Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 04/N 2/2007 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Результаты мультицентровой наблюдательной программы по терапии Рисполептом больных шизофренией с явлениями агрессии


А.С.Аведисова, Р.В.Ахапкина, Я.В.Мальгин

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Введение
   
Психически больные с преобладанием продуктивной психотической симптоматики составляют значительную часть (до 25–30%) лиц, направляемых на принудительное лечение в связи с совершенными ими общественно опасными действиями (ООД). Повышение эффективности лечения таких больных имеет высокую социальную значимость, помогает снизить общее количество общественно опасных деяний, особенно совершаемых повторно и многократно (В.П.Котов, М.М.Мальцева, 2006).
   В соответствии с современными представлениями судебной психиатрии наиболее специфичной особенностью правонарушений психических больных является психопатологический механизм общественно опасных действий, под которым понимается взаимодействие психических расстройств и личностных особенностей с ситуационными факторами, которое приводит к совершению деяния и (или) не позволяет трактовать его как преступление (А.С.Дмитриев, 1998). Среди состояний с преобладанием продуктивно-психотических расстройств, наблюдающихся у больных, проходящих принудительное лечение, наиболее часто, по данным М.М.Мальцевой и В.П.Котова (1995), встречаются хронические (40,3%) и острые (18,5%) галлюцинаторно-бредовые синдромы в структуре шизофрении, протекающие с отчетливым агрессивным поведением.
   Особенности лечебно-реабилитационной работы с больными, совершившими ООД и находящимися на принудительном лечении, обусловлены степенью выраженности клинико-психопатологических расстройств и тяжестью совершенного правонарушения. Для лечения агрессивного поведения, определяемого как действия, базирующиеся на агрессивности и направленные на причинение физического, морального или иного ущерба людям или другим объектам окружающего мира, сопряженные с насилием против них (Т.Б.Дмитриева, 2002), традиционно использовались нейролептики (даже в том случае, если агрессия не была сопряжена с психотическими нарушениями). Однако использование традиционных нейролептиков в подобных случаях сопровождается рядом нежелательных эффектов (усугубление негативных расстройств, снижение когнитивного функционирования, выраженные экстрапирамидные расстройства).

Рис. 1. Динамика показателей по шкале краткой  психиатрической оценки (BPRS) при терапии Рисполептом.

Рис. 2. Доля симптомов агрессивности в структуре общего балла по шкале BPRS до и после терапии Рисполептом.

Рис. 3. Динамика средних показателей шкалы социальной дисфункции и опасности (SDAS-9) при терапии Рисполептом.

Рис. 4. Динамика максимальных показателей шкалы социальной дисфункции и опасности (SDAS-9) при терапии Рисполептом.

Рис. 5. Динамика степени агрессивности в стационаре при терапии Рисполептом.

 

Рис. 6. Динамика соотношения пациентов по степени  агрессивности при терапии Рисполептом.

 

 

Таблица 1. Дозы Рисполепта в группах с разной степенью эффективности терапии

Эффективность

Число больных

Доза (M±SD)

Статистический анализ

сравниваемые группы

p*

Нонреспондеры

24

4,58±1,27

нонреспондеры и частичные респондеры

p>0,05

Частичные респондеры

66

4,05±1,30

частичные респондеры и респондеры

p>0,05

Респондеры

137

3,85±1,23

нонреспондеры и респондеры

p<0,05

Примечание. *По критерию Стьюдента с поправкой Бонферони.

Рис. 7. Динамика вероятности совершения ООД после терапии Рисполептом.

Рис. 8. Зависимость эффективности терапии Рисполептом от эффективности предшествовавшего лечения.

Рис. 9. Зависимость эффективности терапии Рисполептом от дозы.

Рис. 10. Динамика соотношения пациентов по переносимости при терапии Рисполептом.


   После того, как на фармакологическом рынке появились атипичные антипсихотики, влияющих на ряд психопатологических особенностей состояния больного, предопределяющих возникновение у него агрессивного поведения и связанных с ним общественно-опасных действий, (психотические симптомы, негативные эмоционально-дефицитарные расстройства, когнитивная дисфункция), появилась надежда на эффективность этих препаратов в отношении не только шизофренического психоза, но и агрессивного поведения. P.Keck и соавт. в 2000 г. показали, что атипичные антипсихотики превосходят типичные в отношении таких элементов клинической картины у больных с психическими расстройствами, как злобность, депрессия, суицидальное поведение. Так, положительное действие на агрессивное поведение, возникающее у больных с умственной отсталостью, было показано на фоне использования одного из атипичных антипсихотиков – Рисперидона (J.Harrigan и соавт., 1997; S.Cohen и соавт., 1998; R.Durst и соавт., 2000; J.Zarcone и совт., 2001). При исследовании активности Рисперидона в отношении агрессивного поведения у нозологически смешанной группы больных обнаружено преимущество этого препарата перед плацебо и галоперидолом (P.Czobor, 1995; R.Findling и соавт., 2000; O.Heitun, 2001). При изучении его эффективности у больных параноидной формой шизофрении выявлены значительная редукция позитивной и негативной симптоматики, уменьшение числа обострений и увеличение ремиссий, снижение агрессивности социально опасных больных, а также улучшение когнитивных функций (М.А.Морозова и соавт., 2003). Таким образом, применение Рисперидона у больных с явлениями агрессивности в структуре параноидной шизофрении, находящихся на принудительном лечении, позволит снизить рецидивирование ООД пациентов после прекращения принудительного лечения и увеличить возможность социальной реабилитации таких больных.   

Материалы и методы
   
С целью исследования эффективности нейролептика Рисполепт при лечении острых состояний у больных шизофренией и шизоаффективным психозом с явлениями агрессивности, находящихся на принудительном лечении, была проведена наблюдательная программа, в которую вошли 285 пациентов-мужчин из шести психиатрических больниц специализированного типа с интенсивным наблюдением. Из них 227 прошли полный 6-месячный курс лечения. Характеристики больных и значения показателей высчитывались с учетом числа пациентов, по которым имелись данные (мягкий вариант ITT-анализа).
   В наблюдательную программу включали пациентов, достигших 18 лет, находящихся на принудительном лечении, состояние которых соответствовало критериям шизофрении или шизоаффективного психоза с явлениями агрессивности, и суммарное количество баллов было не менее 27 по шкале BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale – Краткая шкала психиатрической оценки). Из исследования исключали пациентов с непереносимостью Рисполепта, эпилепсией и судорожными состояниями, алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами, любыми клинически значимыми заболеваниями почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, цереброваскулярными расстройствами в стадии декомпенсации или другими прогрессирующими соматическими заболевания.
   Средний возраст пациентов составил 37,49±10,08 года. Большинство из них имели среднее (49,5%) или среднее-специальное (25,6%) образование. Больные как с начальным, так и с высшим образованием составляли меньшинство – 14,7 и 10,2% соответственно. В браке состояли только 9,5% больных, подавляющее число пациентов-мужчин были холосты (71,6%) или разведены (18,2%). Большинство пациентов являлись инвалидами (92,6%), преимущественно II группы (90,9%). Вследствие психического заболевания инвалидность получили 70,8% пациентов, остальные – по общему заболеванию.
   Диагноз "параноидная шизофрения" был поставлен 94,3% больным. Доля пациентов с психопатоподобной шизофренией составила 3,9%, а с шизоаффективным психозом – 1,8%.
   Средний возраст начала заболевания составил 24,47±8,46 года; средняя продолжительность заболевания – 13,43±7,71 года; средняя продолжительность приступа – 345±445 дней.
   Все пациенты находились на принудительном лечении в связи с совершенными ими ООД. Большинство включенных в наблюдательную программу пациентов совершили особо тяжкие (44,0%) и тяжкие (36,3%) деяния, максимальное наказание за которые, в соответствии с категориями, предусмотренными в ст. 15 УК РФ, превышает 10 лет лишения свободы. Деяния средней тяжести были совершены у 16,5% пациентов, а легкие – только у 3,2% больных. Таким образом, в наблюдательную программу вошли больные с наиболее тяжелой стадией заболевания, значительным уровнем социальной дезадаптации, 4/5 из которых совершили тяжкие ООД.
   До начала исследования терапия проводилась 252 больным, которых в 96,8% случаев была расценена как недостаточно эффективная (малоэффективная – у 42,0%, среднеэффективная – у 41,3% и неэффективная – у 13,5% больных); а высокая эффективность отмечалась лишь у 3,2% пациентов. При этом "средняя" переносимость нейролептической терапии наблюдалась у 51,7%, "хорошая" – у 36,0%, "плохая" – у 15,7%, а "высокая" – у 7,6% больных.
   Рисполепт назначался либо больным, впервые принимавшим нейролептики, либо пациентам, которых с традиционных антипсихотиков переводили на атипичные в соответствии с существующими методическими рекомендациями. В зависимости от выраженности антихолинергического действия типичных нейролептиков длительность перевода с них на Рисполепт могла составить 4–10 дней при терапии нейролептиками с низкой антихолинергической активностью (галоперидол, трифтазин, триседил, тизерцин, этаперазин, мажептил, модитен), 2–3 нед при лечении нейролептиками с высокой антихолинергической активностью (аминазин, клопиксол, флюпентиксол, пипортил, сонапакс, неулептил, хлорпротиксен) или 3–8 нед при лечении клозапином.
   Терапия всеми ранее применявшимися психотропными препаратами прекращалась до проведения фоновой оценки состояния больного. В дальнейшем никакие другие психотропные средства, кроме исследуемого препарата, по возможности не применялись. Однако в случаях острого возбуждения, тяжелой диссомнии, неожиданно возникших экстрапирамидных расстройств или акатизии допускать применение бензодиазепиновых и антихолинергических препаратов в соответствии с локальными принципами их использования. Терапия соматотропными препаратами могла продолжаться в течение всего периода лечения Рисполептом.
   Рисполепт назначался в дозе от 1 до 8 мг/сут в зависимости от состояния пациента и применялся в течение 6 мес наблюдательной программы 1 или 2 раза в день. Состояние больных оценивали до периода перевода на Рисполепт (скрининг), при фоновом обследовании, на 14-, 30-й дни терапии, а также в конце 2-, 3-, 4- и 6-го мес терапии (всего 8 обследований).
   Эффективность Рисполепта оценивали с помощью клинического метода и унифицированной шкалы краткой психиатрической оценки (BPRS). Оценку динамики агрессивности проводили по шкале социальной дисфункции и опасности (SDAS-9). Дополнительно оценивали степень общей агрессивности больного в условиях стационара, а также индекс общественной опасности (в баллах), представляющий собой среднее арифметическое между тяжестью совершенного деяния и вероятностью его осуществления по формуле: Иоо=(Т+В)/2, где: Т – тяжесть совершенного деяния, а В – вероятность совершения деяния в будущем (по В.П.Котову). Тяжесть совершенного деяния оценивалась в баллах в соответствии с градацией преступлений по категориям (по ст. 15 УК РФ): 1 – деяния небольшой тяжести, за совершение которых максимальное наказание, предусмотренное УК, не превышает 2 лет лишения свободы; 2 – деяния средней тяжести (максимальное наказание – не более 5 лет); 3 – тяжкие деяния (не более 10 лет); 4 – особо тяжкие деяния (свыше 10 лет или более – строгое наказание). Вероятность возникновения ООД оценивалась в баллах в соответствии со следующими данными: 1 – малая вероятность (имеется психопатологический синдром, предрасполагающий к совершению ООД, но механизм последнего не сформирован); 2 – условная вероятность (ООД по негативно-личностному или продуктивно-психотическому механизму возможно лишь при определенном стечении обстоятельств); 3 – безусловная вероятность (стремление к совершению ООД отмечается в любой обстановке); 4 – высокая вероятность ООД.
   Переносимость терапии оценивалась по шкале общего клинического впечатления (GCI). Артериальное давление (АД), пульс, а также общие клинические анализы крови и мочи измеряли до начала и в конце наблюдательной программы.
   В качестве основного критерия эффективности терапии Рисполептом была выбрана редукция общего балла по шкале BPRS. При этом, согласно критериям Kane, пациенты с редукцией показателя менее чем на 20% были отнесены к нонреспондерам, число которых составило 24 (10,6%) из 227 человек. Критериям частичных респондеров (с редукцией общего балла по шкале BPRS от 20 до 36%) соответствовало 66 (29,1%) человек. У большинства пациентов (137 человек) отмечалась редукция показателя более чем на 36%, что позволило отнести их к респондерам.   

Результаты
   
Анализ динамики снижения показателей по шкале BPRS в процессе терапии Рисполептом показал, что редукция общего балла к концу наблюдения в среднем составила 41,9%. Отдельно проанализировали суммарную степень редукции баллов показателей, отражающих терапевтическую динамику агрессивности ("напряженность" – пункт 6; "враждебность" – пункт 10; "подозрительность" – пункт 11; "отказ от сотрудничества" – пункт 14 и "возбуждение" – 17, которая в итоге составила 49,7%. В наибольшей степени (52,9%) к окончанию программы подвергся редукции показатель "враждебность". При этом статистическая значимость изменений всех рассматриваемых показателей шкалы BPRS в ходе терапии Рисполептом была достоверной (p<0,01) со 2-й нед наблюдения (рис. 1).
   При сравнении степеней редукции показателей агрессивности и остальных пунктов шкалы BPRS оказалось, что симптомы, не связанные с агрессией, редуцировались в меньшей степени (36,3%), чем таковые с признаками агрессивности. Это позволило сделать вывод о том, что улучшение состояния пациентов происходило преимущественно за счет редукции проявлений агрессивности (рис. 1).
   Если до лечения Рисполептом вклад симптомов агрессивности в общий балл по шкале BPRS в среднем составлял примерно 1/3, то в результате терапии их доля сократилась до 1/4 (рис. 2).
   Для более детальной оценки влияния терапии Рисполептом на агрессивность пациентов применяли шкалу социальной дисфункции и опасности (SDAS-9). Врачам предлагалось отметить как среднюю, так и максимальную выраженность симптомов за оцениваемый период.
   Динамика средних показателей по шкале SDAS-9 была существенной как в отношении общего балла, который в среднем сократился на 81,4%, так и отдельных групп симптомов. Так, суммарная оценка раздражительности и дисфории (пункты 1 и 3) редуцировалась на 75,8%; показатели ненаправленной и направленной вербальной/голосовой агрессивности (пункты 5 и 6) уменьшились на 81,8%; а совокупный балл негативизма/отсутствия сотрудничества, антисоциального/вызывающего поведения, физического насилия в отношении предметов, персонала, а также других людей (пункты 2, 4, 7, 8 и 9) сократился в наибольшей степени – на 83,3% (рис. 3). Статистическая значимость изменений показателей по шкале SDAS-9 в процессе терапии Рисполептом была достоверной (p<0,01) начиная со -й нед наблюдения.
   Максимальные показатели по шкале SDAS-9 исходно были на 17,5–32,1% выше ее средних значений. Тем не менее, в результате терапии Рисполептом конечные показатели максимальной оценки выраженности симптомов, характеризующих агрессивность, практически не отличались от их итоговых средних значений. Таким образом, редукция максимально выраженных симптомов под действием Рисполепта в среднем несколько превосходила динамику симптомов средней степени выраженности и составила 82,5% для общего балла по шкале SDAS-9 (рис. 4). Как и в случае оценки средних показателей, изменение максимальных величин было статистически значимым (p<0,01) с 14-го дня терапии.
   Еще одним показателем, характеризующим агрессивность больных, динамика которого оценивалась в процессе лечения Рисполептом, являлась степень общей агрессивности в стационаре, определявшаяся в пределах от "адекватности" (1 балл) до "полной неадекватности" (5 баллов). Исходный уровень общей агрессивности в исследуемой выборке больных в среднем составил 2,5 балла, что соответствовало значению, находящемуся между "легкой" и "значительной" степенью неадекватности. В результате терапии Рисполептом конечный общий балл в среднем составил 1,4, т.е. был близок к нормальному уровню адекватности, а итоговая редукция изучаемого показателя – 44% (рис. 5). Достоверность изменений степени общей агрессивности в стационаре по сравнению с первоначальным значением была значимой уже после 2-й нед терапии.
   Анализ терапевтической динамики соотношения пациентов со степенью агрессивности в стационаре показал, что "полная неадекватность", отмечавшаяся исходно у 3,9% больных, и "значительная неадекватность", наблюдавшаяся у 30,6% пациентов, полностью редуцировались в процессе лечения Рисполептом. Доля "адекватных" пациентов постоянно увеличивалась на протяжении всего периода лечения и к его окончанию возросла более чем в 8,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, через 6 мес применения Рисполепта более чем у 1/2 (54,5%) пациентов не наблюдалось симптомов агрессивности в стационаре, а у оставшейся части (44%) отмечалась лишь "легкая неадекватность" (рис. 6).
   Большое значение для оценки эффективности терапии больных шизофренией, совершивших деяний, имеет вероятность осуществления ими повторных ООД. Как было отмечено, контингент включенных в наблюдательную программу пациентов характеризовался высоким уровнем общественной опасности. Вероятность осуществления ООД до начала терапии Рисполептом была высокой у 23,2% пациентов, безусловной – у 11,6%, условной – у 61,3% и малой – лишь у 3,9%. После лечения доля больных с высокой вероятностью совершения ООД стала наименьшей – 6,6%, а доли с условной и малой вероятностью увеличились до 63,8 и 18,8% соответственно (рис. 7).
   В результате терапии Рисполептом индекс общественной опасности достоверно уменьшился с 2,88±0,66 до 2,59±0,62 (на 11,0%; p<0,01).
   Большинство пациентов при включении в наблюдательную программу с традиционной антипсихотической терапии были проведены на лечение Рисполептом (252 человека). Полностью завершили программу 204 (80,9%) пациента, переведенные на лечение атипичным нейролептиком, среди которых доля респондеров составила 56,4%, частичных респондеров – 32,4%, а нонреспондеров – 1,5%. При сравнительном анализе опоставление данных об эффективности терапии Рисполептом и успешности предшествовавшего лечения традиционными нейролептиками прямой зависимости между этими показателями (коэффициент корреляции Спирмена r=0,15; p>0,05) не выявлено. В группах респондеров и частичных респондеров, так же как и нонреспондеров, эффективность предшествовавшей терапии оказалась низкой у большинства пациентов (рис. 8), что можно объяснить особенностями данной выборки больных (перевод на терапию Рисполептом осуществлялся преимущественно вследствие недостаточной эффективности предшествовавшего лечения). Однако очевидно так же и то, что Рисполепт оказался высокоэффективным антипсихотиком, о чем свидетельствует преобладающее число респондеров, несмотря на невысокую эффективность предшествовавшей нейролептической терапии у большинства включенных в программу больных.
   Суточная доза Рисполепта варьировала от 1 до 8 мг, средняя доза составила 3,98±1,27 мг/сут.
   При определении средних доз Рисполепта в группах больных с разной степенью эффективности лечения выявлена тенденция к увеличению средней суточной дозы Рисполепта: респондеры – 3,85±1,23 мг/сут; частичные респондеры – 4,05±1,30; нонреспондеры – 4,58±1,27 мг/сут, хотя выявленные различия не были статистически значимыми (табл. 1).
   Для выявления зависимости терапевтического эффекта Рисполепта от его дозы был проведен регрессионный анализ. Уровень регрессии между степенью редукции симптоматики (показатели по шкале BPRS) и средней дозой Рисполепта составил r=-0,11, что указывает на отсутствие линейной зависимости эффективности Рисполепта от его дозы (рис. 9).
   Переносимость терапии Рисполептом оценивали по шкале CGI, в которой наличие и выраженность побочных эффектов определяются в пределах от 1 ("отсутствие побочных эффектов") до 4 ("побочные эффекты превосходят терапевтический эффект") баллов. Максимальная степень выраженности побочных эффектов на протяжении всего периода наблюдения достигала 3 баллов, что соответствует уровню нежелательных явлений, "существенно влияющих на состояние больного". Однако количество больных с такой степенью выраженности побочных эффектов было небольшим – всего 7,0%, и к концу наблюдения их число сократилось до 0,4%. В то же время доля больных, у которых побочные эффекты отсутствовали, составляла более 1/2 от всей выборки в начале наблюдения, постоянно увеличивалась и в конце исследования достигла 75% (рис. 10).
   Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости терапии Рисполепта, в процессе применения которого исходно невысокий риск развития побочных эффектов еще больше сокращается.   

Обсуждение
   
Таким образом, данные клинико-статистического анализа результатов наблюдательной программы свидетельствуют о том, что Рисполепт является высокоэффективным нейролептиком при лечении шизофрении и шизоаффективных психозов в условиях психиатрических больниц специализированного типа с интенсивным наблюдением. Число респондеров составило 60,3%. Влияние Рисполепта на агрессивность также оказалось значительным. Так, показатель "враждебность" по шкале BPRS в ходе лечения в среднем сократился на 52,9%, а показатели более специфичной в отношении агрессивности шкалы SDAS-9 редуцировались в среднем на 75,8-83,3%. В результате терапии Рисполептом общий уровень агрессивности в стационаре в среднем составил 1,4 балла, что было близко к нормальному уровню адекватности, а индекс социальной опасности улучшился на 14,3%. При этом Рисполепт отличился хорошей переносимостью, не вызывал побочных эффектов более чем у 1/2 пациентов.
   Помимо показателей шкал, в ходе наблюдательной программы были получены отзывы врачей, непосредственно применявших Рисполепт в психиатрических больницах специализированного типа в разных регионах РФ (Волгоград, Казань, Кострома, Орел, Санкт-Петербург, Смоленск).
   Несмотря на то что Рисполепт у больных с тяжелыми острыми психозами, в частности при парафренном синдроме, применялся с осторожностью, большинство врачей отмечали лучшую эффективность данного препарата при параноидной шизофрении по сравнению с психопатоподобной. Особенностью действия Рисполепта, по мнению врачей, являлось то, что он заметно уменьшал проявления агрессивности в течение первых 2 нед. Сначала у больных нормализовался аффективный компонент (уменьшались внутреннее напряжение, тревога, раздражительность, подозрительность), вследствие чего снижались внешние проявления агрессивности. Например, отмечавшиеся ранее агрессивные действия сменялись вербальными угрозами. Больные, у которых сохранялись бредовые идеи, могли не высказывать их, что свидетельствовало о раннем восстановлении элементов критики.
   Кроме того, все врачи отмечали улучшение когнитивного функционирования больных, что подтверждалось также данными психологических обследований. Сами пациенты часто говорили о том, что у них "голова просветлела", "исчез туман". Улучшение когнитивных функций также способствовало упорядочиванию поведения пациентов, появлению интереса к окружающему, происходящему в отделении, событиям в стране. Больные становились более, легче шли на контакт, лучше подчинялись требованиям и охотнее вовлекались в психотерапию и трудовой процесс. При этом важно отметить, что повышение активности больных не сопровождалось усилением их агрессивности.
   Отмечались преимущества Рисполепта при лечении больных пожилого возраста и/или с имеющимся органическим поражением головного мозга, вследствие снижения дисфории.
   Чаще всего Рисполепт эффективно применялся в суточной дозе 4–6 мг. Высокие дозы препарата (6 мг) назначали до достижения устойчивой ремиссии, затем суточную дозу постепенно в ходе поддерживающей терапии могли снижать до 1–2 мг.
   О хорошей терапевтической динамике свидетельствует и тот факт, что примерно 10% больных, получавших Рисполепт, были выписаны или переведены в реабилитационные отделения. Врачи выделили группу больных, которые по 10–15 лет находились в больнице, принимали галоперидол, а после проведения терапии Рисполептом были переведены на амбулаторное лечение. В целом, по свидетельству большинства врачей, количество койко-дней сократилось.
   Важно отметить хорошую переносимость препарата. Наиболее часто из экстрапирамидной симптоматики регистрировалась акатизия. Дополнительное назначение корректоров потребовалось примерно 10% пациентов. Масса тела у пациентов, принимавших Рисполепт, не менялась (только в случаях ее восстановления до нормального).
   Врачи отмечали, что больные на фонетерапии Рисполептом лучше соблюдали режим приема лекарств, повышалось их согласие с лечением, менялось отношение к лекарственной терапии в целом, как в результате отсутствия побочной симптоматики, так и за счет удобства применения (сократилось число принимаемых в день таблеток).
   Свойства Рисполепта были оценены и самими пациентами, участвовавшими в наблюдательной программе: 70–90% больных предпочли Рисполепт типичным нейролептикам и хотели бы продолжить терапию этим препаратом.
   Предварительный клинический случай – типичный пример эффективного применения Рисполепта у больных шизофренией с явлениями агрессивности в условиях принудительного лечения.   

  Пациент М., 1958 года рождения, обвинялся по ст. 30 ч. 3, 105 ч. 1 УК РФ (покушение на убийство брата).
   10 января 2000 г. экспертной комиссией было вынесено заключение о том, что М. обнаруживает признаки хронического психического расстройства в форме параноидной шизофрении. В отношении инкриминируемого деяния М. был признан невменяемым и согласно определению суда от 13 марта 2000 г. направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением.
   В данную больницу поступил 14 апреля 2000 г.
   Со слов больного и из материалов медицинской документации известно, что 'nj наследственность психопатологически не отягощена. Родился в крестьянской семье (младший из четырех детей). Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Обучение в школе начал своевременно, учился посредственно. Окончил 8 классов общеобразовательной школы. После окончания школы 2 года учился в ПТУ, однако учебу оставил и стал работать на заводе. В 1979 г. был призван в армию. Находясь на службе, совершил кражу и был осужден на 2,5 года лишения свободы. Освободился в октябре 1983 г. Вернувшись домой, нигде не работал, проживал у родителей. Холост.
   Перенесенные заболевания: в детстве детские инфекции, часто болел простудными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
   Вредные привычки: курит с 10 лет. В настоящее время выкуривает по 1 пачке в день. Алкоголь употреблял эпизодически с 18 лет. Прием наркотических веществ отрицает.
   Впервые психические расстройства появились вскоре после освобождения из мест лишения свободы: стал неряшливым, замкнутым, не выходил из дома, разговаривал сам с собой, беспричинно смеялся. В связи с этим в феврале 1984 г. был госпитализирован в областную психоневрологическую больницу, где вел себя неадекватно. Заявлял, что "мозги плохо пахнут", ощущал "воздействие других людей", испытывал наплыв мыслей. После выписки нигде не работал, в октябре 1984 г. совершил попытку изнасилования. Был привлечен к уголовной ответственности, прошел судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ), признан страдающим шизофренией, в отношении содеянного невменяемым и направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа, где высказывал бредовые идеи отношения ипохондрического содержания. Отмечались двигательные стереотипии. После выписки в 1986 г. нарушал прием психотропных препаратов. Вскоре его психическое состояние вновь ухудшилось (плохо спал по ночам, негативно относился к матери, разговаривал сам с собой). В сентябре 1986 г. пытался совершить кражу из магазина. Было заведено уголовное дело. Находился на принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа. В период с 1987 по 1988 г. многократно госпитализировался в психиатрическую больницу с обострением психического заболевания (выявлялись слуховые обманы восприятия, высказывал бредовые идеи отношения, воздействия).
   В 1990–1992 гг. проходил принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа. Обвинялся по ст. 11.7 ч.1, 15 УК РФ. С 1998 г. находился в доме-интернате. Наблюдались частые обострения психического заболевания, во время которых высказыния, во время которых высказывал бредовые идеи отношения, воздействия, испытывал слуховые обманы восприятия. В октябре 1999 г. его психическое состояние вновь ухудшилось: стали беспокоить мысли о том, что брат к нему "плохо относится, не хочет, чтобы он навещал мать".
   29 октября 1999 г., находясь в состоянии алкогольного опьянения, М. приехал навестить родных. Увидев спящего брата, стал испытывать страх, что тот, проснувшись, станет его бить и может ударить ножом. Взяв колун, нанес им несколько ударов по голове.
   В ходе предварительного следствия проводилась СПЭ, где был многословен. Утверждал, что испытывает слуховые галлюцинации ("как будто люди говорят про меня"). О содеянном не сожалел ("Брат получил то, что заслужил...").
   После прохождения экспертизы был признан страдающим шизофренией, невменяемым в отношении содеянного и направлен на принудительное лечение в данную больницу.
   При поступлении и в начале пребывания в больнице был правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Был заторможен, вял, малодоступен контакту. Выявлялись бредовые идеи отношения, утверждал, что окружающие люди говорят о нем, обсуждают. Высказывал также жалобы на периодически возникающие слуховые обманы восприятия, реже – зрительные. Мышление было паралогичным, малопродуктивным. К содеянному относился некритично, считал, что поступил правильно, пытаясь убить брата, поскольку тот «избивал» его. В отделении держался в стороне ото всех, время проводил в пределах постели, негативно относился к проводимому лечению. Получал трифтазин 30 мг/сут, галоперидол 10 мг/сут, тизерцин 75 мг/сут.
   Постепенно редуцировалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Больной стал активнее, общительнее, появилась формальная критика к своему заболеванию и содеянному. Включился в трудовые процессы внутри отделения.
   В феврале 2001 г. был переведен в реабилитационное отделение, где его психическое состояние вскоре изменилось: стал беспокоен, тревожен, ухудшилось настроение, не спал ночью, к чему-то прислушивался, разговаривал сам с собой. Сам попросил врача перевести его в лечебное отделение ("голоса", “брата слышу, я его убил, его друзья говорят, что убьют меня"). Был повторно помещен в лечебное отделение, где получал лечение различными комбинациями психотропных препаратов: галоперидол 45 мг/сут, тизерцин 100 мг/сут, амитриптилин 150 мг/сут. В результате лечения психическое состояние больного улучшилось: редуцировалась продуктивная симптоматика. Выровнялось настроение, упорядочилось поведение, включился в трудовые процессы. Во время следующего пребывания в реабилитационном отделении (с сентября 2002 г. по ноябрь 2003 г.) в трудовых процессах не участвовал. В поведении тих, малозаметен, эмоционально монотонен. Активной психопатологической продукции не выявлено. В начале ноября 2003 г. снизилось настроение, стал раздражительным, претенциозным. В связи с психопатоподобным поведением был переведен в лечебное отделение, где получал терапию неулептилом (20 мг/сут), финлепсином (300 мг/сут), ремероном (30 мг/сут). Несмотря на проводившуюся терапию, длительное время его психическое состояние оставалось нестабильным: был тревожным, раздражительным, фиксированным на проблемах физического благополучия. Заявлял, что его "мучает ненормальная головная боль, дряхлость, расклеянность", в связи с чем многократно обращался за медицинской помощью. Во время беседы с врачом в категоричной форме утверждал, что "серьезно болен", требовал постоянной курации разных специалистов, игнорировал заключения терапевта об отсутствии обострений в клинической картине физического состояния, с раздражением обвинял врачей в «некомпетентности». С января 2004 г. был переведен на терапию Рисполептом (по 2 мг утром и днем).
   В результате проведенной терапии купировалась аффективная симптоматика, выровнялось настроение. Больной отмечал, что "Рисполепт помогает больше, чем галоперидол... С него настроение хорошее, на душе спокойнее, разговаривать хочется...". С формальной критикой говорил о содеянном ("очень жалею, что натворил... Брата жалко... Надо было просто в милицию обратиться и все..."). Охотно получал лечение, отмечалась высокая комплаентность. Заявлял, что будет лечиться Рисполептом ("когда будет обострение, появятся "голоса"). На фоне терапии наблюдалась более стойкая и качественная медикаментозная ремиссия, в связи с чем решением Врачебной комиссии от 27 мая 2004 г. было рекомендовано выписать его на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа. К решению комиссии отнесся адекватно, с благодарностью. Продолжает получать лечение Рисполептом.
   На основании изложенного комиссия заключила, что М. страдает хроническим психическим расстройством: параноидной шизофренией, непрерывный тип течения. F20.00. В настоящее время у больного наблюдается стойкое улучшение психического состояния с редукцией психотической симптоматики на фоне сглаживания психопатоподобных расстройств с формальной критикой к болезни и содеянному. Особой социальной опасности не представляет.
   

   Как видно из представленного примера Рисполепт позволил достичь более стойкой ремиссии у больного параноидной шизофренией с явлениями агрессивности и изменить принудительное лечение в психиатрической больницы специального типа с интенсивным наблюдением на психиатрическую больницу общего типа.

Литература:
1. Агрессия и психическое здоровье. Под ред. Т.Б.Дмитриевой и Б.В.Шостаковича. СПб., 2002.
2. Судебная психиатрия: Учебник. Под ред. проф. А.С.Дмитриева, проф. Т.В.Клименко. М.: Юрист, 1998.
3. Котов В.П., Мальцева М.М. Потенциальная общественная опасность психических больных, ее значение и принципы адекватной диагностики. Рос. психиатр. журн. М., 2006; 2.
4. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психических больных. М., 1995.
5. Морозова М.А., Старостин Д.С. Элементы агрессии в картине острого психотического эпизода при приступообразно-прогредиентной форме течения шизофрении. Психиатр. и психофармакотер. М., 2003; 5 (2).
6. Cohen SA, Ihrig K, Lott RS, Kerrick JM. Risperidone for aggression and self-injurious behavior in adults with mental retardation. J Autism Dev Disord 1998; 28 (3): 229-33.
7. Keck PEJr, Strakowski SM, McElroy SL. The efficacy of atypical antipsychotics in the treatment of depressive symptoms, hostility, and suicidality in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl. 3): 4-9.
8. Horrigan JP, Barnhill LJ. Risperidone and explosive aggressive autism. J Autism Dev Disord 1997; 27 (3): 313-23.
9. Durst R, Rubin Jabotinsky K et al. Risperidone in treating behavioral disturbances of Prader Willi syndrome. Acta Psychiatr. Scand 2000; 102 (Issue 6): 461.
10. Czobor P, Volavka J, Meibach RC. Effect of risperidone on hostility in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 1995; 15 (4): 243-9.
11. Findling RL, McNamara NK, Branicky LA et al. A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39 (4): 509-16.
12. Zarcone JR, Hellings JA, Crandall K et al. Effects of risperidone on aberrant behavior of persons with developmental disabilities: I. A double-blind crossover study using multiple measures. Am J Ment Retard 2001; 106 (6): 525-38.
13. Heitun OG. Risperidone as a tool to control hard aggression. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121 (19): 2265-7.

Авторы выражают благодарность сотрудникам психиатрических больниц специализированного типа с интенсивным наблюдением Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Санкт-Петербурга, Костромы, Смоленска и Казани за помощь в сборе информации и систематизацию полученных результатов.



В начало
/media/bechter/07_02/46.shtml :: Wednesday, 26-Sep-2007 15:35:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster