Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 04/N 2/2007 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Оценка субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре. Разработка измерительного инструмента. Сообщение 2


Н.Б.Лутова, А.В.Борцов, В.Д.Вид

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Разработка инструмента оценки удовлетворенности пациента психиатрического стационара оказанными услугами включала несколько этапов.
   1. Формирование пула пунктов – утверждений, характеризующих различные аспекты удовлетворенности пациента. Перечень пунктов шкалы разрабатывался экспертами на основании их опыта клинической работы и имеющихся публикаций в данной области. Были сформулированы 42 пункта, содержательно отражающие следующие субшкалы: удовлетворенность взаимоотношениями врач–больной; удовлетворенность результатом лечения; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой; стигматизация. Варианты согласия или несогласия с утверждениями представлены в виде градаций: «неверно», «неверно в какой-то степени», «верно в какой-то степени», «верно». Этим градациям соответствуют баллы от 0 до 3. Пункты градуированы также на четыре группы по нарастанию их значимости в общей структуре субъективной удовлетворенности пациента: 1) оценка внетерапевтических параметров, 2) оценка косвенных параметров, 3) оценка существенных параметров и 4) глобальная оценка состояния/терапии.
   2. Включение в основной пул контрольных пунктов, отражающих представление пациента о природе заболевания (в большей степени биологической или психологической) и, соответственно, преимущественную ориентацию на фармако- или психотерапию. Был включен также контрольный пункт, отражающий оценку врачом субъективной удовлетворенности пациента полученным лечением.
   3. Пилотное исследование первичного набора пунктов на выборке из 50 респондентов.
   4. Корректировка пунктов.
   5. Тестирование получившейся версии опросника на другой выборке пациентов психиатрического стационара (59 респондентов)
   6. Анализ результатов тестирования:
   • анализ надежности субшкал опросника, расчет коэффициента a Кронбаха;
   • оптимизация надежности опросника путем исключения пунктов, слабо коррелирующих с суммарным баллом по данной субшкале;
   • анализ внутренней и внешней валидности опросника;
   • изучение факторной структуры опросника.
   Пилотное тестирование проводилось на выборке из 50 пациентов, находившихся в психиатрических стационарах. Результаты показали необходимость переформулирования части вопросов с целью придания им противоположного смысла. Благодаря этому нейтрализуется потенциальная тенденция респондентов механически выбирать только положительный или только отрицательный ответ.
   Заключительная версия опросника была апробирована на выборке из 59 пациентов психиатрических стационаров. Балльные оценки респондентов по «отрицательным» вопросам инвертируются при дальнейшей обработке.
   Как уже указывалось, структуру опросника образуют четыре субшкалы: удовлетворенность взаимоотношениями врач–больной; удовлетворенность результатом лечения; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой; стигматизация.
   Под взаимоотношениями врач–больной понимается комплекс параметров, определяющих восприятие врача и взаимодействие с ним. Субшкала врач–больной включает такие компоненты, как наличие или отсутствие страха перед психиатром, доверие к нему, желание обращаться к нему в дальнейшем, согласие с курсом проводимого им лечения, понятности и прозрачности общения с ним, достаточно высокого уровня его профессиональной компетентности и эмпатического потенциала, восприятие врачом пациента как человека, а не только как носителя симптомов, поддержки со стороны врача в прогнозировании дальнейших действий, его доступности для решения проблем пациента. В этой субшкале оценивается также чуткость и внимательность медперсонала по отношению к пациенту.
   Субшкала удовлетворенности бытовыми условиями и окружающей обстановкой отражает восприятие пациентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем. Сюда относится, испытывает ли больной чувство оторванности от привычной домашней обстановки, как он воспринимает окружающих пациентов, испытывает ли интерес к общению с ними, тяготится ли режимом пребывания, доволен ли питанием, имеет ли возможность достаточно содержательно проводить свободное от лечебных мероприятий время.
   Под удовлетворенностью результатами лечения понимается удовлетворенность совокупностью мероприятий, направленных на устранение психопатологической симптоматики и решение психологической конфликтной проблематики, что достигается различными лечебными подходами. В нее включены общая удовлетворенность, соответствие результатов ожиданиям, оценка действия лекарственных средств и переносимости побочных эффектов, оценка больным динамики своего самочувствия, включая физическое состояние, отвлечение от домашних проблем, демистификация терапии, оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, вклада врача в результат лечения, динамика взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.
   Субшкала стигматизации отражает реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом. Пункты шкалы включают оценку опасений больного, связанных с те, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на учебной или производственной ситуации, на жизненных планах, на отношении окружающих, а также с опасениями возможных профессиональных и правовых ограничений. Оценивается также негативное восприятие пациентом психических больных, окружающих его в стационаре.

Таблица 1. Данные о надежности опросника субъективной

удовлетворенности больного лечением в психиатрическом

стационаре

Субшкала

Число пунктов в шкале

Коэффициент a Кронбаха

Удовлетворенность взаимоотношениями врач–больной

12

0,84

Удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой

7

0,66

Удовлетворенность результатом лечения

14

0,79

Стигматизация

5

0,63

Суммарная шкала удовлетворенности

38

0,90

Таблица 2. Анализ парциальных корреляций между значениями субшкал опросника удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре

Субшкала

Окружающая обстановка

Результат лечения

Стигматизация

Отношения врач–больной

0,2701

0,6232

0,2421

p

0,046

0,000

0,075

Окружающая обстановка

 

0,1000

0,3376

p

 

0,467

0,012

Результат лечения

   

0,0105

     

0,939

Таблица 3. Оценка внешней валидности опросника – корреляционные коэффициенты между оценкой удовлетворенности пациента лечащим врачом и субшкалами опросника

Субшкала

№ больницы

Spearman R

t(N-2)

p

Отношения врач–больной

59

0,314932

2,505164

0,015122

Окружающая обстановка

59

0,288552

2,275303

0,026667

Результат лечения

58

0,480943

4,104978

0,000133

Стигматизация

58

0,231286

1,779022

0,080664

Суммарный показатель

57

0,478171

4,037743

0,000169

   На основании данных, полученных в результате пилотного тестирования опросника оценки удовлетворенности пациента, рассчитаны показатели надежности субшкал (расчет коэффициента a Кронбаха; табл. 1).
   Представленный в табл. 1 уровень a Кронбаха удалось достигнуть за счет удаления ряда пунктов, существенно снижавших суммарную величину данного показателя по отдельным субшкалам. Из субшкалы удовлетворенности взаимоотношениями врач–больной удален пункт “Мой лечащий врач был именно такого пола, как мне бы хотелось”. Из субшкалы удовлетворенности бытовыми условиями и окружающей обстановкой удален пункт «Среди окружающих меня в клинике пациентов были сексуально привлекательные люди». Можно предположить, что пункты об отношении к половой принадлежности врача и к сексуальной привлекательности окружающих больных вызывают недоверие пациентов (низкую оценку) в связи с наличием у них неосознаваемого сопротивления при такой прямой формулировке. Из субшкалы удовлетворенности результатом лечения удалены пункты «После лечения у меня не прошли симптомы болезни» и «В результате лечения мне не стало легче общаться с окружающими», также неоправданно снижавшие общую надежность инструмента. Это можно объяснить диффузностью идентификации больными своей симптоматики и коммуникативных нарушений, целенаправленная коррекция которых в стационаре не проводилась.
   Исследовалась также надежность суммарной (по всем субшкалам) удовлетворенности пациента психиатрической помощью. Коэффициент надежности a Кронбаха по всем 38 пунктам оказался достаточно высоким и составил 0,90.
   Внутренняя валидность опросника оценивалась по силе и направленности корреляционных связей между шкалами (табл. 2).
   Анализ показал наличие достоверно значимых корреляций между следующими субшкалами:
   • удовлетворенность результатом лечения и удовлетворенность отношениями врач–больной;
   • удовлетворенность отношениями врач–больной и удовлетворенность окружающей обстановкой;
   • удовлетворенность окружающей обстановкой и стигматизация.
   Наиболее высокого уровня с большим отрывом от остальных достигает корреляционная связь между результатом лечения и восприятием врача, что подтверждает его решающую роль в субъективно воспринимаемом больным успехе лечения. При этом успех лечения не связывается больным непосредственно с окружающей обстановкой стационара: статистически значимая корреляция здесь не обнаружена. Больной, по-видимому, не видит причинно-следственных связей между бытовыми условиями и результатом лечения. Однако роль окружающей обстановки не следует недооценивать. Наличие соответствующих корреляций показывает, что она может влиять на отношения с врачом и, что весьма существенно, на формирование стигматизации у больного.
   Отсутствие корреляции между результатом лечения и стигматизацией объясняется, по-видимому, тем, что последняя обусловливается преимущественно внутренними факторами. Больные не склонны связывать внешние социальные ограничения и дистанцирующее отношение окружающих со своим самочувствием.
   Внешняя валидность опросника оценивалась на основании коэффициентов корреляции между значениями субшкал и оценкой удовлетворенности пациента врачом (табл. 3).
   Выявлена корреляционная связь высокой степени значимости между внешним критерием удовлетворенности (мнение врача) и тремя субшкалами опросника, а также его суммарным показателем. Статистически достоверная связь между внешним критерием и шкалой стигматизации отсутствует. По-видимому, врач не учитывает параметр стигматизации больного, оценивая его удовлетворенность. Это подтверждается и тем, что в представлении больного общая удовлетворенность результатом лечения не связана с уровнем стигматизации (см. табл. 2).
   В результате факторного анализа выявлены пять факторов, по которым группируются достоверно взаимосвязанные пункты опросника. В содержании факторов нет полного совпадения с его субшкалами. Два фактора можно обозначить как фактор отношений с врачом и фактор стигматизации. Еще два фактора отражают удовлетворенность результатом лечения, которая распадается на две, четко не связанные друг с другом, группы пунктов. Одна из них является фактором, отражающим соматобиологические аспекты заболевания, другая – фактором интерперсональных аспектов поведения больного, который интересен тем, что может быть использован как самостоятельная субшкала, пригодная для оценки субъективной удовлетворенности больного терапевтической динамикой своей социальной компетенции. Пятый фактор отражает аспекты психологического климата стационара, также достойный отдельной оценки.
   Таким образом, исследование психометрических качеств разработанного опросника подтвердило его соответствие требованиям, предъявляемым в настоящее время к экспериментально-психологическим измерительным инструментам. Опросник субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре может использоваться для решения исследовательских задач, о которых шла речь в первой части настоящей работы.



В начало
/media/bechter/07_02/8.shtml :: Wednesday, 26-Sep-2007 15:35:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster