Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 1/2006 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ

Патогенез и патологическая анатомия первичной легочной гипертонии


А.Л.Черняев, М.В.Самсонова

НИИ пульмонологии Росздрава, Москва

Прежде чем рассмотреть вопросы классификации, патогенеза и патологической анатомии первичной (идиопатической) легочной гипертонии, остановимся на особенностях кровообращения легких и структуры легочных сосудов.

Анатомия и гистология сосудов легких
   
Кровоснабжение легких осуществляется сосудами системы легочной артерии, относящимися к малому кругу кровообращения (МКК), и через бронхиальные артерии, относящиеся к большому кругу кровообращения (БКК). Легочные артерии по структурной организации их стенок разделяют на артерии эластического, мышечного типа и артериолы.
   К эластическим относят крупные внелегочные артерии и их внутриорганные ветви с наружным диаметром 1000 мкм (1 мм) и более. Средняя оболочка таких сосудов представлена параллельными циркулярными эластическими волокнами.
   Артерии мышечного типа имеют наружный диаметр от 100 до 1000 мкм, они сопровождают бронхиолы и альвеолярные ходы. В этих артериях мышечная оболочка (медиа) представлена циркулярными мышечными волокнами между наружной и внутренней эластическими мембранами, хорошо окрашиваемыми пикрофуксином и фукселином. Такая окраска обязательна при изучении сосудов легких в норме и при патологии. Доля мышечного слоя в этих сосудах в норме составляет от 3 до 10% от их наружного диаметра.
   Легочные артериолы – это сосуды с наружным диаметром менее 100 мкм, которые располагаются на уровне альвеолярных перегородок. Их стенка состоит из довольно толстой эластической мембраны под пластом эндотелиальных клеток, мышечный слой в норме отсутствует. Между мышечными артериями и артериолами существуют переходные сосуды, содержащие спирально расположенные мышечные волокна медии. Известно, что мускуляризация артериол является признаком развития легочной гипертонии (ЛГ) [1].
   Легочные капилляры с наружным диаметром около 8 мкм составляют значительную долю межальвеолярных перегородок, стенки их представлены эндотелиальными клетками, лежащими на базальной мембране.
   Легочные вены диаметром более 100 мкм расположены в междольковых прослойках соединительной ткани. Стенки вен тоньше стенок артерий такого же диаметра и имеют только внутреннюю эластическую мембрану с периферическим слоем иррегулярных эластических волокон. Вены большего диаметра у мест впадения в левое предсердие имеют в стенке мышечные жомы, состоящие из кардиомиоцитов. Легочные венулы с наружным диаметром менее 100 мкм гистологически почти не отличаются от артериол и могут быть точно идентифицированы только при прослеживании их до мест соединения с более крупными венами. В стенках венул эндотелиальные клетки располагаются на тонкой эластической мембране.
   Бронхиальные артерии – это артерии мышечного типа БКК. Наружная эластическая мембрана их более тонкая, чем у легочных артерий, и не всегда отчетливо видна. Бронхиальные артерии располагаются в стенках хрящевых бронхов, их диаметр меньше, чем у соответствующей ветви легочной артерии. Мышечная оболочка бронхиальных артерий толще, чем у легочных артерий, и содержит продольные и циркулярные мышечные волокна. Просвет этих сосудов более узкий за счет выраженной медии. Анастомозы в виде плексусов в значительном числе располагаются в перибронхиальной соединительной ткани. Существуют анастомозы между бронхиальными и легочными микрососудами. Стенки бронхиальных артерий гипертрофируются при воспалительных заболеваниях бронхов, в частности при бронхоэктазах.
   Бронхиальные вены представлены в виде сети в бронхиальной стенке и в подэпителиальном слое (в собственной пластинке слизистой оболочки) и имеют такую же структуру, как и легочные вены [2].
   ЛГ (синонимы – легочная гипертония, гипертония МКК) называется состояние, при котором среднее давление в легочной артерии превышает 25 мм рт. ст. в покое или 30 мм рт. ст. при физической нагрузке или систолическое давление больше 40 мм рт. ст., измеренное при Эхо-допплеровском исследовании [3–5].   

Классификация ЛГ
   
По новой диагностической классификации ЛГ, принятой ВОЗ в Эвиане (Франция) [4], выделяют пять типов ЛГ:
   • ЛГ артериальная (ЛАГ),
   • ЛГ венозная (ЛВГ),
   • ЛГ в сочетании с заболеваниями респираторной системы и/или с гипоксемией,
   • ЛГ вследствие хронического тромбоза и/или тромбоэмболий легочной артерии,
   • ЛГ вследствие непосредственного нарушения легочного кровообращения.
   Эта классификация отражает новое понимание ЛГ, выделяет сходства и различия между первичной легочной гипертензией (ПЛГ) с неизвестной этиологией и вторичной (ВЛГ), обусловленной коллагеновыми заболеваниями, врожденными и приобретенными пороками сердца, портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией, действием лекарственных препаратов.
   ЛГ считается редким заболеванием и составляет в среднем 2 наблюдения на 1 млн населения. Среди всех ЛГ на долю ПЛГ приходится 50%. ПЛГ считается тяжелым прогрессирующим заболеванием, при котором смертность, обусловленная декомпенсацией легочного сердца (ЛС), составляет 47%, в 26% наблюдений при ПЛГ возникает внезапная сердечная смерть [6].   

Патогенез ЛГ
   
Эндотелиальным клеткам системы легочной артерии принадлежит ведущая роль в регуляции легочного кровотока и легочного сосудистого сопротивления при ПЛГ.
   При ПЛГ дисфункция эндотелиальных клеток чаще возникает по неизвестной причине, но иногда связана с аутоиммунными расстройствами, действием токсинов, и может быть генетически детерминирована. При этом наблюдается повышение эндотелина, уменьшение выработки простациклина и монооксида азота (NO). Гиперпродукция эндотелина вызывает сосудосуживающее действие. Изменения концентрации NO и простациклина приводят к адгезии и активации тромбоцитов, что способствует развитию пристеночных тромбов. Все эти изменения активизируют каскад реакций, связанных с высвобождением нескольких факторов роста, таких как сосудистый эндотелиальный (VEGF), основной фибробластический (FGF), тромбоцитарный (TGF), эпидермальный трансформирующий (EGF), а также цитокинов, приводящих к миграции и репликации гладкомышечных клеток с одновременной гиперпродукцией экстрацеллюлярного матрикса в адвентиции сосудов [6].
   Таким образом, в основе развития ЛГ лежит прежде всего причинный фактор повреждения эндотелиальных клеток, приводящий к дисбалансу вазоактивных медиаторов и прокоагуляционным нарушениям. Все это приводит к спазму сосудов, гипертрофии их мышечной оболочки с последующим развитием миоэластофиброза и тромбоза или тромбоэмболии, что усугубляет течение ПЛГ.   

Патологическая анатомия ПЛГ
   
В основе патологоанатомических изменений лежит комбинация структурной перестройки стенок сосудов в виде пролиферации и фиброза интимы, гипертрофии и последующего фиброза мышечной оболочки, пролиферации внеклеточного матрикса в адвентиции и пристеночного тромбоза [7].
   Морфологически D.Heath, J.Edwards [8] выделяют 6 классов поражения артериол и мелких ветвей легочной артерии при ЛГ в зависимости от выраженности их повреждения: класс 1 – гипертрофия мышечной оболочки и мускуляризация артериол (рис. 1), класс 2 – пролиферации интимы артерий (рис. 2), класс 3 – концентрический ламинарный фиброз интимы в мышечных артериях (рис. 3), класс 4 – дилатация мелких артерий с развитием плексиформных изменений в них, класс 5 – преобладание плексиформных и ангиоматозных изменений с неспецифическим легочным гемосидерозом, класс 6 – наличие некротизирующего артериита (рис. 4). Эта классификация первоначально использовалась при оценке ЛГ при пороках сердца. Использование этой классификации при ПЛГ продолжает дискутироваться. Первые два класса встречаются при легкой и среднетяжелой формах ЛГ, а последующие четыре класса – при тяжелых формах ЛГ.
   ПЛГ – резкое повышение легочного артериального давления и значительная гипертрофия правого желудочка сердца, не связанные с сердечной и легочной патологией (синонимы – болезнь Айерсы, идиопатический облитерирующий эндартериоз сосудов легких, идиопатическая гипертрофия правого желудочка сердца). Кроме того, выделяют врожденную и приобретенную формы ПЛГ. Патогистологически выделяют четыре типа ПЛГ: плексогенная легочная артериопатия (ПЛА), рецидивирующая легочная тромбоэмболия (РЛТ), легочная веноокклюзивная болезнь (ВОБ), легочный капиллярный гемангиоматоз (ЛКГ) [7].   

Плексогенная ЛГ
   
ПЛА, по данным разных авторов, встречается в 28–71% всех видов ПЛГ, чаще у женщин преимущественно в молодом возрасте.
   В начальные периоды развития болезни возникает гипертрофия мышечной оболочки артериол и мелких ветвей легочной артерии, однако просветы сосудов, как правило, не суживаются. При дальнейшем прогрессировании болезни может развиваться пролиферация интимы с фиброэластозом. В части наблюдений обнаруживают атрофию мышечной оболочки. Иногда концентрический фиброз средней оболочки вызывает разволокнение эластических мембран (рис. 5), в этом случае сосуд напоминает луковицу, такие изменения в конечном итоге могут приводить к облитерации просвета [9]. Плексогенные или плексиформные структуры формируются проксимальнее места облитерации, связанного с фиброэластозом интимы. Сама структура плексуса (сплетения) представляет собой ветвящиеся сосуды с тонкими стенками с одиночной эластической мембраной и пролиферирующими эндотелиальными клетками (см. рис. 4–6) [10, 11]. Высказывалось предположение о том, что плексусы возникают на стадии пролиферативной регенерации после фибриноидного некроза [12] и, возможно, являются анастомозами между артерией и веной [13] либо аневризмами ветви легочной артерии [14]. Кроме того, описывают некротический артериит с фибриноидным некрозом стенок артериол и их инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. Описанные выше патогистологические признаки изменений ветвей легочной артерии являются характерными, но не патогномоничными для ПЛА.
   Было показано, что выраженность изменений стенок сосудов при ПЛА не зависит от длительности заболевания и нарастает при увеличении легочного артериального давления более 60 мм рт. ст. [15].
   РЛТ клинически, рентгенологически, электрокардиографически и при катетеризации сердца неотличима от ПЛА. РЛТ встречается в 20–51% наблюдений ПЛГ с одинаковой частотой у мужчин и женщин старшего возраста. Наибольшие изменения возникают в артериолах и ветвях легочной артерии, в просветах сосудов обнаруживаются тромбы на разных стадиях организации (см. рис. 6), возможна их реканализация с очаговым эксцентрическим фиброзом интимы (рис. 7). В некоторых наблюдениях реканализованные тромбы трудноотличимы от плексогенных (плексиформных) изменений, хотя последние при РЛТ отсутствуют. Гипертрофия мышечной оболочки возникает вторично по отношению к тромбозу и менее выражена, чем при ПЛА [10].
   Существует мнение, что РЛТ и ПЛА являются составляющими одного морфологического типа ПЛГ, названного первичной легочной артериопатией [16], которая разделяется на несколько подгрупп: 1) с плексиформными структурами с тромбами и без них, 2) с наличием тромбов в просвете, 3) с изолированной гипертрофией мышечной оболочки, 4) с фиброзом интимы и гипертрофией мышечной оболочки, 5) с изолированным артериитом. Следует, однако, заметить, что приведенная классификация мало отличается от классификации D.Heath, J.E.Edwards [8], по нашему мнению, это свидетельствует о том, что разделение ПЛГ на ПЛА и РЛТ искусственно. Возможно, эти две формы ПЛГ являются разными стадиями одного и того же процесса. Спорным представляется выделение такой подгруппы, как некротизирующий ангиит. Этот вариант, скорее всего, может развиться у детей в раннем возрасте, возможно, в результате вирусного поражения или аллергического воспаления. Однако фибриноидные изменения стенок сосудов чаще возникают при разных формах васкулитов и коллагеновых заболеваний, что доказывает необходимость более тщательного выяснения анамнеза при диагностике заболевания.
   Интересен взгляд на роль тромбоза при ПЛГ. Если в более ранних работах считалось, что тромбоэмболия встречается чаще, чем тромбоз на месте [17], то в последнее время полагают, что тромбы образуются в местах повреждения эндотелия артериол, а тромбоэмболия развивается вторично по отношению к тромбозу [18]. Второй вопрос, который до сих пор не нашел ответа: тромбоз – это первопричина ПЛГ или является следствием повышения давления в системе легочной артерии. По нашему мнению, исходя из патогенеза легочной гипертензии, когда повреждение эндотелия считается пусковым механизмом, и основываясь на работе C.Wagenvoort, P.Mulder [19] о более частых тромбозах при плексогенном поражении сосудов, следует думать о вторичности тромбообразования при ПЛГ. В этой ситуации выделение РЛТ в самостоятельную форму не совсем корректно и обосновано, скорее РЛТ – это стадия развития ПЛГ.
   Морфометрических исследований легочных сосудов до настоящего времени проведено крайне мало, в силу редкости патологии, но они необходимы, поскольку позволяют объективно оценить вклад каждого из компонентов сосудистой стенки в патогенез ПЛГ, а возможно, и обосновать правомерность выделения той или иной формы [20–22]. Так, было установлено, что адвентициальный слой вовлекается в перестройку сосудов при ПЛГ за счет его утолщения и фиброза на более поздних стадиях развития заболевания. При морфометрическом исследовании легочных вен при ПЛГ установлено более чем двукратное утолщение интимы, аналогичное таковому при вторичной посткапиллярной легочной гипертензии. Кроме того, было выявлено, что при ПЛГ перестройке подвергается вся стенка артериол и вен [20]. При электронно-микроскопическом исследовании было показано, что при ПЛГ значительные изменения возникают на уровне капилляров и интерстиция межальвеолярных перегородок [23].   

Легочная ВОБ
   
ВОБ встречается в 7% всех форм ПЛГ. ВОБ чаще наблюдается у мужчин в раннем детстве и у лиц старше 60 лет. Довольно частой причиной ВОБ у женщин является прием оральных контрацептивов, вирусная инфекция, в том числе ВИЧ-инфекция, возможно развитие ВОБ после пересадки костного мозга. Описаны наблюдения семейной ВОБ. По нашему мнению, к истинной ВОБ следует относить только семейный вариант, а остальные формы ВОБ следует признать синдромами. Такого же мнения придерживаются L.Lui, J.Sackler [24] и C.Wagenvoort и соавт. [25].
   В основе ВОБ лежит пролиферация и фиброз интимы легочных вен (рис. 8) и венул с полной окклюзией прекапиллярных артериол. Кроме того, в венах встречаются свежие, организованные и реканализованные тромбы. Структурная перестройка вен заключается в их артериолизации в виде гипертрофии мышечной оболочки. Такие венулы иногда бывает крайне трудно отличить от артериол. Считается, что отличительным признаком артериолизированных вен является неравномерность утолщения мышечной оболочки и прерывистость эластической мембраны. W.Edwards, J.Edwards [17] описали, что изменения сосудов ВОБ идентичны изменениям при посткапиллярной вторичной ЛГ, связанной с наличием митрального порока с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия. Однако C.Wagenvoort и соавт. [25] считают, что при ВОБ легочные артерии и артериолы могут быть полностью облитерированы, в то время как при посткапиллярной гипертензии этого никогда не происходит. По морфометрическим данным И.Е.Чазовой и соавт. [20], окклюзия и реканализация тромбов вен при ВОБ обнаружена в 11,5 и 13,2% соответственно. Достоверный диагноз ВОБ устанавливается в основном при анализе открытых или видеоторакоскопических биопсий легких или на аутопсии.

Рис. 1. Мускуляризация артериол: а – окраска гематоксилином и эозином. ґ400; б – иммуногистохимическая окраска на актин гладких мышц (SMA). ґ200.

Рис. 2. Пролиферация интимального слоя с сужением просвета. Окраска пикрофуксином и фукселином. ґ100. Рис. 5. Разволокнение эластической мембраны стенки легочной артериолы.
Окраска пикрофуксином и фукселином.
ґ100.

 

Рис. 3. Концентрический ламинарный фиброз интимы артериолы с сужением просвета. Окраска пикрофуксином и фукселином. ґ200. Рис. 6. Организующийся обтурирующий тромб в ветви легочной артерии. Окраска гематоксилином и эозином. ґ40.
Рис. 4. Некротизирующий артериит. Окраска гематоксилином и эозином. ґ100. Рис. 7. Реканализованный тромб ветви легочной артерии. Окраска гематоксилином и эозином. ґ40.

Рис. 8. Пролиферация и фиброз интимы легочной вены с почти полной облитерацией просвета. Окраска пикрофуксином и фукселином. ґ100.


   ЛКГ является одним из морфологических типов ПЛГ [16, 26, 27]. Число описанных наблюдений ЛКГ чуть больше 20, заболевание встречается в возрасте от 6 до 71 года с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Этиология болезни неизвестна. Описаны наблюдения семейного ЛКГ с аутосомно-рецессивным типом наследования [28]. Большинство исследователей относят ЛКГ к доброкачественным неметастазирующим сосудистым образованиям, приводящим к значительному увеличению давления в системе легочной артерии. При гистологическом исследовании при ЛКГ обнаруживают пролиферацию капилляров межальвеолярных перегородок с образованием двойного слоя по обеим сторонам перегородок, с увеличением числа капилляров периваскулярной и перибронхиальной соединительной ткани, плевры и стенок легочных вен с разрушением их эластической ткани и облитерацией их просветов. Иногда описывают подобные изменения в стенках артериол, но все-таки чаще в них развивается гипертрофия мышечного слоя. Встречается интерстициальный фиброз и неспецифический гемосидероз. C.White и соавт. [29] выделяет два типа ЛКГ: кавернозный и капиллярный. Первый тип встречается у детей, второй – у подростков и взрослых. Оба типа приводят к развитию ЛГ. Подобные изменения капилляров описаны при лечении митомицином, андрогенами и прогестероном.
   Следует помнить, что для установления правильного патогистологического диагноза при ПЛГ приемлемы только открытая или видеоторакоскопическая биопсия легких, предпочтительно из нижних долей, так как в этих зонах наибольшее число сосудов, в то время как в верхних и средних долях может иметь место неспецифический интимальный фиброз. Кроме того, для установления клинико-морфологического диагноза ПЛГ необходим совместный анализ данных клиницистом, специалистом по компьютерной томографии и патологоанатомом (для патогистологического исследования необходимым условием является достаточный объем легочной ткани не менее чем 2ґ2ґ1,5 см) [10]. Дифференциально-диагностическим критерием ПЛГ является отсутствие изменений в легочной паренхиме. Около 10% больных ПЛГ имеют тромбы в легочном стволе, правой и левой легочных артериях, что свидетельствует о нарушении свертывающей системы крови у этих пациентов [30].   

ЛС
   
При первичной и вторичной ЛГ, как правило, развивается гипертрофия правого желудочка сердца, носящее название ЛС. Основным макроскопическим критерием постановки диагноза ЛС считают увеличение желудочкового индекса (ЖИ) свыше 0,6, определяемого при раздельном взвешивании сердца на аутопсии [31]. В норме этот показатель составляет 0,4–0,6 и является соотношением мышечной массы правого желудочка без эпикардиального жира, венечных артерий сердца и створок клапанов к такой же мышечной массе левого желудочка с соответствующими долями межжелудочковой перегородки. Для оценки наличия ЛС используется также индекс Фултона – соотношение суммы масс левого желудочка и межжелудочковой перегородки к массе правого желудочка. В норме он составляет 2,3–3,3, при ЛГ – менее 2 [32]. На основании ЖИ выделяют две степени гипертрофии правого желудочка: низкая степень гипертрофии ЖИ 0,61–0,85, при ЖИ выше 0,86 имеет место высокая степень ЛГ и декомпенсация сердечной деятельности. Использование таких показателей, как планиметрически-весовой индекс желудочков, площадь внутренней поверхности желудочков с применением корреляционного анализа позволило диагностировать ЛС на ранних стадиях его развития. Дополнительными макроморфометрическими критериями ЛС являются утолщение стенки правого желудочка, исключая сосочковые и трабекулярные мышцы, свыше 0,4 см (в норме 0,2–0,4 см) и чистой массы правого желудочка свыше 80 г [13]. Интересным является также тот факт, что по мере увеличения массы правого желудочка сердца увеличивается доля изменений крупных и мелких ветвей легочной артерии. Если при массе правого желудочка менее 80 г доля пораженных крупных артерий составляет 17,5%, а мелких – 12,5%, то при массе более 120 г эти показатели достигают 90 и 80% соответственно. Такие изменения косвенно свидетельствуют о том, что по мере увеличения давления в легочной артерии увеличивается степень поражения крупных и мелких ветвей легочной артерии и степень выраженности ЛС. При ПЛГ ЖИ составляет 0,9–2,3, толщина стенки достигает 0,5–2,2 см [10]. Кроме того, этими авторами показано, что при ПЛГ масса всего сердца и масса правого желудочка имеют сильную корреляцию с длительностью заболевания (r=0,77).
   Считают, что полноценная диагностика ЛС возможна лишь при сочетании системной органометрии, гистометрии миокарда, световой и электронной микроскопии. При таком подходе было выявлено несоответствие числа капилляров и объема капиллярного русла при компенсированном ЛС, нарушение крово- и лимфообращения, дистрофические, воспалительные и склеротические процессы в виде полнокровия и стазов в капиллярах, кровоизлияний, отека межуточной ткани, вакуольного перерождения кардиомиоцитов, миомаляции, микроинфарктов и жировой инфильтрации. При декомпенсации ЛС имеет место сочетание гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов, происходит снижение содержания гликогена в кардиомиоцитах; в строме могут быть обнаружены лимфоидные инфильтраты, вплоть до развития миокардита, мукоидное набухание стенок сосудов, мелкоочаговый кардиосклероз, диффузная коллагенизация стромы, огрубение аргирофильного каркаса, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов, накопление в очагах склероза кислых мукополисахаридов. В стадии компенсации ЛС гипертрофия кардиомиоцитов отражает повышение сократительной функции миокарда. Для поддержания длительной компенсации масса правого желудочка должна была бы возрасти в 10 раз, но этому процессу мешает отставание дилатации его полости [33].
   Таким образом, при ПЛГ развивается ЛС, степень выраженности которого зависит от тяжести изменений в системе легочной артерии и легочных вен и от длительности заболевания. Морфометрическим критерием развития ЛС являемуся повышение ЖИ более 0,6 см, толщины правого желудочка свыше 0,4 см и чистой массы правого желудочка с соответствующей долей межжелудочковой перегородки более 80 г. В основе развития легочного сердца лежит гипертрофия кардиомиоцитов в сочетании с их дистрофическими изменениями, степень выраженности последних зависит от длительности декомпенсации сердечной деятельности.   

Литература
1. Haworth P, Hislop AA. Pulmonary vascular development: Normal value of periferal vascular structure. Am J Cardiol 1983; 52: 578–82.
2. Deffenbach ME, Charan NB, Lakshminarayan S, Butter J. The bronchial circulation. Small, but vital attribute of the lung. Stste of art. Am Rev Resp Dis 1987; 135: 463–70.
3. Rubin L. Primary pulmonary hypertension. New Engl J Med 1997; 33: 111–7.
4. Rich S, Rubin LL, Abenhaim L et al. Executive summary from the World Symposium on primary Pulmonary hypertension (Evian, France, September 6–10, 1998). Geneva, WHO, 1998.
5. Delcroix M, DorfmЪller P, MacLean MR et al. Pulmonary hypertension: future therapies. ER monogaph 27. Pulmonary vascular pathology: a clinical update. 2004; 9: 84–109.
6. Naeije R, DorfmЪller P. Pathophysiology of pulmonary arterial hypertension. ER monograph 27. Pulmonary vascular pathology: a clinical update. 2004; 9: 121–204.
7. Kay MJ. Vascular diseases. In Pathology of the lung. Turlbek WM, Churg AM. (eds). Second edition. Thieme Medical Publishers Inc. New York, George Thieme Verlag, Stuttgart. New York, 1995.
8. Heath D, Edwards JE. The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease. A description of six grades of structural changes in pulmonary arteries with special reference to congenital cardiac septal defects. Circulation 1958; 18: 533–47.
9. Wagenvoort CA, Wagenvoort N, Draulans-Noe Y. Reversibility of plexogenic pulmonary arteriopathy following banding of the pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 876–86.
10. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. М.: Нолидж, 1999.
11. Kanjuh VJ, Sellers RD, Edwards JE. Pulmonary vascular plexiform lesion. Arch Pathol 1964; 78: 513–22.
12. Hoffman JIE, Rudolph AM, Heymann MA. Pulmonary vascular disease with congenital heart lesions: Pathologic features and causes. Circulation 1981; 64: 873–8.
13. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М.: Медицина, 1976; с. 16–35.
14. Naeye RL. "Primary" pulmonary hypertension with coexisting portal hypertension. Circulation 1960; 22: 376–84.
15. Wagenvoort CA, Wagenvoort N. Primary pulmonary hypertension: a pathologic syudy of the lung vessels in 156 clinically diagnosed cases. Circulation 1970; 42: 1163–84.
16. Pietra G, Edwards W, Kay M et al. Histopathology of primary pulmonary hypertension. Circulation 80: 1198–206.
17. Edwards WD, Edwards JE. Clinical primary pulmonary hypertension. Three pathologic types. Circulation 1977; 56: 884–9.
18. Moser K, Fedullao P, Finkbeiner W, Golden J. Do patients with primary pulmonary hypertension develop extensive central trombi. Circulation 1995; 91: 741–5.
19. Wagenvoort CA, Mulder PGH. Trombotic lesions in primary plexogenic pulmonary arteriopathy. Similar pathogenesis or complications? Chest 1993; 103: 844–9.
20. Чазова И.Е., Жданов В.С., Веселова С.П., Мареев В.Ю. Патология первичной легочной гипертензии. Арх. патол. 1993; 3: 52–5.
21. Yamaki S, Wagenvoort CA. Plexogenic pulmonary arteriopathy. Significance of medial thickeness with respect to advanced pulmonary vascular lesions. Am J Pathol 1981; 105: 70–5.
22. Wagenvoort CA, Mooi WJ. Vascular diseases. In Dail DA, Hammar CD. (eds). Pulmonary Pathology. Second ed. New York, Springer-Verlag, 1994; p. 985–1025.
23. Чазова И.Е., Цыпленкова В.Г., Жданов В.С. Ультраструктура аэрогематического барьера при первичной легочной гипертензии. Арх. патол. 1998; 3: 19–22.
24. Lui L, Sackler JP. A case of pulmonary veno-occlusive disease. Etiological and therapeutic appraisal. Angiology 1972; 23: 299–304.
25. Wagenvoort CA, Wagenvoort N, Takahashi T. Pulmonary veno-occlusive disease. Involvement of pulmonary arteries and review of the literature. Hum Pathol 1985; 16: 1033–41.
26. Wagenvoort CA, Beestra A, Spijker J. Capillary hemangiomatosis of the lung. Histopathology 1978; 2: 401–6.
27. Katzenstein A-LA. Katzenstein and Askin’s Surgical Pathology of non-neoplastic lung disease. Vol. 13 of Series "Major problems in Pathology". Third ed. – W.B.Saunders company. Philadelphia. Toronto. 1997; p. 332–60.
28. Langleben D, Heneghan JM. Familial pulmonary capillary hemangiomatosis resulting in primary pulmonary hypertension. Ann Intern Med 1988; 109: 106–9.
29. White CW, Sondheimer HM, Cronch EC et al. Treatment of pulmonary hemangiomatosis with recombinant interferon-alpha-2a. New Engl J Med 1989; 320: 1197–201.
30. Christmann B, McPherson C, Newman J et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostracycline metabolytes in pulmonary hypertension. New Engl J Med 1992; 327: 70–5.
31. Ильин Г.И. К вопросу о диагностике гипертрофии миокарда методом раздельного взвешивания. Арх. патол. 1956; 8: 97–101.
32. Fulton RM, Hutchison EC, Jones AM. Ventricular weight in cardiac hypertrophy. Br Heart J 1952; 14: 413–20.
33. Rahlf G. Chronic cor pulmonale. Weight and intraventricular volume of the right ventricule in chronic pulmonary disease. Virchows Arch 1978; 4: 273–86.



В начало
/media/bss/06_01/54.shtml :: Sunday, 16-Jul-2006 16:33:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster