Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

БИБЛИОТЕКА CONSILIUM-MEDICUM  
Том 04/N 1/2004 Метаболический синдром

9. Антигипертензивная терапия


И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**

*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

   Снижение АД и поддержание его в дальнейшем на должном уровне является основной задачей антигипертензивной терапии.
   Целый ряд крупных исследований убедительно доказал связь между повышенным АД и риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений, таких как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность.
   Одним из таких исследований была работа, проводившаяся в г. Фрамингеме. В течение 40 лет каждые 2 года обследовали большую группу лиц. Было установлено, что у пациентов с АГ риск ИБС, мозгового инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности был гораздо выше, чем у пациентов с нормальным АД [L.Cupples и соавт., 1993].
   Одним из первых крупных исследований, продемонстрировавших благоприятное влияние терапии, основанной на назначении диуретика гидрохлортиазида в дозе 50 мг в сочетании с резерпином (0,1 мг) дважды в день и 25 мг гидралазина 3 раза в день по сравнению с плацебо у больных АГ различной степени тяжести, было исследование, проведенное Veterans Administration Cooperative Study Group, в котором участвовали 523 мужчины с уровнем ДАД от 90 до 129 мм рт.ст. (1970 г.). У 143 включенных в исследование уровень ДАД составил от 115 до 129 мм рт.ст. В этой подгруппе исследование было завершено через 18 мес от начала наблюдений вследствие очевидного преимущества активного лечения по сравнению с назначением плацебо: в группе медикаментозной терапии ДАД снизилось со 121 до 91,6 мм рт.ст. и было лишь 2 сердечно-сосудистых осложнения, в то время как при назначении “пустыш-ки” – 27 (ДАД в этой группе практически не менялось). В подгруппе пациентов с мягкой и умеренной АГ наблюдение в среднем продолжалось 3,3 года. За этот период в группе плацебо сердечно-сосудистые осложнения были зафиксированы у 28,9% на фоне постоянного АД, в то время как у тех, кто находился на активном лечении, отмечено снижение ДАД со 104 до 87 мм рт.ст., а число сердечно-сосудистых осложнений составило 11,8%. Кроме того, в группе плацебо у 20 пациентов было отмечено повышение степени тяжести АГ.
   Таким образом, результаты данного исследования убедительно показали, что гипотензивная терапия необходима пациентам как с тяжелой, так и с мягкой АГ, а снижение АД сопровождается достоверным уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ.
   В 1990 г. был опубликован метаанализ крупных клинических исследований по сравнению эффективности антигипертензивной терапии в плане снижения сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности у больных с повышенным АД [R.Collins и соавт., 1990]. Было рассчитано, что снижение ДАД на 5, 7,5 и 10 мм рт.ст. приводит к снижению относительного риска мозгового инсульта на 34, 46 и 56% соответственно, а ИБС на 21, 29 и 37% соответственно. Необходимость жесткого контроля АД для достижения достоверного снижения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ была наглядно продемонстрирована в исследовании НОТ [L.Hansson и соавт., 1999].
   АГ при МС является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев патогенеза данного симптомокомплекса наряду с гиперинсулинемией. Кроме того, в отдельных случаях АГ, возможно, имеет прямое отношение к формированию МС и СД типа 2, являясь пусковым моментом в развитии этих состояний. Она наряду с дислипидемией и гипергликемией является основным фактором повышенного риска преждевременной смерти, инфаркта миокарда и мозгового инсульта у данной категории пациентов. Поэтому лечение АГ у больных с МС является патогенетическим видом терапии. Целым рядом исследований было показано, что у пациентов с АГ и СД типа 2 эффективным в плане снижения сердечно-сосудистых осложнений может быть только достаточно низкий уровень целевого АД. Так, в уже упоминавшемся исследовании НОТ у пациентов с СД типа 2 наибольшая эффективность антигипертензивной терапии в плане снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений отмечена в группе пациентов с уровнем ДАД менее 80 мм рт.ст.
   Результаты исследования UKPDS убедительно доказали эффективность достижения целевого уровня АД в лечении АГ у больных СД. В ходе выполнения исследования было установлено, что в группе больных с жестким контролем целевого уровня АД (<150/80 мм рт.ст.) снижался риск любой клинически важной точки на 24%, микроангиопатий на 37%, мозговых инсультов на 44% и смертности от СД на 32% по сравнению с группой, в которой целевой уровень АД был менее жестким (<180/105 мм рт.ст.).
   Анализ проведенных исследований показал, что наиболее безопасным для больных СД является уровень ДАД в диапазоне 77–82 мм рт.ст.
   На основании результатов этих, а также многих других эпидемиологических исследований были разработаны уровни целевого АД. Согласно Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии, разработанными экспертами ВНОК (2001 г.), целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт.ст., при наличии СД – не выше 130/85 мм рт.ст., при наличии протеинурии более 1 г/сут – не выше 125/75 мм рт.ст.
   Сходные целевые уровни АД приняты и в международных руководствах по лечению АГ. В 7-м отчете Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике и лечению высокого АД, принятом в 2003 г. в США, целевыми уровнями АД также были значения не выше 140/90 мм рт.ст. для всех пациентов, за исключением лиц с СД и заболеваниями почек, у которых АД рекомендуется поддерживать на уровне не выше 130/80 мм рт.ст. Такие же целевые уровни АД были представлены в опубликованных в том же году Рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертонией Европейского общества по АГ совместно с Европейским обществом кардиологов.
   Сейчас в арсенале врача имеется большое число высокоэффективных лекарственных препаратов для лечения АГ. Согласно рекомендациям экспертов ВНОК от 2001 г., 7 классов антигипертензивных лекарств признаны препаратами выбора для лечения АГ, при этом подчеркивается, что в случае неосложненного течения болезни предпочтение должно отдаваться диуретикам и b-блокаторам.
   Что касается лечения пациентов с АГ в сочетании с СД, то основными принципами антигипертензивной терапии этой категории пациентов согласно
   рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (2003 г.) являются:
   • немедикаментозные мероприятия (уменьшение массы тела, ограничение употребления соли) независимо от исходного уровня АД должны проводиться всем пациентам;
   • для достижения целевых уровней АД (менее 130/80 мм рт.ст.) в большинстве случаев необходима комбинированная антигипертензивная терапия;
   • рекомендуется применять наиболее эффективные и хорошо переносимые антигипертензивные препараты, используя обычно их сочетания;
   • учитывая их ренопротективное действие, в комбинации для лечения пациентов с СД типа 1 должны присутствовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), у больных СД типа 2 – антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА);
   • у пациентов с СД типа 2 и высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт.ст.) возможно достижение целевых уровней АД при монотерапии, в таких случаях лечение нужно начинать с ингибиторов АПФ или АРА;
   • наличие микроальбуминурии у пациентов с СД является показанием к началу антигипертензивной терапии независимо от уровня АД, при этом преимуществом должны пользоваться препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).
   Учитывая то, что СД типа 2 является крайним проявлением МС, его исходом, приведенные рекомендации могут быть использованы, отчасти, и у пациентов с МС.



В начало
/media/book/04_01/100.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:02 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster