Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

БИБЛИОТЕКА CONSILIUM-MEDICUM  
Том 04/N 1/2004 Метаболический синдром

2. Этиология и патогенез метаболического синдрома


И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**

*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

  Распространенность МС, по данным разных авторов, составляет 5–20% [J.Despres, A.Marette, 1994]. В связи с тем что МС представляет собой комплекс метаболических нарушений, патогенетически связанных между собой, чрезвычайно сложно определить первопричину в патогенезе МС. Возможно, первичным звеном патогенеза является нарушение углеводного обмена, которое ранее других видов обмена меняется под воздействием внешних факторов [P.Richard и соавт., 1993]. Возникающая при этом гипергликемия вызывает ГИ как компенсаторную реакцию. При истощении адаптационных возможностей ГИ способствует повышению уровня свободных жирных кислот и глюкозы, что приводит к развитию ИР [M.Davies, I.Gray, 1996].
   Нельзя исключить, что первичным патогенетическим звеном МС может являться нарушение липидного обмена. При этом снижение поглощения инсулина в печени приводит к развитию ГИ, а затем и к ИР.
   Абдоминальное ожирение как самостоятельное заболевание обмена веществ также ассоциируется с ГИ и ИР и рассматривается некоторыми авторами как основное звено в патогенезе МС [P.Bjorntop, 1990].
   Нельзя исключить и запускающую роль АГ в патогенезе МС. На ранних стадиях развития АГ повышенная активность симпатической нервной системы (СНС) вторично может индуцировать ИР [S.Julius и соавт., 1991]. В эксперименте повышение активности СНС приводило к снижению утилизации глюкозы скелетными мышцами [G.Lembo, V.Rendina, 1994]. При длительном течении АГ приводит к хроническому снижению периферического кровотока вследствие повышенного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Это также может снижать утилизацию глюкозы тканями, что повлечет за собой компенсаторную ГИ, а затем и ИР. Еще одной из возможных причин развития ИР у лиц с гипертонической болезнью (ГБ) и наследственной предрасположенностью к АГ может быть генетически обусловленное нарушение механизмов регуляции транспорта кальция через мембрану клеток [L.Resnick, 1999].
   Не вызывает сомнение, что формирование МС генетически детерминировано. Возможно, каждая из предполагаемых причин может быть первичной в патогенезе МС в зависимости от генетической предрасположенности к нарушению того или иного вида обмена.
   Известен ген к инсулиновым рецепторам, который локализуется на 19-й хромосоме [J.Hone и соавт., 1994]. Описано более 50 мутаций этого гена [S.Taylor и соавт., 1992]. Описаны редкие моногенные синдромы, сопровождающиеся ИР, которые ассоциируются с мутациями гена рецепторов к инсулину. Тип А ИР характеризуется триадой симптомов: ИР, acanthosis nigrica (папиллярно-пигментная липодистрофия кожи) и гиперандрогения. При этом типе ИР также часто встречается поликистоз яичника [D.Muller-Wieland и соавт., 1989]. Этот синдром чаще наблюдается у высоких молодых женщин со склонностью к гирсутизму и нарушению репродуктивной функции. При нем снижено абсолютное число рецепторов к инсулину.
   ИР типа В обусловлена наличием антител, блокирующих инсулиновые рецепторы. Клиническая картина проявляется артралгией, алопецией, увеличением слюнных желез, протеинурией и наличием антител к ДНК и клеточным ядрам. Этот тип ИР чаще встречается у пожилых женщин с имунной патологией [D.Accili и соавт., 1992].
   Синдром Rabson-Mendenhall обусловлен дефектом инсулиновых рецепторов. Основные клинические симптомы этого заболевания – это дисплазия зубов, преждевременное половое созревание, дистрофия ногтей, acanthosis nigricans.
   Синдром семейной ИР, соматических нарушений и гиперплазии эпифиза проявляется гипергликемией вплоть до кетоацидоза, несмотря на высокий уровень инсулина. У таких больных отмечается преждевременное половое созревание, гирсутизм, раннее прорезывание зубов и неправильный их рост.
   Синдром Вернера – это аутосомно-рецессивное заболевание. Проявляется клинически высоким уровнем гипергликемии и инсулина, задержкой роста, алопецией, преждевременной сединой, катарактой, гипогонадизмом, атрофией мышц и частыми саркомами.
   Описаны также ожирение и СД с антителами к инсулину и липодистрофические состояния.
   Известно также, что многие мутации гена инсулиновых рецепторов бессимптомны [R.Boor и соавт., 1993].
   Существует множество исследований семей, обширных родословных и близнецов, родственники которых страдали СД типа 2. Результаты этих исследований позволили прийти к твердому убеждению, что ИР может быть генетически детерминирована. ГИ и ИР выявлялись у потомков родственников, имевших в анамнезе СД типа 2. Например, при обследовании американцев мексиканского происхождения выявлено, что уровень инсулина натощак у здоровых лиц ступенчато возрастал в зависимости от наличия и количества родственников, страдавших СД типа 2 [S.Haffner и соавт., 1988].
   Прямое определение ИР методом эугликемического инсулинового клэмп-теста выявило ту или иную степень выраженности ИР у родственников субъектов с СД типа 2 [J.Warram, 1990]. Результаты исследования ИР внутривенным глюкозотолерантным тестом по методу Бергмана показали, что чувствительность к инсулину на 45% ниже у субъектов, родители которых страдали СД типа 2, по сравнению с контрольной группой, без семейной истории СД типа 2 [R.Bergman и соавт., 1987]. Обследование близнецов и больших родословных показало, что в 66% случаев наследовалась ИР и в 35–54% – ГИ [D.Matthews, 1985].
   Кроме генов инсулиновых рецепторов выявлены и другие гены, ассоциирующиеся с ИР: b3-адренорецепторов [Е.Widen и соавт., 1995], белка,
   связывающего жирные кислоты 2 [M.Prochazka и соавт., 1993], субстрата инсулиновых рецепторов 1 [J.Clausen и соавт., 1995], ангиотензинпревращающего фермента [K.Chiu, J.McCarthy, 1997], липопротеидлипазы [S.Cole, 1993], инсулина [M.Haneda и соавт., 1984], фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) [J.Fernandez-Real и соавт., 1997].Развитие и прогрессирование МС и заболеваний, связанных с ним, зависят от компенсаторных возможностей организма и факторов внешней среды. Компенсаторные возможности организма также генетически детерминированы и зависят от факторов внешней среды. Наиболее важными факторами внешней среды, способствующими развитию МС, являются избыточное употребление пищи, содержащей жиры, и низкая физическая активность.
   Люди в своем большинстве отдают предпочтение жирной пище, что обусловлено ее лучшими вкусовыми качествами по сравнению с белковыми и углеводистыми продуктами. В основе накопления жировых масс в организме лежит переедание животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты. Если масса потребляемого жира превосходит возможности организма по его окислению, происходит развитие и прогрессирование ожирения. Насыщенные жирные кислоты, в избытке поступающие с пищей, вызывают структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушение экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Кроме того, жиры более калорийны, чем белки и углеводы, 1 г жира содержит 9 ккал, тогда как белки и углеводы – по 4 ккал. Поэтому при употреблении жиров организм получает в 2 раза больше калорий, чем при употреблении белков и углеводов при одинаковом объеме пищи.
   Снижение физической активности – второй по значимости после переедания фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения и ИР. При гиподинамии происходит замедление липолиза и утилизации триглицеридов в мышечной и жировой ткани и снижение транслокации транспортеров глюкозы в мышцах, что и приводит к развитию ИР [G.Reaven, 1996].



В начало
/media/book/04_01/9.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:07 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster