Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 1/2006 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Лечение ишемического инсульта


В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, М.К.Бодыхов, К.В.Соколов

Российский государственный медицинский университет, Москва

Введение
   
Проблема цереброваскулярной патологии и церебрального инсульта как наболее грозного ее проявления сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость в России, как и во всем мире. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн человек, а в России – более 450 тыс. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) в большинстве стран инсульт занимает 2–3-е место в структуре общей смертности населения, в России – 2-е место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1 тыс. населения. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирают около половины больных. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения [1].
   Таким образом, инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, влияние которой на уровень здоровья и жизни населения всего мира будет последовательно нарастать, по данным аналитических исследований, проведенных ВОЗ.
   Лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в условиях специализированного сосудистого отделения с координированным многодисциплинарным подходом к лечению больного (уровень доказательности I, Рекомендации по ведению больных с инсультом Европейской инициативной группы по проблеме инсульта – EUSI) [2]. В структуре больницы, имеющей специализированное отделение для лечения больных с инсультом, необходимо наличие палаты (блока) интенсивной терапии с возможностью круглосуточного выполнения компьютерной томографии (КТ), электрокардиографии (ЭКГ) и рентгенографии органов грудной клетки, клинического и биохимического анализов крови, ультразвуковых сосудистых исследований, при необходимости – консультации нейрохирурга.
   Наиболее эффективным является начало лечения в первые 3–6 ч от появления первых признаков инсульта (период "терапевтического окна").

Базисная терапия инсульта
   
Базисная терапия (БТ) инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза и включает мониторинг основных физиологических показателей (артериальное давление – АД, частота сердечных сокращений – ЧСС, ЭКГ, частота дыхания – ЧД, SaO2, температура тела, гликемия) в первые как минимум 48 ч от начала развития инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), адекватную нутритивную поддержку, профилактику и борьбу с осложнениями.
   Базисная терапия является фундаментом, обеспечивающим эффективность и корректность других высокотехнологичных и специфических мероприятий по лечению инсульта.
   В основе ишемического инсульта лежит локальное нарушение мозгового кровообращения, в связи этим все мероприятия БТ должны быть направлены на поддержание адекватной перфузии мозга.   

АД
   
Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии (АГ) как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако в первые дни после развития инсульта необходимо поддерживать повышенное системное АД для обеспечения адекватной перфузии головного мозга, что способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций.
   Оптимальным АД для пациентов, страдающих АГ, является 170–190/ 80–90 мм рт. ст., а для больных без АГ в анамнезе – 150–170/ 80–90 мм рт. ст. Исключение составляют случаи проведения тромбоэмболической терапии (ТЛТ), сочетания инсульта с другими соматическими заболеваниями, требующими снижения АД. В этих ситуациях АД не должно превышать 185 и/или 105 мм рт.ст. (уровень IV, EUSI).   
   При наличии признаков ВЧД (і8 баллов по шкале комы Глазго – ШКГ – может соответствовать ВЧД, равному 30 мм рт. ст.) целесообразнее ориентироваться на среднее АД (АДср=систолическое АД + 2 ґ диастолическое АД)/3), так как с его помощью можно оценить церебральное перфузионное давление (ЦПД=АДср–ВЧД). ЦПД, равное 70 мм рт. ст., является минимально допустимым, а каждый эпизод снижения ЦПД ниже этой границы приводит к дополнительной ишемизации поврежденного мозга.
   При необходимости повышения АД следует учитывать, что величина АД является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объема сердца. Последний показатель напрямую зависит от объема внутрисосудистой жидкости. Поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волюмическая нагрузка иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.
   При стабилизации неврологического статуса возможно постепенное и осторожное снижение АД до цифр, превышающих обычные для больного значения АД на 15–20%.
   В случае необходимости снижения АД следует избегать резкого "падения" гемодинамики, в связи с чем недопустимо сублингвальное назначение нифедипина (уровень IV, EUSI), а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов.   
   Водно-электролитный обмен Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. При наличии отека мозга возможно поддержание отрицательного водного баланса, но только в том случае, когда это не приводит к снижению АД.
   При оценке водно-электролитного баланса следует учитывать, что организм постоянно теряет жидкость и электролиты, а следовательно, водно-электролитный баланс необходимо не только контролировать, но и постоянно восполнять. Введение жидкости должно быть наиболее физиологичным и при адекватном состоянии больного может быть только пероральным (это касается прежде всего больных, находящихся в ясном сознании, без афатических нарушений и способных контролировать свой водный баланс). Проведение внутривенных инфузий таким пациентам диктуется исключительно особенностями введения тех или иных лекарственных препаратов.
   Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% раствор NaCl. Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор NaCl, 5% раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга (уровень IV, EUSI). Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии (уровень IV, EUSI).
   Любые изменения электролитного состава и осмоляльности плазмы (особенно клинически значимые) требуют выяснения приведших к ним причин и их коррекции. Исключение может составлять гипернатриемия и гиперосмоляльность плазмы – активная коррекция этих состояний у больных с инсультом может привести к нарастанию отека головного мозга.   

Обмен глюкозы
   
Развитие как гипогликемических, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом является крайне неблагоприятным. Однако если коррекция гипогликемии, как правило, всегда является своевременной (в силу драматического изменения состояния больного), то отношение к гипергликемии как к неотложному состоянию у больных с инсультом, к сожалению, пока не сложилось.
   Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови 10 ммоль/л и выше (уровень IV, EUSI). Однако уровень глюкозы крови 6,1 ммоль/л и выше уже является неблагоприятным прогностическим фактором, достоверно ухудшающим исход заболевания независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета (СД) в анамнезе.
   Больные, страдающие СД, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулинов короткого действия. При условии адекватного контроля гликемии исключение могут составлять пациенты в ясном сознании, без афатических нарушений и нарушений глотания, которые в состоянии продолжать прием сахароснижающих препаратов и/или инсулинов по привычным для них схемам.   

Дыхание
   
В течение первых 48 ч всем пациентам с инсультом необходимо постоянное или периодическое транскутанное определение насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Показания для дальнейшего измерения этого и других показателей кислородного статуса определяются индивидуально и зависят от наличия общемозговых симптомов, проходимости дыхательных путей, нарушения газообмена в легких, состояния газотранспортной функции крови.
   Рутинное использование нормо- или гипербарической оксигенотерапии больным с инсультом не показано. Однако при SaO2 менее 92% проведение оксигенотерапии необходимо (уровень IV, EUSI) – начальная скорость подачи кислорода 2–4 л/мин. Параллельно с этим необходим забор артериальной крови для определения газового и кислотно-основного состава, а также поиск причин развития десатурации. Для адекватной оценки напряжения кислорода в артериальной крови (PaO2) у пожилых больных целесообразнее использовать расчетное значение PaO2 (PaO2=102 – возраст/3) [3].
   При постепенном снижении SaO2 целесообразнее не ждать предельно допустимых значений, а немедленно приступить к поиску причин нарастающей десатурации.
   У пациентов со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому параллельно с подачей кислорода необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или его элементов. Хорошей альтернативой этому приему служит введение носо- или ротоглоточного воздуховода.
   У всех пациентов со снижением уровня сознания (і8 баллов по ШКГ) показана интубация трахеи. Кроме того, интубация показана при аспирации или высоком ее риске, как в случае неукротимой рвоты, так и в случае выраженного бульбарного или псевдобульбарного синдрома. Решение вопроса о проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) необходимо принимать на основании общереанимационных положений. Прогноз для пациентов с инсультом, подвергшихся интубации, не всегда неблагоприятный.
   При проведении ИВЛ следует стремиться к нормовентиляции. Рутинное использование гипервентиляции, а также гипероксигенации пациентам с инсультом не показано. Вопрос о выборе между продленной интубацией трахеи и трахеостомией необходимо решать индивидуально. При этом следует учитывать, что трахеостомия может явиться дополнительным стрессорным фактором и ее выполнение у больных с нестабильным неврологическим статусом может привести к ухудшению их состояния.
   При развитии синдрома "апноэ во сне" у больных с инсультом на период сна (особенно ночного) целесообразно проведение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких (режимы CIPAP, BIPAP), что может предотвращать развитие преходящих гипоксических и/или гиперкапнических состояний.   

Температура тела
   
Снижение температуры тела показано при развитии гипертермии выше 37,5°С (уровень IV, EUSI). Особенно жестко необходимо контролировать и корригировать температуру тела у пациентов с нарушенным сознанием, так как гипертермия увеличивает размер инфаркта и отрицательно влияет на клинический исход инсульта.
   Возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП – парацетамол), а также физических методов снижения температуры (лед на магистральные сосуды и область печени, оборачивание холодной простыней, растирание спиртом, применение специальных установок и др.). При длительном применении НПВП следует рассмотреть вопрос о назначении гастропротекторов в профилактических дозах.
   Несмотря на значимое влияние гипертермии на течение и исход инсульта, профилактическое назначение антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов является недопустимым (уровень IV, EUSI). Необоснованное применение антибиотиков приводит к подавлению роста чувствительных к ним микроорганизмов и, следовательно, размножению резистентных. Возникновение в этих условиях инфекционного поражения органа приводит к закономерной неэффективности вводимых профилактически антибактериальных препаратов и, следовательно, диктует выбор других, как правило, более дорогих, антибиотиков.
   Большое значение в преодолении антибиотикорезистентности имеет не только адекватный выбор препаратов для стартовой эмпирической терапии, но и кратность их введения. Так, эффективность b-лактамных антибиотиков зависит прежде всего от их постоянной концентрации в крови, в связи с чем необходимо более частое введение этих препаратов. Эффективность аминогликозидов и фторхинолонов, напротив, находится в зависимости от их максимальной пиковой концентрации и, следовательно, эти антибиотики требуют менее частого введения, а повышение их эффективности связано с созданием более высоких максимальных концентраций в плазме крови [4].   

Отек мозга и повышение ВЧД
   
Все пациенты со снижением уровня бодрствования, наличием клинических (симптом Мондонези, скуловой симптом Бехтерева) или нейровизуализационных признаков отека головного мозга и/или повышенного ВЧД должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!
   При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (уровень IV, EUSI); при иных причинах нарушения сознания необходимы прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов. Вводят маннитол в дозе 0,5–1 г/кг каждые 3–6 ч или глицерол 10% 250 мл каждые 6 ч внутривенно быстро. При назначении этих препаратов необходим контроль осмомоляльности плазмы крови. Введение осмотических диуретиков при осмомоляльности, превышающей 320 мосм/кг, дает непредсказуемый эффект.
   В качестве противоотечного средства возможно применение 3% раствора NaCl по 100 мг 5 раз в сутки. Для повышения онкотического давления может быть использован раствор альбумина (предпочтение следует отдавать 20% раствору).
   Введение противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Назначение этих препаратов всегда подразумевает ухудшение состояния больного и требует пристального клинического, мониторного и лабораторного наблюдения за состоянием пациента.
   Параллельно с назначением противоотечных препаратов необходимо отменить (или уменьшить дозы) гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых внутривенно). При этом в большей мере ориентироваться следует на показатели среднего АД. Оптимальным в такой ситуации является прямое (внутриартериальное) измерение АД в режиме on-line.
   При прогрессивном снижении ЦПД необходимо назначение инотропных препаратов и, если необходимо, волюмическая нагрузка. Отсутствие эффекта от проводимой терапии требует поиска других, как правило, более агрессивных, средств.
   Возможно проведение умеренной гипервентиляции (PaCО2 32–35 мм рт. ст.). Однако гипервентиляция не является рутинным, а тем более профилактическим методом снижения ВЧД. При проведении гипервентиляции необходим контроль насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (SvjO2) – оптимально в режиме on-line.
   Хирургическая декомпрессия (особенно ранняя – в первые 24 ч от начала развития инсульта) и эвакуация церебеллярных и обширных полушарных инфарктов являются жизнесохраняющими операциями (уровень III, EUSI). При этом следует избегать наложения декомпрессионного окна малого диаметра.   

Нутритивная поддержка
   
Раннее и адекватное питание больных, так же как и восполнение водно-электролитных потерь, является обязательной и ежедневной задачей базисной терапии вне зависимости от места нахождения больного (реанимация, блок интенсивной терапии или неврологическое отделение). Развитие тех или иных нарушений глотания, а также нарушение сознания требуют незамедлительного проведения энтерального зондового питания. Расчет необходимых доз нутриенов должен проводиться с учетом физиологических потерь и метаболических потребностей организма, тем более что при развитии ишемии наблюдается синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Недостаточность вводимых энтерально сбалансированных смесей требует дополнительного назначение парентерального питания [5].
   Адекватное кормление больных позволяет избежать множества осложнений и, в конечном итоге, повлиять на исход заболевания.   

Осложнения и их профилактика
   
Наиболее частыми осложнениями инсульта являются: пневмония, уроинфекции, тромбоз глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Однако наиболее действенные мероприятиями по предупреждению этих осложнений достаточно просты.
   В настоящее время доказано, что подавляющее большинство пневмоний при инсульте возникают в результате тех или иных нарушений глотания и микроаспираций. Следовательно, тестирование и раннее выявления нарушений глотания являются первоочередной задачей. Больным с нарушенным глотанием недопустим пероральный прием жидкостей. Для облегчения проглатывания необходимо введение загустителей.
   Любое введение пищи или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд) должно проводиться в полусидячем положении больного, а после приема пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 мин. Санация ротовой полости должна проводиться после каждого приема пищи.
   Катетеризация мочевого пузыря должна выполняться строго по показаниям с соблюдением правил асептики, так как большинство внутрибольничных инфекций мочевых путей связано с применением постоянных катетеров. Сбор мочи должен проводиться в стерильный мочеприемник. При нарушении пассажа мочи по катетеру промывание его недопустимо, так как способствует развитию восходящей инфекции. В таком случае необходима замена катетера.
   Для профилактики ТГВ всем больным показано ношение компрессионных чулок (уровень IV, EUSI) до полного восстановления нарушенных двигательных функций. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА также используются прямые антикоагулянты, предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам в связи с их лучшей биодоступностью, меньшей кратностью введения, предсказуемостью эффектов и отсутствием необходимости в жестком лабораторном контроле у подавляющего большинства больных.   

Специфическая терапия ишемического инсульта
   
Специфическое лечение при ишемическом инсульте состоит в проведении реперфузионной (тромболитическая, антиагрегантная, антикоагулянтная) и нейропротекторной терапии.   

Реперфузионная терапия
   
В настоящее время фибринолитические препараты I поколения (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) для лечения ишемического инсульта не применяются (уровень I, EUSI), поскольку во всех исследованиях с применением данных препаратов была показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящая к достоверно более высоким показателям летальности по сравнению с больными, получавшими плацебо.
   Основную роль в клинической практике играют тромболитики II поколения: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA) и рекомбинантная проурокиназа. Механизм действия препаратов II поколения связан с превращением плазминогена в плазмин, расщепляющий нити фибрина в тромбе. Препараты данной группы обладают относительной фибринспецифичностью, т.е. их активация происходит в области свежего тромба, влияние же на циркулирующий фибриноген невелико. На основании результатов крупных многоцентровых исследований разработаны и внедрены в практику методики проведения системного тромболизиса.
   Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется rt-PA (алтеплаза), применение показано в течение первых 3 ч от начала развития инсульта (уровень I, EUSI) у больных в возрасте от 18 до 80 лет [6].
   Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются: позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ; малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса, а также тяжелый инсульт; уровень систолического АД>185 мм рт. ст. и/или диастолического АД>105 мм рт. ст.; количество тромбоцитов менее 100 тыс.; уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л; уровень международного нормализованного отношения выше 1,7; оперативные вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе; любые состояния с высоким риском геморрагий (эндокардит, панкреатит, язвенная болезнь, эрозии органов желудочно-кишечного тракта); прием варфарина, фенилина до инсульта; оперативные вмешательства, травмы, инсульты в предшествующие 3 мес; пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный массаж сердца в течение предшествующих 10 дней; беременность.
   При системном тромболизисе алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 мин, оставшуюся дозу вводят внутривенно капельно в течение 1 ч.
   Внутриартериальная тромболитическая терапия, проводимая под контролем рентгеновской ангиографии, позволяет уменьшить дозу тромболитика и тем самым снизить количество геморрагических осложнений. Другим бесспорным преимуществом внутриартериального тромболизиса является возможность его применения в пределах 6-часового терапевтического окна. В исследование PROACT II включены 180 пациентов с документированной при помощи ангиографии окклюзией средней мозговой артерии, которым в течение 2 ч внутриартериально вводили 9 мг проурокиназы или плацебо с небольшими дозами гепарина. В группе, получавшей проурокиназу, отмечена высокая частота реканализации – до 66%, тогда как в группе плацебо – только 18%, что позволило увеличить число больных с хорошей степенью функционального восстановления (40% в основной группе и 25% в группе плацебо). По показателю летальности достоверных различий между группами не отмечено, хотя в группе больных, пролеченных проурокиназой, выявлено большее количество симптомных внутримозговых кровоизлияний (10,9% по сравнению с 3,1% в группе плацебо) [7].
   Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью тромбоэкстрактора Merci Retrieval System, показали, что быстрая реканализация окклюзированного сосуда наблюдалась в 48% случаев, а частота геморрагической трансформации не превышала 7,8% [8].
   В случае невозможности проведения тромболитической терапии, после выполнения нейровизуализирующего исследования пациентам с ишемическим инсультом как можно раньше должен быть назначен аспирин в суточной дозе 100–300 мг (уровень I, EUSI). Раннее назначение аспирина снижает частоту возникновения повторных инсультов на 30% и 14-дневную летальность на 11% [9].
   Положительное влияние применения прямых антикоагулянтов у больных с инсультом в настоящее время не доказано [10]. В связи с этим гепарин не может быть использован как стандартное средство для лечения больных со всеми патогенетическими типами инсульта. Однако выделены ситуации, при которых назначение гепарина является оправданным: прогредиентное течение атеротромботического инсульта или рецедивирующие транзиторные ишемические атаки; кардиоэмболический инсульт; симптомная диссекция экстракраниальных артерий; тромбоз венозных синусов; дефицит протеинов C и S.
   При применении гепарина необходимы отмена принимаемых антиагрегантов, контроль активированного частичного тромбопластинового времени (строго обязательно при внутривенном введении гепарина), более жесткий контроль за гемодинамикой и назначение дицинона для предупреждения развития геморрагической трансформации.
   Учитывая антитромбин (АТ)-III-зависимые эффекты нефракционированного гепарина, при его назначении необходимы определение активности АТ-III и введение свежезамороженной плазмы крови или других донаторов АТ-III в случае необходимости.
   Антиагрегантная терапия, не оказывая радикального реперфузионного действия, несколько улучшает микроциркуляцию в ткани мозга, что служит основанием для традиционного ее применения в первые дни ишемического инсульта под контролем гемореологических и сердечно-сосудистых показателей. Сравнительное сопоставление влияния различных антитромбоцитарных препаратов показало высокую эффективность ацетилсалициловой кислоты в дозе 1 мг/кг/сут при отсутствии достаточного антиагрегационного эффекта меньших доз препарата, что связано с недостаточным их влиянием на цАМФ и концентрацию простациклина.
   Установлена также эффективность пентоксифиллина, оказывающего комплексное реологическое действие, направленное не только на уменьшение агрегационной способности тромбоцитов, но и на улучшение деформируемости мембран эритроцитов и нормализацию микроциркуляции в целом. Назначают пентоксифиллин внутрь и внутривенно. При внутривенном введении пентоксифиллин назначают капельно медленно в разовой дозе от 100 до 200 мг в 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида (длительность введения – 90–180 мин), не более 600 мг в сутки. Внутрь пентоксифиллин принимают в дозе 0,1–0,2 г 3 раза в сутки. В настоящее время используется форма пролонгированного пентоксифиллина, позволяющая поддерживать постоянную концентрацию активного вещества в течение 12 ч, что дает возможность сократить кратность приема препарата до 1–2 раза в сутки. Курс лечения 2–3 нед и более.
   Эффективность изоволемической или гиперволемической гемодилюции также не нашла подтверждения в рандомизированных исследованиях. При этом следует учитывать, что величина гематокрита должна находиться в пределах общепринятых нормальных значений, так как превышение последних нарушает реологию крови и способствует тромбообразованию.   

Нейропротективная терапия
   
В настоящее время ни один из нейропротекторов, тестированных в многоцентровых международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, не подтвердил своей клинической эффективности. Однако это направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Применение нейропротекторов может позволить увеличить долю транзиторных ишемических атак и "малых" инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; удлинить период "терапевтического окна", расширяя возможности для тромболитической терапии; осуществлять защиту от реперфузионного повреждения.
   Учитывая проведенные в нашей стране и за рубежом пилотные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования безопасности и эффективности ряда нейропротективных препаратов в остром периоде инсульта, в настоящее время могут быть рекомендованы к применению: сернокислая магнезия, глицин, семакс, церебролизин и мексидол.
   Ионы магния потенциалзависимым способом блокируют NMDA-зависимые кальциевые каналы. Согласно данным международного исследования IMAGES применение магния сульфата в дозе 65 ммоль/сут безопасно в плане развития нежелательных побочных явлений и позволяет ускорить регресс неврологических нарушений, особенно у больных с лакунарным инсультом [11].
   Коррекция дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем является одним из наиболее перспективных направлений нейропротекции. Внимание исследователей привлекает роль тормозного нейротрансмиттера глицина в механизмах острой церебральной ишемии. Ингибирующие свойства глицин проявляет посредством взаимодействия не только с собственными глициновыми рецепторами, но и с рецепторами ГАМК. Наряду с нейротрансмиттерным глицин обладает также общеметаболическим действием, связывает низкомолекулярные токсичные продукты, в больших количествах образующиеся в процессе ишемии.
   Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование препарата впервые было проведено в неврологической клинике Российского государственного медицинского университета (РГМУ) (патент России №282398, 1992/ 1997). Исследование установило, что применение глицина в дозе 1–2 г в сутки в течение 5 дней у пациентов с острым ишемическим инсультом (начиная с 6 ч после развития первых симптомов) позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга у больных с различной локализацией сосудистого поражения и разной тяжестью состояния – достоверно ускоряет регресс неврологической симптоматики (p<0,01), улучшает функциональное восстановление больных и снижает 30-дневную летальность по сравнению с группой плацебо [12–14].
   Мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридин сукцинат) является антигипоксантом прямого действия, которое связано с оптимизацией работы дыхательной цепи в условиях дефицита кислорода за счет окисления сукцината, входящего в состав молекулы [15, 16]. Кроме того, препарат обладает антиоксидантными свойствами, повышает устойчивость организма к стрессу, проявляет ноотропные и противосудорожные свойства [17]. Проведенное на кафедре клинической и фундаментальной неврологии РГМУ рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало безопасность и эффективность мексидола в комплексной терапии ишемического инсульта в виде достоверного регресса неврологических нарушений и ускорения динамики восстановления нарушенных неврологических функций при назначении препарата в первые 6 ч от начала заболевания.
   Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами. Большое внимание уделяется изучению свойств низкомолекулярных нейропептидов. Эти соединения свободно проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают многостороннее действие на ЦНС, что сопровождается высокой эффективностью и выраженной направленностью действия при условии их очень малой концентрации в организме. Нейропептиды существуют в организме всего несколько секунд, но длительность их действия может измеряться часами. Эндогенное образование нейропептида в ответ на какое-либо изменение внутренней среды приводит к высвобождению ряда других пептидов, для которых первый является индуктором. Если их совместное действие однонаправленно, эффект будет суммированным и продолжительным. В результате первичные эффекты того или иного пептида могут развиваться во времени в виде цепных и каскадных процессов [18, 19].
   В НИИ молекулярной генетики РАН был создан синтетический аналог фрагмента АКТГ(4–10) – препарат "Семакс", представляющий собой гептапептид (Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro), лишенный гормональной активности. Семакс – первый российский ноотропный препарат неистощающего типа из группы нейропептидов, имеющий ряд важных преимуществ перед известными аналогами: полное отсутствие токсических и побочных влияний, гормональной активности, увеличение продолжительности действия более чем в 24 раза по сравнению с природным аналогом, возможность интраназального введения с реальным проникновением в мозг. При интраназальном введении семакс через 4 мин проникает через гематоэнцефалический барьер; период его полураспада в организме – несколько минут, а терапевтическое действие при однократном введении продолжается 20–24 ч.
   Семакс оказывает комплексное нейропротективное действие, основными компонентами которого являются иммуномодуляция, торможение глиальных реакций воспаления, улучшение трофического обеспечения мозга, торможение синтеза оксида азота и реакций оксидантного стресса.
   Проведенное в неврологической клинике РГМУ рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование семакса показало безопасность и эффективность препарата. Оптимальной суточной дозой семакса при инсульте средней тяжести является 12 мг (по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход 4 раза в день), при тяжелом инсульте – 18 мг (по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход 6 раз в день). Преимущественная глиальная направленность действия препарата объясняет особый механизм его влияния на ишемизированную область мозга: стимуляцию глиоза с псевдорасширением зоны повреждения и профилактикой кистообразования, что сопровождается высокодостоверным улучшением функционального состояния больных [20, 21].
   Одним из препаратов нейротрофического ряда является церебролизин, представляющий белковый гидролизат вытяжки из головного мозга свиней, активное действие которого обусловлено фракцией низкомолекулярных пептидов. Защитные эффекты церебролизина на ткань мозга включают его оптимизирующее действие на энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимуляцию внутриклеточного синтеза белка, замедление процессов глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. Вместе с тем препарат обладает выраженными нейротрофическими эффектами. Применение церебролизина при острой церебральной ишемии способствует лучшему выживанию нейронов в зоне ишемической полутени и торможению отсроченной гибели нейронов. В результате проведенных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований [22] было выявлено, что при применении высоких доз (10–50 мл) препарата отмечались достоверно более полный регресс неврологических симптомов к концу острого периода заболевания и улучшение функционального восстановления и навыков самообслуживания больных в отдаленном периоде после инсульта, по сравнению с группой больных, получавших плацебо.
   На фоне проводимой базисной и специфической терапии инсульта, начиная с первых 12–48 ч заболевания, необходимо проведение мероприятий по вторичной профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения с учетом индивидуальных факторов риска, а также мультидисциплинарной реабилитации.
   Таким образом, эффективность лечения больных в остром периоде ишемического инсульта определяется своевременной диагностикой и ранним началом терапии, желательно в периоде "терапевтического окна", ее комплексным характером с применением обоснованной базисной терапии, специфической терапии (по возможности, тромболитической в сочетании с нейропротективной), вторичной профилактики и мультидисциплинарной реабилитации.   

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт, приложение к Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, 2003; 8: 4–9.
2. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management – Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311–37.
3. Эдвард Морган Дж. мл., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. М.: БИНОМ, 2001.
4. Белобородов В.Б. Инфекции и антимикроб. тер. 2005; 7 (2): 60–6.
5. Попова Т.С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: Издат. дом "М-Вести", 2002; с. 12–46.
6. NINDS rt-PA Stroke Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–7.
7. del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan A et al. PROACT: A Phase II Randomized Trial of Recombinant Pro-Urokinase by Direct Arterial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery Stroke. Stroke 1998; 29: 4–11.
8. Smith W, Sung G et al. Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke. Results of the MERCI Trial. Stroke 2005; 36: 1432–40.
9. Chen ZM, Sandercock P et al. Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke. A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial. Stroke 2000; 31: 1240–9.
10. Sandercock P, Gubitz G, Counsell C. Anticoagulants for Acute Ischemic Stroke. Stroke 2004; 35: 2916–7.
11. Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators. Lancet 2004; 363: 439–45.
12. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001; 327.
13. Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1993.
14. Gusev EI, Skvortsova VI, Dambinova SA et al. Neuroprotective effects of glycine for therapy of acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2000 Jan-Feb; 10 (1): 49–60.
15. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. М.: Из-во Института биомедицинской химии РАМН, 1995.
16. Федин А.И. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении острой ишемии мозга. Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел, 2002.
17. Федин А.И., Румянцева С.А., Кузнецов О.Р., Евсеев В.Н. М.: ООО “Фармасофт”, 2000.
18. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина 2001.
19. Gusev EI, Skvortsova VI, Raevsky KS et al. Eur J Neurol 1997; 4 (1): 78–81.
20. Мясоедов Н.Ф., Скворцова В.И., Насонов Е.Л. и др. Изучение механизмов нейропротективного действия семакса в остром периоде ишемического инсульта. Журн. неврол. и психиатр. 1999; 5: 15–9.
21. Gusev EI, Skvortsova VI, Brain Ischemia. New York, Boston, Dordrecht, London, Moscow: Kluwer Academic/Plenum Publishers 2003.
22. Ladurner G, Kalvach P, Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. J Neural Transm 2005 Mar; 112 (3): 415–28.



В начало
/media/bss/06_01/49.shtml :: Sunday, 16-Jul-2006 16:33:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster