Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 1/2006 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение* Часть 1. Подходы к обследованию больных артериальной гипертонией


Н.М.Чихладзе, И.Е.Чазова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

* Впервые опубликовано в методических рекомендациях “Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение”. Н.М.Чихладзе, И.Е.Чазова. Москва, 2005 г.

Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
АРП – активность ренина плазмы
АII – ангиотензин II
БИК – болезнь Иценко–Кушинга
ВРАГ – вазоренальная артериальная гипертония
ГА – гиперальдостеронизм
ИБП – ишемическая болезнь почек
КА – катехоламины
КАП – концентрация альдостерона плазмы
КТ – компьютерная томография
МАУ – микроальбуминурия
МРТ – магнитно-резонансная томография
НАА – неспецифический аортоартериит
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
РАС – ренин-альдостероновая система
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна
УЗИ – ультразвуковое исследование

ХПН – хроническая почечная недостаточность


Артериальная гипертония (АГ) – состояние, при котором систолическое артериальное давление (АД) составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД – 90 мм рт.ст. и более у лиц, которые не получали антигипертензивную терапию.
   После повторных измерений АД в соответствии с правилами его измерения и подтверждения повышенного уровня АД проводят обследование больных, основываясь на следующих основных задачах:
   • Исключение симптоматической (вторичной) АГ или идентификация ее формы
   • Оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление факторов риска, поражения органов-мишеней, определение прогноза заболевания)
   Диагностика гипертонической болезни и вторичных форм АГ основывается на следующих основных подходах:
   1) анализе анамнеза заболевания;
   2) физикальном обследовании;
   3) проведении лабораторно-инструментальных методов исследования: более простых на первом этапе и более сложных на втором этапе обследования.
   В ходе обследования выделяют два или три этапа, в соответствии с которыми проводят диагностику АГ.
   На первом этапе обследования проводят тщательный анализ анамнеза заболевания, физикальное обследование, а также ряд лабораторных и инструментальных исследований, которые признаны обязательными для каждого больного АГ.

Анализ анамнеза заболевания
   
Тщательно собранный анамнез и уточнение жалоб больного обеспечивают возможность получения важной информации о сопутствующих факторах риска, признаках органных поражений, дают основание предположить вторичный характер АГ.
   Сбор анамнеза должен включать анализ следующих сведений:
   • длительность повышения артериального давления, возраст выявления АГ, уровень АД в прошлом, характер течения заболевания, наличие гипертонических кризов;
   • результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, их эффективность, побочные эффекты;
   • сведения о лекарственных препаратах, применяемых при сопутствующих хронических заболеваниях, с учетом способностей некоторых из них вызывать повышение АД;
   • анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:
   – учитывается наследственная отягощенность или наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, гиперлипидемии, сахарного диабета; тщательно оценивается образ жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
   – учитываются личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования.
   Тщательно анализируются клинические симптомы, которые могут свидетельствовать о поражении жизненно важных органов – органов-мишеней: о поражении головного мозга, сосудов глазного дна свидетельствуют жалобы на головную боль, головокружения, нарушение зрения; уточняется наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак, сенсорных и двигательных расстройств. Жалобы на сердцебиение, боли в грудной клетке, одышку могут свидетельствовать о поражении сердца. О поражении почек можно судить по жалобам на полиурию, никтурию, гематурию. Поражение периферических артерий проявляется похолоданием конечностей, перемежающейся хромотой.
   При изучении профессионального анамнеза следует учитывать контакт с ионизирующей радиацией, органическими растворителями, гемолитическими ядами и возможное неблагоприятное влияние этих факторов на почки с последующим развитием АГ.
   При сборе анамнеза у женщин необходимо обратить внимание на особенности течения беременностей, связи АГ с беременностью (возникновение АГ во время беременности, предшествующий беременности анамнез АГ), с менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией.
   При исключении симптоматических (вторичных) форм АГ важно уточнить:
   – семейный анамнез для исключения аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, наследственно-семейного амилоидоза, наследственных форм эндокринной патологии: феохромоцитомы как составной части синдрома множественного эндокринного аденоматоза, семейной формы гиперальдостеронизма;
   – необходимо тщательно анализировать возможную связь АГ с некоторыми медикаментами. О вторичном характере АГ может свидетельствовать употребление различных лекарственных средств: нестероидных и стероидных лекарственных препаратов, злоупотребление анальгетиками, применение наркотиков;
   – особое внимание уделяется выявлению специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ:
   • Развитие тяжелой, прогрессирующего течения АГ у лиц молодого возраста указывает на ее симптоматический характер.
   • Сведения о пароксизмах мерцательной аритмии, особенно в анамнезе у молодых женщин с систолической АГ, требуют целенаправленного обследования для исключения тиреотоксикоза. Кризовый характер течения АГ делает необходимым дифференцировать гипертоническую болезнь и АГ при опухоли мозгового слоя надпочечников – феохромоцитоме. Пароксизмальные эпизоды чрезмерной потливости, сердцебиения, сопровождающиеся чувством безотчетного страха, на фоне кризового повышения АД требуют проведения дифференциального диагноза между феохромоцитомой и паническими атаками. Учитывая факторы, способные спровоцировать кризовое повышение АД (подробнее см. раздел “Феохромоцитома”).
   • Жалобы на мышечную слабость, парестезии, судороги, полиурию, никтурию свидетельствуют о наличии гиперальдостеронизма и требуют уточнения его этиологии.
   • Длительная субфебрильная температура может быть следствием воспалительного процесса в почках, а также проявлением активности заболевания при неспецифическом аортоартериите.
   • Наличие в анамнезе частых ангин, аллергических реакций (лекарственных, поствакцинальных), нефропатии беременности, таких заболеваний, как цистит, острый гломерулонефрит или пиелонефрит, может вести к развитию хронической почечной патологии, что следует учитывать при уточнении причин симптоматической АГ.
   • Почечнокаменная болезнь часто осложняется присоединением инфекции в мочевых путях; наличие в анамнезе почечной колики требует исключения воспалительного процесса – хронического пиелонефрита как возможной причины развития АГ.
   • Туберкулез, хронические гнойные процессы (в легких, костях), наличие у больного ревматоидного артрита, болезни Бехтерева могут указывать на возможность амилоидоза почек как на причину АГ. Характерный для подагры суставной синдром или наличие сахарного диабета также могут указывать на нефропатию как на причину АГ.
   • Следует уточнить, не было ли в анамнезе травмы почек, которая могла бы приводить к развитию перинефральных процессов в области гематомы или к тромбозу почечной артерии.
   • Необходимо учитывать, что поражение почек может развиваться при ряде системных заболеваний: системной красной волчанке, системных васкулитах.    

Физикальное обследование
   
Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.
   Некоторые вторичные формы АГ могут иметь характерные внешние проявления:
   • гирсутизм, лунообразное лицо, ожирение туловища с появлением стрий – характерные проявления гиперкортицизма. Нейрофиброматоз кожи может указывать на наличие феохромоцитомы. Изменение цвета кожных покровов, наличие геморрагических изменений могут свидетельствовать о системных заболеваниях;
   • обращают внимание на наличие отеков, их локализацию и степень выраженности: у больных АГ они могут быть проявлением патологии почек, могут свидетельствовать о развитии застойной сердечной недостаточности, а также могут быть связаны с эндокринными нарушениями, в частности наблюдаться при гипотиреозе. Важно также учитывать возможную связь периферических отеков с приемом некоторых антигипертензивных препаратов (блокаторов кальциевых каналов).
   Данные осмотра:
   • проводят исследование пульсаций крупных артерий и величины АД на обеих руках и ногах, что позволяет выявить некоторые проявления, характерные для симптоматических форм АГ. Выраженная асимметрия пульсации и величины артериального давления может указывать на системное сосудистое поражение. Определять АД необходимо не только на обеих руках, но и на ногах. При отсутствии пульсации на лучевой артерии и снижение АД на одной руке или двух руках при высоком АД на ногах можно предположить наличие неспецифического аортоартериита. При снижении пульсации на ногах и высоком АД на руках важно диагностировать коарктацию аорты;
   • проводят аускультацию сосудов: области подключичных артерий и брахиоцефального ствола, сонных, позвоночных артерий: выслушивание систолического шума говорит о наличии стеноза (атеросклеротического или связанного с неспецифическим аортоартериитом). Систолический шум, выслушиваемый над брюшным отделом аорты или почечными артериями у больного АГ, заставляет предположить ее вазоренальный генез;
   • при исследовании (перкуссии или аускультации) сердца и легких выясняют, есть ли признаки увеличения размеров сердца и сердечной недостаточности; обращают внимание на внесердечные шумы и на пальпируемые коллатерали: повышенный коллатеральный кровоток по межреберным артериям характерен для коарктации аорты;
   • при пальпации щитовидной железы можно составить представление о ее размере, определить наличие узлов и необходимость проведения более детального обследования для уточнения возможной роли ее функционального состояния в механизме повышения АД;
   • осмотр и пальпацию живота проводят в различных положениях (стоя, лежа на спине, лежа на боку), что позволяет обнаружить асцит, увеличение почек при поликистозе, опухоль почки, аневризму брюшного отдела аорты.
   Данные физикального исследования позволяют не только выявить некоторые проявления, характерные для вторичных форм АГ, но и установить признаки поражения органов-мишеней.
   Так, на поражение сосудов головного мозга, как уже отмечалось, могут указывать шумы, выслушиваемые над сонными артериями, наличие двигательных или сенсорных расстройств. О поражении миокарда свидетельствуют проявления сердечной недостаточности. Об изменениях в периферических артериях свидетельствует отсутствие, ослабление или асимметрия пульса на симметричных уровнях конечностей, похолодание конечностей.
   Тщательно собранный анамнез и внимательно проведенное физикальное исследование помогают определить объем лабораторно-инструментальных исследований, необходимых в каждом конкретном случае.   

Лабораторно-инструментальные методы исследования
   
К числу обязательно рекомендуемых исследований, выполняемых на первом этапе обследовани,я относятся:
   • общий анализ крови и мочи;
   • содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
   • содержание в сыворотке крови общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия;
   • ЭКГ в 12 стандартных отведениях;
   • рентгенография органов грудной клетки;
   • исследование глазного дна (3 и 4-я степень изменений – маркер тяжелых гипертонических поражений);
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) почек;
   • эхокардиография (Эхо КГ) – проводят там, где есть возможность.
   Почечные формы АГ – наиболее частые вторичные формы АГ. Кроме того, почки являются органами-мишенями для любой формы АГ. Поэтому важное место в диагностике АГ отводят исследованию почек: исследуют микроскопию мочевого осадка, уточняется функциональное состояние почек. Определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови позволяет судить о функциональном состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны проводиться всем больным АГ, а при выявлении патологических изменений показано более детальное обследование. В настоящее время установлено, что нарушение функции почек часто наблюдается у больных АГ и рассматривается как важный предиктор неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых осложнений. Исходя из этого, всем больным АГ рекомендовано исследование уровня креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови, а также определение альбуминурии. Важное значение придается исследованию микроальбуминурии – суточной экскреции альбумина от 30 до 300 мг/сут. Микроальбуминурия является предиктором развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом, а у больных АГ с недиабетической нефропатией рассматривается как предиктор сердечно-сосудистых осложнений.
   Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и соответственно тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
   На втором этапе рекомендуется проведение дополнительных исследований для уточнения формы вторичной АГ, для оценки поражения органов-мишеней и выявления дополнительных факторов риска. По показаниям профильными специалистами проводится углубленное исследование: выполняется в тех случаях, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и тщательно оценить состояние больных при осложненном течении АГ.
   Следует отметить, что по мере усовершенствования отдельных методик, появления новых научных разработок, улучшения технического оснащения медицинских учреждений, некоторые исследования второго этапа обследования могут переходить в категорию обязательных – первого этапа.
   Дополнительно рекомендуемые исследования:
   • ультразвуковое исследование брахиоцефальных и почечных артерий;
   • С-реактивный белок (СРБ) в сыворотке крови;
   • анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии;
   • определение микроальбуминурии (обязательно при наличии сахарного диабета)
   • радионуклидные методы исследования почек (сцинтиграфия почек).
   Углубленное исследование:
   • выявления осложненной АГ: оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;
   • выявление вторичных форм АГ: исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; рентгеноконтрастная аортография; компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников и головного мозга, магнитно-резонансная ангиография аорты и магистральных артерий.   

Классификация вторичных форм артериальной гипертонии
   
По характеру течения выделяют доброкачественную и злокачественную АГ. В большей части случаев при вторичных формах АГ приобретает тяжелое, нередко злокачественное течение.
   По данным Института кардиологии им. А.Л. Мясникова, синдром злокачественной гипертонии при симптоматической АГ наблюдается в 10% случаев, тогда как при гипертонической болезни в 0,19% случаев.
   Синдром злокачественного течения АГ характеризуется стабильно высоким уровнем АД, особенно диастолического (выше 120–130 мм рт.ст.), выраженными изменениями глазного дна (нейроретинопатия, кровоизлияния), быстрым прогрессированием заболевания, развитием тяжелых осложнений: нарушений мозгового кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности, ухудшения функции почек с развитием хронической почечной недостаточности. Наличие синдрома злокачественного течения АГ во всех случаях диктует необходимость проведения дифференциального диагноза для установления причины АГ, особенно при подозрении на наличие патологии, подлежащей хирургическому лечению (вазоренальная АГ, гормонально-активные опухоли).
   В классификации симптоматических АГ основное внимание уделяется систолодиастолической АГ. Деление симптоматических АГ на 4 основные группы по А.Л. Мясникову актуально и на сегодняшний день, однако появление новых данных и новых нозологических форм позволяет несколько расширить содержание отдельных групп. Отдельно рассматриваются АГ, индуцируемые приемом некоторых лекарственных средств. Изолированные систолические формы АГ в рамках данного пособия не рассматриваются.
   Выделяют следующие основные формы симптоматических систолодиастолических АГ в зависимости от их этиологии:
   • симптоматическая почечная АГ
   • симптоматическая эндокринная АГ
   • симптоматическая АГ при поражениях крупных артериальных сосудов и сердца
   • нейрогенная симптоматическая АГ, обусловленная органическими поражениями ЦНС
   • АГ на фоне приема лекарственных средств или экзогенных веществ
   АГ при хронических заболеваниях почек
   • Хронический гломерулонефрит
   • Хронический пиелонефрит
   • Диабетическая нефропатия (гломерулосклероз)
   • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
   • Поражение почек при системных васкулитах
   • Амилоидоз почек
   • Туберкулез почек
   • Опухоли и травмы почек
   • Нефропатия беременных (первичная и вторичная)
   • Врожденные аномалии числа, позиции, формы почек: гипоплазия, удвоение, дистопия почек, гидронефроз, подковообразная почка
   Вазоренальная АГ
   • Атеросклероз
   • Фибромышечная дисплазия
   • Неспецифический аортоартериит
   • Гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии
   • Врожденная патология: атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артериовенозные фистулы, аневризмы
   Эндокринные АГ
   • поражение коры надпочечников:
   – гиперсекреция минералокортикоидов (первичный и идиопатический альдостеронизм, семейная форма гиперальдостеронизма типа I)
   – гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко–Кушинга);
   • поражение мозгового вещества надпочечников:
   – гиперсекреция катехоламинов (феохромомцитома);
   • нарушение функции щитовидной железы:
   – гипотиреоз;
   – гипертиреоз;
   • гиперпаратиреоз;
   • при поражении гипофиза:
   – болезнь Иценко–Кушинга;
   – акромегалия.
   АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов
   • атеросклероз;
   • коарктация аорты;
   • стенозирующие поражения аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите:
   Центрогенные АГ
   • при органических поражениях центральной нервной системы, повышении внутричерепного давления: опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые ишемические поражения;
   • при синдроме ночного апноэ;
   • интоксикация свинцом;
   •острая порфирия.
   Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ
   • гормональные противозачаточные средства,
   • кортикостероиды,
   • симпатомиметики,
   • минералокортикоиды,
   • кокаин,
   • пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминоксидазы,
   • нестероидные противовоспалительные средства,
   • циклоспорин,
   • эритропоэтин.
   

Во втором номере журнала будет опубликована часть 2: “Артериальная гипертония при хронических заболеваниях почек”.



В начало
/media/bss/06_01/4.shtml :: Sunday, 16-Jul-2006 16:33:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster