Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 1/2006 ПОРОКИ СЕРДЦА

Аортальные пороки в современной кардиологии


С.Л.Дземешкевич

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

Достоверной статистики частоты аортальных пороков сердца, основанной на количественно значимых диспансерных обследованиях, сегодня в России не существует. В силу того что единственным эффективным и радикальным методом лечения таких пациентов является протезирование аортального клапана, наиболее объективная информация по этой патологии накапливается в кардиохирургических центрах. В США ежегодно производится более 50 тыс. операций по поводу аортального стеноза, а по частоте встречаемости кальцинированный аортальный порок стоит в современной кардиологии на третьем месте после артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца (Jung и соавт., 2002).
   За 50 лет, прошедших после первых успешных операций на аортальном клапане, существенно изменились наши патогенетические концепции и представления об этиологии аортального порока. Сегодня это имеет не отвлеченное академическое значение, а существенно влияет на диагностику, хирургическую тактику, протокол послеоперационного лечения и в конечном итоге на прогноз заболевания. Поэтому на всех этапах лечения следует стремиться ответить на вопрос об этиологии первичного процесса, вызвавшего дисфункцию аортального клапана.
   По нашим данным, сегодня примерно с равной частотой операции протезирования аортального клапана выполняются у пациентов трех основных когорт: при пороках атеросклеротического генеза, ревматических и врожденных (рис. 1).   

Аортальные пороки ревматической этиологии
   
Аортальные пороки ревматической этиологии уже не имеют абсолютного доминирования, как в статистиках 10–20-летней давности. Эти пороки, как правило, формируются медленно, десятилетиями и клинически проявляют себя в возрастном диапазоне 40–60 лет. Более раннее возникновение ревматического аортального порока заставляет заподозрить перенесенный и пролеченный инфекционный эндокардит (первичный или вторичный), осложнившийся тяжелой кальцификацией клапана. Визуально, во время операции, практически всегда можно видеть три нормально расположенные комиссуры, грубое утолщение створок с участками и сливными зонами кальциноза (рис. 2). Фиброзное кольцо и корень аорты обычно нормальных размеров.   

Рис. 1. Распределение пациентов по этиологии аортального порока (здесь и в тексте данные Отдела сердечно-сосудистой хирургии РКНПК МЗ РФ, материалы С.В.Кузиной).

Рис. 2. Аортальный клапан, удаленный при ревматическом пороке.

Рис. 3. Аортальный клапан с изменениями атеросклеротического генеза.

Рис. 4. Инволюционные (старческие) изменения аортального клапана с дистрофической кальцификацией.

Рис. 5. Двустворчатый аортальный клапан с ложной комиссурой и кальцинозом.

Аортальные пороки атеросклеротического генеза
   
Число пациентов с аортальными пороками атеросклеротического генеза в кардиохирургических клиниках неуклонно возрастает. Одна из объективных причин этого заключается в существенном увеличении возможностей сердечной хирургии, когда обычными стали вмешательства на открытом сердце у пациентов 65–85 лет. Мы считаем, что эта когорта пациентов неоднородна по причине порока: не более 50% этих пожилых пациентов имеют значимые поражения коронарных сосудов. У другой группы пациентов с распространенными проявлениями атеросклеротических изменений сосудов и нарушениями липидного обмена системность патологии сомнений не вызывает. Но у пациентов и первой, и второй групп имеется в створках аортального клапана дистрофический процесс, обусловленный снижением метаболической активности и последующей дистрофической кальцификацией. Аортальный клапан при этом имеет три створки, комиссуры не сращены, купола створок имеют либо отдельные кальцинаты, либо типичные атероматозные бляшки (рис. 3, 4). На наш взгляд, эта увеличивающаяся по частоте патология может быть объединена термином "возрастная инволюционная кальциевая дегенерация аортального клапана" с формированием аортального порока (преимущественно стеноза, но при гипертонической болезни возможны и разрывы створок с возникновением аортальной регургитации). После появления первых признаков стеноза и кальциноза эти пороки прогрессируют быстро, в течение 3–5 лет. В нашем хирургическом опыте в 31,9% случаев аортальное протезирование у пожилых пациентов сочеталось с одновременным аортокоронарным шунтированием. Без сомнения, число таких пациентов в кардиологических и кардиохирургических стационарах будет возрастать: по классификации ООН, население государства считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше составляет более 7%, а в России уже сегодня – 12,9%. Вероятностное прогнозирование предполагает этот рост до 33% к 2050 г.
   Двустворчатый клапан еще 20–30 лет назад многие кардиологи относили к вариантам развития, а не к порокам сердца: считалось, что кальцификация такого клапана и нарушение гемодинамики возможны лишь при присоединении инфекционного эндокардита. Сегодня среди пациентов старше 50 лет мы не менее чем у 30% встречаем данную патологию (рис. 5). И поэтому можно утверждать, что двустворчатый аортальный клапан – это врожденный порок сердца, требующий, даже при отсутствии симптоматики у людей в течение первых четырех декад жизни, самого пристального внимания. Нарушение работы такого клапана – лишь функция времени.
   Аортальная недостаточность у взрослых пациентов встречается значительно реже, чем стеноз. Ее основные причины – ревматический вальвулит, инфекционный эндокардит, коллагенопатии и врожденные генетические аномалии (к которым в ряде случаев может быть отнесен и двустворчатый клапан).
   В типичных ситуациях кардиологи сегодня надежно диагностируют аортальный порок сердца и своевременно отправляют таких пациентов на операцию. Однако рост числа пожилых пациентов, внезапное (с точки зрения пациента) и быстрое прогрессирование болезни, стертая клиническая симптоматика являются сегодня характерной особенностью клинического проявления аортального порока. Нередко речь идет о "бессимптомном" аортальном пороке, потому что даже при выраженном тяжелом стенозе с площадью отверстия аортального клапана не более 0,8 см2 и снижением фракции выброса до 30% могут отсутствовать классические симптомы: грубый шум, сердцебиения, боли ангинозного характера, одышка. Поэтому стали возможны ситуации, когда первым и сразу драматичным проявлением аортального порока является интерстициальный или даже альвеолярный отек легких.
   Вопросы современной топической диагностики аортального порока, а также принципы определения диагноза состояния этих пациентов детально изложены в книге "Болезни аортального клапана: функция, диагностика, лечение" (Изд. Дом "ГЭОТАР-Мед", М., 2002). Здесь же хотим еще раз подчеркнуть, что показания к хирургическому лечению больных с патологией аортального клапана должны быть четко сформулированы с учетом субъективных жалоб пациента, но независимо от них.



В начало
/media/bss/06_01/32.shtml :: Sunday, 16-Jul-2006 16:33:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster