Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

БИБЛИОТЕКА CONSILIUM-MEDICUM  
Том 04/N 1/2004 Метаболический синдром

9.5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II


И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**

*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

    АРА являются одним из самых “молодых” классов антигипертензивных лекарств. Тем не менее они становятся все более популярными.
   Механизм антигипертензивного действия АРА заключается в селективной блокаде рецепторов ангиотензина II 1-го типа. Считается, что именно такое воздействие на РААС позволяет достигнуть наиболее специфичной и поэтому полной ее блокады [J.Larаgb, 1973]. Не так давно было обнаружено, что образование ангиотензина II может осуществляться помимо основного пути, в котором ключевую роль играет АПФ, и другими способами, в которых участвуют химаза, химотрипсинчувствительный ангиотензин II – продуцирующий энзим, катепсин G, тканевый активатор плазминогена, тонин. Поэтому ингибирование АПФ не приводит к полной блокаде РААС, в то время как воздействие на рецепторы, через которые осуществляется действие ангиотензина II, позволяет практически полностью блокировать действие этого гормона [T.Jackson и соавт., 1996].
   Кроме того, при селективной блокаде рецепторов ангиотензина II 1-го типа, активация которых вызывает такие “вредные” эффекты, как вазоконстрикция, задержка жидкости и воды, повышение симпатической активности и усиление клеточного роста, циркулирующий ангиотензин II, продуцируемый в повышенной концентрации, взаимодействует с рецепторами ангиотензина II 2-го типа, стимуляция которых, как было недавно установлено, приводит к активации антипролиферативных процессов и ингибированию клеточного роста, апоптоза, дифференциации и вазодилатации, что может еще более усиливать гипотензивный эффект данного класса препаратов [M.Weber, 1999].
   Еще одно отличие АРА от ингибиторов АПФ – они не влияют на брадикининовую систему, поэтому для них нехарактерны такие побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротической отек, возникновение которых связывают с повышенным уровнем брадикинина.
   В клинических исследованиях было показано, что АРА оказывают гипотензивное действие у пациентов с мягкой, умеренной и тяжелой гипертензией вне зависимости от возраста и пола. Для них характерно постепенное начало действия и, таким образом, отсутствие эффекта первой дозы, которое часто наблюдается при использовании других гипотензивных средств. Максимум антигипертензивного действия при назначении АРА развивается через 4–6 нед от начала терапии. Гипотензивный эффект препаратов сохраняется в течение 24 ч, поэтому для лечения АГ достаточно их однократного назначения.
   Так как действие данного класса препаратов связано с подавлением активности РААС, так же как и у ингибиторов АПФ, показания и противопоказания к их назначению одинаковы, поэтому АРА являются одним из основных антигипертензивных классов препаратов для лечения больных АГ в сочетании с МС и СД типа 2.
   Очевидные преимущества АРА – высокая гипотензивная активность и хорошая переносимость – были причиной того, что и в национальных и в зарубежных рекомендациях по лечению АГ они были включены в число лекарств первого ряда для лечения АГ еще до того, как завершились крупномасштабные исследования, которые могли бы подтвердить их эффективность и безопасность.
   В настоящее время завершился целый ряд крупномасштабных исследований, который подтвердил высокую безопасность АРА у больных с АГ и при наличии СД типа 2. Одно из них исследование LIFE – многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование на параллельных группах больных. В исследование включали пациентов в возрасте 55–80 лет с АГ, как леченой, так и нелеченой, и признаками ГЛЖ. После 1–2-недельного вводного периода приема плацебо пациенты с уровнем САД 160–200 мм рт.ст. и ДАД – 95–115 мм рт.ст. были рандомизированы в группы приема лозартана или атенолола. При недостаточном снижении уровня АД допускалось присоединение гидрохлортиазида или других ангигипертензивных препаратов, за исключением ингибиторов АПФ, АРА и b-блокаторов. Из 9193 рандомизированных пациентов 1195 (13%) имели СД, 586 из них были рандомизированы в группу лозартана и 609 – в группу атенолола. Исходно 669 (56%) больных принимали СПП – таблетированные формы, инсулины или оба вида терапии: 323 пациента из группы лозартана и 346 из группы атенолола; 526 (44%) получали таблетированные формы СПП (ПСМ, бигуаниды, или и те, и другие) и 186 (16%) получали инсулин. У 139 пациентов из 263 группы лозартана и у 139 больных из 263 группы атенолола, не получавших СПП, в ходе исследования была начата антигипергликемическая терапия. Лечение СД назначали по усмотрению врача. Обе исследуемые группы больных не различались по числу пациентов, находившихся на гиполипидемической терапии и получавших аспирин. Всех больных наблюдали как минимум 4 года, в течение которых им титровали дозы исследуемых антигипертензивных препаратов для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст.
   Обе группы больных были сопоставимы по демографическим показателям, тяжести АГ, сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям, риску по Фрамингемской шкале и критериям ГЛЖ. Больные СД имели более высокий ИМТ, больше факторов риска, исходно большую частоту сердечно-сосудистых заболеваний, более высокое САД (на 3 мм рт.ст.), более низкое ДАД (на
   5 мм рт.ст.) и более высокие уровни глюкозы по сравнению с пациентами без СД. Среди больных СД было значительно меньше курящих, чем среди больных без СД.
   Первичные конечные точки развивались у 242 (20%) больных: у 103 в группе получавших лозартан и у 139 в группе атенолола (р=0,031). Смерть от всех причин наступила у 63 больных, принимавших лозартан, и у 104 больных, принимавших атенолол (р=0,002). Число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний составляло 38 в группе лозартана и 61 в группе атенолола (р=0,028). Мозговой инсульт развился у 51 больного из группы лозартана и у 65 больных из группы атенолола (р=0,205), а ОИМ – у 41 и 50 больных соответственно (р=0,373). Госпитализация по поводу сердечной недостаточности потребовалась 32 пациентам в группе лозартана и 55 больным в группе атенолола (р=0,019).
   Среди больных СД первичные конечные точки наблюдали у 17 из получавших лозартан и у 34 – атенолол, 4 и 15 больных соответственно умерли от сердечно-сосудистых заболеваний и 5 и 24 больных соответственно умерли от разных причин.
   Средний уровень АД на последнем визите до первичной конечной точки или к концу наблюдения составил 146/79 и 148/79 мм рт.ст. в группах лозартана и атенолола соответственно, снижение составило 31/17 и 28/17 мм рт.ст. соответственно.
   У 85% больных СД, получавших лозартан, и у 82%, получавших атенолол, был достигнут целевой уровень ДАД и у 38 и 34% – целевой уровень САД соответственно. Эти результаты были аналогичны результатам у больных без СД.
   У больных СД, получавших лозартан, значительно реже наблюдали альбуминурию по сравнению с больными СД, принимавшими атенолол (8 и 15% соответственно, р=0,002). Кроме того, лозартан оказался значительно эффективней атенолола в отношении снижения ГЛЖ. Уровень глюкозы у больных СД оставался повышенным на протяжении всего исследования и не различался по группам.
   Таким образом, результаты исследования LIFE показали, что лозартан значительно эффективней снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению с атенололом у больных СД и АГ.
   В настоящее время в клинической практике применяются и другие представители класса АРА – валсартан, эпросартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан. Последний является участником крупномасштабного исследования ONTARGET/ TRANSCEND, в котором изучается влияние АРА в сравнении с ингибитором АПФ (рамиприлом) и их комбинацией на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с СД типа 2.
   Очевидно, в результате проведения этого и других крупномасштабных исследований будет более точно определено место АРА в лечении больных с АГ, в том числе при наличии МС и СД типа 2, но уже сейчас нет сомнения, что данный класс антигипертензивных препаратов за счет своей высокой эффективности, безопасности и выраженных органопротективных способностей будет одним из основных в лечении данной категории пациентов.



В начало
/media/book/04_01/130.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster