Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 1/2006 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Показания к проведению коронарной артериографии


Н.М.Данилов, Ю.Г.Матчин, Т.Т.Горгадзе, И.Е.Чазова, А.П.Савченко

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

Несмотря на поиск новых альтернативных методик (таких как мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная коронарография, ультразвуковое исследование - УЗИ - коронарных артерий), рентгеновская коронарная ангиография (КАГ) остается единственным объективным методом оценки состояния коронарных артерий. Селективная КАГ - это радиографическая визуализация коронарных артерий с помощью интракоронарной инъекции рентгеноконтрастного вещества. Исследование выполняется с использованием специально разработанных внутрисосудистых катетеров. Основными задачами КАГ являются оценка особенностей коронарной анатомии, выявление и определение степени сужения коронарных артерий, а также определение возможности проведения различных типов операций реваскуляризации миокарда: эндоваскулярного лечения или аортокоронарного шунтирования (АКШ). КАГ также проводится для установления диагноза ИБС, когда это невозможно сделать с помощью неинвазивных методик.
   Риск осложнений при КАГ и катетеризации сердца не превышает 2% (табл. 1), зависит от тяжести состояния пациента и значительно повышается при наличии таких факторов, как шок различной этиологии, острая почечная недостаточность, недостаточность кровообращения. Абсолютных противопоказаний к проведению КАГ нет. Относительные противопоказания к проведению КАГ представлены в табл. 2. К ним относится в первую очередь наличие хронической почечной недостаточности, особенно у больных сахарным диабетом, а также наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество.
   Количество выполняемых исследований в мире постоянно растет. За последние 10 лет общее количество КАГ в Европе увеличилось в 3 раза. В 2003 г. в Европе было выполнено почти 2 млн коронарных ангиографий, что на 5% больше по сравнению с 2002 г. Наибольшее количество КАГ как в абсолютных, так и в относительных цифрах выполнено в Германии (общее количество 652 781 или 7780 на 1 млн населения) [1].   

Проведение коронароангиографии при установленном диагнозе ИБС
   
Основными факторами при принятии решения о целесообразности коронароангиографии являются тяжесть клинических проявлений ИБС и степень выраженности ишемии, по данным неинвазивных исследований. Больным, у которых есть выраженная клиническая картина стенокардии и/или имеются объективные данные обследований, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе течения ИБС (табл. 3), безусловно, показано проведение коронароангиографии. У данной категории больных коронарография должна выполняться не с диагностической целью, а с целью планирования тактики лечения болезни. В этом случае речь, как правило, идет о выборе пути оперативного лечения (АКШ или эндоваскулярное лечение), поэтому больной должен заранее знать о цели выполнения коронарографии. Так как коронарография не является "скрининговым" методом обследования [2], больному не следует выполнять коронароангиографию в том случае, если он не согласен на дальнейшее оперативное или эндоваскулярное лечение (рис. 1, 2).   

Показания к коронароангиографии у больных со стабильной стенокардией
   
Показанием для выполнения КАГ при стабильной стенокардии является наличие у больного стенокардии III или IV функционального класса (ФК), так как это является проявлением тяжелого течения заболевания. Важную роль при определении показаний к КАГ играет эффективность медикаментозной терапии. Так, при отсутствии клинического эффекта (т.е. исчезновения симптомов заболевания) при назначении оптимальной медикаментозной терапии (включающей два или три антиангинальных препарата в максимальной или близкой к максимальной дозе) проведение КАГ является необходимым. Больным показано проведение КАГ также в случае непереносимости антиангинальных препаратов. Направление на КАГ является обязательных для больных с устойчивой к терапии стенокардией, если они перенесли внезапную остановку сердца или пароксизмальную желудочковую тахикардию, так как в этом случае оценивается поражение коронарных артерий и возможность при дальнейшем лечении устранить причины угрожающих жизни аритмий [3].
   Больным со стенокардией I или II ФК даже при отсутствии факторов высокого риска неблагоприятного исхода КАГ выполняется в случае, если их профессия может представлять опасность для них или окружающих. Это в первую очередь относится к пилотам самолетов, машинистам поездов, пожарным, водителям, профессиональным спортсменам и представителям некоторых других профессий.   

Показания к коронароангиографии у больных с бессимптомной и малосимптомной ИБС
   
Больным с бессимптомной или малосимптомной ИБС КАГ выполняется в тех случаях, когда тяжелый прогноз заболевания обусловлен наличием таких дополнительных факторов, как перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), сахарный диабет, курение, ожирение, артериальная гипертония, гиперлипидемия и пожилой возраст. Факторами высокого риска неблагоприятного исхода при ИБС являются также снижение сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), ухудшение перфузии при физических нагрузках.
   Оценка функции ЛЖ при помощи радиоизотопной вентрикулографии показывает, что вероятность смертности возрастает по мере снижения фракции выброса (ФВ) ЛЖ в покое. Прогноз также ухудшается, когда ФВ снижается на 10% и более во время нагрузочных проб, особенно в сочетании с появлением или усугублением признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ [4]. Кроме того, оценку больных с повышенным риском неблагоприятного исхода можно проводить по степени снижения ФВ при эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое или по степени выраженности локальной сократимости миокарда при ЭхоКГ во время нагрузочных проб [5-14].
   Пациентам, у которых неблагоприятный прогноз заболевания может быть обусловлен не тяжестью симптомов стенокардии, а показаниями неинвазивного обследования или наличия сопутствующих факторов, также показано проведение КАГ.   

Показания к коронароангиографии у больных, перенесших внезапную смерть
   
Взрослые больные, успешно реанимированные после остановки сердца, у которых нет клинических данных, позволяющих предположить другие причины остановки, обычно имеют тяжелую ИБС. У этих больных сохраняется высокий риск рецидива остановки сердца и КАГ представляет большую ценность для определения основной причины остановки и планирования наиболее подходящей тактики лечения. Сообщается, что срочная коронарография у выживших после внебольничной остановки сердца позволяет выявить острую коронарную окклюзию приблизительно в 50% случаев и удачная неотложная ангиопластика острой окклюзии является независимым прогностическим фактором выживаемости у такой категории больных [16]. Данные наблюдений свидетельствуют, что плановое выполнение АКШ также приводит к уменьшению количества случаев неблагоприятного исхода в группе больных, перенесших внезапную коронарную смерть [3].   

Коронароангиография у больных с установленным диагнозом ИБС показана в следующих случаях:
   1. Наличие стенокардии напряжения III или IV ФК на фоне медикаментозной терапии.
   2. Критерии высокого риска при неинвазивном исследовании независимо от тяжести стенокардии (см. табл. 3).
   3. Внезапная сердечная смерть или устойчивая (>30 с) мономорфная пароксизмальная желудочковая тахикардия или неустойчивая (<30 с) полиморфная пароксизмальная желудочковая тахикардия.
   4. Наличие стенокардии III или IV ФК, которая при медикаментозной терапии уменьшается до I или II класса.
   5. Последовательные неинвазивные исследования с использованием одинаковых протоколов тестирования, с тем же уровнем медикаментозной терапии, свидетельствующие о прогрессировании течения ИБС.
   6. I или II ФК стенокардии у больных с непереносимостью показанной медикаментозной терапии или резистентностью к таковой или больные с рецидивами симптомов на фоне надлежащей медикаментозной терапии.   

Диагностическая коронароангиография
   
У целого ряда больных КАГ является единственным методом, с помощью которого возможно подтвердить или исключить диагноз ИБС. К данной категории больных прежде всего относятся пациенты с нетипичными болями в грудной клетке, больные, которым в силу индивидуальных физических ограничений невозможно выполнить нагрузочную пробу, а также люди, профессия которых связана с риском для других людей (пилоты, водители автобусов и т.п.).
   Нетипичная боль в груди очень редко возникает в результате ишемии миокарда - в 14% случаев у мужчин и в 6% случаев у женщин [17]. Причинами нетипичных болей могут быть вариантная стенокардия вследствие коронароспазма, синдром X вследствие нейроциркуляторной дисфункции, а также интоксикация вследствие употребления наркотических веществ. К другим причинам можно отнести пролапс митрального клапана, миокардит, перикардит, расслоение аорты. К причинам нетипичных болей в груди, не связанных с сердечной патологией, относятся остеохондроз и заболевания пищевода. Некоторые болезни пищевода, такие как желудочно-пищеводный рефлюкс, эзофагит с нарушением желудочно-пищеводной моторики, вызывают давление за грудиной, которое может напоминать боли при ишемии миокарда [18].
   Если внесердечные причины болей исключены или маловероятны, а также если у больного имеются серьезные сердечно-сосудистые факторы риска, вызывающие подозрение на ИБС, решение о необходимости КАГ принимается после неинвазивного обследования [19-25]. Если неинвазивные исследования свидетельствуют о высоком риске неблагоприятного исхода болезни, выполнение КАГ является необходимым. У пациентов с нетипичной болью в груди и признаками ишемии миокарда, но без данных, свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе, может быть начата медикаментозная терапия с тщательным долгосрочным наблюдением для оценки результатов лечения [26]. Больным, толерантным к медикаментозной терапии, несмотря на прием двух антиангинальных препаратов и более, показано проведение КАГ. Больным, которые регулярно поступают в стационар с нетипичными болями в груди, но у которых нет факторов риска ИБС, также рекомендована КАГ. Нормальная коронарограмма у подобных больных свидетельствует о хорошем долгосрочном прогнозе. Данные исследований свидетельствуют, что при нормальных результатах ангиографии в таких обстоятельствах происходит снижение частоты возникновения болей и последующих госпитализаций [27].   

Диагностическая коронароангиография показана в следующих  случаях:
   
1. Больным с нетипичными болями в груди при наличии факторов высокого риска при неинвазивном обследовании (см. табл. 1).
   2. Больным со стенокардией и подозрением на ИБС, которые вследствие инвалидности, болезни или физических возможностей не могут быть надлежащим образом обследованы неинвазивно.
   3. Больным, профессия которых связана с обеспечением безопасности других людей (например, летчики, водители автобусов и др.), у которых результаты нагрузочного теста свидетельствуют о патологии, но не о высоком риске.   

Коронароангиография после оперативной реваскуляризации миокарда
   
Через некоторое время после АКШ или транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) со стентированием признаки ишемии могут появиться вновь вследствие окклюзии шунта или стента, рестеноза или прогрессирования атеросклероза. Ишемия чаще всего проявляется в виде рецидива симптомов, которые возникали до оперативного лечения. Иногда, особенно после хирургической реваскуляризации, рецидив ишемии может проявляться нетипичными признаками. Установлено, что повышенное количество случаев "немой", безболевой ишемии наблюдается именно у послеоперационных больных [28, 29].   

1. Рецидив симптомов ИБС после ТБКА и стентирования
   Острая окклюзия коронарной   артерии после эндоваскулярной реваскуляризации
   
Острая окклюзия коронарных артерий осложняет от 2 до 11% случаев чрескожных коронарных интервенционных процедур. В большинстве случаев острую окклюзию можно устранить при помощи стентирования. Однако больные, у которых восстановить проходимость артерий не удается, имеют высокий риск смерти, ИМ или экстренного АКШ. Результаты долгосрочного наблюдения за больными с тяжелыми клиническими ишемическими осложнениями после острой окклюзии позволяют предположить, что отдаленный прогноз болезни у них хуже по сравнению с больными, у которых проходимость артерий была успешно восстановлена [30].
   Острая окклюзия после ТБКА обычно возникает в первые 24 ч. При стентировании коронарных артерий окклюзия возникает в течение более продолжительного (от 3 до 11 дней) периода и носит название "подострого тромбоза". Частота подострого тромбоза при неотложном стентировании по сравнению с плановым стентированием значительно выше (10,1%). При применении современных методов имплантации стентов и антиагрегантной терапии частота подострой окклюзии составляет менее 1% [31, 32]. Клинически подострый тромбоз стента проявляется как острый коронарный синдром, подобный острой окклюзии коронарной артерии и ИМ. В таких случаях показана неотложная КАГ.
   Рестеноз
   
Рестеноз после ТБКА по-прежнему является основным препятствием для долгосрочного клинического успеха процедуры. Необходимо различать клинический и ангиографический рестеноз. Клинический рестеноз следует подозревать у больных в случае возобновления стенокардии не позднее чем через 9 мес после ТБКА. Ангиографически выявленный рестеноз (часто определяемый как повторный стеноз 50% и более) не всегда проявляется клинически, и частота его появления всегда выше, чем частота клинического рестеноза. Развитие клинических симптомов в сроки свыше 9 мес после ТБКА чаще бывает обусловлено прогрессированием атеросклероза коронарных артерий, нежели рестенозом [33, 34].
   КАГ обычно проводится у больных с симптомами стенокардии и подозрением на рестеноз для повторной оценки коронарной анатомии и решения вопроса о повторной реваскуляризации. Следовательно, при серьезном подозрении на рестеноз КАГ целесообразно выполнять в медицинском учреждении, в котором повторная реваскуляризация может быть выполнена непосредственно после получения результатов ангиографии.
   При отсутствии сипмтомов возобновления болезни после успешного эндоваскулярного вмешательства обследование выполняется больным с исходно более тяжелыми проявлениями ИБС - со сниженной функцией ЛЖ, множественным поражением коронарных сосудов, поражением проксимальной части передней нисходящей коронарной артерии, остановкой сердца в анамнезе, сахарным диабетом. Обследование должны проходить также пациенты, профессии которых связаны с риском для других людей, а также больные с неоптимальными непосредственными результатами вмешательства. КАГ показана, если неинвазивное обследование, проведенное у бессимптомных больных после ангиопластики, выявило наличие факторов высокого риска неблагоприятного исхода. Бессимптомных больных с положительными, но не свидетельствующими о высоком риске результатами неинвазивного исследования зачастую можно успешно лечить при помощи медикаментозной терапии, а КАГ проводить только при развитии симптомов или появлении факторов высокого риска по данным неинвазивного исследования.   

2. Рецидив симптомов ИБС после операции АКШ
   
Пациенты после выполнения АКШ, у которых развилась послеоперационная стенокардия, представляют собой особую категорию больных, которым требуются тщательные оценка и лечение. Артериальные шунты зачастую остаются проходимыми по меньшей мере в течение 15 лет. Шунты подкожной вены бедра более подвержены развитию атеросклероза и последующей окклюзии. Приблизительно у 10% больных происходит окклюзия венозных шунтов в течение первых 2 мес после операции и еще у 10% - в течение 1 года после операции [35]. Проходимость венозных шунтов относительно стабильна в сроки от 3 до 5 лет, но по прошествии 10 лет в 40% венозных шунтов возникает окклюзия [36]. В долгосрочном исследовании 977 больных после операции АКШ у 30% больных наблюдалась стенокардия в течение первого года, у 46% - по прошествии 3 лет, и у 50% - по прошествии 8 лет [37]. Более того, у многих послеоперационных больных наблюдается безболевая ишемия миокарда [29].
   Проведение КАГ показано больным с возобновлением симптомов стенокардии в течение первых 12 мес после операции шунтирования в связи с тем, что в случае необходимости чрескожной реваскуляризации шунтов в этот период риск вмешательства значительно меньше, чем в более поздние сроки. Ангиографию не следует проводить больным после шунтирования, если вследствие возраста или наличия сопутствующей патологии выполнение повторных операций реваскуляризации невозможно. Больные после шунтирования, данные неинвазивного обследования которых свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе, нуждаются в последующей повторной реваскуляризации, таким пациентам показана КАГ. В остальных случаях возможно проведение медикаментозного лечения.   

Коронароангиография после реваскуляризации миокарда показана в следующих случаях:
   
1. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз стента после эндоваскулярной реваскуляризации.
   2. Рецидив стенокардии или наличие критериев неблагоприятного прогноза при неинвазивном обследовании (см. табл. 3) в течение 9 мес с момента ТБКА.
   3. Рецидив ишемии в течение 12 мес с момента АКШ.
   4. Наличие критериев неблагоприятного прогноза, появившихся после операции (независимо от сроков).
   5. Рецидив стенокардии после реваскуляризации с недостаточным эффектом медикаментозной терапии.  

Таблица 1. Риск осложнений при катетеризации сердца и КАГ

Осложнения

%

Смертность

0,11

Инфаркт миокарда

0,05

Цереброваскулярные осложнения

0,07

Сложные нарушения ритма

0,38

Периферические осложнения

0,43

Реакция на контрастное вещество

0,37

Нарушения гемодинамики

0,26

Перфорация сердца

0,03

Другие осложнения

0,28

Общее количество

1,7

Таблица 2. Относительные противопоказания к проведению КАГ

Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность, в том числе вследствие сахарного диабета
Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение
Лихорадка неясного генеза (которая может быть следствием инфекции)
Острое нарушение мозгового кровообращения
Выраженная анемия
Тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертония
Выраженное нарушение электролитного баланса
Неадекватное психическое состояние пациента вследствие психического или тяжелого общего заболевания
Тяжелая, сопутствующая патология, резко укорачивающая продолжительность жизни или повышающая риск процедуры
Отказ больного от потенциально возможного оперативного лечения или баллонной ангиопластики
Интоксикация сердечными гликозидами
Документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество в анамнезе
Выраженный атеросклероз периферических артерий
Декомпенсированная сердечная недостаточность или отек легких
Выраженная коагулопатия
Бактериальный эндокардит с поражением аортального клапана

Таблица 3. Результаты неинвазивных методов исследования, прогнозирующих высокий риск* неблагоприятного исхода у пациентов с ИБС

- Выраженное нарушение общей сократимости ЛЖ в покое (ФВ ЛЖ менее 35%)
- Выраженное снижение толерантности к физической нагрузке при проведении проб с дозированной физической нагрузкой
- Выраженное снижение общей сократимости ЛЖ при пробах с дозированной физической нагрузкой (ФВ ЛЖ менее 35% при нагрузке)
- Появление большого дефекта перфузии миокарда во время проб с дозированной физической нарузкой (особенно передней стенки)
- Множественные небольшие дефекты перфузии миокарда при нагрузочных пробах
- Наличие крупного постоянного дефекта перфузии миокарда с дилатацией ЛЖ при сцинтиграфии миокарда с таллием-201
- Умеренное снижение перфузии миокарда с дилатацией ЛЖ или повышенное накопление изотопа легкими при нагрузочных пробах с
таллием-201
- Снижение локальной сократимости ЛЖ (более чем в двух сегментах) при добутамин-стресс-ЭхоКГ на небольших дозах добутамина
(
Ј10 мг/кг в 1 мин) или при частоте сердечных сокращений менее 120 уд/мин.
- Выявление больших зон нарушения локальной сократимости ЛЖ при добутамин-стресс-ЭхоКГ

* Ежегодная смертность более 3% (Mark и соавт. [15])

Рис. 1. Стеноз 90% в среднем сегменте правой коронарной артерии (стрелка).

Рис. 2. Окклюзия в среднем сегменте передней нисходящей коронарной артерии (стрелка).

 

Проведение коронарографии у больных с пороками сердца
   
При всех типах приобретенных пороков сердца наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий ухудшает отдаленный прогноз больных. Хотя до настоящего времени не проводилось больших исследований, оценивающих роль рутинного проведения диагностической КАГ в предоперационной подготовке больных с пороками сердца, проведение КАГ является целесообразным у больных с наличием болевого синдрома в грудной клетке или признаков ишемии миокарда, по данным неинвазивного обследования.
   При предоперационной подготовке больных с врожденными пороками сердца КАГ выполняется с целью оценки влияния порока сердца на гемодинамику в различных полостях сердца, а также для выявления возможных нераспознанных аномалий развития коронарных артерий, наличие которых может привести к их повреждению во время операции по коррекции порока сердца.
   Особенно важным является проведение КАГ перед операциями по коррекции врожденных и приобретенных пороков у пожилых больных и больных с факторами риска ИБС.   

Проведение КАГ у больных с застойной сердечной недостаточностью
   
Больному с нарушенной систолической функцией ЛЖ и наличием симптомов стенокардии выполнение КАГ является целесообразным, если данные обследования (сцинтиграфии миокарда, стресс-ЭхоКГ) свидетельствуют о наличие жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушенной сократимостью. В этих случаях успешная реваскуляризация может привести к улучшению систолической функции ЛЖ. КАГ проводится также больным с сохраненной систолической функцией ЛЖ при наличии эпизодов отека легких неустановленного генеза для исключения стенозирующего поражения коронарных артерий.   

Литература
1. ACC/AHA Coronary Angiography Guidelines. JACC 1999; 1756-824.
2. Patterson RE, Eisner RL, Horowitz SF. Comparison of costeffectiveness and utility of exercise ECG, single photon emission computed tomography, positron emission tomography, and coronary angiography for diagnosis of coronary artery disease. Circulation 1995; 91: 54-65.
3. Every NR, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP et al. Influence of coronary bypass surgery on subsequent outcome of patients resuscitated from out of hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1435-9.
4. O'Rourke RA, Chatterjee K, Dodge HT et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging, December 1986: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee).
5. Mortality, part A. Vital Statistics of the United States, 1979. Vol 2. Washington, DC: National Center for Health Statistics; 1984. DHHS publication 84-1101.
6. Applegate RJ, Dell'Italia LJ, Crawford MH. Usefulness of twodimensional echocardiography during low-level exercise testing early after uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 60: 10-4.
7. Jaarsma W, Visser CA, Kupper AJ et al. Usefulness of two-dimensional exercise echocardiography shortly after myocardial infarction. Am J Cardiol 1986; 57: 86-90.
8. Ryan T, Armstrong WF, O'Donnell JA, Feigenbaum H. Risk stratification after acute myocardial infarction by means of exercise two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1987; 114: 1305-16.
9. Sawada SG, Ryan T, Conley MJ et al. Prognostic value of a normal exercise echocardiogram. Am Heart J 1990; 120: 49-55.
10. Mertes H, Sawada SG, Ryan T et al. Symptoms, adverse effects, and complications associated with dobutamine stress echocardiography: experience in 1,118 patients. Circulation 1993; 88: 15-9.
11. Lalka SG, Sawada SG, Dalsing MC et al. Dobutamine stress echocardiography as a predictor of cardiac events associated with aortic surgery. J Vasc Surg 1992; 15: 831-40.
12. Segar DS, Brown SE, Sawada SG et al. Dobutamine stress echocardiography: correlation with coronary lesion severity as determined by quantitative angiography. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1197-202.
13. Lane RT, Sawada SG, Segar DS et al. Dobutamine stress echocardiography for assessment of cardiac risk before noncardiac surgery. Am J Cardiol 1991; 68: 976-7.
14. Camerieri A, Picano E, Landi P et al. Prognostic value of dipyridamole echocardiography early after myocardial infarction in elderly patients: Echo Persantine Italian Cooperative (EPIC) Study Group. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1809-15.
15. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 849-53.
16. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hos-pital cardiac arrest. N Engl J Med 1997; 336: 1629-33.
17. Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K et al. Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient subsets (CASS). Circulation 1981; 64: 360-7.
18. Chauhan A, Petch MC, Schofield PM. Effect of oesophageal acid instillation on coronary blood flow. Lancet 1993; 341: 1309-10.
19. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1997; 30: 260-311.
20. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 521-47.
21. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography), developed in collaboration with the American Society of Echocardiography. Circulation 1997; 95: 1686-744.
22. Schlant RC, Blomqvist CG, Brandenburg RO et al. Guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1986; 8: 725-38.
23. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF et al. Exercise standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1995; 91: 580-615.
24. Hopkirk JA, Uhl GS, Hickman JR Jr et al. Discriminant value of clinical and exercise variables in detecting significant coronary artery disease in asymptomatic men. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 887-94.
25. Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging: a diagnostic tool comes of age. Circulation 1991; 83: 363-81.
26. Terrin ML, Williams DO, Kleiman NS et al. Two- and three-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Phase II clinical trial. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1763-72.
27. Lichtlen PR, Bargheer K, Wenzlaff P. Long-term prognosis of patients with anginalike chest pain and normal coronary angiographic findings. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1013-8.
28. Kennedy HL, Seiler SM, Sprague MK et al. Relation of silent myocardial ischemia after coronary artery bypass grafting to angiographic completeness of revascularization and long term prognosis. Am J Cardiol 1990; 65: 14-22.
29. Egstrup K. Asymptomatic myocardial ischemia as a predictor of cardiac events after coronary artery bypass grafting for stable angina pectoris. Am J Cardiol 1988; 61: 248-52.
30. Detre KM, Holmes DR Jr, Holubkov R et al. Incidence and consequences of periprocedural occlusion: the 1985-1986 National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1990; 82: 739-50.
31. Mak KH, Belli G, Ellis SG, Moliterno DJ. Subacute stent thrombosis: evolving issues and current concepts. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 494-503.
32. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project: registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994; 90: 583-612.
33. Klein LW, Avula SB, Uretz E et al. Utility of various clinical, noninvasive, and invasive procedures for determining the causes of recurrence of myocardial ischemia or infarction >1 year after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1995; 75: 1003-6.
34. Suresh CG, Grant SC, Henderson RA, Bennett DH. Late symptom recurrence after successful coronary angioplasty: angiographic outcome. Int J Cardiol 1993; 42: 257-62.
35. Bourassa MG, Fisher LD, Campeau L et al. Long-term fate of bypass grafts: the Coronary Artery Surgery Study (CASS) and Montreal Heart Institute experiences. Circulation 1985; 72: V-71-8.
36. Frey RR, Bruschke AV, Vermeulen FE. Serial angiographic evaluation 1 year and 9 years after aorta-coronary bypass: a study of 55 patients chosen at random. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 167-74.
37. Laird-Meeter K, ten Katen HJ, Brower RW et al. Angina pectoris, one to 10 years after aortocoronary bypass surgery. Eur Heart J 1983; 4: 678-86.



В начало
/media/bss/06_01/17.shtml :: Sunday, 16-Jul-2006 16:33:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster