатической эпилепсией наблюдалось нарушение психики (в том числе дебильность) [12]. По их мнению, распад личности в большей степени зависит от органического поражения головного мозга, чем от припадков. У больных симптоматической эпилепсией, в отличие от генерализованной, общий фон настроения подвергается меньшим колебаниям, возникающие эмоциональные реакции отличаются эксплозивностью, быстрой истощаемостью. Такого же мнения придерживаются P.Davis (1943 г.), Ph.Bamberger, A.Matthes (1957 г.). В ряде исследований дети со сложными парциальными приступами описывались как антисоциальные и агрессивные, в то время как при первично генерализованной эпилепсии – как невротичные [12]. Однако последние исследования показали, что дети обеих групп могут иметь практически одинаковые психопатологические нарушения [21]. Так, по мнению Devinsky, при ювенильной миоклонической форме характерна безответственность, вспыльчивость, раздражительность, любовь к преувеличениям, склонность к богемному образу жизни. Абсансная форма, по данным этих авторов, не имеет интеллектуальных и личностных изменений. У.Пенфилд и Н.Джаспер (1958 г.) подчеркивали большую раздражительность и агрессивность больных с частыми малыми припадками. Pond (1971 г.) считает, что при эпилепсии преобладает депрессивный фон настроения невротического характера, чаще у больных с бессудорожными приступами [12].
   Широко изучена связь психопатологических нарушений с локализацией и латерализацией эпилептического очага, возрастом дебюта и длительностью заболевания [22, 23, 24]. При поражении левого полушария головного мозга течение эпилепсии отличается значительной прогредиентностью и более быстрым формированием эпилептической деменции. У больных этой группы (особенно на ранних этапах болезни) описана склонность к астенодепрессивным переживаниям и ипохондрическим проявлениям. Фон настроения больных снижен, они чрезмерно обидчивы, слезливы, подозрительны, у них наблюдаются дистимии с оттенком вялой депримированности и монотонной ажитированности, тревожности, склонности к депрессивно-ипохондрическим переживаниям в связи с болезнью [22]. При поражении правого полушария наблюдается другая стойкая межпароксизмальная симптоматика. Это более выраженные эмоциональная возбудимость и импульсивность [22], истероформные реакции и недооценка тяжести своего состояния. Характерны также повышенная раздражительность, конфликтность, быстрая смена настроения от напряженной экзальтированности с элементами эйфории и дисфории до агрессивных проявлений. Другие авторы подвергают сомнению существенное влияние локализации эпилептического очага на изменения в психической сфере [11], а некоторые считают неправомерным установление прямых связей между типом болезненного процесса, мозговой локализацией эпилептического очага и изменениями личности различного спектра. Так, считавшиеся ранее специфическими для эпилепсии особенности характера могут быть отнесены к больным с органическим поражением мозга и сочетаться с функциональными вторичными расстройствами и реакцией больного на свое заболевание и связанные с ним социальные ограничения [5]. Эти авторы полагают, что наиболее важными в происхождении психических изменений при эпилепсии являются характер и степень выраженности органического поражения головного мозга, на фоне которого развивается заболевание.
   Относительно немногочисленные работы посвящены изучению роли межличностных отношений в семье в связи с формированием изменений личности у больных детей. В частности [14, 19], подчеркивается значение личности родителей в становлении личности ребенка, страдающего эпилепсией, и при этом утверждается, что ряд личностных изменений является результатом взаимодействия "здоровых требований к среде" и "биологических потребностей болезни". Большинство авторов считают, что внутренняя картина болезни у больных эпилепсией формируется под влиянием многих факторов, включая переживания в детском возрасте, которые в свою очередь могут выступать в качестве одного из факторов, формирующих особенности личности больного ребенка [19]. Оптимистическая настроенность, надежда на выздоровление, борьба с болезнью, высокая коммуникабельность, активная жизненная позиция способствуют социально-психологической адаптации и в какой-то степени отражаются на прогнозе [5]
   В отдельных работах [9] отмечено, что противосудорожная терапия, купируя пароксизмальные состояния, способствует нарастанию психического дефекта, в том числе в интеллектуально-мнестической сфере, и даже связывают эпилептические изменения личности почти исключительно с влиянием постоянно принимаемых лекарственных средств, в частности барбитуратов. Однако существует точка зрения, согласно которой, длительный прием антиконвульсантов является лишь одним из факторов, способствующих изменениям в психической сфере больных эпилепсией. По мнению Ch.Dravet [12], интеллектуально-мнестические нарушения связаны в основном с поздним началом терапии, ее неадекватностью и частыми приступами. Авторы отмечали некоторое выравнивание интеллектуально-мнестических процессов при прекращении приступов в случае правильно подобранной терапии. Однако, по мнению К.Ю.Мухина [9], после достижения стойкой ремиссии ни у одного пациента не наблюдалось полного восстановления когнитивных функций.
   Таким образом, большинство авторов признают, что ни одна из концепций, объясняющих психические изменения при эпилепсии, не может полностью объяснить многообразие и сложность нарушений психических функций и личности больных. В решении вопроса о детерминации психических особенностей больных с эпилепсией доминирует полифакторный подход. В последние годы в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами. Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов. При этом разграничение разных проявлений патологии аффективного регистра в аспекте зависимости их формирования от течения болезни и собственно эпилептического припадка актуализирует поиск биологических и психологических маркеров отдельных форм аффективных нарушений с учетом механизмов эпилептогенеза. Такими маркерами могут быть нейрофизиологические или нейроиммунологические феномены, а моделью для изучения корреляций могут служить разные по течению и формам варианты эпилепсии. Проблема аффективной патологии у детей в настоящее время не менее актуальна, чем у больных зрелого возраста. Это связано главным образом с относительным учащением аффективных форм патологического реагирования в детском возрасте, что обусловливает необходимость углубленного изучения данного вопроса в различных аспектах (клинико-психопатологическом, лечебно-реабилитационном).

Литература
1. Темин П.А., Никанорова М.Ю. Диагностика и лечение эпилепсии у детей. М.: Можайск-Терра, 1997.
2. Aicardi J. Epilepsy in brain injured children. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 191–202.
3. Сухарева Г.Е. Клиника эпилепсии у детей и подростков: Проблемы теоретической и практической медицины. М., 1938; 234–61.
4. Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А. Эпилептические психозы у детей и подростков. Л.: Медицина, 1979.
5. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. М.: Медицина, 2000.
6. Зенков Л.Р. Бессудорожные эпилептические энцефалопатии с психиатрическими, коммуникативными и поведенческими расстройствами. Вестник эпилептологии. 2004; 1 (02): 7–11.
7. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии. М., 1999.
8. Карлов В.А. Эпилепсия. М.: Медицина, 1990.
9. Петрухин А.С. Нейропсихиатрические проблемы эпилепсии. Неврологич. журн. 1999; 6: 4–10.
10. Усачева Е.Л., Полонская Н.Н., Яхно Н.Н. Когнитивные и поведенческие нарушения у детей при эпилепсии. Неврологический журнал. 1999; 4 (3): 21–5.
11. Крайндлер А., Кригер Е., Стойка И. Детская эпилепсия. Бухарест, 1963.
12. Максутова Э.Л. Психопатология при эпилепсии. РМЖ Современная психиатрия. Эпилепсия (спец. выпуск). 1998; 4–9.
13. Bax M. Problems for the child with epilepsy. Dev Med Child Neurol 1999; 41 (11): 723–31.
14. Каубиш В.К. Стойкие изменения психики у детей, страдающих эпилепсией: Дис. … д-ра мед. наук. Л., 1972.
15. Hoare P, Kerley S. Psychosocial adjustment of children with chronic epilepsy and their families. Dev Med Child Neurol 1991; 33: 201–5.
16. Metz-lutz MN et al. Cognitive development in begin focal epilepsies of childhood. Dev Neurosci 1999; 21 (3): 182–90.
17. McDermott S, Mani S, Krishnaswami S. A population-based analysis of specific behavior prolems associated with childhood seizures. Epilepsia 1995; 8: 110–8.
18. Austin J. Childhood epilepsy: child adaptation and family resources. J Child Adolesc Psychiatry Ment Health Nurs 1988; 1: 18–24.
19. Seligsohn RE. The personal and emotional aspects of epilepsy. Int Soc Work 1998; 131: 165–72.
20. Портнов В.А. Клинико-генеалогическое изучение эпилепсии и ее связи с эпилептоидным складом личности. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1975.
21. Happe F, Frit Ut. Theory of mind and social impairment in children with conduct disorder. Brit J Psychol 1996; 4: 385–98.
22. Белая И.И. Межпароксизмальные клинико-психопатологические особенности больных эпилепсией с преимущественным поражением левого и правого полушария головного мозга: Дис. … канд. мед. наук. М., 1981.
23. Бочаров В.В., Вассерман Л.И. Медико-психологические аспекты эмоциональных нарушений при височной эпилепсии: Возрастные аспекты реабилитации больных с эпилепсией. Л., 1984; 98–104.
24. Вольф М.Ш. К клинике и терапии эмоциональных расстройств у больных эпилепсией. Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969; 2: 118–20.



В начало
/media/bechter/07_02/16.shtml :: Wednesday, 26-Sep-2007 15:35:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster