Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

БИБЛИОТЕКА CONSILIUM-MEDICUM  
Том 04/N 1/2004 Метаболический синдром

2.3. Инсулинорезистентность и дислипидемия


И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**

*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

   Дислипидемия при МС является фактором повышенного риска развития атеросклероза [G.Steiner, 1981]. Дислипидемия, развившаяся вследствие МС, характеризуется количественными и качественными изменениями липопротеидов крови [G.Assmann, H.Schulte, 1988; G.Steiner, 1994; S.Haffner, 1999]. Из количественных изменений липопротеидов наиболее характерными являются повышение уровня ТГ и ЛПОНП, которые являются основными носителями ТГ, а также снижение уровня ХС ЛПВП [M.Taskinen, 1992; M.Laakso, 1995].
   Нарушение тех или иных показателей липидного обмена также наблюдалось у всех обследуемых нами пациентов с МС. Наиболее выраженными в качественном и количественном отношении изменениями показателей липид-транспортной системы, выявляемых у наших пациентов, являлись гипертриглицеридемия, повышение ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП. Повышенный уровень общего ХС (ОХС) был выявлен у 74 (76%) пациентов.
   Гипертриглицеридемия зарегистрирована у 82 (85%) пациентов, при этом у больных СД типа 2 уровень ТГ был достоверно выше, чем у пациентов без СД.
   У 87 (91%) пациентов было отмечено увеличение уровня ХС ЛПНП. Уровень ХС ЛПВП был снижен у 63% пациентов. Индекс атерогенности был повышен у 56% пациентов.
   Как видно из данных табл. 5, гипертриглицеридемия у больных СД типа 2 была достоверно выше по сравнению с пациентами без СД. Гиперхолестеринемия выявлялась также с достаточно большой частотой, хотя лишь в редких случаях превышение нормальных значений было существенным. Более чем у половины обследуемых пациентов индекс атерогенности был повышенным. Достоверных различий в показателях ОХС и индекса атерогенности между группами пациентов с СД и без него выявлено не было.
   Корреляционный анализ, проведенный в нашей работе, продемонстрировал также взаимосвязь ГИ с нарушением липидного обмена, а именно с гипертриглицеридемией и повышением ХС ЛПНП (табл. 6). Показатели тощакового и постпрандиального уровня глюкозы были тесно связаны с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, а тощаковая и постпрандиальная ГИ с высокой степенью достоверности коррелировала с гипертриглицеридемией и снижением ХС ЛПНП.
   Уровень ОХС с высокой степенью достоверности прямо коррелировал с уровнем глюкозы натощак.
   Имелась также тесная связь уровня ТГ с глюкозой крови натощак. Отмечены прямые корреляционные взаимосвязи ТГ с тощаковым и постпрандиальным уровнем инсулина (см. табл. 6).
   Уровень ХС ЛПВП прямо коррелирует с показателем ОТ/ОБ и обратно – с постпрандиальным уровнем глюкозы.
   Выявлена обратная взаимосвязь ХС ЛПНП и тощакового и постпрандиального уровня инсулина.
   Уровень мочевой кислоты связан достоверной обратной корреляционной зависимостью с индексом инсулинорезистентности Si, гликемическим индексом, и прямой – с уровнем С-пептида натощак и ОТ/ОБ.
   В действительности гипертриглицеридемия и повышение ХС ЛПНП, по мнению G.Reaven и других ученых, являются наиболее характерными для МС нарушениями показателей липидного обмена.

Таблица 5. Характеристика показателей липидного обмена и мочевой кислоты у больных МС с наличием СД и без СД

Показатель

Всего (n=96)

СД (n=47)

Без СД (n=49)

р

ХС, моль/л

6,17±1,24

6,18±1,55

6,15±1,36

Нд*

ТГ, ммоль/л

2,79±3,13

3,34±4,38

2,3±2,9

<0,01

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,03±0,24

1,04±2,53

1,01±1,57

Нд

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,92±0,89

3,71±0,91

4,09±0,78

Нд

Индекс атерогенности

6,45±2,89

6,5±3,83

6,39±2,82

Нд

Мочевая кислота, мкмоль/л

371,85±97,21

355,9±86,7

385,8±76,9

Нд

*Нд – недостоверно.

Таблица 6. Корреляции показателей липидного обмена с показателями углеводного обмена у больных МС

Показатель

ХС

ТГ

ЛПВП

ЛПНП

Гл0, ммоль/л

r=0,75, p<0,001

r=0,85, p<0,001

   

Гл2, ммоль/л

   

r=-0,65, p<0,001

 

Инс0, мкМЕ/мл

 

r=0,49, p<0,05

 

r=-0,58, p<0,05

Инс2, мкМЕ/мл

 

r=0,73, p<0,001

 

r=-0,6, p<0,05

См. примечание к табл. 3.

   Менее часто определяется связь ГИ с повышенным уровнем ОХС. Из качественных изменений липопротеидов при МС выделяют следующие: повышенное содержание малых плотных ЛПНП, которые образуются из ЛПНП, перегруженных ТГ и обладающих повышенной атерогенностью, и неферментное гликозилирование входящих в состав липопротеидов белков [J.Selby и соавт., 1993; C.Gardner и соавт., 1996; M.Taskinen и соавт., 1996; M.Schwartz, S.Kahn, 1999]. Эти процессы напрямую зависят от гипергликемии и приводят к образованию модифицированных гликозилированных липопротеидов [J.Mamo и соавт., 1990]; они обладают замедленной способностью удаляться из кровотока, в результате чего они быстрее и легче захватываются макрофагами с образованием пенистых клеток, что является ключевым моментом в патогенезе атеросклероза [U.Steinbrecher и соавт., 1983]. Перекисное окисление липидов, содержащихся в липопротеидах, также приводит к их качественным изменениям. У пациентов с МС отмечаются изменения структуры ЛПВП, которые приводят к нарушениям обратного транспорта ХС. Качественные изменения ЛПВП заключаются в увеличении содержания в них ТГ, гликозилирования входящих в их состав белков и перекисном окислении [F.Berthezene, 1993; V.Syvanne, M.Taskinen, 1997].
   В основе патогенеза дислипидемии при МС лежит ИР [K.Pyorala и соавт., 1997; J.Meigs и соавт., 2000]. Резистентность к инсулину приводит к усилению липолиза и высвобождению большого количества свободных или неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) из жировой ткани в портальную вену, что в сочетании с повышенным содержанием глюкозы в крови дает дополнительное количество субстрата для синтеза ТГ в печени [B.Howard, 1987]. Синтезируется большое количество апо В и ЛПОНП, богатых ТГ. Секретируемые ЛПОНП в кровяном русле подвергаются воздействию фермента липопротеидлипазы. При этом образуются частицы липопротеидов промежуточной плотности (ЛППП), а после действия на них печеночной триглицеридлипазы – частицы ЛПНП. Активность липопротеидлипазы контролируется содержанием инсулина в крови. При МС этот фермент оказывается резистентным к действию инсулина, что замедляет удаление ЛПОНП из кровотока [M.Taskinen, 1992; G.Baillie и соавт., 1998]. Дефект функции липопротеидов проявляется также понижением содержания ХС ЛПВП [A.Grimaldi, A.Heurtier, 1999]. Так как частицы ЛПВП образуются при трансформации липидов и аполипопротеидов, циркулирующих ЛПОНП в процессе их гидролиза липопротеидлипазой, пониженная скорость распада ЛПОНП при ИР может быть одной из причин снижения образования ЛПВП.
   По данным ряда исследований, уровни ТГ и ОХС являются независимыми факторами риска развития ИБС у больных МС, а при их сочетании риск сердечно-сосудистых осложнений еще больше возрастает [M.Laakso и соавт., 1995; S.Lehto и соавт., 1997]. Было установлено, что повышение уровня ТГ в крови на 1 ммоль сопровождается повышением риска развития ИБС на 32% у мужчин и на 76% у женщин [M.Austin и соавт., 1998]. Уровень ТГ и ХС ЛПВП имеет большую прогностическую значимость при МС, чем у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе [A.Fontbonne и соавт., 1989]. У пациентов с ИР была выявлена прямая корреляция между уровнем глюкозы в крови и ТГ [E.Widen и соавт., 1992]. Гипергликемия, особенно постпрандиальная, наряду с ИР является важным фактором в развитии не только дислипидемии, но и атеросклероза при МС [G.Steiner, 1991]. В последние годы большое значение придается также повышению уровня ТГ, особенно в постпрандиальный период. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что постпрандиальная гипертриглицеридемия способствует снижению уровня ХС ЛПВП, образованию мелких плотных частиц ЛПНП и нарушению системы гемостаза – повышению фактора VII и ингибитора активатора плазминогена-1, а также нарушению реологических свойств крови.
   Хроническая постпрандиальная гиперлипидемия и гипергликемия приводят к интенсивному образованию свободных радикалов – высокореакционных соединений, которые взаимодействуют с молекулами липидов. Кроме того, они связываются с молекулой NO и ингибируют такие его эффекты, как вазодилатация, подавление адгезии лейкоцитов, активации, секреции и адгезии тромбоцитов, угнетение экспрессии противовоспалительных генов, пролиферации гладкомышечных клеток.
   Таким образом, при оксидативном стрессе не только утрачиваются антиатерогенные защитные свойства NO, но и присоединяются дополнительные патологические механизмы повреждения эндотелия. Происходит усиление адгезии лейкоцитов к эндотелию, усиление адгезии и агрегации тромбоцитов и повышение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки.
   Окисленные липиды еще более ингибируют активность NO, стимулируют секрецию вазоконстрикторов – эндотелина I, тромбоксана В2, которые не только вызывают вазоспазм, но и усиливают пролиферацию клеток сосудов, а возможно, и являются индукторами апоптоза эндотелиоцитов.



В начало
/media/book/04_01/20.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:04 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster