Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

БИБЛИОТЕКА CONSILIUM-MEDICUM  
Том 04/N 1/2004 Метаболический синдром

9.7. Комбинированная терапия


И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**

*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

   Как уже говорилось, в результате проведения многочисленных крупномасштабных клинических исследований было установлено, что для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений и снижения смертности у больных с АГ, в том числе с наличием МС, необходимо поддерживать АД на достаточно низком уровне. Согласно Рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, разработанным экспертами ВНОК в 2001 г., целевым является уровень АД <140/90 мм рт.ст. У больных СД необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт.ст., при хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г в сутки – <125/75 мм рт.ст.
   Очевидно, достигнуть такого снижения АД при монотерапии практически невозможно. Считается, что назначение одного антигипертензивного препарата может быть эффективным не более чем у 50% больных с мягкой и умеренной АГ, а у пациентов с тяжелой АГ, поражением органов-мишеней, наличием СД, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рассчитывать на эффективность монотерапии практически невозможно. В связи с этим в последние годы возросла роль комбинированной терапии у пациентов с АГ. Комбинированная терапия в рекомендациях ВНОК (2001 г.) по диагностике и лечению артериальной гипертензии, а также опубликованных в 2003 г. Рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертензии Европейского общества по АГ совместно с Европейским обществом кардиологов и  7-м отчете Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике и лечению высокого артериального давления (США), является одним из основных принципов лечения данной патологии.
Таблица 39. Динамика показателей СМАД на фоне терапии логимаксом (дневные часы)

Показатель

До

После

D

р

САД макс, мм рт.ст.

160,8±11,4

145,2±11,8

-16,1±11,7

0,001

САД ср, мм рт.ст.

143,7±8,6

130,3±9,3

-13,7±8,9

0,0001

САД мин, мм рт.ст.

126,5±8,7

115,3±7,8

-12,1±8,1

0,001

ИВ САД, %

65,4±18,8

58,5±13,8

-6,7±2,7

0,01

ИП САД, мм рт.ст./ч

405±154,7

221±103,8

-182,5±123,7

0,01

ДАД макс, мм рт.ст.

91,7±12,1

79,2±12,3

-12,4±0,08

0,001

ДАД ср, мм рт.ст.

77,2±9,3

67,2±9

-10,1±0,7

0,001

ДАД мин, мм рт.ст.

60,9±7,7

55,1±6,4

-15,4±1,3

0,05

ИВ ДАД, %

28,3±4,5

21,7±2,12

-7,1±0,9

0,01

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

109,7±50,6

76,6±13,4

-33,4±25,2

0,01

СрАД макс, мм рт.ст.

123,7±5,6

112,2±10,3

-11,1±5,8

0,001

СрАД ср, мм рт.ст.

110,3±8,8

97,9±9,1

-12,8±7,9

0,001

СрАД мин, мм рт.ст.

93,1±8,2

85,2±6,8

-7,9±2,3

0,001

ИВ срАД, %

70,4±15,4

35,8±16,6

-34,4±1,12

0,0001

ИП срАД, мм рт.ст./ч

229,7±31,3

81,4±8,3

-147,5±18,8

0,0001

STD САД, мм рт.ст.

14,7±3,4

12,5±2,8

-2,2±0,6

0,05

STD ДАД, мм рт.ст.

13,5±1,7

11,6±0,8

-2,1±0,9

0,05

STD срАД, мм рт.ст.

13,9±2,8

11,9±1,9

-2±1,1

0,05

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность.

Таблица 40. Динамика показателей СМАД на фоне терапии логимаксом (ночные часы)

Показатель

До

После

D

р

САД макс, мм рт.ст.

135,9±18,2

125,5±11

-10,5±7,4

0,05

САД ср, мм рт.ст.

121,4±11,6

113,6±7,5

-8,1±4,4

0,001

САД мин, мм рт.ст.

106,8±6,6

101,8±5,7

-5±0,9

0,05

ИВ САД, %

86,4±17,5

32,2±10,3

-50,2±6,9

0,001

ИП САД, мм рт.ст./ч

866±51,15

207±21,8

-460±12,9

0,001

ДАД макс, мм рт.ст.

78,8±14,6

65,8±12

-9,9±2,3

0,0001

ДАД ср, мм рт.ст.

69,9±11,1

60,7±9,4

-9,7±2,8

0,001

ДАД мин, мм рт.ст.

61±10,5

56±6,9

-6,1±0,2

0,05

ИВ ДАД, %

85±10,7

28,8±7,4

-57,1±3,3

0,001

ИП ДАД, мм рт.ст./ч

967±103,7

304,8±119,5

-663,3±15,8

0,001

СрАД макс, мм рт.ст.

105,9±16,3

96,2±11,5

-9,1±5,5

0,001

СрАД ср, мм рт.ст.

95,8±11,4

86,5±8,3

-9,3±4,4

0,001

СрАД мин, мм рт.ст.

84,1±8,3

78,7±6,3

-6,5±2

0,05

ИВ срАД, %

65,4±17,6

23,2±3,16

-42,3±12,3

0,01

ИП срАД, мм рт.ст./ч

784,5±80,3

258±76,5

-534±4,4

0,01

STD САД, мм рт.ст.

19,8±3,1

16,3±4,5

-3,5±0,9

0,05

STD ДАД, мм рт.ст.

17,6±6,1

15,1±3,9

-2,5±2,3

0,05

STD срАД, мм рт.ст.

18,1±4,4

13,3±1,2

-5,1±2,8

0,05

СИ САД, %

7,18±1,3

13,4±3,8

6,3±2,5

0,001

СИ ДАД, %

5,9±0,8

10,3±1,6

5,4±0,8

0,001

СИ срАД, %

6,9±0,5

11,3±1,8

5,4±1,3

0,001

Примечание. ИВ – индекс времени, ИП – индекс площади, STD – вариабельность, СИ – суточный индекс.

Таблица 41. Сопоставление эффектов логимакса, фелодипина и метопролола

Гемодинамические эффекты

Логимакс

Фелодипин

Метопролол

ЧСС

↓=

↑=

Сердечный выброс

=

ОПСС

¤=

АД

↓↓

Влияние на РААС

=

Активность ренина

   

=

Уровень альдостерона

=

 

Примечание. ↑ – повышение, ↓ – понижение, = – без изменений

   Комбинированная антигипертензивная терапия имеет целый ряд преимуществ по сравнению с монотерапией:
   • при назначении рациональных комбинаций происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия, что приводит к значительному усилению антигипертензивной активности;
   • на фоне применения рациональных комбинаций уменьшается число побочных эффектов и улучшается переносимость лечения как за счет того, что дозы препаратов в назначаемых комбинациях невелики, так и вследствие того, что при грамотном подборе комбинации одно из лекарств “противостоит” побочным эффектам другого и наоборот;
   • комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.
   Еще несколько лет назад считали необходимым начинать лечение АГ с назначения одного препарата и лишь при неэффективности монотерапии решался вопрос о назначении еще одного антигипертензивного лекарства. В последние годы взгляд на комбинированную терапию АГ существенно изменился, сейчас назначать 2 препарата можно уже на первом этапе медикаментозного лечения. Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную терапию сразу после установления повышенного АД, являются пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой “рефрактерностью” к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней и назначение только одного антигипертензивного средства у этих пациентов редко позволяет достичь желаемого результата.
   Последнее было показано в целом ряде работ, таких как HOT и FACET [L.Hansson и соавт., 1998; P.Tatti и соавт., 1998].
   Таким образом, рациональная комбинированная терапия позволяет достигать хорошего гипотензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и абсолютной безопасностью лечения.
   Так как комбинированная терапия АГ становится все более распространенной, в последние годы был создан целый ряд низкодозовых фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов, содержащих в одной таблетке два лекарственных средства.
   К преимуществам таких лекарственных форм относятся:
   • простота назначения и процесса титрования дозы, повышающие приверженность пациентов к лечению;
   • потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в данную комбинированную лекарственную форму;
   • увеличение процента пациентов, “отвечающих” на назначение лекарственной формы за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов;
   • уменьшение частоты побочных эффектов как за счет того, что дозы входящих в состав таблетки препаратов невелики, так и за счет их взаимной нейтрализации;
   • уменьшение стоимости лечения, так как цена комбинированных препаратов меньше, чем стоимость их компонентов, выписываемых отдельно.
   Назначая комбинированную терапию, следует иметь в виду, что ее преимущества, заключающиеся в потенцировании антигипертензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов [И.Е.Чазова, 2001]. К ним относятся сочетания диуретиков с b-блокаторами, диуретиков с ингибиторами АПФ или АРА, антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или АРА, a- и b-блокаторов, b-блокаторов и антагонистов кальция (дигидропиридинового ряда). Следует отметить, что у пациентов с МС и СД типа 2 из всех вышеперечисленных комбинаций наиболее предпочтительными являются комбинации антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или АРА, так как они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена у данной категории больных. В то же время пациентам с АГ и наличием метаболических нарушений, по возможности, следует избегать комбинации b-блокатора и диуретика, так как оба препарата, входящие в нее, неблагоприятно действуют на обмен глюкозы и липидов [В.Б.Мычка и соавт., 2001]. Помимо комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ, сочетание b-блокаторов и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда является одной из наиболее популярных антигипертензивных комбинаций. Гемодинамические эффекты b-блокаторов и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда хорошо дополняют друг друга. b-Блокаторы уменьшают сердечный выброс, в то время как дигидропиридины, оказывая вазодилатирующее действие, наоборот, увеличивают его. Кроме того, b-блокаторы противодействуют развитию тахикардии и активации СНС, которые могут возникать на начальном этапе терапии антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. Антигипертензивные эффекты этих классов гипотензивных средств аддитивны, и данная комбинация хорошо переносится.
   Создана фиксированная комбинация, содержащая b-блокатор и антагонист кальция. Это логимакс (Logimax, “Astra-Zeneca”), который содержит два современных антигипертензивных препарата – блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда фелодипин, который избирательно действует на прекапиллярные резистивные сосуды, в дозе 5 мг и селективный липофильный b1-адреноблокатор метопролол в форме медленного высвобождения. Компоненты препарата объединены с особую систему высвобождения активного вещества, обеспечивающую 24-часовую антигипертензивную эффективность и отсутствие влияния на циркадный ритм АД.
   Целью нашего исследования была оценка влияния монотерапии логимаксом на уровень АД, показатели углеводного и липидного обмена у пациентов, страдающих мягкой и умеренной АГ и СД типа 2.
   В исследование были включены 20 пациентов: 12 женщин и 8 мужчин, средний возраст которых составил 47,6±7,9 года, страдающих СД типа 2 (компенсированный диетой) и мягкой (11 человек) или умеренной (9 человек) АГ по классификации ВНОК (2001 г.). Длительность АГ составила 4,8±6,7 года, а длительность СД – 4,3±5,7 года. Средняя масса тела пациентов составляла 96,8±6,73 кг, а ИМТ – 34,6±3,5 кг/м2. Отношение ОТ/ОБ в среднем составляло 0,96±0,02.
   После семидневного периода, свободного от антигипертензивной терапии, все пациенты принимали логимакс по 1 таблетке утром 1 раз в сутки на протяжении 8 нед. С больными также проводили беседы по изменению образа жизни: рекомендовали умеренно гипокалорийную диету с ограничением легкоусвояемых углеводов. До лечения и через 8 нед на фоне терапии логимаксом всем пациентам проводили СМАД и определение содержания в крови глюкозы натощак и через 2 ч после приема пищи, ОХС и ТГ, определение массы тела и антропометрических показателей.
   На фоне терапии логимаксом через 8 нед было зарегистрировано, по данным СМАД, достоверное снижение всех показателей суточного профиля АД. Значительно уменьшились максимальные, средние и минимальные значения САД и ДАД в дневное и ночное время (табл. 39, 40).
   На фоне терапии логимаксом значительно снизились показатели нагрузки давлением в дневные и ночные часы: ИВ САД (день), ИП САД (день), ИВ ДАД (день), ИП ДАД (день), ИВ срАД (день), ИП срАД (день), ИВ САД (ночь), ИП САД (ночь), ИВ ДАД (ночь), ИП ДАД (ночь), ИВ срАД (ночь), ИП срАД (ночь).
   В результате терапии логимаксом уменьшилась вариабельность как САД, так и ДАД в дневное и ночное время суток: STD САД (день), STD ДАД (день), STD срАД (день), STD САД (ночь), STD ДАД (ночь), STD срАД (ночь).
   До лечения согласно величинам СИ тип суточных кривых соответствовал non-dipper, т.е. у этих больных отсутствовало достаточное снижение АД в ночное время. На фоне приема логимакса достоверно увеличился СИ и тип суточных кривых стал соответствовать dipper.
   На фоне лечения у 11 (55%) больных были достигнуты целевые для этой категории пациентов уровни АД <130/85 мм рт.ст., уровня АД <140/90 мм рт.ст. достигли 17 (85%) человек.
   Терапия логимаксом приводила к уменьшению исходно повышенной ЧСС: максимальная снижалась со 107,4±13,4 до 91,0±6,8 уд/мин (p<0,0001) и минимальная с 66,4±9,4 до 59,4±5,9 уд/мин (p<0,005), при этом не было зарегистрировано ни одного случая выраженной брадикардии с ЧСС <50 уд/мин.
   Через 8 нед терапии логимаксом не было отмечено достоверной динамики уровня глюкозы в крови как натощак, так и после приема пищи: уровень глюкозы в крови, определяемой натощак, до и после лечения составил 7,28±1,02 и 7,17±0,98 ммоль/л соответственно (p=0,052), постпрандиальный уровень – 10,32±2,16 и 10,1±1,9 ммоль/л соответственно. Содержание в крови ОХС и ТГ также не претерпело достоверных изменений: ОХС 6,07±0,7 и 6,0±0,72 ммоль/л (p=0,071) и ТГ 2,1±1,04 и 2,0±0,76 ммоль/л (p=0,13) до и после 8 нед лечения логимаксом соответственно.
   Немедикаментозные мероприятия не оказали эффекта на показатели массы тела, ИМТ и ОТ/ОБ, которые практически не менялись на фоне проводимой терапии.
   При лечении логимаксом не было зарегистрировано никаких побочных реакций и нежелательных явлений.
   В настоящее время логимакс является единственным доступным комбинированным препаратом, содержащим b1-блокатор (метопролол) и антагонист кальция дигидропиридинового ряда (фелодипин). Сочетание этих антигипертензивных препаратов позволяет добиться отличного гипотензивного эффекта и свести к минимуму неблагоприятные побочные эффекты, свойственные данным группам препаратов (табл. 41).
   В результате проведенных исследований было установлено, что комбинированное назначение метопролола и фелодипина имеет ряд преимуществ перед назначением каждого из этих препаратов в отдельности [P.Trenk-walder и соавт., 1995]. Например, на фоне применения фелодипина отмечается повышение активности ренина и альдостерона в плазме крови, в то время как при совместном назначении с метопрололом уровень их не меняется. В отличие от метопролола, повышающего периферическое сосудистое сопротивление и снижающего сердечный выброс, комбинация метопролола с фелодипином приводит к снижению сопротивления периферических сосудов и не влияет на величину сердечного выброса. Кроме того, при назначении метопролола с фелодипином отмечается некоторое снижение ЧСС, менее выраженное, чем при монотерапии метопрололом. Данная особенность действия этой комбинации была установлена и в нашем исследовании. В выполненной работе была также подтверждена “метаболическая нейтральность” логимакса, что имеет первостепенное значение при лечении пациентов с МС и СД.
   Таким образом, как по данным имеющейся литературы, так и исходя из собственного опыта применения логимакса, можно сделать вывод о его высокой антигипертензивной эффективности, которая сочетается с отличной переносимостью и “метаболической нейтральностью”. Данная лекарственная форма может с успехом применяться у самого широкого круга пациентов с АГ, в том числе и при наличии МС и СД типа 2.



В начало
/media/book/04_01/139.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:04 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster