Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 1/2006 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Лечение нарушений мозгового кровообращения: позиция невролога Гипертоническая энцефалопатия


В.И.Скворцова

Российский государственный медицинский университет, Москва

Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
АГП – антигипертензивные
препараты
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
БАБ –
b-адреноблокаторы
БРА – блокаторы рецепторов
ангиотензина II
ГК – гипертонический криз
ГМ – головной мозг
ДАД – диастолическое АД
ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия
ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
КТ – компьютерная томография
ЦИ – церебральный инсульт
МКТ – мозговой кровоток
МРТ – магнитно-резонансная томография
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
ОГЭ – острая гипертоническая энцефалопатия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
САД – систолическое АД
СД – сахарный диабет
СН – сердечная недостаточность
ЦВБ – цереброваскулярные болезни

Хроническая гипертоническая энцефалопатия
   
Длительное воздействие АГ приводит к диффузным патологическим изменениям ткани ГМ, развивающимся по общим механизмам “нейродегенеративного” процесса с формированием хронической гипертензивной энцефалопатии. В зависимости от превалирования того или иного молекулярного механизма могут развиваться разные по морфологии и клиническим проявлениям патологические процессы.
   Типичными клиническими проявлениями хронической недостаточности мозгового кровообращения на фоне АГ являются жалобы на головокружение, шум в голове, головную боль, снижение памяти. Больным трудно переключаться с одного вида деятельности на другой. Они становятся раздражительными, слезливыми. Настроение у них часто подавленное. Наряду с субъективными проявлениями астенического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии выявляются микроочаговые симптомы поражения ГМ: анизорефлексия, неточность при выполнении координаторных проб, симптомы орального автоматизма, недостаточность конвергенции, снижение памяти и внимания. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии очаговые симптомы становятся более отчетливыми: в рамках псевдобульбарного синдрома помимо рефлексов орального автоматизма появляется легкая дизартрия, в рамках пирамидного синдрома появляются центральные парезы лицевого и подъязычного нервов, патологические рефлексы, в рамках синдрома паркинсонизма – ахейрокинез, дизбазия с частыми падениями, брадикинезия. Для дисциркуляторной энцефалопатии III стадии характерно формирование отчетливого неврологического синдрома – псевдобульбарного, мозжечкового, паркинсонического или пирамидного, нередко возникают пароксизмальные состояния (обмороки, эпилептические припадки). Длительно воздействующая на ГМ АГ может приводить к значительному ухудшению когнитивных функций и развитию деменции [1].   

Лечение АГ у больных с хронической ишемией ГМ
   
Лечение больных с хронической ишемией ГМ направлено на профилактику прогрессирования ДЭ и развития ОНМК. Оно должно иметь комплексный характер, отражающий влияние на основные факторы риска ЦВБ.
   Важным компонентом комплексной терапии является коррекция АД. Экспериментальные и клинические данные указывают на то, что нормализация АД должна быть основным направлением любой стратегии профилактики ЦИ и других нарушений мозгового кровообращения. Любой из широко используемых АГП (ИAПФ, БРА, АК, БАБ, диуретик) снижает риск заболевания ЦИ, причем большему снижению АД соответствует большее уменьшение риска [2].
   К настоящему времени сведения об эффективности АГП в отношении первичной профилактики ЦИ основываются на результатах 17 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включивших 47 653 больных с АГ и продолжавшихся в среднем 4,9 года. В качестве АГП в ранних исследованиях применяли диуретики, а в дальнейших БАБ. Метаанализ результатов этих исследований показал, что регулярный прием АГП в течение нескольких лет приводит к снижению частоты развития ЦИ в среднем на 35–40%. Снижение ДАД на 5 мм рт. ст. сопровождается уменьшением частоты развития ЦИ на 35%, снижение на 7,5 и 10 мм рт. ст. – на 46 и 56% соответственно. Снижение частоты развития ЦИ у молодых пациентов больше, чем у пожилых (в среднем на 43 и 34% соответственно).
   При лечении АГ у больных ДЭ нельзя забывать о нарушениях ауторегуляции МКТ. В норме она автономна и не зависит от уровня системного АД; у больных АГ при колебаниях САД от 120 до 220 мм рт. ст. тонус церебральных артерий начинает меняться параллельно уровню периферического АД (следует за ним). Поэтому неадекватная агрессивная антигипертензивная терапия является вторым ведущим фактором риска развития ЦИ. АГП при наличии ДЭ надо назначать индивидуально, с осторожностью, с постепенным подбором оптимальных доз (снижение САД на 15% и ДАД на 10%), иначе резко нарастает угроза развития гипоперфузии ГМ. Особенно постепенно и осторожно следует снижать АД при вертебрально-базилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической симптоматики; при этом больной должен находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью более резкого снижения АД в ортостазе.
   При подборе АГП для лечения АГ у больных c ДЭ необходимо руководствоваться следующими принципами:
   • на начальном этапе лечения следует применять низкие дозы АГП. При наличии реакции на низкую дозу препарата, но недостаточном эффекте, необходимо увеличить дозу;
   • следует отдавать предпочтение рациональным комбинациям АГП с целью доведения гипотензивного эффекта до максимума при минимальных побочных явлениях; монотерапия обычно эффективна лишь у 50–60% больных АГ;
   • при низкой эффективности или плохой переносимости препарата следует заменить его на препарат из другого класса АГП, а не пытаться увеличить дозу или добавить другой АГП;
   • рекомендуется использовать АГП длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме.
   Применение диуретиков имеет преимущества у больных пожилого возраста, при наличии прежде всего систолической АГ, застойной СН. К их возможным побочным эффектам относятся НТГ, гипокалиемия и связанная с ней экстрасистолия. Применение диуретиков пролонгированного действия (например, индапамида ретард в дозе 1,5 мг) позволяет избежать побочных эффектов.
   БАБ можно применять как в виде монотерапии, так и в сочетании с диуретиками и АК. Побочными эффектами их являются бронхообструкция, спазм периферических артерий, замедление сердечной проводимости и нарушение углеводного и липидного обмена, поэтому больным с сопутствующими ХОБЛ, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, атриовентрикулярными (АВ) блокадами, СД и ожирением показано применение селективных b1-адреноблокаторов.
   ИАПФ могут быть эффективны в виде монотерапии и хорошо сочетаются с диуретиками и АК. Побочными эффектами являются сухой кашель, гиперкалиемия, аллергические реакции. Они показаны больным с ХОБЛ, при нарушениях углеводного, липидного и пуринового обмена. БРА являются самой новой группой АГП. Показания и противопоказания к их назначению такие же, как и у ИАПФ.
   АК могут быть назначены для профилактики инсультов. Эта группа АГП показана больным любого возраста, включая пожилой и старческий возраст. АК работают при наличии сопутствующей патологии, например, при сахарном диабете, заболеваниях периферических артерий (облитерирующем эндарериите, синдроме или болезни Рейно), при хронических заболеваниях почек с нарушением функций почек, у пациентов с метаболическим синдромом, нарушением толерантности к глюкозе, нарушении липидного и пуринового обмена. Согласно Национальным рекомендациям по лечению АГ, АК могут быть препаратами выбора при лечении АГ у больных БА и ХОБЛ. Нужно отметить, что риск развития инсульта у больных АГ находится в прямой зависимости от состояния миокарда левого желудочка, а АК – второй по эффективности уменьшения гипертрофии миокарда ЛЖ класс АГП.   

К рациональным комбинациям гипотензивных средств относят сочетания:
   
1) БАБ и диуретика:
   • атенолол в дозе 50 мг/сут + хлорталидон в дозе 25 мг/сут или индапамид в дозе 1,5 мг
   • либо метопролол (50–100 мг/сут) + гидрохлортиазид (25 мг/сут);
   2) диуретика и ИАПФ:
   • гидрохлортиазид (12,5–25 мг/сут) + каптоприл (25–50 мг/сут),
   • либо гидрохлортиазид (12,5–25 мг/сут) + эналаприл (10–20 мг/сут);
   • индапамид (0,625 мг/сут) + периндоприл (2 мг/сут);
   3) диуретика и БРА:
   • гидрохлортиазид (12,5–50 мг/сут) + лозартан (50–100 мг/сут);
   4) АК и ИАПФ:
   • нифедипин (5–10 мг/сут) или фелодипин (5–10 мг/сут) + каптоприл (50–100 мг/сут) или эналаприл (5–20 мг/сут);
   5) АК и БАБ:
   • нифедипин (5–10 мг/сут) или фелодипин (5–10 мг/сут) + метопролол (50 мг/сут).
   При наличии у больного с ДЭ в анамнезе ЦИ основной целью лечения становится вторичная профилактика ОНМК [3].    

Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ)
   
Наряду с транзиторными ишемиями ГМ и ЦИ повышение АД может приводить к развитию особого состояния – ОГЭ. ОГЭ является одной из форм нарушения мозгового кровообращения и представляет клинический синдром, развивающийся вследствие быстрого устойчивого повышения АД до 250/130 мм рт. ст. и выше.
   В основе патогенеза ОГЭ лежит значительное повышение системного АД, при этом вследствие срыва ауторегуляции МКТ и перерастяжения сосудов высоким АД происходит нарушение целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и развитие отека ГМ. На уровне артериол усиливается транспорт жидкости в ткань мозга, происходит выход белков плазмы крови за пределы сосудов, формируются неравномерные локальные скопления жидкости в веществе мозга – возникает вазогенный отек [4].
   На начальной стадии ОГЭ при повышении АД возникает сужение артерий мелкого калибра, направленное на поддержание постоянства МКТ. При дальнейшем неконтролируемом повышении АД происходит расширение отдельных сегментов в суженных артериях, что является отражением срыва ауторегуляции МКТ. На фоне подобного паретического расширения сосудов значительно увеличивается уровень МКТ. В первую очередь при внезапном и значительном повышении АД страдают мелкие артерии поверхности мозга и зон смежного кровоснабжения (особенно затылочных долей), что, вероятно, связано с прямолинейным ходом и недостаточной адренергической иннервацией в дистальных отделах данных сосудов [5].
   При развитии ОГЭ могут происходить различные структурные нарушения стенки артериол (фибриноидный некроз, плазморрагии) и окружающего вещества мозга (периваскулярный энцефалолизис, очаги неполного некроза).
   В клинической картине ОГЭ ведущим симптомом является нарастающая головная боль, к которой в дальнейшем присоединяются тошнота, повторная рвота. По мере повышения АД появляются вестибулярные расстройства в виде головокружения, неустойчивости. В ряде случаев могут наблюдаться зрительные расстройства в виде фотопсий или выпадений половин полей зрения, обусловленные поражением структур затылочных долей и ретинопатией. При развитии ОГЭ возможно возникновение судорожного синдрома, наиболее часто наблюдаются генерализованные тонико-клонические припадки.
   Степень нарушений уровня сознания при ОГЭ коррелирует с выраженностью отека мозга – в начале заболевания могут наблюдаться беспокойство, дезориентация, психомоторное возбуждение, которые затем сменяются заторможенностью, вялостью. Возможно дальнейшее снижение уровня бодрствования вплоть до развития комы. Таким образом, в клинической картине ОГЭ ведущей является общемозговая симптоматика в виде нарастающей головной боли, рвоты, головокружения, снижения уровня бодрствования, судорожных припадков [6].
   При нейровизуализирующих методах исследования (КТ, МРТ ГМ) выявляются признаки отека в коре и белом веществе преимущественно затылочных долей [7], в ряде случаев возможно обнаружение признаков отека в стволе ГМ, мозжечке, мозолистом теле. При КТ выявляют гиподенсивные участки с положительным объемным эффектом в виде сдавления рисунка борозд и извилин, а также желудочков. При МРТ, которая является более чувствительным методом для выявления подобных изменений, по сравнению с КТ, выявляются гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях и, соответственно, гипоинтенсивные на Т1 [8] в указанных выше областях ГМ. Исследование при помощи однофотонной эмиссионной КТ выявляет зоны повышенной перфузии, соответствующие участкам с измененным сигналом на МРТ. У больных с ОГЭ необходимо повторение нейровизуализирующего исследования в динамике с целью контроля за качеством проводимой терапии, выявления осложнений или дифференциальной диагностики с инфарктом ГМ.
   Лечение ОГЭ базируется на учете основных патогенетических механизмов развития данного состояния и включает снижение АД, мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга, противосудорожную терапию.
   Антигипертензивная терапия при ОГЭ должна обеспечивать снижение среднего АД до 20–25% от исходного уровня или ДАД до 100–110 мм рт. ст., что не выходит за границы ауторегуляции мозгового кровообращения, а затем, при необходимости, до уровней АД на 10–15% выше привычных для больного. Препаратами выбора в данном случае являются АГП короткого действия с возможностью внутривенного применения [9]. Первоначального быстрого снижения АД можно достигнуть внутривенным введением нитропруссида натрия (начиная с дозы 0,3–0,5 мкг/кг в 1 мин) или атенолола в дозе 2 мг/мин. В дальнейшем возможно применение БАБ, АК дигидропиридиновой группы (нимодипин), ИАПФ. Не исключается назначение АГП центрального действия (клонидин) и ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад) под мониторным контролем АД. Купирование отека мозга при ОГЭ осуществляется при помощи салуретиков (фуросемид), которые также способствуют снижению уровня АД. При наличии метаболического ацидоза может быть показано однократное внутривенное капельное введение гидрокарбоната натрия. При развитии судорожного синдрома необходимо введение реланиума. Критерием эффективности лечения ОГЭ является обратное развитие клинической симптоматики в ответ на быстрое снижение АД, что может также являться дифференциально-диагностическим признаком отличия от инсультов.   

Литература
1. Гринштейн А.Б., Шнайдер Н.А. Цереброваскулярные осложнения артериальной гипертонии. Изд-во Красноярской государственной медицинской академии, 2002.
2. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527–35.
3. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002.
4. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М.: Медицина, 1987.
5. Ганнушкина И.В., Шафранова В.П. Анализ причин преобладающей локализации поражения мозговых сосудов и ткани головного мозга в ответ на острое повышение артериального давления. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова 1977; 2: 214–21.
6. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Гераськина Л.А.. Неотложные состояния в неврологии. Орел, 2002.
7. Schwartz RB, Jones KM et al. Hypertensive encephalopathy: findings on CT, MR imaging, and SPECT imaging in 14 cases. Am J of Roentgenol 1992 Aug; 159 (2): 379–83.
8. Sadoshima J., Izumo S. The cellular and molecular response of cardiac myocytes to mechanical stress. Ann Rev Physiol 1997; 59: 551–71.
9. Waters C. Mechanisms of neuronal cell death. An overview. Mol Chem Neuropathol 1996; 28 (1–3): 145–51.



В начало
/media/bss/06_01/46.shtml :: Sunday, 16-Jul-2006 16:33:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster