Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 04/N 2/2007 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Как знания о ремиссии могут помочь клиницистам (реферат)


R.Hunter

США

В течение последних 15 лет существенно изменились подходы к лечению больных шизофренией. В настоящее время больные получают амбулаторно помощь от общественных организаций и специалистов, прежде всего психиатров. В данном случае результаты во много раз превосходят таковые при использовании моделей, основанных на стационарном лечении пациентов, которые применялись с Викторианской эпохи. В последние годы возникли направления так называемого ассертивного подхода и стратегий раннего вмешательства, которые используются инициативными группами, такими как "Новые пути помощи психиатрам". Тем не менее новые подходы к лечению требуют от психиатров и дополнительных знаний и навыков оказания помощи и поддержки больным шизофренией. С каждым годом внимание психиатров все больше сосредоточивается на индивидуальных потребностях пациентов. Разрабатываются программы, целью которых является интегрированная поддержка пациентов с шизофренией и другими психическими заболеваниями. Однако независимо от того, какие методы реабилитации пациентов используются, сохраняется необходимость тщательной оценки клинических потребностей и мониторинга результатов терапии.   

Обновленные методы оценки эффективности лечения
   
Важную информацию клиницисты получают благодаря различным уровням оценки. Все практические специалисты, работающие в области психического здоровья, нуждаются в качественной информации о каждом пациенте, которая позволила бы разработать адекватную лечебную стратегию и выбрать оптимальные средства терапии. В дальнейшем информации, основанной лишь на впечатлениях, вряд ли будет достаточно для принятия терапевтических решений. Психиатры и другие участники лечебного процесса вынуждены применять систематизированные и структурированные методы оценки с высоким уровнем клинической достоверности. Для оценки эффективности терапевтических результатов в клинических исследованиях также необходимо проводить сравнительный анализ различных видов терапии, поскольку результаты исследований часто трудно интерпретировать и применить на практике.
   В Шотландии попытка улучшить психиатрическую помощь показала, насколько несовершенна современная оценка эффективности. В 2001 г. Шотландский департамент здравоохранения (Clinical Standards Board for Scotland) принял 11 стандартов помощи больным шизофренией (Стандарты), следовать которым рекомендовалось всем клиницистам Национальной системы здравоохранения. Стандарты включали в себя 76 критериев, определяющих основные положения лечения и ухода за больными шизофренией, которые были приняты после серии совещаний и систематического изучения наиболее эффективных подходов к терапии. Неудивительно, что при изучении специальной литературы были выявлены существенные недостатки доказательности для большинства терапевтических вмешательств, применяемых в повседневной психиатрической практике. Доказательная база большинства методов лечения оказалась весьма ограниченной, и часто наиболее качественными доказательствами эффективности являлись результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) которые проводились фармацевтическими компаниями. Эти исследования хотя и проводятся на уровне высоких стандартов для официальных ведомств (таких как Агентство по пищевым продуктам и медикаментам США или Агентство по регулированию продуктов здравоохранения Великобритании), в основном краткосрочные, продолжаются 6–12 нед и в них используют первичные и вторичные критерии клинического ответа (например, редукцию баллов по PANSS), которые не отражают долгосрочную эффективность. Учитывая, что при исследовании эффективности пытаются оценивать несколько переменных, влияющих на клинический результат, использование жестких критериев включения и исключения не позволяют отразить реальные клинические ситуации, складывающиеся в лечебных учреждениях. Лишь в некоторых РКИ, результаты которых были опубликованы, участвовали больные шизофренией, наблюдавшиеся в повседневной практике. Поэтому весьма важным представляется использование в РКИ четких методов оценки результатов терапии. В 2004 г. при проведении в Шотландии аудита всех участников системы национального здравоохранения выяснилось, что на практике используются не более 20% критериев, указанных в Стандартах.   

Критерий ремиссии при шизофрении у пациента достигнут...

Достоверные результаты терапии
   
Было предложено включать в исследования эффективности такие важные результаты, как ослабление симптоматики, изменение уровня функционирования, включая социальные взаимоотношения и возможность независимого проживания. Недавно закончившиеся исследования – исследование клинической эффективности антипсихотиков (CATIE) и исследование быстрой транквилизации пациентов в палатах интенсивного наблюдения (TREC) – являются примерами двух разных типов РКИ, в которых исследовали популяции "реальных" больных с психозами и, помимо PANSS, использовали прагматичные методы оценки эффективности.
   При лечении острого эпизода шизофрении основной терапевтический фокус в силу необходимости смещен в сторону контроля позитивных и негативных симптомов. Для оценки эффективности результатов клиницистам необходимы надежные и валидные методы оценки симптоматического улучшения, которые можно было бы применять в повседневной практике без привлечения дополнительных ресурсов. Один из новых подходов оценки терапевтических результатов при лечении шизофрении следует из определения ремиссии. В других областях медицины (например, при депрессии и тревоге, ревматоидном артрите) это понятие используется в течение ряда лет. Критерии ремиссии для депрессии были определены как общая оценка по шкале Гамильтона, не превышающая 7 баллов в течение 2 мес. Ремиссия стала доказанным важным и полезным критерием оценки эффективности при исследовании антидепрессантов. Andreasen и соавт., а также van Os и соавт. использовали сходную концепцию для определения симптоматической ремиссии при шизофрении, основанную на 8 симптомах шкалы PANSS. Используя эти 8 основных симптомов, можно определить ремиссию как состояние, при котором их выраженность у пациента не превышает легкой степени, и это состояние сохраняется не менее 6 мес (см. рисунок). По мнению Andreasen и соавт., показатель ремиссии позволяет врачу быстро оценить качественный переход пациента из одного состояния в другое при достижении только симптоматического критерия. Такая оценка улучшения состояния пациента имеет преимущества: она лучше воспринимается клиницистами, чем показатель "20% редукции общего балла по PANSS", который не содержит информации о том, по каким параметрам и насколько произошло улучшение. Подобный взгляд на ремиссию разделяют пациенты и лица, осуществляющие уход за больными шизофренией. Кроме того, специалисты могут рассматривать достижение ремиссии в качестве одной из задач терапии.
   Тем не менее при подобном понимании ремиссии не учитываются такие важнейшие аспекты недееспособности пациентов с шизофренией, как оценка когнитивных нарушений и социальное функционирование. В повседневной психиатрической практике нейрокогнитивные функции у больных шизофренией изучаются довольно редко, поскольку большинство врачей считают, что данные нарушения являются относительно стабильными, характеризуют заболевание и связаны больше с качеством жизни пациента и его функционированием. Обычно когнитивные нарушения при шизофрении затрагивают следующие функции:
   • скорость обработки информации;
   • внимание и бдительность;
   • рабочую память;
   • вербальное запоминание;
   • визуальное запоминание;
   • социальное распознавание;
   • умозаключения;
   • решение проблем.
   Долгосрочные функциональные результаты лечения больных шизофренией, их социальная адаптация, способность к обучению и роль в семейной жизни непосредственно связаны с тяжестью нейрокогнитивных нарушений и выраженностью негативной симптоматики. Инициатива MATRICS (измерение и исследование возможностей терапии когнитивных нарушений при шизофрении), поддерживаемая Национальным институтом психического здоровья, была учреждена для создания стандартизованных оценок нейрокогнитивных функций, а также с целью поиска фармакологических и психотерапевтических методик их восстановления.   

Уменьшение дезадаптации пациентов и критерии ремиссии
   
Представляется вполне очевидным, что состояние когнитивных функций нужно оценивать только после того, как пациент достиг состояния симптоматической ремиссии. В настоящее время не существует специфических фармакологических средств, улучшающих когнитивные функции. Некоторые группы препаратов, такие как бензодиазепины и антихолинергические средства, вызывают дальнейшее прогрессирование когнитивных дисфункций.
   Если ремиссия сохраняется, появляется возможность использовать разные лечебные методики, такие как когнитивная коррекция и реабилитационные занятия, целесообразность которых доказана. Амбулаторные службы должны разрабатывать эффективные программы реабилитации больных шизофренией, учитывая комплексную природу социальной зависимости пациентов. Несмотря на то что большинство больных шизофренией находятся на амбулаторном лечении, здравоохранение слишком мало средств инвестирует в реабилитационные стратегии. В настоящее время изучаются два основных подхода – тренировка социальных навыков и восстановление когнитивных функций. Хотя тренировка социальных навыков способна улучшить отдельные стороны социального функционирования больных, ее преимущества для социума трудно оценить из-за отсроченных результатов. Когнитивная реабилитация основана на практике повторения и закреплении навыков для лучшего функционирования. Более традиционные подходы улучшения социальных навыков основаны на компенсаторной культуре и структурированном окружении пациента, и для их успешного внедрения в амбулаторную практику требуются опыт и определенные навыки персонала. Негативные симптомы и нейрокогнитивные нарушения приводят к существенному снижения уровня функционирования больных шизофренией. Как показали результаты недавних исследований, для эффективного улучшения социального функционирования пациентов методики когнитивной коррекции должны быть направлены как на улучшение когнитивных функций, так и на коррекцию негативной симптоматики.
   Было бы полезным иметь возможность объективно оценивать состояние пациентов, основываясь на критериях симптоматической ремиссии и комплексной всесторонней оценке когнитивных функций и социального функционирования. Представляется крайне важным получать от самих пациентов информацию о качестве их жизни и о потребностях в медицинской помощи. Знание критериев ремиссии должно способствовать большей осведомленности пациентов об их заболевании, а также более тесному сотрудничеству между медицинским персоналом, пациентами и их родственниками.
   В настоящее время основной задачей организаций, деятельность которых направлена на поддержку пациентов с шизофренией, становится не традиционное симптоматическое улучшение, а улучшение функционирования. Целью этого подхода, определенного как "движение к выздоровлению", является поддержание жизни пациентов на хорошем уровне, несмотря на наличие душевного недуга. В этом случае основное внимание сосредоточено на улучшении качества жизни пациентов и их реинтеграции в общество вместо устаревшей попытки устранить симптомы и когнитивные функции. Такой подход полностью совпадает с концепцией ремиссии (в обоих случаях основным является напоминание психиатрам и другим специалистам о том, что основной причиной инвалидизации больных шизофренией являются функциональные и когнитивные нарушения). Естественно, что возможности улучшить функционирование и когнитивные показатели появляются лишь на фоне эффективного снижения основных симптомов.
   Предварительные отзывы клиницистов, пациентов и лиц, осуществляющих уход, свидетельствуют о том, что ремиссия является четко определенным, доступным всем участникам лечебного процесса понятием и позволяет яснее определить долгосрочные цели терапии. Имея четкие цели и критерии оценки, клиницисты должны тщательнее планировать лечебные и реабилитационные мероприятия, выбирать лекарственные препараты и стратегии, способствующие улучшению когнитивных функций и социальной адаптации пациентов.
   

Prog Neurol Psychiat, 2007



В начало
/media/bechter/07_02/53.shtml :: Wednesday, 26-Sep-2007 15:35:26 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster