Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  

Раздел 1.Введение


Член-корр. РАН, проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев


   В последнее десятилетие хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Начиная с 1988 г. было создано несколько международных обществ по изучению ХСН, которые только за 1998-1999 гг. провели суммарно девять специализированных конгрессов (не считая симпозиумов и конференций, проводившихся по классам лекарственных средств, а также отдельными фармакологическими компаниями). Это связано с пятью основными причинами:
   1) увеличением числа больных с ХСН;
   2) плохим прогнозом заболевания;
   3) увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН;
   4) неудовлетворительным качеством лечения;
   5) ростом затрат на борьбу с ХСН.

1.1 Факты о ХСН
   
Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН во всех странах независимо от политической и экономической ситуации. Факты о распространенности сердечной недостаточности к середине 90-х годов:
распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0%;

    В конце 1999 г. в сети Интернет был распространен доклад Института сердца, легких и крови под названием: <В США 5 миллионов сердец больных с ХСН>. Для сравнения еще в 1994 г. в США, где медицинская статистика налажена максимально хорошо, регистрировалось лишь 3,2 млн пациентов с клинически выраженной декомпенсацией. В год диагностируется 900 000 новых случаев ХСН, а годичная смертность превышает 450 000 в год, что в 4 раза выше, чем 25-30 лет назад.
    В западном мире, где растет продолжительность жизни и соответственно число пациентов с ХСН, бюджеты по здравоохранению и страховые компании несут колоссальные затраты на лечение именно ХСН. В начале 90-х годов на лечение больных с ХСН в США уходило 5,4 млрд долларов, это существенно больше, чем на организацию службы и лечение пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (3,1 млрд), или больных раком (2,4 млрд долларов). По данным того же доклада в сети Интернет, прямые расходы на лечение ХСН в США к 2000 г. составляют от 10 до 30 млрд долларов в год. По самым оптимистичным оценкам, все прямые и непрямые затраты на лечение сердечной декомпенсации превышают 20 млрд долларов в год.
   Анализ структуры этих затрат показал общую тенденцию в различных странах - стоимость современных лекарственных препаратов для лечения ХСН не превышает 11%, а затраты на лечение обострений ХСН составляют до 60 - 70% (!) от общей стоимости лечения, т.е. в 6 - 7 раз выше (рис. 1).
Рис. 1. Затраты на лечение больных с ХСН в разных странах

 

Рис. 2. Длительность госпитализаций (в днях) больных с ХСН в разных странах

   Становится ясно, что требуется поиск эффективных путей ранней диагностики и успешного лечения декомпенсации сердечной деятельности. Было проведено множество крупнейших международных исследований и получено достаточное количество объективной информации, позволяющей надеяться на реальные положительные сдвиги. А вот этих сдвигов и улучшения ситуации практически нет. Исследования последних лет показали, что 16% больных с ХСН имеют обострение декомпенсации уже в первый месяц после выписки из стационара, а 37% - в течение первых 3 мес наблюдения. В чем же причина? Она заключается в очень большой дистанции между знаниями кардиологов, знакомых со всеми (или большинством) современными исследованиями и научными разработками, и реальным воплощением этих результатов практикующими терапевтами (в нашей действительности - участковыми врачами).

1.2. Ситуация в России
   Как же на этом фоне выглядит Россия? Следует признать, что весьма и весьма неважно.

  Точной статистики о числе пациентов с ХСН в России нет, но, опираясь на имеющиеся в мире данные, можно предположить, что их не менее 3 - 3,5 млн человек. Это только пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ и явными симптомами декомпенсации. По данным статистики, примерно столько же пациентов имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функции сердца и вдвое больше с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Так что речь идет о 12-14 млн больных в России. Причем число больных с ХСН продолжает расти.

1.3. Необходимость рекомендаций по лечению ХСН
   Для того чтобы попытаться реально улучшить ситуацию, очевидной представляется необходимость опубликования рекомендаций (или регистров, формуляров) по лечению ХСН. Самым простым выглядит попытка перевести и адаптировать к условиям России одну из изданных в период с 1995 по 1999 г. Международных рекомендаций по лечению ХСН. Наиболее известными являются рекомендации, изданные в США в 1994 и 1995 гг., рекомендации Гериатрического Консулата ВОЗ 1996 г., рекомендации Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 1997 г. В 1999 г. в США опубликован очередной вариант рекомендаций по лечению ХСН под эгидой специально созданного Консультативного Консулата по улучшению прогноза ХСН в национальном масштабе (ACTION HF). В сильно сокращенном виде последний документ опубликован в журнале <Клиническая фармакология и фармакотерапия>. Однако и на этом пути, к сожалению, очень много подводных камней.
   Практика показала, что большинство подобных рекомендаций остается невостребованным (или мало востребованным). Если подобные материалы изложены подробно с учетом реальной клинической практики, что действительно полезно для практикующих врачей, то они занимают слишком большой объем и трудно усваиваются. Если же они написаны конспективно, то порождают у врачей, которым адресованы, больше вопросов, чем предлагают ответов. И, наконец, рекомендации по лечению во всех случаях должны иметь ярко выраженную национальную окраску и учитывать национальные особенности. Так, рекомендации по лечению ХСН, опубликованные в приложении к февральскому номеру Американского журнала кардиологии 1999 г., о которых шла речь выше, даже в названии подчеркивают национальный характер. В соответствующих разделах мы более подробно остановимся на тех случаях, когда слепое следование рекомендациям из США или Европы для наших больных невозможно и даже опасно. Это касается прежде всего расхождения в дозах применяемых препаратов или излишней приверженности к каким-то специальным препаратам или способам терапии. Но более важно другое. Необходимо учитывать систему подготовки врачей в России, ориентирующую на использование традиций отечественной медицинской школы, предусматривающей индивидуальный клинический подход к каждому пациенту,
гораздо более осмысленный, чем на Западе. С другой стороны, можно с горечью констатировать, что далеко не все результаты последних исследований, изменивших представления о ХСН, достаточно хорошо известны практикующим врачам в России.
   Поэтому мы попытались создать некий симбиоз. В представленный текст вошли материалы формуляра по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (естественно, лишь раздела по лечению ХСН), обсуждаемые и рекомендованные к опубликованию Национальным конгрессом "Человек и лекарство".
Эта краткая, официальная часть будет выделена жирным курсивом и восклицательным знаком на полях. А каждый раздел формуляра будет объяснен и проиллюстрирован дополнительно, что даст возможность в зависимости от наличия времени и потребности воспользоваться либо кратким конспектом, либо полным текстом.
   В предложенном варианте рекомендаций мы учли, что для России это едва ли не первый подобный опыт, поэтому сознательно некоторые разделы рассмотрели более подробно, чем требует сухой официальный документ. В изложении мы максимально ориентировались на те вопросы, которые обычно возникали у практических врачей после лекций по ХСН, прочитанных во многих регионах России. В качестве приложения помещены акронимы и переводы названий наиболее известных исследований по лечению ХСН, результаты которых являются базой для формирования современных принципов лечения ХСН.
   



В начало
/media/book/01_01/10.shtml :: Sunday, 17-Jun-2001 17:28:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster