Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

БИБЛИОТЕКА CONSILIUM-MEDICUM  
Том 04/N 1/2004 Метаболический синдром

9.3. Блокаторы кальциевых каналов


И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**

*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

   Блокаторы кальциевых каналов, или антагонисты кальция, являются гетерогенной группой препаратов с достаточно широким спектром влияния на сердечную мышцу, функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, тонус периферических сосудов и коронарное кровоснабжение.
   В качестве гипотензивных средств используются фенилалкиаламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем) и дигидропиридины (нифедипин, фелодипин, исрадипин, лаципин, амлодипин и др.). Последние характеризуются наиболее выраженной вазолатирующей активностью и минимальным влиянием на проводящую систему сердца и функцию синусового узла, и из всех кальциевых антагонистов именно они наиболее широко используются в качестве антигипертензивных препаратов.
   Антагонисты кальция являются “привлекательными” гипотензивными средствами в первую очередь потому, что их высокая антигипертензивная активность сочетается с отсутствием грозных побочных эффектов при их назначении. Для верапамила ими являются изредка возникающее нарушение атриовентрикулярной проводимости и склонность к брадикардии, для дигидропиридинов – отеки лодыжек, покраснение лица, конечностей, головная боль, рефлекторная тахикардия. Создание пролонгированных лекарственных форм позволяет значительно уменьшить выраженность побочных эффектов при назначении данной группы препаратов. В первую очередь это касается дигидропиридинов, появление современных длительно действующих форм которых позволило значительно уменьшить побочные реакции при их назначении. Кроме того, отличительной чертой этих препаратов является их метаболическая “нейтральность”, а некоторые представители этого класса лекарств оказывают даже положительное действие на состояние липидного обмена [R.Estacio и соавт., 1998]. Эффективность и безопасность применения антагонистов кальция у больных МС и СД типа 2 были доказаны целым рядом крупных многоцентровых исследований [B.Dahlof и соавт., 1992; M.Packer и соавт., 1996; F.Zannad и соавт., 1999; M.Brown и соавт., 2000]. Подтверждением этому служат работы как экспериментального, так и клинического характера. На животных моделях (при стрептозининдуцированной гипертонии у крыс) было показано, что назначение антагонистов кальция приводит к предотвращению гипертонии и брадикардии, также достоверно уменьшается гипертриглицеридемия [T.Yamazaki и соавт., 1998]. Установлено, что в эксперименте амлодипин повышает чувствительность к инсулину [R.Goyal, 1999]. Положительное влияние этого класса препаратов на чувствительность к инсулину было установлено в клиническом исследовании, в котором их сравнивали с ингибитором АПФ эналаприлом у пациентов с АГ. Так, 46 пациентов с мягкой и умеренной АГ были разделены на 2 группы после 2-недельного периода плацебо. Одна группа находилась на лечении эналаприлом в дозе 5–40 мг/сут, другая принимала амлодипин 2,5–10 мг/сут. Чувствительность к инсулину определяли с помощью ЭГК. После 16 нед лечения было установлено, что оба препарата в одинаковой степени снижали АД, повышали чувствительность к инсулину. Кроме того, на фоне лечения амлодипином снижался исходно повышенный уровень липидов низкой плотности [F.Zannad и соавт., 1996].

Таблица 30. Динамика СМАД на фоне терапии амлодипином (дневные часы)

Показатель

До

После

D

р

САД макс, мм рт.ст.

198,8±42,75

155,6±13,03

-43,2±29,4

0,01

САД ср, мм рт.ст.

152±13,64

135,6±5,5

-17,4±5,1

0,05

САД мин, мм рт.ст.

119,2±20,27

102,8±10,38

-17,6±10,1

0,05

ИВ САД, %

72,12±22,2

36,16±19,6

-36,1±4,4

0,01

ИП САД, мм рт.ст./ч

366,6±266,7

85,2±88,08

-246,4±144,1

0,005

ДАД макс, мм рт.ст.

111,6±6,95

95,6±6,8

-16,1±0,2

0,01

ДАД ср, мм рт.ст.

94±7,84

80,4±7,6

-14,6±0,5

0,05

ДАД мин, мм рт.ст.

63,6±11,7

56,8±9,6

-7,2±2,1

0,05

ИВ ДАД, %

57,4±23,3

19,8±26,04

-38,4±3,4

0,01

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

196,2±153,85

35,4±47,31

-161,2±101,2

0,05

СрАД макс, мм рт.ст.

157,6±57,5

119±16,7

-38±4,7

0,01

СрАД ср, мм рт.ст.

93,2±46,2

99,2±4,8

-6,1±5,2

0,05

СрАД мин, мм рт.ст.

84,6±12,8

74±10,9

-10,6±2,1

0,05

ИВ срАД, %

67,5±22,6

23,8±19,9

-44,3±2,9

0,05

ИП срАД, мм рт.ст./ч

234,4±113,1

38±45,8

-195,6±72,4

0,05

STD САД, мм рт.ст.

16±5,2

13,52±4,78

-3,5±1,3

0,05

STD ДАД, мм рт.ст.

14,44±10,01

10,88±3,68

-4,4±7,1

0,05

STD срАД, мм рт.ст.

14,4±8,6

10,94±4,38

-4,5±4,4

0,05

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность.

Таблица 31. Динамика СМАД на фоне терапии амлодипином (ночные часы)

Показатель

До

После

D

р

САД макс, мм рт.ст.

167,4±17,8

139±6,5

-28,4±11,3

0,01

САД ср, мм рт.ст.

137±19,5

118,4±3,9

-19±4,4

0,01

САД мин, мм рт.ст.

113,6±23,9

100,6±7,1

-13±16,8

0,05

ИВ САД, %

74,8±23,8

37,4±11,2

-29,4±12,6

0,05

ИП САД, мм рт.ст./ч

496,6±415

106,4±53,8

-390,2±355,4

0,01

ДАД макс, мм рт.ст.

101,6±8,5

80±8,8

-21±0,3

0,05

ДАД ср, мм рт.ст.

81±11,5

66,8±9,6

-25,2±2,1

0,05

ДАД мин, мм рт.ст.

64,4±11,6

52,4±11

-12±0,06

0,05

ИВ ДАД, %

57,6±27,7

17,6±26,05

-40±1,2

0,01

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

147,4±88,5

21,8±36,02

-125±52,1

0,005

СрАД макс, мм рт.ст.

121,4±9,4

98,6±6,2

-23,2±3,2

0,05

СрАД ср, мм рт.ст.

99,8±11,9

83,8±6,9

-15,9±5,1

0,05

СрАД миним, мм рт.ст.

81,2±15,8

69,2±6,3

-12±6,7

0,05

ИВ срАД, %

69,3±32,5

22,4±23,6

-47,1±9,2

0,01

ИП срАД, мм рт.ст./ч

252,6±165,9

29,2±36,9

-123,4±129,3

0,01

STD САД, мм рт.ст.

15,02±1,97

11,4±1,14

-3,9±0,8

0,05

STD ДАД, мм рт.ст.

10,8±2,3

8,7±3,11

-2,1±1,1

0,05

STD срАД, мм рт.ст.

11,4±1,95

9,8±1,64

-2,4±0,31

0,05

СИ САД, %

9,3±7,5

12,4±4,8

3,1±2,3

0,05

СИ ДАД, %

13,5±9,33

16,8±5,9

3,3±4,6

0,05

СИ срАД, %

11,7±8,6

14,8±5,3

3,1±3,3

0,05

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность, СИ – суточный индекс.

Таблица 32. Динамика показателей углеводного, липидного обмена и ИР на фоне терапии амлодипином больных СД типа 2 (n=20)

Показатель

До лечения

6 мес терапии

р

Глюкоза, ммоль/л

6,42±1,08

6±0,73

Нд

ГТТ (2-я точка), ммоль/л

12,07±0,8

11,7±0,6

Нд

ТГ, ммоль/л

3,44±1,72

3±1,33

Нд

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,14±0,08

1,16±0,03

Нд

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,82±0,93

3,55±1,14

Нд

ОХС, ммоль/л

6,2±0,3

6,14±0,27

Нд

Инсулин, мкМЕ/мл

62,33±4,72

63,17±4,27

Нд

С-пептид, пмоль/мл

4,38±0,09

4,62±0,13

Нд

Глюкоза/Инсулин

0,83±0,02

0,81±0,01

Нд

Примечание. Нд – недостоверно.

   Одним из наиболее известных и широко применяемых антагонистов кальция дигидропиридинового ряда является амлодипин. Он относится к антагонистам кальция третьего поколения, для которых характерен особый механизм связи со специфическими высокоаффинными участками кальциевых каналов и длинный период действия. Период полувыведения амлодипина, по данным различных авторов, составляет от 34 до 55 ч [D.Abernethy, 1989]. Этот показатель варьирует вследствие целого ряда причин, например, возраста, наличия АГ, длительности приема препарата. В то же время почечная недостаточность не влияет существенно на период полувыведения амлодипина.
   Начало гипотензивного эффекта амлодипина вследствие его выраженной “пролонгированности” наступает постепенно, с максимумом действия – через 6–12 ч после приема препарата per os. Снижение АД сохраняется в течение 24 ч и более. При исследовании “следового” действия амлодипина было установлено, что в течение 6 дней после отмены препарата происходило постепенное повышение уровня АД, которое тем не менее даже к исходу этого срока оставалось на более низком, по сравнению с исходным, уровне, а ЧСС достоверно не менялась как на фоне приема препарата, так и после его отмены [R.Burges и соавт., 1989]. Таким образом, очевидно, что данный препарат полностью лишен такого неприятного эффекта, как “синдром отмены”. Важно отметить, что при длительном – до 1 года и более – применении препарата толерантности к нему не возникало.
   В качестве гипотензивного средства амлодипин назначают в дозе 5–10 мг
   1 раз в сутки. Монотерапия препаратом эффективна у 60–70% больных с мягкой и умеренной АГ. При необходимости он отлично сочетается с b-блокаторами и ингибиторами АПФ.
   В Отделе системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК Минздрава РФ было проведено исследование эффективности и безопасности амлодипина у больных с АГ и СД типа 2.
   Цель исследования состояла в оценке антигипертензивной эффективности монотерапии амлодипином и изучении его влияния на показатели углеводного, липидного обмена и ИР.
   В исследовании участвовали 20 больных: 6 мужчин и 14 женщин, средний возраст 46,3±5,8 года, с СД типа 2 и мягкой (6 пациентов) или умеренной (14 пациентов) АГ. Длительность СД типа 2 составляла в среднем 3,8±4,9 года, длительность АГ – 5,3±6,7 года. Во всех случаях СД сопровождался абдоминальным типом ожирения. Средняя масса тела больных составляла 101,7±8,9 кг, ИМТ – 36,2±2,5 кг/м2, ОТ/ОБ – 1,0±0,08.
   Во время проводимого исследования всем пациентам назначали амлодипин в дозе 5–10 мг 1 раз в сутки в качестве монотерапии. Кроме того, всем пациентам были даны рекомендации по соблюдению диеты с ограничением калорийности и углеводов и повышению физической активности.
   До начала терапии и через 6 мес проводили СМАД и определение содержания глюкозы в крови натощак и через 2 ч после приема пищи, инсулина и С-пептида натощак, ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ.
   Монотерапия амлодипином привела к значительному и достоверному снижению всех исходно повышенных показателей СМАД. В дневное время суток достоверно снизилось САД среднее, максимальное и минимальное (табл. 30). Также достоверно снизилось в дневные часы и ДАД среднее, максимальное, минимальное. В ночные часы на фоне терапии амлодипином произошло существенное снижение САД среднего, максимального, минимального, также значительно снизилось ДАД среднее, максимальное и минимальное (табл. 31).
   В результате проводимого лечения снизились показатели нагрузки САД, ДАД и срАД в дневные часы: ИВ САД, ИП САД, ИВ ДАД, ИП ДАД, ИВ срАД, ИП срАД. В ночные часы все показатели нагрузки давлением САД и ДАД также достоверно снизились: ИВ САД, ИП САД, ИВ ДАД, ИП ДАД, ИВ срАД, ИП срАД. Показатели вариабельности САД, ДАД и срАД в дневные часы также уменьшились: STD САД, STD ДАД, STD срАД. В ночное время суток вариабельность САД, ДАД и срАД уменьшилась так же значимо, как STD САД, STD ДАД, STD срАД.
   СИ САД, ДАД и срАД на фоне терапии амлодипином увеличился: СИ САД, СИ ДАД, СИ срАД. Если подавляющая часть пациентов до терапии амлодипином по СИ относилась к группе non-dipper, то в результате лечения СИ стал соответствовать определению “dipper”.
   Монотерапия амлодипином мягкой и умеренной АГ у больных СД типа 2 привела в 80% случаев к снижению АД до целевого уровня, принятого для этой категории больных – 130/85 мм рт.ст. Это сопровождалось значительным улучшением суточного профиля АД, снижением вариабельности в течение суток.
   На фоне терапии амлодипином не было отмечено достоверной динамики показателей глюкозы в сыворотке крови как натощак, так и после приема пищи. Хотя и наблюдали тенденцию к улучшению этих показателей (табл. 32). Также не было выявлено достоверных изменений в уровне инсулина и С-пептида.
   Показатели липид-транспортной системы на фоне терапии амлодипином достоверно не изменились по сравнению с показателями до начала терапии (см. табл. 1).
   Масса тела и антропометрические показатели также оставались на прежнем уровне.
   Лечение амлодипином хорошо переносилось, не было отмечено побочных реакций или нежелательных явлений.
   Все пациенты до лечения амлодипином относились к группе non-dippers, т.е. у них отсутствовало достаточное снижение АД в ночное время, что является характерным нарушением суточного профиля АД для больных СД и дополнительным фактором риска развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Нормализация этого показателя на фоне терапии амлодипином является важным позитивным результатом. Кроме того, метаболическая нейтральность данного препарата служит основанием для предпочтительного применения его для лечения АГ у больных с метаболическими нарушениями, в частности при МС и СД типа 2.



В начало
/media/book/04_01/117.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster