Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

БИБЛИОТЕКА CONSILIUM-MEDICUM  
Том 04/N 1/2004 Метаболический синдром

3.3. Методы диагностики инсулинорезистентности


И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**

*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

   Существуют прямые и непрямые методы оценки действия инсулина.
   Непрямые методы направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся: пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ), постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой (ПИГМО).
   При проведении прямых методов осуществляется инфузия инсулина и оцениваются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности (ИТТ), эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест (ЭГК), инсулиновый супрессивный тест (ИСТ).
   ПГТТ – самый простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину [H.Himsworth, 1936; M.Seltzer и соавт., 1967; E.Ferrannini и соавт., 1991]. Методика проведения теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 мин после приема внутрь пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Определение уровня плазменной концентрации инсулина широко используется как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Оценивается уровень инсулина как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая ИР приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина. В ряде исследований для оценки действия инсулина используется гликемический индекс, рассчитываемый по соотношению содержания глюкозы натощак к инсулину натощак, а также инсулиноглюкозный индекс, представляющий собой отношение площади под кривой инсулина к площади под кривой глюкозы. Одновременное исследование уровня С-пептида в крови может служить более точным подтверждением гиперсекреции инсулина поджелудочной железой, так как известны некоторые методические ограничения при лабораторном определении иммунореактивного инсулина в крови, который на 50% связывается в печени и имеет время полужизни в периферической крови около 4 мин. С-пептид, отщепляющийся от молекулы проинсулина при ее превращении в инсулин, не связывается клеточными рецепторами на периферии, имеет время полужизни около 30 мин, не экстрагируется из плазмы крови печенью, результат не зависит от наличия гемолиза крови, имеет линейную кинетику и достаточно точно отражает истинную секрецию инсулина поджелудочной железой. ПГТТ уже во многом не отвечает современным требованиям, однако, являясь наиболее простым и дешевым, приобрел основное значение при проведении клинических и эпидемиологических исследований в диагностике нарушений углеводного обмена.
   При проведении ВВГТТ нагрузка достигается болюсным внутривенным введением раствора глюкозы, сопровождается быстрой ее абсорбцией, не зависящей от функционирования кишечной стенки. Внутривенно болюсно вводят раствор глюкозы из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела с последующим частым, до 30 раз за 3 ч, забором крови для определения уровней глюкозы и инсулина плазмы. В первоначальном варианте метода проводилась косвенная оценка чувствительности к инсулину по наклону кривой снижения плазменной концентрации глюкозы. Достаточно точная математическая оценка результатов теста достигается при помощи самой простой однокомпартментной модели кинетики глюкозы. Предлагаемая модель имитирует утилизацию глюкозы из всех жидких сред внеклеточного пространства после ее внутривенного введения. Она позволяет построить функцию, описывающую процесс элиминации глюкозы из крови, и рассчитать такие параметры, как коэффициент элиминации, период полувыведения, кажущийся объем распределения, клиренс и площадь под кривой выведения глюкозы и некоторые другие параметры, необходимые для анализа результатов теста.
   Минимальная модель, предложенная Bergman, учитывает изменение концентрации как глюкозы, так и инсулина во время ВВГТТ и, используя соотношение инсулина и глюкозы, описывает кривую утилизации глюкозы с помощью двух основных дифференциальных уравнений [R.Bergman и соавт., 1987; S.Welch и соавт., 1990; A.Mari, 1997]. Данная модель предполагает, что внутривенно введенная глюкоза быстро распространяется в клетки, а уровень плазменной глюкозы снижается по одному из двух механизмов: независимо от возрастающего уровня инсулина (индекс эффективности глюкозы Sg) и под действием инсулина (индекс чувствительности к инсулину Si).
   Показатель Si определяет способность инсулина снижать концентрацию глюкозы во внеклеточной жидкости, уменьшая ее эндогенную продукцию и увеличивая утилизацию глюкозы. Показатель Sg оценивает влияние снижения концентрации глюкозы под действием базального уровня инсулина, независимо от любого повышения его концентрации. Тест позволяет достаточно точно охарактеризовать раннюю и позднюю фазы секреции инсулина после нагрузки. Результаты нашего исследования показали, что выявляемость ИР по индексу Si составляла 91%, тогда как по гликемическому индексу – только 59%. Показатель ИР Si был отрицательно взаимосвязан с массой тела, ИМТ, показателем абдомнального ожирения – ОТ, мочевой кислотой и длительностью АГ, согласно нашим данным.
   Этот метод имеет некоторые преимущества перед техникой ЭГК. Во-первых, он более прост и менее затратен, может быть использован в эпидемиологических исследованиях на больших выборках пациентов. Во-вторых, позволяет оценивать обе фазы секреции инсулина. В-третьих, является динамическим тестом, позволяющим воспроизвести нормальную физиологическую реакцию действия инсулина. Однако этот метод предполагает наличие дискретного инсулинового ответа, т.е. значимого и последовательного возрастания концентрации инсулина относительно базального уровня, что ограничивает его применение у пациентов с дефицитом инсулина. В связи с этим проводится модифицированный тест с внутривенным болюсным введением толбутамида, являющимся стимулятором эндогенной секреции инсулина, или короткой экзогенной инфузией инсулина через 20 мин после болюсного введения глюкозы. Существуют и другие модификации этого теста, использующие внутривенное введение соматостатина для измерения времени взаимодействия инсулина и глюкозы. В ходе теста происходит более физиологичное подавление выработки эндогенного инсулина, уменьшается стандартное отклонение параметров, но утрачивается возможность оценить ответ b-клеток поджелудочной железы на нагрузку глюкозой. В физиологических условиях суммарная скорость утилизации глюкозы складывается из величины продукции глюкозы печенью и скоростью введения экзогенной глюкозы. В связи с этим для определения доли эндогенной глюкозы проводят исследования с использованием меченной изотопом глюкозы.
   Тест с постоянной инфузией глюкозы с компьютерной оценкой результатов (SIGMA) был предложен в 1985 г. для расчета чувствительности к инсулину по величинам инсулина и глюкозы в крови, достигнутым в результате постоянной часовой внутривенной инфузии глюкозы. Равновесное состояние плазменных концентраций глюкозы и инсулина достигается путем объединения физиологических данных скорости поглощения и продукции глюкозы различными органами с уже известными их ответами на различные уровни инсулина и глюкозы. Метод позволяет индуцировать выброс небольших концентраций инсулина, которые являются недостаточными для обеспечения стимуляции метаболизма глюкозы. При сравнении этого метода с ЭГК выявлено, что SIGMA дает нелинейные результаты (вычисляется индекс относительной резистентности, являющийся реципрокным по отношению к индексу Si), что не позволяет его рекомендовать для широкого применения.
   Общепризнано, что “золотым стандартом” для определения чувствительности тканей к инсулину является метод ЭГК, разработанный R.Andres в 1966 г. и усовершенствованный DeFronzo [R.DeFronzo и соавт., 1976]. В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Это достигается с помощью постоянной инфузии инсулина и инфузии глюкозы с меняющейся скоростью. Повышение концентрации инсулина в крови подавляет секрецию эндогенного инсулина и продукцию глюкозы печенью. Считается, что при этом происходит утилизация только экзогенной глюкозы под воздействием экзогенно введенного инсулина. Когда концентрация инсулина и скорость инфузии глюкозы достигают равновесия, суммарная скорость утилизации глюкозы количественно отражает чувствительность тканей к инсулину. Для нивелирования длительного воздействия нефизиологической ГИ исследование проводят с более низкой скоростью введения инсулина с определением уровня продукции глюкозы печенью радиоизотопными методами. Методика проведения этого теста представляет собой постоянную внутривенную инфузию инсулина со скоростью 1 МЕ /мин на 1 кг массы тела и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы в крови для определения необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузий (Биостатор).
   Гипергликемическая модификация теста позволяет наиболее точно определить секреторную способность инсулярного аппарата. В условиях гипергликемии происходит кратковременный выброс инсулина (ранняя фаза секреции инсулина), за которым следует менее выраженная, но более продолжительная стадия плато (вторая фаза секреции). В данной модификации теста индекс Si может быть вычислен как отношение скорости введения глюкозы к средней концентрации инсулина за период исследования. Однако полученный показатель не может быть использован при сравнении показателей у лиц с различным эндогенным инсулиновым ответом.
   Техника ЭГК по сравнению с другими описанными методиками имеет ряд преимуществ: возможна точная количественная оценка индекса чувствительности к инсулину Si в условиях стабильного уровня гликемии, корректное сравнение показателей у различных групп больных, что делает возможным дифференцированно изучать влияние различных концентраций инсулина и глюкозы на состояние чувствительности к инсулину. Недостатки метода определяются его сложностью, дороговизной, необходимостью наличия специальной технической поддержки и обученного персонала. Кроме того, создаваемые экспериментом условия не являются физиологичными. В связи с этим его широкое применение в современных клинических и эпидемиологических исследованиях оказывается невозможным и ограничивается рамками специальных научных исследований.



В начало
/media/book/04_01/41.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster