Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 04/N 2/2007 ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лингвистические характеристики больных неврозами и их динамика в процессе психотерапии


М.Б.Ремесло, Р.К Назыров

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Дальнейшее развитие клинических основ психотерапии и превращение психотерапии в медицинскую специальность, интегрированную в систему здравоохранения, предполагает создание более совершенных комплексных психотерапевтических программ для лечения больных с невротическими расстройствами, сочетающих методические компоненты динамического, поведенческого, гуманистического подходов [7, 11].
   Для решения подобных задач привлекались различные концепции, основанные на философских, методологических или технологических теориях. Современный этап развития гуманитарных наук предлагает наиболее полное использование достижений наук о языке (лингвистики, семантики, нарратологии и др.). Интеграции медицинского и гуманитарного знания в психотерапию способствуют отечественные теории неврозогенеза и представление о личности в психотерапии [2, 4, 6, 10], концепции языковой природы сознания [1, 8, 9, 16], а также представление о языковой природе самой психотерапии [3, 12, 14, 17]. Декларативность определения психотерапии как прежде всего речевой (языковой) терапии связана с отсутствием научной лингвистической базы у большинства психотерапевтических методов [8, 14, 18], а также с немногочисленными исследованиями лингвистических аспектов клинических проявлений невротических расстройств [2, 3, 5, 13, 15]. Эти данные имеют большое значение для повышения эффективности деятельности психотерапевтических учреждений при проведении профилактических мероприятий, лечении и реабилитации [11].
   Учитывая теоретическое и практическое значение этих вопросов, было проведено специальное исследование, направленное на изучение лингвистических особенностей у больных неврозами в динамике и взаимосвязи с клиническими и клинико-психологическими характеристиками.
   Перед исследователями стояли задачи установления взаимосвязи лингвистических особенностей речи больных разными формами неврозов с клинико-психологическими характеристиками, особенностями структурной организации и изучения лингвистических характеристик речи больных неврозами, динамики лингвистических особенностей их речи в процессе психотерапии.
   Были обследованы 80 больных неврозами (36 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 18 до 62 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. Диагностика невротических расстройств строилась с учетом позитивных и негативных критериев, принятых в современной отечественной неврозологии [6]. Контрольную группу составили 50 жителей Санкт-Петербурга, соответствующих критериям психического здоровья по ВОЗ. Состав обследованных в группах больных неврозами и здоровых был сопоставим по полу, возрасту и образованию.
   Для решения поставленных в работе задач применяли клинико-психологический (опросник Е.Александровича), экспериментально-психологический [опросник Cпилбергера – STAXI – в модификации С.Л.Соловьевой (2000), тест Эллиса, Торонтская алекситимическая шкала (ТАS)], а также психолингвистический методы. При изучении психолингвистических показателей исследовались тексты, полученные в результате устных монологических высказываний испытуемых. Соответственно иерархическим уровням организации языка выделялись уровни анализа исследуемого текста (лексико-стилистический, лексико-грамматический, морфостилистический). Для каждого уровня использовали методики, принятые в современном языкознании и психолингвистике.
   Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Учитывали результаты со степенью достоверности не ниже 95% (p<0,05). Для обработки данных по группам испытуемых были использованы только непараметрические статистические методы. Использовали следующие статистические показатели: критерий Манна–Уитни, критерий Вальда–Вольфовица, Т-критерий Вилкоксона. Все критерии вычисляли не направленно.
   При изучении больных с невротическими расстройствами были выявлены отличия от здоровых практически на всех изучаемых уровнях организации речи.
   Показатели лексико-грамматического уровня организации речи, дающие представление о соотношении отдельных частей речи и отражающие языковые характеристики общего психического функционирования, развития отдельных психических функций и интеллекта, у больных и здоровых различаются незначительно. Эти данные согласуются с существующими в литературе по психиатрии представлениями о сходстве психического функционирования больных с невротическими расстройствами и здоровых людей [6, 10], которые также подтверждаются имеющимися данными по психолингвистике [14]. Однако показатель соотношения местоимений с другими частями речи у больных с невротическим расстройствами несколько выше (24,78±0,48 – у больных и 22,77±0,54 – у здоровых). При сравнении ранговых показателей этого коэффициента (сумма рангов у больных – 5781,5, у здоровых – 2733,5) установлено достоверное различие высокой степени (p<0,01).
   При исследовании психолингвистических коэффициентов лексико-стилистического уровня у больных с невротическими расстройствами выявлены существенные отличия. Наибольшее расхождение по средним показателям у больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц отмечается по коэффициентам пассивного залога (10,16±0,22 и 8,02±0,41 соответственно), эмболии (8,00±0,16 и 5,46±0,15), словарного разнообразия (12,92±0,45 и 13,18±0,56). У больных с невротическими расстройствами коэффициент пассивного залога глаголов достоверно выше, а коэффициенты связности и словарного разнообразия ниже, чем у здоровых обследованных. По таким показателям, как коэффициент личных местоимений и коэффициент глагольности, достоверных отличий не удалось выявить. Оказалось, что большинство показателей морфостилистического уровня речи у больных с невротическими расстройствами значительно выше, чем у здоровых. При сравнении средних величин наибольшие различия отмечались по показателям количества слов в исследуемом тексте (306,25±10,23 – у больных и 211,72±7,77 – у здоровых) и количества предложений (28,25±0,96 – у больных, 20,52±0,71 – у здоровых). Средний размер предложений в словах у больных с невротическими расстройствами при сравнении ранговых величин оказался значительно выше (сумма рангов у больных – 5467, а у здоровых – 3048 соответственно). Среднее значение процентного соотношения простых предложений у больных неврозами составило 68,81±0,89%, а у здоровых этот показатель был значительно выше – 73,08±1,1%. Это подтвердилось при сравнении показателей по сумме рангов (3837,5 – у больных и 4677,5 – у здоровых).

Различия психолингвистических показателей у больных с невротическими расстройствами в процессе психотерапии

Показатель

Отличительные характеристики групп

Позитивная клиническая динамика в процессе психотерапии

Виды мотивации при обращении за помощью больных неврозами

невроз/ здоровые

неврозы после лечения/ неврозы до лечения

ННС

неврастения

ИН

инсайт

изменение поведения

симптоматическое улучшение

рентная мотива- ция

Лексико-грамматический уровень (психолингвистические показатели)

отдельные части речи

>*мест.

>глаг.

<**мест.

<глаг.

Лексико-стилистический уровень (психолингвистические коэффициенты)

глагольность

>

>

>

>

>

>

>

<

пассивный залог глаголов

>

<

<

<

личные местоимения

>

>

>

<

связность

<

>

>

>

>

>

>

>

<

эмболии

>

<

<

<

<

<

<

<

<

словарное разнообразие

<

>

>

>

>

>

>

Морфостилистический уровень (психолингвистические показатели)

количество слов

>

<

<

<

<

<

<

<

<

количество предложений

>

<

<

<

<

<

<

<

<

средний размер предложений количество слов

>

>

<

<

<

простые предложения, %

>

<

Примечание. "мест." – местоимение, "глаг." – глагол; * достоверно больше; ** достоверно меньше.

   Изменения, выявленные при анализе психолингвистических показателей в группе больных с невротическими расстройствами после проведенного лечения, в большей степени касались лексико-стилистического и морфостилистического уровней организации речи.
   При исследовании показателей лексико-грамматического уровня после лечения отмечалось некоторое увеличение среднего показателя количества глаголов (18,22±0,26) по сравнению с аналогичными показателями до лечения (17,77±0,26). С помощью статистических методов выявлено достоверное (p<0,01) увеличение количества глаголов по отношению к другим частям речи. При анализе изменений других частей речи после проведенной терапии достоверных различий выявлено не было. При сравнении показателей лексико-грамматического уровня у больных неврозами и после проведенной терапии отмечалось достоверно большее значение показателя количества местоимений (p<0,01 по основному критерию), чем у здоровых лиц, что может свидетельствовать о большем внимании к своему психическому функционированию, возможно, из-за субъективных переживаний личной дисгармонии, не изменившихся за сравнительно небольшой срок стационарного лечения. Показатели лексико-стилистического уровня у больных с невротическими расстройствами после лечения достоверно изменились. Средние показатели коэффициента глагольности после лечения были выше (0,45±0,24), чем до него (0,36±0,01). При использовании статистических критериев отмечается достоверное повышение рангов данного показателя (p<0,01). Увеличение коэффициента глагольности в специальной литературе часто связывается с повышением активности, готовности к действиям, что применительно к больным с невротическими расстройствами может отражать намерение более активно разрешить существующие трудности. Средние значения коэффициента личных местоимений незначительно увеличиваются после лечения (4,33±0,21; до лечения – 4,43±0,2), однако при использовании статистических критериев обнаруживается достоверное повышение (p<0,05) этого показателя в группе больных с невротическими расстройствами. Это лингвистическое изменение может свидетельствовать о позитивной динамике такой характеристики личности, как самооценка. Средние значения коэффициентов связности (0,73±0,01 – после лечения и 0,62±0,02 – до лечения) и словарного разнообразия (13,22±0,44 и 12,92±0,45 соответственно) также изменяются после проведенного лечения. Коэффициент связности к концу лечения достоверно (p<0,01) увеличивается, что указывает на изменение такого важного показателя речи, как логическая связность. Косвенно, по мнению психолингвистов, этот коэффициент свидетельствует об активизации пассивного словарного запаса. Коэффициент словарного разнообразия под влиянием терапии также достоверно (p<0,01) увеличивается. Средний показатель коэффициента эмболии после терапии (6,08±0,12) снижается по сравнению с таковым до лечения (8,00±0,16), что подтверждается достоверным снижением рангов при использовании статистических критериев (p<0,001). Коэффициент эмболии прямо пропорционален уровню эмоционального напряжения и его снижение может быть связано с эмоциональной поддержкой, эмоциональным реагированием и снижением эмоционального напряжения после проведенного лечения, а также может отражать актуализацию вербальной стороны интеллекта. На морфостилистическом уровне организации речи у больных с невротическими расстройствами после лечения снижаются средние показатели количества слов (306,25±10,25 – до лечения, 264,90±8,3 – после лечения) и количества предложений (28,25±0,96 и 24,28±0,78 соответственно). При анализе с использованием статистических критериев для зависимых групп отмечается достоверное снижение указанных показателей (p<0,01). Показатель среднего размера предложений у больных до лечения практически не отличается от такового после лечения (10,98±0,09 и 10,88±0,09 соответственно). При анализе средних показателей простых предложений отмечается их уменьшение после лечения (68,81±0,89 и 66,74±0,7 соответственно). Снижение средних показателей соответствует статистически достоверному изменению рангов (p<0,01). После лечения у больных неврозами выявлены достоверно (p<0,01) более высокие значения показателей количества слов, предложений и простых предложений, которые, однако, не достигли уровня у здоровых обследованных. При сравнении полученных данных с соответствующими психолингвистическими коэффициентами здоровых лиц отмечаются достоверные различия (p<0,01) по коэффициенту глагольности, который был выше в группе больных после лечения. По данному показателю выявляется высокий уровень достоверности различий по основному и дополнительным статистическим критериям. Коэффициент пассивного залога достоверно выше у больных после лечения (p<0,01). Коэффициент эмболии (неспособность подобрать слова, сложность с выражением собственной мысли, эмоциональное напряжение) также был достоверно выше в группе больных после терапии, чем у здоровых (p<0,05). По остальным психолингвистическим показателям этого уровня достоверных различий с группой здоровых выявлено не было. Полученные данные отражают снижение уровня эмоционального напряжения больных с невротическими расстройствами, которые, вероятно, из-за краткого времени лечения в стационаре не достигают соответствующих показателей у здоровых.
   Исследовалась также динамика психолингвистических показателей в группах с разными формами невротических расстройств, мотивацией к психотерапии при поступлении в клинику. По таким показателям, как количество слов и количество предложений, после проведенного лечения наблюдалось достоверное (p<0,01) снижение во всех трех группах (невроз навязчивых состояний – ННС, неврастения, истерический невроз – ИН). Средний размер предложений в словах достоверно (p<0,01) повышается у больных ННС и снижается (p<0,01) у больных неврастенией и ИН. Показатель местоимений достоверно снижается у больных ННС, в других группах достоверных изменений по этому параметру не выявляется. Коэффициент глагольности достоверно (p<0,01) повышается у больных неврозами и ИН, а у больных с ННС можно говорить только о тенденции к его повышению. Коэффициент пассивного залога достоверно снижается в группах у больных неврастенией и ИН (p<0,01). Коэффициент связности достоверно (p<0,01) повышается у больных ННС и неврастенией, в группе с ИН имеется тенденция к повышению, но статистически достоверных изменений не выявлено. Коэффициент эмболии достоверно снижается во всех трех группах. Коэффициент словарного разнообразия достоверно повышается в группах больных неврастенией, при этом в группах с ИН и ННС отмечается тенденция к повышению данного показателя. В целом наименьшее изменение психолингвистических показателей отмечалось в группе с ННС. Изменения психолингвистических показателей, характерные для всех больных с невротическими расстройствами, наиболее ярко проявлялись у больных неврастенией.
   В группах больных с разными типами мотивации к психотерапии также имеются особенности динамики психолингвистических показателей. Всего выделены четыре группы по ведущему типу мотивации к психотерапии: мотивация на инсайт, мотивация на изменение поведения, мотивация на симптоматическое улучшение и мотивация на получение вторичной выгоды от болезни (рентная) или другая, включая пассивную позицию. Показатели количества слов и предложений достоверно (p<0,01) увеличиваются во всех группах. Количество простых предложений достоверно (p<0,05) снижается только у больных с мотивацией на изменение поведения. У остальных больных можно говорить о тенденции к повышению. В группе с мотивацией на получение вторичной выгоды происходит достоверное уменьшение количества глаголов (p<0,01). Коэффициент эмболии достоверно уменьшается у всех больных. Коэффициент связности и коэффициент глагольности повышаются во всех группах, кроме лиц с мотивацией на получение вторичной выгоды: в последнем случае не обнаруживается достоверных изменений. Коэффициент словарного разнообразия достоверно повышается в группах с мотивацией на инсайт и на изменение поведения. У больных с мотивацией на симптоматическое улучшение и на получение вторичной выгоды достоверных изменений по этому показателю не выявлено. Таким образом, в наименьшей степени достоверные изменения психолингвистических показателей отмечались в группе с рентной или пассивной мотивацией в отличие от групп с другими типами мотивации.
   Данные о динамики лингвистических коэффициентов представлены в таблице.
   Выяснение более специфического лингвистического кода клинических проявлений, очевидно, дело будущего, однако полученные данные дают все основания для продолжения изучения языковых явлений в клинике, в том числе при невротических расстройствах.   

Литература
1. Выготский Л.С. Мышление и речь. Хрестоматия по общей психологии. Психология мышления. М., 1981.
2. Додонова Н.А. Диагностическое значение лексико-семантических и морфологических особенностей речи больных неврозом. Автореф. дис. ... канд. психол. наук. Л., 1989.
3. Казанская А.В. О чем говорит речь? Грамматика и стилистика устной речи. Моск. психотер. журн. 1996; 2: 166–76.
4. Калина Н.Ф. Основы психотерапии. Семиотика в психотерапии. М., 1997.
5. Калмыкова Е.С., Мергенталер Э. Нарратив в психотерапии: рассказы клиентов о личной истории. Психологич. журн. 1998; 19 (5): 97–104, 6: 112–7.
6. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990.
7. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М., 1985.
8. Леонтьев А.А. Основы психолингвистики. М., 1999.
9. Лурия А.Р. Язык и сознание. М., 1979.
10. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960.
11. Назыров Р.К., Холявко В.В. О развитии клинической психотерапии. ХIV съезд психиатров России. Материалы съезда. М., 2005; 413.
12. Петренко В.Ф. Психосемантика сознания. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1988.
13. Ремесло М.Б. Изменение психолингвистических характеристик у больных неврозами в процессе психотерапии. Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики. Материалы научно-практической конференции молодых ученых. СПб., 2004; 189–93.
14. Черепанова И.Ю. Дом колдуньи. Язык творческого бессознательного. М., 1999.
15. Abrams S. My mother and he. Psychoanalytic Quarterly. 1984; 53 (3): 431–2.
16. Curtis H. Development of psychoanalysis. New York, 1991.
17. Mishara AL. Narrative and psychotherapy – the phenomenology of healing. Am J Psychother 1995; 49: 180–95.
18. Russell R. Language in psychotherapy: Strategies of discovery. N.Y.: Plenum, 1987.



В начало
/media/bechter/07_02/21.shtml :: Wednesday, 26-Sep-2007 15:35:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster