Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

БИБЛИОТЕКА CONSILIUM-MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 Часть VII

ОБЗОР БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИССЛЕДОВАНИЙ ПОВЕДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА


Под общей редакцией проф. Ю.Б. Белоусова

член-корр. РАМН

   Среди исследований, экспертизу которых осуществляет Комитет по Этике (КЭ), большинство относятся к емкой категории биомедицинских исследований и исследований поведения человека. При экспертизе Протоколов (Программ) исследований КЭ должны различать специфические аспекты биомедицинских исследований и исследований поведения человека.
   Биомедицинские исследования включают исследования, направленные, прежде всего, на расширение научной базы данных о норме и патологии развития человека, а также исследования оценки безопасности, эффективности или полезности медицинского продукта, процедуры или воздействия.
   Термины “поведенческое исследование” и “поведенческие науки” могут относиться как к изучению поведения индивидуумов, и изучению поведения совокупностей индивидуумов: групп, организаций, общества в целом. Широта задач поведенческих и общественных наук сопоставима с задачами биомедицинских наук – и те, и другие стремятся создать базу поддающихся анализу и неоднократному воспроизведению фактов и теорию, расширяющую человеческие знания и способствующую решению проблем, беспокоящих человечество.
   Чётко разграничить биомедицинские и исследования поведения человека невозможно. Отдельные направления биомедицинского исследования относятся к поведению (например, в психиатрии, неврологии или эпидемиологии), с другой стороны, многие из методов, применяемых в исследованиях поведения человека (наблюдение, опросы, анкетирование), также применяются в биомедицинских исследованиях. Исследование может быть направлено на оценку поведенческих реакций, возникающих в результате биомедицинского воздействия (например, уменьшение депрессии после приёма лекарства или изменения психологических расстройств после гемодиализа), или на изучение зависимости физиологических реакций от поведения (например, потеря массы тела при гипнозе). Некоторые исследования изучают функции, которые нелегко разделить на поведенческие или физиологические (например, сон, упражнения, режим питания). Таким образом, биомедицинские, поведенческие и социальные исследования, на первый взгляд, представляющие различные виды деятельности, на самом деле во многом пересекаются друг с другом.
   Естественно вопросы, интересующие Комитеты по Этике, возникают не в силу названия того или иного исследовательского проекта, а в связи с характером воздействия на испытуемых в каждом отдельно взятом исследовании. Именно поэтому необходимо, чтобы члены КЭ разбирались в различных видах исследований, подлежащих этической экспертизе.  

Глава 1.
Обзор биомедицинских исследований

  В биомедицинских исследованиях используются различные формы и методы.
   Исследования, задачей которых является оценка безопасности, эффективности или полезности воздействия, включают изучение различных видов лечения.
   К примеру, лекарственного, диетологического, связанного с физическими упражнениями, хирургическим вмешательством или с лечением с помощью современного медицинского оборудования (например, компьютерная томография, пренатальная диагностика при помощи амниоцентеза, тестирование хориальных ворсин, эндоскопия плода) и профилактикой заболеваний (вакцины, диеты, фторирование зубной пасты). Исследование нормального функционирования и развития организма человека включает изучение человеческого тела во время физических упражнений, голодания, питания, сна, обучения, в состоянии стресса или сенсорной стимуляции.
   В некоторых исследованиях сравнивается функционирование конкретной физиологической системы на разных стадиях развития организма, например, в грудном, детском, юношеском, зрелом и пожилом возрасте. Другие направлены на определение нормального детского развития с тем, чтобы можно было идентифицировать отклонения от нормы. Иногда изучение, особенно историй болезней, проводят для выдвижения и уточнения гипотез. Прежде чем развивать новые, улучшенные методы лечения, профилактики и диагностики требуется проведение исследований по конкретному заболеванию (например, изучение биохимических изменений, связанных с ВИЧ-инфекцией, шизофренией; или неврологические изменения, связанные со старческим слабоумием – болезнью Альцгеймера). Исследования в области генома человека и генетических маркеров направлены на создание новых подходов к пониманию патогенеза и этиологии патологических процессов и способов контроля развития болезней.
   В некоторых биомедицинских исследованиях испытуемые выполняют обычные задания (например, упражнения, повторение серии слов или реагирование на различные сенсорные раздражители). При этом измеряют их физиологические показатели. Хотя многие процедуры, применяемые в биомедицинском исследовании, напоминают те, что используются при обычном обследовании, временами возникает необходимость в более точных инвазивных процедурах, таких как биопсия, эндоскопия, рентгеноскопия. Исследования, предназначенные для получения информации о нормальной физиологии или болезни, обычно не связаны с оценкой медицинского вмешательства, оно может потребовать применения дополнительных процедур.
   В эту категорию входят исследования, проводимые на экспериментальных животных, и биологических материалах (ткани, кровь, моча и др.). В последнем случае исследователь регистрирует образцы таким образом, что испытуемые не могут быть идентифицированы при помощи связанных с ними идентифицирующих признаков.
   В неё также входят исследования, базирующиеся на изучении архивных материалов (чаще историй болезни), когда сведения о каждом индивидууме фиксируются таким образом, что его личность также нельзя установить.
   В некоторых биомедицинских исследованиях, особенно связанных с оценкой новых видов лечения, используется рандомизация. В других исследованиях, например направленных на установление нормального содержания некоторых элементов в крови, может вообще не производиться экспериментального воздействия. В этом случае распределения испытуемых по группам не происходит.
   Тот факт, что биомедицинские исследования проводятся с целью оценки новых методов лечения, приводит к возникновению двух проблем для КЭ. Первая касается проблемы юрисдикции КЭ, вторая – оценки риска и пользы.
   В некоторых ситуациях, связанных с обучением и тренировкой, могут размываться различия между исследованием и лечением. Эти различия порождают вопросы о распространении юрисдикции КЭ на то или иное исследование: требуется ли для него экспертиза КЭ?
   То же касается оценки риска и пользы в терапевтическом исследовании. Зачастую может казаться, что возможный положительный эффект от изучаемой терапии, оправдывает те риски, которые несёт с собой исследование. В этом случае КЭ должны осуществлять контроль за соблюдением прав и свобод личности.
   Биомедицинские исследования, не использующие людей в качестве испытуемых, могут не требовать экспертизы КЭ.
   

Глава 2.
Исследования поведения человека

   Спектр направлений исследований в социальных науках достаточно широк и разнообразен. Некоторые работы в готовом виде можно переносить на сферу человеческих взаимоотношений, другие могут расширить их понимание, хотя и не имеют явного или непосредственного прикладного значения. Одни исследования проводятся с целью проверки чисто теоретических гипотез, другие являются главным образом описательными. Наконец, отдельные виды исследований могут быть посвящены оценке социальных программ или других воздействий на группы населения.
   Получается, что одни теории и методы применяются сразу в нескольких отраслях знаний, и наоборот, в одной отрасли знания могут применяться теории и методы из нескольких смежных наук. Например, исследователи-психологи могут проводить лабораторные работы, изучая неврологию, анатомию и физиологию восприятия, обучения, инстинктивного поведения и эмоциональных реакций. Физиологи могут проводить опросы, наблюдения и эксперименты с малыми группами, которые мало чем отличаются от работы социологов. В рамках антропологии физическая антропология пересекается с палеонтологией, анатомией и генетикой, в то время как социальная или культурная антропология изучает организации, учреждения, религии, системы ценностей общества и его групп.
   Для получения информации в исследованиях поведения человека используются опросные листы, наблюдение, изучение письменных источников, а также эксперименты по воздействию некоторого раздражителя или внешнего вмешательства. Эти четыре основных метода также могут применяться в различных сочетаниях. Вопросы можно задавать при личной встрече, по телефону, или посредством вопросника (анкеты). Наблюдение может быть скрытым или открытым. Наблюдаемый может участвовать или не участвовать в изучаемой деятельности. Изучаемые в рамках исследования письменные источники могут быть публичными (например, основные статистические данные, данные о регистрации автотранспортных средств) или закрытыми (например, медицинские архивы, по которым можно идентифицировать испытуемых). Экспериментальные исследования могут проводиться в общественных местах или закрытых учреждениях (например, в клинике, лаборатории или терапевтическом кабинете). Методы воздействия в таких исследованиях могут варьировать от совершенно безобидных, таких как изменение дизайна и упаковки промышленных продуктов, до потенциально весьма значимых (как в случае с изучением изменений поведения при алкоголизме или наркомании).
   Испытуемые используются не в каждом исследовании поведения человека. Изучение миграционных потоков населения часто проводится на основе данных государственной переписи населения.
   Следует добавить, что многие категории исследований поведения человека, можно освободить от проверки КЭ. Такое освобождение не означает, что исследователи не несут моральной ответственности за испытуемых в подобных экспериментах.
   Многие исследования поведения человека не включают физического воздействия и не сопровождаются физическим риском. Тем не менее, некоторые из них могут представлять риск социального ущерба (например, ущерб репутации испытуемого, который может вылиться в серьёзную угрозу, если нарушается конфиденциальность) или ущерба психологического, который может возникнуть, если исследование включает обман или сообщение испытуемым неприятной и вызывающей беспокойство информации о них самих. В случае применения “обмана” КЭ должны убедиться в необходимости его применения, а также в отчёте исследователей перед испытуемыми. Некоторые исследования допускают возможность “морального вреда”, т.к. иногда “обман” и неполное раскрытие информации могут быть единственным методом, обеспечивающим научную достоверность.
   Пример 15

В качестве примера можно привести исследование, задачей которого является определение эффекта давления группы (т.е. реакции других) на оценку испытуемым длины ряда нарисованных линий. В части групп псевдо-испытуемые будут заранее предупреждены о том, что они должны неправильно отвечать на вопросы о длине линий, чтобы проверить, как такая дезинформация повлияет на реакцию реальных испытуемых.

   Ясно, что если испытуемые были бы заранее полностью проинформированы о целях исследования и форме его проведения, его невозможно было бы реализовать. КЭ должны в каждом случае определить, оправдано ли применение любого “обмана” или неполного раскрытия информации.
   Некоторые социологи и исследователи поведения человека обеспокоены тем обстоятельством, что КЭ иногда принимает решения, не столько заботясь об информированном согласии и риске для испытуемых, сколько под влиянием их статуса. Приводятся примеры таких исследований с минимальным риском и не представлявших проблем с согласием, но встретивших оппозицию некоторых КЭ, особенно в медицинских кругах. Некоторые исследователи полагают, что КЭ более склонны выдвигать возражения касательно изучения поведения влиятельных групп (например, профессоров, директоров), чем по изучению теми же методами испытуемых с более низким социальным статусом (например, студенты, рабочие). Другие исследователи считают, что временами КЭ воспринимают, как этически проблемные исследования таких неоднозначных тем, как сексуальные отклонения или мошенничество в науке, не из-за того, что не удовлетворены методикой проведения исследования, решением вопросов о рисках и правах испытуемых, а в силу самого характера деятельности, которая является предметом исследования. Другие жалуются на предубеждение, которое КЭ имеют против социальных и поведенческих исследований на том основании, что их тематика недостаточно “острая” или даже тривиальная.
   В некоторых исследованиях поведения человека работа с испытуемыми ведётся для изучения поведения человека в зависимости от наследственности, генетики, расовой принадлежности, интеллектуального уровня, психобиологии и социобиологии. В отношении этической стороны этих исследований ведутся бурные споры, вызванные опасением использования научных данных для оправдания социальной несправедливости и расовых предрассудков, а также перед тем, что отдельные группы окажутся генетически не полноценны, чем другие. Однако возможное неправильное использование результатов научного исследования не должно являться предметом экспертизы КЭ, какой бы не была значимой тема.
   В последнее время указанная проблема стала, возможно, менее актуальной в связи с появлением общепринятых международных норм, освобождающих многие социальные исследования от экспертизы КЭ и обеспечивающих большую гибкость относительно информированного согласия. КЭ не должны вводить ограничений, связанных со статусом испытуемых; вместо этого их должны волновать методы исследования, права и благополучие испытуемых. КЭ должны различать грань, когда неодобрение проекта исследований вызывается сомнениями относительно предмета исследования и его возможных результатов, например, о генетических различиях в области интеллекта, или когда неутверждение вызвано совершением незаконных или аморальных действий. В первом случае встаёт вопрос об ущемлении свободы академичности исследований, а во втором неодобрение проекта вполне разумно. Сколь бы ни были пристойны соображения администрации лечебных учреждений, руководствуясь которыми они запрещают исследования, чтобы оградить репутацию от увязки с деликатными и неоднозначными темами, общепризнанно, что подобные вопросы не входят в компетенцию КЭ, которым надлежит заботиться о защите людей-испытуемых.
   

Глава 3.
Испытания вакцин

  Введение. Этическая экспертиза проектов эпидемиологических исследований и, в частности, исследований по испытанию новых вакцин, представляет собой наиболее яркий пример этико-правового анализа и поиска баланса соблюдения универсальных этических принципов в отношении индивидуума, отдельных сообществ людей и общества в целом. С точки зрения научного прогресса, именно, вакцинопрофилактика может служить реальным подтверждением воплощения научных открытий в практику здравоохранения. С точки зрения этики, вся история становления и развития вакцинопрофилактики сопряжена с необходимостью разрешения различного уровня конфликта интересов, острота которого диалектически нарастает параллельно с прогрессом биотехнологий, и социально-экономической поляризации международного сообщества в плане субъектов разработки вакцин и объектов их применения. Действенность данного положения наглядно демонстрируется следующими условиями современной ситуации в деле разработки и исследования новых вакцин:

   Все эти сложности и особенности сопряжены с многоуровневым характером конфликта интересов и требуют формирования нормативного и этического поля для разрешения данного конфликта и соответствующей подготовки членов и экспертов Комитетов по Этике к экспертизе биомедицинских проектов, связанных с испытанием новых вакцин.

   Юридические аспекты. Законодательные основы проведения этической экспертизы испытания вакцин в РФ предусмотрены следующими нормативными актами:

   Приказы Министерства Здравоохранения РФ, посвящённые вопросам эпиднадзора за управляемыми инфекциями, формирования и исполнения национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
   Помимо национальных документов нормативное регулирование конфликта интересов и ситуаций “двойной лояльности” при осуществлении этической экспертизы проектов испытания новых вакцин отражено в целом ряде международных актов, деклараций, рекомендаций ВОЗ. Специальным документом, посвященным данному аспекту биомедицинских исследований, является “Международное руководство по этической экспертизе эпидемиологических исследований” [Женева, 1991, 31 стр. – Совет Международных Организаций по Медицинской Науке – CIOMS].
   Этические принципы. При проведении этической экспертизы проектов, связанных с испытанием новых вакцин с участием человека, особого внимания заслуживает специальная трактовка и соблюдение следующих этических принципов: информированное согласие, баланс пользы/риска, конфиденциальность и разрешение конфликта интересов.
   Информированное согласие (ИС) является главным условием гарантии соблюдения прав, достоинства, автономии человека – участника любого биомедицинского исследования. При проведении исследований новых вакцин с участием человека следует выделить отдельные ситуации, в которых предусмотрена процедура индивидуального информированного согласия и когда бывает достаточно достижения общественного соглашения.
   Получение индивидуального ИС с соблюдением стандартной процедуры информирования и подписания формы согласия следует считать обязательным при осуществлении первой фазы испытания новых вакцин на добровольцах и в исследованиях на ограниченных выборках. При проведении исследований вакцин, предусматривающих большие группы наблюдения, обоснованным является введение процедуры коллективного информирования (устного или путём объявления). При этом необходимо принять все возможные меры для того, чтобы адекватное информирование было доведено до каждого потенциального участника до начала исследования и чтобы персональное мнение потенциальных участников исследования о согласии (не согласии) участвовать в исследовании, было учтено. В исследованиях вакцин сохраняются в силе требования к достаточности, полноте и доступности информации и, предусмотренные законодательством, ограничения и специфика участия уязвимых контингентов. При экспертизе информационного блока сведений особое внимание уделяется данным, способным оказывать “непрямое” давление на потенциальных участников в плане незаконного стимулирования их мотивации к участию или запугивания.

   Для соблюдения баланса пользы/риска, информация должна включать описание всех преимуществ и рисков от участия в исследовании, альтернативные способы защиты, медицинские и социальные последствия участия и отказа, страховые и государственные гарантии. При этом помимо соблюдения общепринятых принципов этической экспертизы, важным при оценке испытания вакцин является учёт следующих общественно значимых элементов:

  Конфиденциальность при проведении этической экспертизы проектов испытания вакцин распространяется не только на необходимость сохранения в тайне от неуполномоченных на то лиц информации, позволяющей установить личность участника исследования и данных исследования, не подлежащих разглашению, но и предусматривает конфиденциальность по отношению к данным анализа результатов исследования в группе, с точке зрения оценки их влияния на возможность дискриминации определённых групп и сообществ.
   Конфликт интересов при проведении испытания вакцин включает ряд первичных элементов, таких как конфликт между интересами общества в плане улучшения эпидемического благополучия, прогресса медицины и системы здравоохранения, а также интересами конкретного индивидуума, заключающимися в значимости профилактики и охраны его собственного здоровья или альтруизма.
   При этом существует реальность конфликта национальных органов здравоохранения и его структур, которые несут ответственность за здоровье общества (общественной группы или всего населения страны), а конкретный врач-исследователь за здоровье конкретного индивидуума. В ходе оценки возможных категорий конфликта интересов, следует анализировать различные уровни конфликта интересов, возникающие на почве политического, академического, финансового, религиозного или эмоционального влияния.
   Заключение. В целом, этическая экспертиза проектов по испытанию новых вакцин, сопряженная с совершенствованием вопросов иммунопрофилактики, может быть адекватно проведена только путём обеспечения независимости, профессионализма, открытости и плюрализма, а также соблюдения всех универсальных этических принципов и их дифференцированного применения для контроля качества, эффективности, безопасности вакцинации и доступности позитивных последствий исследований на индивидуальном и общественном уровнях.   

Глава 4.
Исследования в области СПИД/ВИЧ

  Введение. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) это патогенный ретровирус, вызывающий у людей синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и связанные с ним заболевания. Из-за высокого уровня летальных исходов СПИД оказался в центре внимания исследователей всего мира. В настоящее время приоритетными направлениями общественного здравоохранения стран мира являются исследования по разработке безопасных и надёжных видов терапии этой смертельной болезни, а также методов её профилактики. Исследования по тематике ВИЧ сосредоточены на биомедицинских и поведенческих вопросах. Биомедицинские исследования этой тематики можно отнести к одной из пяти категорий:

       

    1. исследование распространения ВИЧ-инфекции и СПИДа среди населения (эпидемиология) и схема развития заболевания;
    2. идентификация и характеристика вируса, вызывающего СПИД (этиологический агент);
    3. объяснение механизмов разрушения вирусом иммунной системы и начала заболевания (патогенез);
    4. создание и тестирование потенциальных видов лечения от ВИЧ-инфекции и вызываемых ею осложнений;
    5. создание и оценка эффективных вакцин от СПИДа.

Исследования поведения ВИЧ-инфицированных сосредоточены на:

   Определяющей особенностью исследований в области ВИЧ-инфекции и СПИДа, является факт взаимодействия всего мирового сообщества, опирающегося на многовековой опыт борьбы со смертоносными эпидемиями, включающий профессиональные, социальные, экономические, законодательные и нравственные усилия.
   Юридические аспекты. Учитывая глобальный характер инфекции, реакция на ВИЧ/СПИД во всех аспектах человеческой деятельности, области права и биоэтики в том числе, носит наднациональный характер. Начало создания нормативной и биоэтической концепции в области ВИЧ/СПИДа относится к инициативе ВОЗ по проведению в Осло (Норвегия) международного совещания по медицинскому законодательству и этике в области ВИЧ/СПИДа (апрель 1988 г.). Резолюция этого совещания выдвинула идею ликвидации барьеров между людьми, инфицированными и неинфицированными ВИЧ, и возведения истинных барьеров между людьми и вирусом.
   В мае 1988 г. Всемирная Медицинская Ассамблея (ВМА) распространила резолюцию №4124, названную “Упразднение дискриминации в отношении людей, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом”. Резолюция провозгласила жизненно важный принцип – уважение к правам человека, живущего с ВИЧ, и предписывала государствам-членам ВМА, ввести в национальные программы профилактики и контроля СПИДа; запрещение дискриминационных акций в сферах обслуживания, трудоустройства и перемещения лиц, инфицированных ВИЧ, или больных СПИДом. В последующих международных нормативных и биоэтических кодексах, декларациях и правилах также освещены вопросы защиты прав человека в аспекте проблемы ВИЧ/СПИДа. Особая роль в развитии правовых биоэтических концепций принадлежит Объединенной программе ООН по ВИЧ/СПИД (UNAIDS), являющейся источником коллективного международного опыта по данной проблеме. Принципиальным с точки зрения биоэтики служит издание в 1998 г. международных правил “ВИЧ/СПИД и Права Человека”. В 12-ти руководящих принципах, изложенных в данном международном документе, рассматривается многоуровневая система этико-правовых гарантий для указанного контингента лиц.
   Правовые аспекты регулирования проблемы ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации нашли отражение в законе №38-ФЗ от 30.03.1995 г. “О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”. В статье 5 закона “Гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных предусматривает следующее:

       

    1. ВИЧ инфицированные – граждане РФ обладают на её территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией РФ, законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.
    2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом.

   Существует большое число подзаконных актов и документов, регламентирующих отдельные аспекты деятельности в сфере ВИЧ/СПИДа, знание которых, наряду с национальным и международным законодательством по этой проблеме является обязательным при проведении этической экспертизы проектов, затрагивающих контингенты ВИЧ/СПИДа.
   Этические принципы. Исследование, целью которого является работа с разнообразными биомедицинскими вопросами в области ВИЧ, сопряжено с многочисленными этическими проблемами. Главными из них являются соображения конфиденциальности и справедливости (справедливого распределения благ и рисков исследования), специфика информации и процесса получения информированного согласия и процедура проведения заседаний Комитета по Этике. Испытуемые, участвующие в ВИЧ-исследовании, ВИЧ-инфицированные лица и лица с риском ВИЧ-инфекции особенно уязвимы, как из-за статуса их болезни, так и в силу того обстоятельства, что заболевание в основном поражает определённые группы населения: мужчин-гомосексуалистов, наркоманов, использующих шприцы, национальные меньшинства и т.д.
   Наиболее важным аспектом этической экспертизы ВИЧ-исследования Комитетом по Этике должен считать его конфиденциальность. Испытуемые, участвующие в исследованиях, связанных с ВИЧ, естественным образом беспокоятся о конфиденциальности получаемых сведений, поскольку нарушение конфиденциальности может привести к серьёзным негативным последствиям (потеря работы, проблемы в окружении, уголовное дело).
   Этические нормы гласят: там, где идентифицирующие признаки не требуются формой проведения исследования, они не должны включаться в записи. Если они включаются в записи, то должны быть по возможности изолированы от остальных данных и храниться в надёжном месте, причём восстановление их связи с данными исследования возможно только в случае необходимости для проведения контроля исследования. Списки лиц, отказавшихся от участия в исследовании, не подлежат сохранению. Участникам исследования должны быть даны чёткие и правдивые объяснения о порядке хранения и использования, касающейся их персональной информации.
   Общий принцип: информация не должна раскрываться без согласия испытуемого. В Протоколе исследования должно быть чётко указано, кто имеет право знакомиться с записями идентифицирующих признаков в рамках проекта и вне этих рамок
   Также КЭ должен быть рассмотрен вопрос: “Каким образом информация, касающаяся ВИЧ-исследования, будет записываться в Индивидуальных Регистрационных Картах (ИРК) испытуемых?” КЭ может предусмотреть специальные ограничения на характер этих записей. Прежде чем дать согласие на участие в ВИЧ-исследовании, испытуемые должны получить точную информацию, что именно будет записываться и имеются ли в существующем законодательстве требования извещать о случаях ВИЧ-инфекции или другим образом раскрывать эту информацию. Протокол исследований также должен учитывать возможность попыток принудительного раскрытия записей в установленном законом порядке. В Протоколе должно быть указано, как конкретно отвечать на запросы третьих сторон, имеющих доверенности от испытуемых на раскрытие информации.
   Полезным может служить опыт стран Европейского Сообщества и США, где служба общественного здравоохранения выработала практику выдачи справок в местный и национальный отделы здравоохранения о конфиденциальности проектов по ряду заболеваний, по которым установлена обязательная отчётность. Эта практика применяется к тем проектам, где в формальном порядке требуется определить, требует ли характер заболевания, входящий в сферу исследования, обязательной отчётности, а также к проектам, попадающим под действие государственного закона, требующего обязательного контроля и отчётности. В этих случаях справки выдаются:
   когда лечащие врачи гарантируют, что проект удовлетворяет требованиям отчётности;

   Принцип добровольного информированного согласия, являющийся аксиомой для всех видов биомедицинских исследований с участием человека, равным образом действует и в отношении исследований в области ВИЧ/СПИДа. Специальными обстоятельствами является необходимость учёта всего комплекса проблем, связанных со спецификой контингента участников. Информация, предоставляемая потенциальному участнику исследования в области ВИЧ/СПИДа должна учитывать социальную уязвимость контингента (возможность факторов страха, давления и других элементов непрямого влияния на принятие решения), стадию процесса (например, тот факт, что при осложнениях, связанных с поздними стадиями СПИДа может развиться слабоумие, ограничивающее способность испытуемых к принятию осознанных решений и требующих соблюдения условий получения согласия, предусмотренных для данной категории уязвимых контингентов). Исследовательские Протоколы должны учитывать эту возможность, а КЭ должны гарантировать адекватную оценку полноты и доступности информационного обеспечения и защиту испытуемых от неадекватных условий процесса получения информации и принятия решения.
   Особого внимания в исследованиях в области ВИЧ/СПИДа имеет соблюдение этического принципа баланса пользы/риска и их справедливого распределения среди участников исследования. Исследование вакцин и различного вида лечебных средств, ставит трудные вопросы об уровне приемлемого для испытуемых риска в условиях отсутствия эффективной терапии и неизбежности на современном этапе развитии медицины фатального исхода заболевания. Эти обстоятельства выдвигают следующие значимые вопросы, требующие решения и рассмотрения во время этической экспертизы:
   Могут ли ВИЧ-инфицированные пациенты включаться в группу плацебо, не получающую потенциальных выгод от исследуемого средства?
   Каким образом должны отбираться испытуемые для получения исследуемого средства (метод селекции и решения конфликта исключения лиц, не походящих под критерии включения)?
   Этично ли, и при каких обстоятельствах можно включать здоровых людей, хотя и находящихся в группе риска, но ещё не ВИЧ-инфицированных, участвовать в испытании вакцин против ВИЧ?
   Эти и другие вопросы требуют открытой независимой экспертизы на заседаниях КЭ и предполагают включение в экспертизу специалистов в области ВИЧ/СПИДа и приглашение на заседания представителей общественных групп, вовлечённых в исследование, и этической оценки общественных последствий проведения исследования.
   Клинические испытания лекарственных средств в области ВИЧ/СПИДа. Рандомизированные контролируемые клинические испытания считаются наиболее подходящей формой для получения достоверных научных результатов при оценке безопасности и эффективности исследуемых лекарственных средств. Этичность их применения зависит одновременно от возможности выдвинуть нулевую гипотезу (также называемую “теоретическим противовесом”) и от отсутствия другого вида терапии, об эффективности которой было бы известно.
    Особенно проблематично использование плацебо-контроля. В целом, когда болезнь является летальной или серьёзно ослабляющей организм человека, как в случае с ВИЧ, использование плацебо-контроля вместо активного контроля трудно оправдать этически, несмотря на возможность скорее токсичности, чем терапевтической эффективности экспериментальной терапии. Смертельный характер болезни вызывает отчаяние пациентов, которые “цепляются” за любое подающее надежду лечение. Предлагается, что сделать выбор в пользу плацебо-контроля возможно только при следующих двух условиях, когда:

  Как только возникнут свидетельства недостаточного терапевтического эффекта, неприемлемых побочных реакций или признаков, указывающих на крайне низкую вероятность установления статистически значимых результатов исследования, испытания должны быть остановлены или должны быть внесены изменения в Протокол. Когда исследуемая терапия имеет положительный эффект, участники контрольной группы должны быть обеспечены данной терапией в последующем. Потенциальных участников исследования следует информировать о возможности включения в контрольную группу, о рисках, связанных с распределением либо в опытную (с назначением исследуемого средства), либо в контрольную группу, и о критериях, которые будут применяться для определения благоприятного эффекта достаточного для прекращения плацебо контролируемой части испытаний, о последствиях прекращения плацебо контролируемой части (например, будет ли участникам контрольной группы доступно исследуемое средство и на какой основе: бесплатно или за деньги). Потенциальным участникам исследования должно быть разъяснено, что исследуемое средство может, как иметь положительный эффект, так и нежелательные эффекты.
   Важным вопросом является также отбор испытуемых. Зачастую испытуемые для клинических испытаний отбираются по рекомендации лечащих врачей. Тем самым не получают доступа к испытаниям те, кто не в состоянии обратиться за медицинской помощью или не желает этого. Те, кто не знал о проведении испытаний, также оказываются неосведомлёнными о такой возможности. Необходимо обеспечить надлежащее включение женщин, детей и подростков, а также этнических меньшинств в клинические испытания, связанные с ВИЧ/СПИДом, если это обосновано совпадением медицинских показаний данного контингента и целей исследования. В целом, полноте и адекватности информационного охвата должно помочь консультирование с представителями ассоциаций (обществ) и контингентами населения, вовлечёнными в проблему ВИЧ/СПИДа.
    Принципиальным, с этической точки зрения, для решения всего этого комплекса проблем, служит следование принципу Хельсинской Декларации и соответствующих статей национального законодательства в области здравоохранения об использовании всех мер (в том числе назначения врачом ещё незарегистрированных средств) по медицинским показаниям, обусловленным необходимостью сохранения жизни, в той ситуации, когда “официальные” (зарегистрированные) лекарственные средства отсутствуют на фармацевтическом рынке страны.
   Испытания вакцин против ВИЧ/СПИДа в исследованиях с участием человека поднимают серьёзные этические вопросы. Первым и наиболее важным является вопрос о балансе пользы/риска. Ограниченность имеющихся данных в исследованиях на животных означает, что многие риски, связанные с вакцинами от ВИЧ/СПИДа, пока неизвестны. Тем не менее, важность разработки вакцины от ВИЧ/СПИДа, доминирует по сравнению с имеющимися ограничениями и сомнениями. Однако с точки зрения защиты прав и здоровья участников, факт о лимите и нехватке знаний о риске и потенциальная возможность существования серьёзных рисков должны включаться в ту информацию, которая сообщается потенциальным участникам для получения их осознанного согласия на участие или отказа.
   Другая тема, о которой должны быть информированы испытуемые, это возможные социальные последствия изменения их ВИЧ-серостатуса. Также как у лиц, инфицированных ВИЧ обычными путями (например, сексуальные контакты, внутривенные инъекции, переливание крови), так и у лиц с вакцинированных вакциной от ВИЧ/СПИДа, результаты теста на антитела будут положительными. Причём доступ к диагностическим средствам, позволяющим отличить по серологическим параметрам ВИЧ-инфицированных лиц от лиц, вакцинированных от ВИЧ/СПИДа, может быть ограничен. Одним из путей, способных облегчить решение этой проблемы, является выдача участникам исследования справок, удостоверяющих их участие в испытаниях вакцин.
   Круг вопросов, которые следует подвергнуть рассмотрению на заседании Комитета по Этике в плане характера информирования испытуемых об их ВИЧ-серостатусе, должен предусматривать социально дискриминационный и эмоционально травмирующий характер данной информации. Некоторые исследовательские Протоколы включают скрининг проб крови на ВИЧ или другие процедуры, раскрывающие ВИЧ-серостатус участников исследования. Помимо гарантий тщательного соблюдения конфиденциальности этой информации и всех данных исследования, способных раскрыть эту информацию, для неуполномоченных на то лиц, КЭ должен предусмотреть обязательность предварительной информации испытуемых о предстоящем тестировании с вытекающими в результате последствиями (рисками и пользой) и необходимости дачи согласия потенциальных участников на такое тестирование. Необходимо предусмотреть условия, которые бы регламентировали, в случаях проведения тестирования, необходимость информирования лиц, результаты тестирования которых, связаны с персональными идентифицирующими признаками, о результатах их тестирования и предоставление им возможности получить надлежащую консультацию. Отдельному рассмотрению следует подвергнуть вопрос о праве человека как знать, так и не знать результаты тестирования, и определить его решение по этому вопросу, ибо в момент получения его согласия на тестирование, либо позже. Также на предварительных стадиях процесса получения согласия следует информировать потенциальных участников о любых планах (если таковые предусмотрены) предупреждения их партнёров, имеющих риск инфицирования (по инъекциям или по половым контактам) о результатах их тестирования.
 Независимо от того, когда испытуемым будет сообщено об их ВИЧ-серостатусе, им должно быть обеспечено надлежащее консультирование до и после тестирования. Квалификация специалистов должна быть достаточной для консультаций по вопросам ВИЧ-тестирования и проведения бесед с партнёрами, имеющих риск инфицирования. Эти вопросы также должны быть в поле зрения и дискуссии КЭ и должно быть гарантировано соблюдение соответствующих мер.
   Исследования поведения человека в связи с проблемой ВИЧ/СПИДа часто сосредотачиваются на факторах, способствующих распространению и передаче болезни, а также других психосоциальных факторах, связанных с ВИЧ. КЭ должен обеспечить гарантии конфиденциальности, необходимость информирования участников исследования о результатах, защиту от вторжения в личную жизнь, что присуще природе таких исследований (поскольку исследование факторов риска и способов передачи болезни зачастую выявляет интимные детали жизни участников, такие как половая жизнь, факты незаконного употребления наркотиков).
   Уязвимость испытуемых. В дополнение к этическим вопросам, возникающим в связи с проведением ВИЧ-исследования как такового, участие в нём ВИЧ-инфицированных испытуемых представляет особую проблему, с которой КЭ должны считаться. Как отмечалось выше, подавляющую часть ВИЧ-инфицированных составляют гомосексуалисты, наркоманы, использующие внутривенные инъекции, меньшинства. Их уязвимость в качестве испытуемых обостряется. Знание ВИЧ-статуса индивидуума может привести к дискриминационной практике со стороны работодателей, соседей, окружения и других. Непропорционально высокое поражение ВИЧ отдельных групп населения усиливает угрозу неправомерного раскрытия информации по вопросам ВИЧ. Кроме того, особенности развития СПИДа, которые могут приводить одновременно к физической инвалидности и потере умственных способностей, могут нарушить способность испытуемых осуществлять своё право на самостоятельность выбора и автономию в процессе исследования. КЭ должны рассмотреть условия гарантии адекватной персональной защиты пациентов со СПИДом и других ВИЧ-инфицированных испытуемых, с точки зрения прав и достоинства их личности. Исследователи, работающие с ВИЧ-инфицированными лицами, должны быть способны справляться не только с физическими, но и социальными, эмоциональными и психологическими факторами. Необходимость такого комплексного подхода в работе с исследуемыми группами населения подразумевает обращение за советом и консультациями к экспертам в областях психологии и социальных наук при осуществлении этической эксперты, в плане их привлечения как независимых экспертов.
   Другим фактором, усугубляющим уязвимость ВИЧ-инфицированных индивидуумов, является отсутствие доступного альтернативного лечения. В настоящее время существует единое мнение о том, что ВИЧ перерастает в СПИД; доступного метода лечения СПИДа не существует, хотя некоторые виды терапии оттягивают начало заболевания и тяжесть условно-патогенной инфекции. Таким образом, будущие испытуемые могут согласиться участвовать в исследовании, связанном с ВИЧ, в надежде на излечение, которая может оказаться нереалистичной. При этической экспертизе необходимо учитывать обстоятельства, при которых, несмотря на смертельный характер заболевания, существуют риски, подвергать которым испытуемых нельзя. С другой стороны, потенциальным испытуемым следует дать возможность участвовать в исследовании и получить любые возможные выгоды от такого участия. Именно с этой точки зрения КЭ должен рассматривать и оценивать Протоколы (т.е. уровень риска, соотношение риска и пользы, справедливый выбор испытуемых, информированное согласие, защиту приватности и конфиденциальности). Дополнительная защита, которую могут обеспечить КЭ, это гарантировать, что Протокол, его цели, польза и риски исследования чётко и ясно сформулированы и сообщены испытуемым. Важно, чтобы участие в исследовании не порождало ложных надежд или наоборот чувства безысходности. Более того, КЭ должны попытаться обеспечить, чтобы возможность доступа к дополнительным услугам здравоохранения не стала “приманкой” для участников.
   КЭ должны пристально следить за соблюдением требований по справедливому подбору испытуемых и проводить обширный мониторинг сбора данных и их анализ. Также надо внимательно следить за процессом получения согласия, обращая особое внимание на способность к осознанному выбору и согласию. Как указывалось выше, исследуемым должны быть чётко и понятно разъяснены имеющиеся законы или ведомственные нормы, требующие либо извещения партнёров, либо органов здравоохранения о ВИЧ-серостатусе или о статусе заболевания испытуемых, и обо всех правах и обязанностях, связанных с проблемой ВИЧ/СПИД. При экспертизе Протокола также следует учитывать что, многие ВИЧ-инфицированные лица имеют низкий экономический и образовательный уровень и могут нуждаться в дополнительных ресурсах и помощи, чтобы участвовать в исследовании. КЭ способны рассмотреть, каким образом условия скрининга могли бы удовлетворить эти потребности, тем самым, гарантируя равные возможности для участия всех заинтересованных групп отдельного рассмотрения в ходе этической экспертизы. Также следует уделить внимание вопросам доступности средств для лечения ассоциированных с ВИЧ/СПИДом заболеваний.
    Заключение. Глобальное распространение ВИЧ-инфекции и СПИДа определило целый ряд проблем, возможность решения которых может быть достигнута только посредствам проведения биомедицинских исследований с участием человека, что в свою очередь требует квалифицированной и независимой экспертизы Протоколов (Программ) исследования основанной на знании законодательных норм и следовании этическим принципам защиты прав и достоинства человека в отношении контингента ВИЧ/СПИДа. Предложенные и рассмотренные в данной главе вопросы могут служить основой для совершенствования этических подходов во всех сферах экспертизы, проводимой КЭ по отношению к контингенту ВИЧ/СПИДа.
   

Глава 5.
Исследования генетики человека

   Введение. Значительная часть исследований генетики человека направлена на выявление мутаций ДНК, позволяющих помочь в лечении и профилактике различных заболеваний. Идентификация генетических мутаций позволяет клиницистам предсказывать вероятность появления у пациентов данного заболевания в будущем или риска передачи предрасположенности к болезни потомству. Однако пройдёт ещё немало времени, прежде чем от возможности определить вероятность болезни врачи смогут подойти к её лечению.
   В широком спектре биомедицинских исследований, от кардиологии до онкологии и психиатрии, становятся всё более распространенными усилия выявить мутации ДНК, вызывающие болезнь, чтобы лучше понять истоки патофизиологического процесса.
   Россия была одним из участников грандиозного международного проекта “Геном человека”.
   Этические проблемы, которые поднимает это направление научного развития, главным образом касается вопросов использования личной генетической информации, имеющей мощное психологическое и социальное значение. Для исследователей и КЭ главной проблемой является тот факт, что типичные генетические исследования имеют дело с семьями. В результате новая информация, обнаруженная в ходе исследования по одному испытуемому, может иметь непосредственное отношение и к родственникам. Так же имеет место обмен информацией между испытуемыми, а решения об участии не всегда принимаются самостоятельно.
   Второй ряд этических проблем возникает в случаях, когда результаты генетических исследований используются для создания терапевтических методов воздействия на генетическом уровне. В этой связи возникает необходимость в особых мерах безопасности и тщательном подборе испытуемых для исследований генной терапии.
   Для части вопросов, поднятых в этой главе, в настоящее время невозможно дать чёткие разъяснения, потому что о рисках такого исследования ещё не достаточно известно, и нет единого мнения о подходах к решению проблемы.
   В силу неопределённости, с которой связаны генетические исследования, нет чётких стандартов действий.
   КЭ могут убедиться в том, что исследователи продумали все обстоятельства, которые могут отразиться на правах и благополучии людей-испытуемых (риски нарушения конфиденциальности, психологические травмы и т.д.).
   Хорошо, если КЭ будут работать вместе с исследователями, в качестве партнёров по разработке Протоколов, которые надлежащим образом защитят права испытуемых.
   Полезными источниками информации для КЭ могут быть общественные организации, объединяющие людей страдающих различными генетическими расстройствами. Путём консультаций с таким организациями КЭ, могут получить необходимую информацию о проблемах людей, собирающихся участвовать в исследованиях. Такие организации могли бы действовать как посредники при наборе испытуемых, что может быть полезным при семейных исследованиях, а также при организации консультаций и психологической поддержки.
   Рассмотрение КЭ. Генетическое исследование может решать четыре разных задач:

       

    1. генеалогические исследования (устанавливающие схему наследования болезни и систематизирующие совокупность симптомов);
    2. изучение позиционирования клонов (positional cloning) (для локализации и идентификации конкретных генов);
    3. изучение структуры ДНК (для создания техник, позволяющих определить присутствие конкретной мутации ДНК);
    4. исследование генной терапии (для создания методов лечения генетических заболеваний на уровне ДНК).

   В отличие от рисков, встречающихся во многих биомедицинских исследованиях, основными рисками первых трёх типов генетического исследования являются не столько риски физического ущерба, сколько риски социального и психологического ущерба. Информация о личных рисках здоровью испытуемых, выявленная в генетических исследованиях, может вызвать тревогу и замешательство, повредить семейным отношениям, поставить под вопрос возможность трудоустройства испытуемых.
   Для многих Протоколов генетических исследований указанные психологические риски могут быть достаточно значительными, чтобы оправдать необходимость их серьёзной экспертизы и обсуждения в КЭ. Тот факт, что генетические исследования часто сводятся к сбору информации об истории семьи и анализам крови, вовсе не должен автоматически приводить к выводу о незначительности риска.
   Генеалогические исследования. Когда исследователи собираются изучить наследование заболеваний, они выявляют болевших членов семьи, и собирают информацию о них и других родственниках. В результате получают генеалогический анализ, который, наряду с историей распространения заболевания, может вскрыть информацию о членах семьи, которая ранее была неизвестна (например, о существовании неизвестных родственников или о наличии предрасположенности к таким неблагополучным для общественного восприятия заболеваний, как шизофрения или слабоумие). Могут также открыться данные о вероятности того, что отдельные члены семьи являются либо переносчиками генетических дефектов, либо имеют перспективу заболеть в будущем.
   Подбор испытуемых. Семейная принадлежность контингента в генеалогических исследованиях может привести к трудности исключения элементов влияния на процесс принятия решения о согласии на участие. Сам характер исследования здесь таков, что оказывает давление на членов семьи, поскольку, чем полнее генеалогическая информация, тем более надёжными окажутся полученные результаты. Кроме того, может происходить нарушение конфиденциальности.
   Приводимые ниже схемы набора испытуемых пытаются решить перечисленные проблемы, у каждой имеются свои сильные и слабые стороны.
   Одна из стратегий заключается в использовании одного из членов семьи в качестве контактного лица для набора. Этот подход ограждает семью от давления со стороны исследователя, но связан с риском личной заинтересованности и возможностью оказывать давление на родственников, чтобы они приняли участие в исследовании. Кроме того, субъект может не захотеть действовать в качестве рекрутера из страха, что другие члены семьи узнают о его заболевании.
   Другой подход – это набор непосредственно исследователем, который отправляет письма или звонит по телефону лицам, указанным одним из членов семьи. Однако прямой набор через исследователя может быть интерпретирован людьми как посягательство на их частную жизнь. Аналогичные проблемы возникают в эпидемиологических исследованиях.
   Третий подход заключается в наборе испытуемых при помощи общественных организаций. Выбирая такую стратегию, исследователь и КЭ должны быть уверены, что эти организации будут столь же тщательно защищать права испытуемых, как это делал бы исследователь.
   Четвёртый вариант – выйти на потенциальных испытуемых через их лечащего врача. В этом случае, однако, пациентам может показаться, что оказание им медицинской помощи окажется в зависимости от их согласия или несогласия участвовать.    
   Какую бы схему набора ни выбрал исследователь, КЭ должен убедиться, что она сводит к минимуму возможность принуждения или влияния.
   Противоположными давлению на будущих испытуемых, с целью привлечения их в исследование, являются случаи, когда испытуемые соглашаются принять участие, исходя из ложных представлений о возможности, таким образом, получить лечение. Цели исследования и возможности испытуемых получить или не получить от него непосредственную пользу для своего здоровья должны чётко объясняться и отражаться в форме информированного согласия.
   Определение рисков и выгод. Потенциальные риски и выгоды следует подробно обсудить с будущими испытуемыми. В генетических исследованиях, кроме генной терапии, основными рисками являются не физические, а психологические и социальные (их обычно называют “психосоциальными”).
   Психологический риск включает риск ущерба от знакомства с генетической информацией о себе (например, о наличии ещё не давшего о себе знать генетического нарушения). Разъяснение генетической информации осложняет тот факт, что чаще всего она носит вероятностный характер. Кроме того, разработка генетических данных имеет погрешности, так что часть информации, переданной испытуемым, может оказаться, в конечном счёте, неточной. В любом случае, получая такую информацию, участники подвергаются психологическому стрессу.
   Пример 16

Исследователи, работающие над созданием пресимптоматических тестов хореи Гентингтона, проявляющейся в среднем к 45 годам, столкнулись с тем, что эмоциональное потрясение, которое у испытуемых вызывают результаты исследования, может привести некоторых из них к попытке суицида. Поэтому они обратились с вопросом, не следует ли проводить скрининг будущих испытуемых на эмоциональную устойчивость, прежде чем включать их в исследовательский Протокол.

   Однако информация, получаемая испытуемыми в ходе исследования, может оказаться и полезной. Одна из основных выгод от участия в генетическом исследовании заключается в получении генетических данных, которые, могут уменьшить обеспокоенность участника относительно возможности заболеть болезнью, распространённой в его семье (и о возможности передачи патологии их детям). Узнав о возможности заболеть или передать болезнь по наследству, испытуемый может более сознательно строить свои планы на будущее.
   Чтобы минимизировать психологический ущерб, вероятный в генеалогических исследованиях, КЭ должны удостовериться, что исследователи организуют надлежащее консультирование испытуемых с разъяснением передаваемой им генетической информации. Генетическое консультирование должно осуществляться людьми, имеющими достаточный опыт и квалификацию, чтобы сообщить значение генетической информации лицам, участвующим в генетическом исследовании или обращающимся за генетической консультацией.
   Социальные риски включают дискриминацию, возможность потери рабочего места или проблемы с трудоустройством. Изменения в семейных отношениях также относятся к социальным аспектам генетических исследований.

Пример 17

Работодатель, знающий, что его сотрудница к сорока пяти годам может с 80% вероятностью заболеть хореей Гентингтона, может отказаться продвигать её по службе, считая, что лучше потратить деньги на повышение квалификации другого сотрудника, здоровью которого в будущем ничто не угрожает. Конечно, такой подход иррационален (поскольку другой сотрудник не застрахован, к примеру, от аварии на следующий день или имеет другие, пока не известные предрасположенности к серьёзным заболеваниям), но, тем не менее, риск, что у испытуемого разовьётся хорея Гентингтона, вполне реален.

   Одной из проблем допущения третьих лиц к генетической информации является возможность неправильного её понимания, ведущая к злоупотреблениям.
   Обсуждение социальных последствий, которые несёт генетическая информация, является жизненно важным делом не только в масштабах страны, но и на международном уровне, и КЭ не в силах решать эти проблемы на глобальном уровне. Однако КЭ способен заботиться:

       

    1. во-первых, о том, чтобы эти риски были изложены испытуемым;
    2. во-вторых, защитить испытуемых от неоправданного раскрытия информации, независимо от тех последствий, к которым она может привести.

   Защита конфиденциальности. Особые отношения между участниками генетических исследований в семье поднимают и особые проблемы неприкосновенности личной жизни и конфиденциальности.
   КЭ следует иметь в виду, что в любой семье каждый человек является личностью, имеющей право на сохранение конфиденциальности, касающейся его, информации. Члены семьи не уполномочены знать диагнозы друг друга. Прежде чем излагать другим членам семьи информацию медицинского или личного характера об одном из членов семьи, исследователи должны получить его согласие на это.
   Другая проблема, возникающая в генетических семейных исследованиях и свойственная также другим исследованиям, где имеет место собеседование с испытуемыми, связана с предоставлением информации о другом человеке. Например, в генеалогических исследованиях обычно просят сообщить сведения об остальных членах семьи. Этическая проблема заключается в том, могут ли такие сведения использоваться в исследовании без согласия лица, которого они касаются. В то время как единого мнения по этому вопросу ещё не достигнуто, КЭ могут счесть приемлемым такой метод сбора данных, исходя из характера имеющихся рисков и щекотливого характера затрагиваемых вопросов. В этом плане может оказаться полезным различать полученную от испытуемого информацию о других лицах, которая доступна исследователю и из других открытых источников (например, адреса, ФИО), и личные сведения, не доступные из открытых источников (например, информация о медицинском состоянии или об усыновлении).
   КЭ должны потребовать от исследователей заранее определить, какая информация, кому и при каких обстоятельствах будет открываться, и доступным языком изложить это испытуемым. Например, если генеалогические данные раскрываются участникам исследования, то члены семьи узнают не только о самих себе, но и друг о друге. Не следует также упускать из виду возможность получения информации о генеалогических данных и теми членами семьи, которые не участвовали в исследовании. Испытуемым необходимо заранее сообщить, что именно они могут узнать о себе и об остальных членах семьи, что может стать известно о них других членам семьи, и спросить их согласие на это.
   Одним из подходов является не сообщать генеалогические данные испытуемым, участвующим в исследовании. Многие исследователи записывают генеалогические данные, используя не имена, а числовые коды. Однако КЭ стоит обратить внимание на то, что в случае редкого заболевания или “известной” семьи, вычислить, какое имя скрывается за каким кодом, не составляет проблемы.
   Даже если Протокол предполагает сообщить определённую информацию испытуемым, участникам генетического исследования следует предоставить возможность отказа от получения генетической информации о себе или о других, которую они не желают знать.
   В генетическом исследовании потенциальный риск психосоциального ущерба, связанный с требованием об обязательном полном раскрытии информации испытуемым может, перевешивать пользу от самого этого принципа. Возможным исключением может являться ситуация, когда раннее профилактическое лечение генетически-детерминированного заболевания улучшает прогноз.
   Данные следует хранить таким образом, чтобы они не давали возможность напрямую установить личность испытуемых. В целом, за исключением случаев, когда испытуемый даёт на это личное разрешение, данные исследования не могут передаваться никому, кроме самого испытуемого. Исключением необходимости такого непосредственного разрешения на передачу информации может стать вторичное использование исследовательской информации, когда она не является особенно “щекотливой”, и при условии сохранения конфиденциальности.
   Информированное согласие. Предоставляемая испытуемым в процессе получения их согласия информация должна быть как можно более конкретной. Испытуемым следует сообщить как об известных, так и о неопределённых рисках, связанных с их участием.
   Часто будущие испытуемые приходят на генетические исследования с нереальными ожиданиями о пользе, которую они получат от исследования, и не принимают в расчёт сложные для понимания риски. Нереальные ожидания должны быть, по возможности, развеяны в процессе получения Информированного Согласия.
   Предоставление важной информации должно проходить в форме обсуждения с будущими испытуемыми. В ходе такого обсуждения испытуемых следует проинформировать о:

   Информация, передаваемая испытуемым, должна излагаться ясным языком, учитывающим их возраст, образование, физические и умственные способности. Процесс получения согласия должен проходить на родном языке испытуемого, если необходимо, через переводчика. Документы о согласии также должны быть переведены на родной язык испытуемого. КЭ необходимо проследить, чтобы исследователь принял все необходимые меры для гарантированного полного понимания будущими испытуемыми рисков и выгод, связанных с исследованием.   Распоряжение образцами ДНК. Сбор образцов тканей для дальнейшего ДНК-анализа ставит перед исследователями и КЭ множество вопросов: “Какова будет процедура сбора образцов, кто и зачем будет иметь доступ к образцам, кто является владельцем ДНК и как будет исправляться ошибочная генетическая информация (вызванная, например, ошибкой лабораторного анализа)?”
Важным вопросом, который стоит рассмотреть КЭ – что произойдёт с данными (и образцами), т.е. генетической информацией (и, где это применимо, образцами тканей), собранными в соответствии с исследовательским Протоколом, по окончании финансирования исследований. Следует уделить особое внимание защите конфиденциальности данных и получению согласия от участников на любое использование данных (и образцов), отличающееся от того, которое было оговорено в рамках первоначального использования, и на которое давали согласие участники.
   Прекращение участия. Следует обратить внимание на права испытуемых, когда они принимают решение прекратить участие в исследовании. Правила проведения исследований чётко требуют, чтобы испытуемые были свободны прекратить своё участие без каких-либо санкций или потери выгод, на которые они, так или иначе, имеют право. Однако этими нормами не предписано, как обращаться с данными или образцами тканей, полученными от испытуемых, прекратившими своё участие в исследовании.

Пример 18

Аналогичный вопрос рассматривался в США Верховным судом штата Калифорния по делу Мура [Дж. Мур против членов правления Калифорнийского Университета (1990 г.)]. С ним полезно ознакомиться как с одним из возможных вариантов подходов к обращению с данными и образцами тканей, когда испытуемый прекращает своё участие в генетическом исследовании. В деле Мура суд вынес решение о том, что клеточные культуры, полученные из донорского образца, не являются собственностью донора.

  Экстраполируя решение по делу Дж. Мура на более широкий контекст генетических исследований, мы приходим к принципу, что прекращение участия освобождает испытуемого от сообщения дополнительной информации и от предоставления образцов тканей, и, возможно, делает необходимым удаление всех данных о личности испытуемого из всех исследовательских источников, однако не требует, чтобы исследователь уничтожал полученные в результате исследования данные или уничтожал клеточную линию.
   Например, в генеалогических исследованиях исследователи могут отреагировать на отказ от участия в исследовании удалением из генеалогии всей информации об испытуемом и его семье, однако ни в каких правовых нормах и других юридических актах не содержится ясно выраженного требования об удалении информации.
   Вторичное использование образцов тканей. Когда в новом исследовании предполагается использовать образцы, собранные в предыдущем исследовании, КЭ должны рассмотреть, применимо ли согласие, полученное в более раннем исследовании, также и для нового исследования. Когда цели нового исследования значительно отличаются от целей первоначального Протокола и когда новое исследование требует установления личности членов семьи, давших образцы, согласие должно быть получено заново.   
   Уязвимые группы населения. КЭ должны убедиться, что исследователь проводит исследование с учётом специфических ментальных и физических проявлений исследуемых расстройств. В зависимости от заболевания и, соответственно, вероятной группы населения, исследователи должны быть готовы к эффективному и чуткому общению с людьми, имеющими физические недостатки (например, глухоту или слепоту), неспособность к обучению или находящимися в ситуации, которая может повлиять на их участие (например, тяжёлое состояние).
   Характер генетических исследований поднимает особые вопросы, когда в исследовании принимают участие дети, физически или умственно отсталые лица, пожилые люди или любая другая особо уязвимая группа населения. В этом случае КЭ должен не только обеспечить полную свободу и информированность их участия, но и оценить риски и выгоды участия каждой особой группы. Риск участия для взрослого отличается от аналогичного риска для ребёнка. Лица с ослабленными умственными способностями могут быть подвержены таким рискам, которым не подвержены здоровые люди. Если в исследовании будут принимать участие дети, КЭ должны серьёзно рассмотреть возможность консультаций с педиатрами и другими экспертами, знакомыми с проблематикой детских и семейных рисков. Аналогичным образом, в случае участия в исследовании физически или умственно отсталых лиц КЭ должен предусмотреть возможность консультации с экспертами, которые смогут дать разъяснения по специфическим проблемам участия таких лиц.
   Участие детей в генетических исследованиях поднимает много вопросов, в том числе о давлении, оказываемом на ребёнка членами семьи, чтобы заставить его участвовать, а также о потенциальном ущербе, который возможен в случае раскрытия генетической информации или информации о заболеваемости. Иногда исследование, кажущееся безвредным, может представлять собой серьёзные риски ущерба для ребёнка. Например, проведение собеседования с детьми для генетического исследования психологических расстройств, таких как шизофрения, депрессия или алкоголизм, может невольно раскрыть информацию о членах семьи (ребёнок при этом может быть весьма удивлен, почему его спрашивают об алкоголизме или наркомании в семье) или вызвать у ребёнка неуверенность в себе. Кроме того, раскрытие данных третьим лицам может привести к дискриминации на бытовом уровне, навешиванию ярлыков на детей, как, например склонность к злоупотреблению алкоголя.
   КЭ должны внимательно следить за тем, какие вопросы будут заданы детям, и какая информация будет им непосредственно передана, чтобы определить, не нарушается ли в исследовании принцип минимального риска.
   КЭ должны также учитывать умственные способности участников генетического исследования. В случае некоторых заболеваний, как при болезни Альцгеймера, пациенты испытывают потерю умственных способностей в течение долгого периода времени. Кроме того, существует возможность нахождения члена семьи в коме или в недееспособном состоянии по причинам, не связанным с исследованием. Особое внимание следует уделить методам получения добровольного согласия у испытуемого или у его законного представителя.
   Практика публикаций. Одним из вопросов, касающихся согласия, является публикация исследовательских данных. Опубликование генеалогии может легко привести к установлению личности участников исследования. Если есть риск установления личности, участники должны дать письменное согласие на разглашение личной информации.
   Проявляя осторожность, чтобы избежать ненужных ограничений на публикации исследователей о проекте, КЭ должны уделять внимание планам публикаций и их оценке, так как это является частью общей заботы КЭ о сохранении конфиденциальности информации.
   Одним из возможных подходов при оценке исследовательских планов публикаций является пошаговая оценка:

       

    1. Во-первых, нужна ли публикация генеалогии?
    2. Во-вторых, если необходима публикация генеалогии или других данных, позволяющих установить личность (например, историй болезни, фотографий или рентгеновских снимков), можно ли опустить часть этих данных без ущерба для научного содержания? Практика замены данных – например, изменения последовательности дат рождения и пола – является дискуссионной и в профессиональных кругах не достигнуто однозначного мнения о допустимости её применения.
    3. Наконец, если необходима публикация генеалогии, и опустить часть данных, позволяющих установить личность, без ущерба для научного содержания не представляется возможным, испытуемые должны дать разрешение на публикацию.

   Другой проблемой, связанной с публикациями, является потенциальный масштаб огласки результатов исследования и уязвимость участников исследования. Согласие отдельных испытуемых на огласку не решает проблемы. Поскольку генетические исследования проводятся в семьях, согласие одного испытуемого на участие в контактах с прессой (включая интервью и т.п.) имеет важные последствия для других членов семьи, особенно когда исследование затрагивает деликатные вопросы. КЭ должны убедиться, что исследователь учёл такую возможность.

   Идентификация и расшифровка генов. Исследования, целью которых является идентификация конкретных генетических компонентов той или иной болезни, опираются на ДНК-анализ образцов тканей, взятых от членов семьи, в которой проявляется это состояние. Многие проблемы, возникающие в связи с генеалогическим анализом, присущи и этой стадии исследования, в том числе:

   Кроме перечисленных вше проблем, возникают и другие, не менее важные:

   Доступ к данным: промежуточные открытия. Прежде, чем начинать любое генетическое исследование, следует определить, кто и на какой стадии исследования будет иметь доступ к данным. Вопрос передачи информации является жизненно важным для любого генетического исследования, но особенно для первых трёх стадий. Основной вопрос, стоящий перед исследователями и КЭ, заключается в том: “Следует ли сообщать испытуемым промежуточные результаты?”
   Среди экспертов нет единого мнения о том, следует ли сообщать испытуемым промежуточные или незаконченные данные, хотя большинство всё-таки считает, что этого делать не следует (поскольку только подтвержденные, надежные данные составляют “информацию”). Противники раскрытия промежуточных результатов аргументируют, раскрытие промежуточных данных, интерпретация которых может измениться при получении более точных и/или надёжных данных, может привести к серьезному ущербу, в том числе вызвать тревогу у испытуемых и/или возможно иррациональное обращение за медицинским вмешательством. По их мнению, такого ущерба можно избежать, контролируя поток информации, поступающий к испытуемым, и ограничивая выдаваемые им сообщения только достоверной информацией.
   КЭ должны изучить приведенные аргументы, взвешивая возможные риск и пользу. Исследователи ещё до начала исследования должны определить, в какой момент данные будут считаться достаточно весомыми, чтобы представлять информацию, которую следует сообщить испытуемым. Далее исследователи должны рассмотреть необходимость кодирования данных и отделения исследовательских записей от личных историй болезни, так чтобы ни исследователи, ни испытуемые не могли получить к ним доступ.
   При раскрытии информации, КЭ следует учитывать, по меньшей мере, три следующих фактора:

       

    1. величина угрозы испытуемому;
    2. точность предсказания реализуемости угрозы;
    3. возможность принятия действий, позволяющих избежать или ослабить потенциальный ущерб.

   В ходе процесса получения согласия испытуемым следует сообщить, будут ли они получать какую либо информацию и когда. Любое раскрытие генетической информации должно сопровождаться надлежащими консультациями обученных в генетических вопросах советников. Каким бы образом КЭ ни решил этот вопрос, исследователи должны объяснить испытуемым принципы раскрытия информации, руководствуясь которыми они будут решать, какую информацию раскрывать.
   Доступ к данным: право испытуемых “не знать”. Обычно у испытуемых сохраняется право воздерживаться от получения информации о результатах исследования, раскрывающего их генетический статус. Но в таком случае не может быть информированного согласия! Возможным исключением может стать ситуация, когда раннее лечение генетически детерминированных заболеваний может улучшить прогноз испытуемого. В таких случаях исследователи обязаны информировать испытуемого о наличии генетического дефекта и порекомендовать ему обратиться за медицинской помощью.

Пример 19

В США Президентская комиссия (1983 г.) рассмотрела этот вопрос применительно к информации, полученной в результате генетического скрининга. Итоги обсуждения этого вопроса Комиссией могут также быть распространены на информацию, полученную в результате генетических исследований на стадиях, предшествующих генетическому скринингу. Комиссия пришла к следующему заключению. Уклонение от этических принципов обеспечения конфиденциальности возможно только при соблюдении нескольких условий:
– разумные усилия для получения добровольного согласия на раскрытие информации оказались безрезультатными;
– существует высокая вероятность того, что нераскрытие информации причинит вред, и того, что раскрытая информация будет использована для предотвращения вреда;
– приняты надлежащие меры, чтобы гарантировать раскрытие только генетической информации, необходимой для диагностики и/или лечения.
Далее Комиссия порекомендовала, чтобы за согласием лиц, проходящих генетический скрининг, по возможности обращались прежде, чем раскрывать генетическую информацию родственникам, в случае обнаружения такой полезной информации.

   Далее, наличие генетического дефекта, связанного с заболеванием, может иметь важные последствия для членов семьи; в этих условиях можно ли и следует ли жертвовать конфиденциальностью данных испытуемых, чтобы предупредить других членов семьи?
   До сих пор не решена этическая проблема: “Приемлемо ли предупреждение родственников о возможных генетических дефектах без согласия испытуемых?”
   Доступ к данным: случайные открытия. КЭ должны также убедиться в адекватности действий исследователей при случайно обнаруженной информации, т.е. генетической информации, полученной в ходе работ, непосредственно не связанных с исследованием. Например, при генеалогическом анализе, охватывающем несколько поколений, могут всплыть вопросы отцовства или родства. Анализ ДНК может установить, что биологическими родителями индивидуума являются не те, о ком он думал. Аналогичную информацию может выявить определение группы крови. ДНК-анализ может также вскрыть информацию о болезнях или состояниях, отличных от исследуемых. В процессе получения согласия испытуемых следует информировать о возможности таких открытий. Чтобы объяснить испытуемым значение полученной генетической информации и помочь им справиться с любыми психосоциальными результатами их участия, им следует организовать надлежащие консультации.
   Доступ к данным: вторичное использование. Исследователи также не должны выпускать из виду вторичного использования исследовательских данных (например, другими исследователями, или ими же, но для другого исследования). Когда предполагается вторичное использование, следует обратиться за согласием на него. Необходимо получить ясно выраженное согласие на доступ к информации для вторичного использования, если эти данные носят щекотливый характер, а ситуация не позволяет гарантировать соблюдение конфиденциальности.



В начало
/media/book/05_01/12.shtml :: Tuesday, 10-May-2005 14:30:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster