Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 04/N 2/2007 ИССЛЕДОВАНИЯ

Междисциплинарный подход к исследованию шизотипического расстройства и прогредиентных форм шизофрении


В.Б.Слезин, А.П.Коцюбинский, Б.Г.Бутома, Т.А.Аристова, М.А.Дитятковский, Е.А.Корсакова, Е.В.Шульц

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Согласно нозологической традиции германской, а также и отечественной психиатрии, так называемые шизотипические расстройства (группа F21 в рубрикации МКБ-10) относятся к нарушениям шизофренического спектра, что позволяет рассматривать этиопатогенез данных страданий с позиций к концепции единого диссоциирующего процесса с разными темпами прогредиентности. Подобный подход в клинической практике приводит к малодифференцированной тактике фармакотерапии (различия сводятся в основном к используемым дозам одних и тех же психотропных препаратов в зависимости от клинически определяемой "прогредиентности" и выраженности психопатологических феноменов), психотерапии (сформировавшиеся в процессе работы с невротическими и условно здоровыми пациентами методы механически переносятся в психиатрическую клинику) и социальной реабилитации. Клиническая реальность свидетельствует о существенных недостатках описанной теоретической концепции и определяемой ей лечебно-реабилитационной системы: если нам удается добиться значительного успеха в коррекции, собственно, психотической продукции у больных параноидной шизофренией, то существенного улучшения состояния шизотипических пациентов, как правило, не наблюдается.
   Задачей настоящего исследования явился поиск новых оснований для патогенетической дифференциации шизотипических расстройств и прогредиентных форм шизофрении с целью перспективной разработки новых стратегий лечения и реабилитации данного контингента больных. Выбор методов был обусловлен стремлением выявить особенности указанных форм патологии на фундаментальных уровнях биологической организации и психического функционирования. В настоящее время иммунная система рассматривается как высшая и интегрирующая в иерархии регуляторных систем [13], концепция фрактального хаоса в рамках синергетической парадигмы позволяет определить структурно-функциональные детерминанты любого биологического процесса [8], стилевой подход в психологии направлен на отражение основ индивидуальной психики [14].
   Фрактальные показатели электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при разных формах шизофрении. Используемый метод основан на анализе фрактального хаоса ЭЭГ, уровень которого определяется особенностями флюктуаций амплитудных значений мощности a- и q-ритма. Хаос – это непредсказуемый, случайный процесс, возникающий в детерминированной системе, приводящий к тому, что изменение состояния системы во времени нельзя однозначно предсказать и воспроизвести. Одним из типов хаоса является фрактальный хаос, присущий фракталам. Фракталы – это широкий класс явлений, главной особенностью которых является самоподобная иерархически организованная структура. Самоподобие подразумевает, что внешне (с точки зрения формы) фрактальный объект состоит из большого числа точных или статистических "копий" самого себя, которые последовательно обнаруживаются на все более подробных масштабных шкалах. Фрактальный анализ флюктуаций показателей системы позволяет количественно оценить ее устойчивость [6, 11, 20]. ЭЭГ регистрируется по международной системе "10–20". Математической обработке (пакет программ "MATLAB" версии 6.0 и "BORLAND C++ BUILDER" версии 6.0) подвергается ЭЭГ в состоянии пассивного бодрствования на участках, не содержащих физиологических и технических артефактов, а также лишенных пароксизмальной биоэлектрической активности. Основными численными характеристиками результатов фрактального анализа ЭЭГ являлись b1 – фрактальный индекс низкочастотных флюктуаций мощности ритма и b2 – фрактальный индекс среднечастотных флюктуаций мощности ритма. Обследованы 55 пациентов от 20 до 43 лет, страдающие различными формами шизофрении и шизотипического расстройства (20 пациентов с диагнозом "шизотипическое расстройство", 20 – с диагнозом "шизофрения параноидная", 15 – с диагнозом "шизоаффективное расстройство"). ЭЭГ больных сравнивали с показателями здоровых обследуемых. В группе больных параноидной шизофренией для a-ритма отмечали снижение средних значений фрактального коэффициента b2 по сравнению с показателями у здоровых обследуемых и, снижение средних значений b1 по правосторонним отведениям, для q-ритма – повышение, преимущественно в лобных отведениях, средних значений b1 по сравнению с показателями у здоровых обследованных. В группе больных с шизотипическими расстройствами для a-ритма отмечалось снижение средних значений b1 и b2 по сравнению с показателями у здоровых обследуемых, для q-ритма – повышение средних значений b1 и b2 по сравнению с показателями у здоровых обследованных (причем b2 преимущественно в лобных отведениях). В группе больных с шизоаффективными расстройствами для a-ритма отмечалось снижение средних значений b1 и b2 по сравнению с показателями у здоровых обследованных, для q-ритма – повышение средних значений b1 по сравнению с показателями у здоровых обследованных, преимущественно в затылочных отведениях.
   Полученные результаты позволяют предположить, что отсутствие психопатологической продукции в форме бреда и галлюцинаций при шизотипических расстройствах связано с "хаотической интактностью" электрической активности правого полушария, а "полисемантизм", столь характерный для семиотических систем шизотипических пациентов (и как следствие его – неспособность к адекватной интернализации социально-приемлемых паттернов поведения), объясняется дискордантными с нормой фрактальными феноменами в лобных отделах левого полушария. В свою очередь легкость образования психотических феноменов в клинической картине параноидных пациентов связана с "хаотической заинтересованностью" электрической активности правого полушария. Приведенные замечания хорошо согласуются с данными литературы [15, 16, 18, 19, 21].
   Особенности иммунного статуса больных прогредиентными формами шизофрении и шизотипическими расстройствами. Было проведено иммунологическое исследование, в котором участвовали 54 больных шизофренией [из них больных параноидной шизофренией (F20.0 по МКБ-10) – 22 человека простой формой шизофренией (F20.6 по МКБ-10) – 15, шизотипическим расстройством (F21 по МКБ-10) – 11 и шизоаффективным расстройством (F25 по МКБ-10) – 6 человек]. Группу сравнения составили родственники больных шизофренией (22 человека). В исследование включались пациенты, которые на момент обследования иммунологических параметров не имели клинических и лабораторных признаков инфекционных, воспалительных и аутоиммунных заболеваний. В группу сравнения включались родственников больных, у которых, кроме отсутствия указанной соматической "почвы", не отмечалось клинически значимых психопатологических расстройств и ранее верифицированных диагнозов. Материалом для исследования служила периферическая кровь. Оценка иммунологического статуса проводилась по показателям клеточного иммунитета (CD3+; CD4+; CD8+), иммунорегуляторному индексу (CD4+/CD8+), показателям гуморального иммунитета (CD20+, IgA; IgG; IgM), тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест базальный и стимулированный), степени сенсибилизации лимфоцитов к нейроспецифическим антигенам (белку S-100, антигену нейрональных мембран, основному белку миелина, галактоцереброзидам С-I типа) в реакции торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ). Основные показатели иммунного статуса оценивали по данным лаборатории нейроиммунологии Института мозга РАМН (зав. лабораторией – профессор И.Д.Столяров), в которой проводилась лабораторная диагностика указанных показателей иммунитета.
   Полученные данные обрабатывали с применением методов математической статистики (при помощи пакета прикладных компьютерных программ "Statistica-6.0"). На основании анализа полученных результатов можно сделать следующие выводы.
   1. Для шизофрении характерны нарушения нейроиммунных взаимодействий, при этом отмечаются как общие нарушения, так и нарушения, характерные для соответствующей формы шизофрении.
   1.1. К общим изменениям, характерным для всех форм шизофрении, можно отнести нарушение окислительно-восстановительных процессов в лимфоцитах, глобальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) не только на уровне нейронов, но и глии.
   1.2. Особенности нейроиммунных взаимодействий при параноидной шизофрении заключаются в ослаблении клеточного фактора иммунитета и в том, что первое звено гуморального иммунитета (IgM) не реагирует или слабо реагирует на изменения гомеостаза (его возможности снижены).
   Для простой формы шизофрении при тех же нарушениях клеточного иммунитета, что и при параноидной форме, в большей степени характерны нарушения глионейрональные взаимодействий.
   1.3. Для шизотипического расстройства характерны более выраженные нарушения клеточного иммунитета, избыточная реактивность гуморального иммунитета, реакция гиперсенсибилизации к белку S-100 (которая при других формах шизофрении недостоверна). Последнее, в частности, означает, что у больных шизотипическим расстройством а) нарушены Ca2+-зависимые процессы (регуляция ионных каналов Ca2+ в нейрональных мембранах, Ca2+-зависимое фосфорилирование белков), б) нарушен процесс созревания нейронов и транспорт ГАМК через мембрану нейронов, в) специфически изменены константы диссоциации лиганд-рецепторных комплексов для ацетилхолиновых, серотониновых и дофаминовых рецепторов (т.е. для основных нейромедиаторов), г) в большей степени нарушены глионейрональные сооотношения, поскольку соответствующие нарушения отмечаются не только в ЦНС, но и на периферии, д) снижена адаптивная "аутоиммунная" функция – не устраняются антигены, которые должны удаляться в норме, тормозится развертывание реакции гиперчувствительности к мозговым антигенам.
   1.4. При шизоаффективном типе шизофрении отмечается более выраженное снижение окислительно-восстановительных процессов (по сравнению с параноидной и простой формами шизофрении), более выраженное снижение показателей гуморального иммунитета по сравнению с другими формами шизофрении, повышение реактивности процессов, в которых участвуют мембраны нейронов и глия (наружные мембраны миелина и олигодендроцитов).
   1.5. На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что нарушение психонейроиммунных взаимодействий при шизофрении характеризуется патологией биологических мембран (мембраны нейронов, наружные мембраны миелина и олигодендроцитов, оболочки аксонов и глиальных клеток), дисбалансом окислительно-восстановительных процессов, глобальным изменением иммунитета (клеточной и гуморальной ветвей), нарушением трофической функции нейронов, нарушением афферентной проводимости и наличием демиелинизирующих процессов (не только в ЦНС, но и в периферической нервной системе). Эти процессы имеют определенную специфичность в зависимости от формы шизофренического процесса.
   2. Существенные отличия в структуре нейроиммунных взаимодействий у больных с шизотипическим расстройством, а именно более выраженное нарушение клеточного иммунитета (страдают Т-лимфоциты-супрессоры), избыточная реактивность гуморального иммунитета (при других формах шизофрении функции гуморального иммунитета снижены), выражена реакция гиперсенсибилизации к белку S-100 (при других формах шизофрении статистически значимых изменений не получено), более выражены процессы демиелизации, нарушение клеточных нейрональных мембран более глубокое, более выражены нарушения в нейроглии не только в ЦНС, но и в периферических отделах, снижена адаптивная ("аутоиммунная") функция – не устраняются антигены, которые должны устраняться в норме, нарушены Ca2+-зависимые процессы, позволяют говорить о специфичности, возможно, и о "патогенетической независимости" шизотипического расстройства от эндогенного шизофренического процесса на уровне нейроиммунных взаимодействий.
   Стилевые профили больных шизотипическими расстройствами и параноидной шизофренией. Оперирование информацией – механизм, благодаря которому возможен любой психический процесс отражения [1]. Устойчивые индивидуальные характеристики информационных процессов входят в понятие когнитивного стиля [14]. Совокупность когнитивных стилей личности определяется как стилевой профиль. Таким образом, психическая деятельность в целом и психологическая адаптация в частности во многом обусловлены особенностями когнитивных процессов, а стилевой профиль личности становится важной компонентой оценки адаптивных возможностей индивидуума. Выделяют несколько би- и квадриполярных стилевых континуумов, среди которых основными являются: полезависимость-поленезависимость (способность преодолевать внешний организованный контекст-поле, ассоциирующаяся с дифференцированностью эмоционального и поведенческого реагирования, развитием чувства личностной идентичности, сформированностью зрелых психологических защит), узость-широта диапазона (эквивалентности) особенность ориентации на черты сходства или различия воспринимаемых объектов и связанная с этим понятийная дифференциация), ригидность-гибкость познавательного контроля (степень субъективной трудности в смене способов переработки информации в ситуации когнитивного конфликта, что обусловлено степенью интеграции вербального и перцептивного опыта), импульсивность-рефлективность (индивидуальные различия в быстроте и продуктивности принятия решений), толерантностиь-интолерантность к нереалистическому опыту (возможность принятия впечатлений, не соответствующих или противоречащих имеющимся у человека представлениям, которые он оценивает как правильные и очевидные) [2–5, 7].
   Обследованы 40 больных с шизотипическим расстройством и 50 больных с параноидной шизофренией. Возрастной диапазон – 20–40 лет, давность заболевания – от 5 до 20 лет. Использовались методы: “скрытые фигуры” и “скорость завершения рисунка”, “свободная сортировка слов”, “свободная сортировка цветов”, “словесно-цветовая интерференция”, “сравнение похожих рисунков”, Роршах-тест [14], Копинг-тест [17]. В изучаемых группах выделены доминирующие когнитивные профили. Для пациентов, страдающих различными формами малопрогредиентной шизофрении, это сочетание полезависимости, рефлективности, ригидности, дифференциации и толерантности к нереалистическому опыту. У больных, страдающих параноидной шизофренией, преобладает поленезависимость, импульсивность, ригидность, склонность к интеграции, интолерантность к нереалистическому опыту.
   Таким образом, шизотипические пациенты отличаются неартикулированностью системы психического отражения (восприятия поля, эмоциональной реактивности, личностной идентичности и образа телесного Я) и отсутствием познавательной пластичности, что, по всей вероятности, компенсируется повышенной рефлективностью, сужением диапазона эквивалентности и расширением диапазона приемлемости психических феноменов. Результатом функционирования данной системы оказывается обширная и громоздкая понятийная сфера, предназначенная для непрерывной малопродуктивной категоризации многочисленных, неоформленных и нестойких психических сенсаций. При внешней "гиперрефлективности" пациенты оказываются лишенными сколько-нибудь упорядоченной и стабильной Я-концепции, а следовательно – и системы отношений. Большая часть когнитивной энергии расходуется не на решение объективных задач (внешняя деятельность не обладает достаточной мотивирующей силой, так как постоянно флюктуируют понятия смысла и алгоритма как деятельности, так и социальной активности вообще), а на попытки "самоопределения", препятствующие полному психическому растворению "в поле". Описанные особенности, с одной стороны, резко нарушают социальную адаптацию (нестойкость системы интерперсональных отношений, нестабильность социальной продуктивности, отсутствие "онтологической уверенности" как экзистенциальной базы личностного функционирования), с другой – "препятствуют" формированию очерченных клинико-психопатологических феноменов психотического регистра.
   Пациенты, страдающие разными формами параноидной шизофрении, характеризуются склонностью к артикулированному восприятию поля, однако при этом наблюдается своеобразный "дефицит рефлексии" и "апрагматизм" в оперировании информацией. Быстро и точно сенсорно "выделяя" тот или иной феномен, пациенты не стараются гармонично связать его с наблюдавшимися ранее и интериоризировать в личный опыт. Основной когнитивной задачей для них становится "заметив, отстранить": как можно быстрее ассоциировать новый образ с чем-либо поверхностно-похожим и полностью идентифицировать его с одним из понятий довольно ограниченного и фантазийно бедного личного тезауруса. Клиническим выражением описанного сочетания когнитивных стилей оказывается склонность к "классической" психотической: истинным и псевдогаллюцинациям, сверхценным идеям и бреду. Пациент не пытается "анализировать феномен", а стремится скорее терминологически тривиально онтологизировать его и конфронтироваться с ним ("меня преследуют, слышу голоса, внутри головы показывают картинки").
   По мнению авторов, настоящее исследование позволяет определить ориентиры дальнейших исследований в области патогенеза шизотипических расстройств и параноидной шизофрении и открывает новые возможности как для дифференциальной диагностики, так и для комплексной этиопатогенетической реабилитации больных этими психическими заболеваниями. На данном этапе исследований авторы предполагают "патогенетическую независимость" шизотипических расстройств и эндогенного прогредиентного диссоциативного процесса. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.   

Литература
1. Арлычев А.Н. Саморегуляция, деятельность, сознание. СПб.: Наука, 1992.
2. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. СПб., 1993.
3. Гусева Т.А., Кудинов С.И. Проявления любознательности учащихся с разными стилями понимания. Учебное пособие. Бийск: НИЦ БиГПИ. 1999; 408–25.
4. Князева Е.Н. Курдюмов С.П. Законы эволюции и самоорганизации сложных систем. М., 1994; 45.
5. Когнитивная психология. Под ред. В.Н.Дружинина, Д.В.Ушакова. М.: ПЕР СЭ, 2002.
6. Корсакова Е.А., Хоршев С.К., Слезин В.Б. Влияние лево- и правополушарного расположения эпилептического очага на фрактальные характеристики ритмов ЭЭГ. Нейроиммунология. 2004; 5 (1): 223–6.
7. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание. СПб.: Гиппократ+, 2004.
8. Крыжановский Г.Н. Некоторые общебиологические закономерности и базовые механизмы развития патологических процессов. Архив патол. 2001; 1: 44–6.
9. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы: Руководство. М.: Медицина, 1997.
10. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой. М.: Прогресс, 1986.
11. Урицкий В.М., Слезин В.Б., Корсакова Е.А. и др. Фрактальная диагностика нарушения альфа-ритма при эпилепсии. Биофизика. 1999; 44 (6): 1109–14.
12. Фестингер Л. Теория когнитивного диссонанса: Пер. с англ. СПб.: Ювента, 1999.
13. Хлуновский А.С., Старченко А.А. Концепция болезни поврежденного мозга. Методологические основы. СПб.: Лань, 1999.
14. Холодная М.А. Когнитивные стили: О природе индивидуального ума. М.: ПЕР СЭ, 2002.
15. Aragno C, Bartko J, Gold J, Buchanan R. Prediction of neuropsychological performance by neurological signs in schizophrenia. Am J Psychiatr 1999; 156: 1349–57.
16. Deakin J. The neurobiology of schizophrenia. Cur Opin Psychiatr 1996; 9: 51–6.
17. Lazarus R, Folkman S. Coping and adaptation. Ed. WD.Gentry. The handbook of behavioural medicine. N.Y., 1984; 282–325.
18. Liddle PF, Morris DL. Schizophrenic syndromes and frontal lobe performance. Br J Psychiatr 1991; 158: 179–86.
19. Rossell S, David A. The neuropsychology of schizophrenia: recent trends. Cur Opin Psychiatr 1997; 10: 26–9.
20. Slezin V, Korsakova E, Dytjatkovsky M et al. Multifractal analysis in the diagnostics of mental disorders. Abstracts from the 28th Nordic Congress of Psychiatry "New tools for clinical practice". Tampere–Tammerfors, Finland, 16–19 August 2006. 2006; 131.
21. Sowell E, Levitt J et al. Brain abnormalities in early onset schizophrenia spectrum disorder observed with statistical parametric mapping of structural magnetic resonance images. Am J Psychiatr 2000; 157: 1475–84.



В начало
/media/bechter/07_02/18.shtml :: Wednesday, 26-Sep-2007 15:35:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster