Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 1/2006 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Лечение артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом


В.Б.Мычка, И.Е.Чазова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) при метаболическом синдроме (МС) является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев патогенеза данного симптомокомплекса наряду с гиперинсулинемией. Кроме того, в отдельных случаях АГ, возможно, имеет прямое отношение к формированию МС и сахарного диабета (СД) типа 2, являясь пусковым моментом в развитии этих состояний. Она наряду с дислипидемией и гипергликемией является основным фактором повышенного риска преждевременной смерти, инфаркта миокарда и мозгового инсульта у данной категории пациентов. Поэтому лечение АГ у больных с МС является патогенетическим видом терапии.
   На основании результатов этих, а также многих других эпидемиологических исследований были разработаны уровни целевого артериального давления (АД). Согласно Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению АГ, разработанным экспертами ВНОК (2004 г.), целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст., при наличии СД – не выше 130/80 мм рт. ст., при наличии протеинурии более 1 г/сут – не выше 125/75 мм рт. ст.
   Сходные целевые уровни АД приняты и в международных руководствах по лечению АГ. В 7-м отчете Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике и лечению высокого АД, принятом в 2003 г. в США, целевыми уровнями АД также были значения не выше 140/90 мм рт. ст. для всех пациентов, за исключением лиц с СД и заболеваниями почек, у которых АД рекомендуется поддерживать на уровне не выше 130/80 мм рт. ст. Такие же целевые уровни АД были представлены в опубликованных в том же году Рекомендациях по ведению пациентов с АГ Европейского общества по АГ совместно с Европейским обществом кардиологов.
   Что касается лечения пациентов с АГ в сочетании с СД, то основными принципами антигипертензивной терапии этой категории пациентов согласно Рекомендациям Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003 г.) являются:
   • немедикаментозные мероприятия (снижение массы тела, ограничение употребления соли) независимо от исходного уровня АД должны проводиться всем пациентам;
   • для достижения целевых уровней АД (менее 130/80 мм рт. ст.) в большинстве случаев необходима комбинированная антигипертензивная терапия;
   • рекомендуется применять наиболее эффективные и хорошо переносимые антигипертензивные препараты, используя обычно их сочетания;
   • учитывая их ренопротективное действие, в комбинации для лечения пациентов с СД типа 1 должны присутствовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), у больных СД типа 2 – антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА);
   • у пациентов с СД типа 2 и высоким нормальным АД (130–139/85– 89 мм рт. ст.) возможно достижение целевых уровней АД при монотерапии, в таких случаях лечение нужно начинать с ИАПФ или АРА;
   • наличие микроальбуминурии у пациентов с СД является показанием к началу антигипертензивной терапии независимо от уровня АД, при этом преимуществом должны пользоваться препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).
   Учитывая то, что СД типа 2 является крайним проявлением МС, его исходом, приведенные рекомендации могут быть использованы, отчасти, и у пациентов с МС.

ИАПФ
   
В основе гипотензивного действия ингибиторов АПФ лежит блокада РААС. Согласно данным литературы активность ИАПФ у больных с МС выше, чем у больных с изолированной АГ. У пациентов с инсулинорезистентностью (ИР) применение ИАПФ может вызывать не только антигипертензивный, но и благоприятные метаболические эффекты.
   В частности, результаты исследований показали, что длительная терапия цилазаприлом приводила к уменьшению ИР (N.Fukuda и соавт.), снижению уровней глюкозы в плазме крови на 8% (p<0,05), инсулина – на 25% (p<0,002), триглицеридов – на 13% (S.Shieh и соавт.).
   ИАПФ способны улучшать состояние эндотелиальной функции и повышать чувствительность тканей к инсулину. Известно, что ангиотензин II влияет непосредственным образом на функцию эндотелия путем стимуляции образования супероксидного аниона, вызывающего деградацию оксида азота (NO). При наличии ИР, когда образование NO-синтазы понижено, это может приводить к выраженной дисфункции эндотелия, повышению сосудистого тонуса и развитию пролиферативных процессов в сосудистой стенке. ИАПФ повышают чувствительность к инсулину за счет снижения уровня ангиотензина II и увеличения уровня кининов.
   ИАПФ оказывают антипролиферативное действие на гладкомышечные клетки артериол и выраженное кардио- и нефропротективное действие, которое доказано целым рядом исследований.
   В частности, исследования с цилазаприлом (препарат “Инхибейс”) показали, что он способен восстанавливать структуру эндотелия сосудов, нарушенную при АГ. Кроме того, в результате терапии цилазаприлом уменьшалось количество эндотелиальных макрофагов (пенистые клетки), являющихся основой для развития атеросклеротической бляшки (M.Closel и соавт., 1990).
   Кардиопротективный эффект цилазаприла был продемонстрирован результатами ряда научных работ. Через 6 мес терапии цилазаприлом в дозе 2,5–5 мг/сут отмечено значимое уменьшение массы миокарда левого желудочка у больных АГ (М.Ю.Вильчинская и соавт., 1999; И.Ж.Талипова и соавт., 2002). После 6 мес лечения цилазаприлом увеличивалось время изоволемического расслабления и улучшались показатели раннего наполнения левого желудочка в диастолу (V.Мoisejev и соавт., 1994).
   У нормотензивных пациентов с СД и микроальбуминурией цилазаприл достоверно снижал микроальбуминурию независимо от своего гипотензивного эффекта, уровень креатинина в плазме крови с 197±69 до 179±73 нМ/л (p<0,05), протеинурию с 0,8±1,3 до 0,5±0,8 г/сут (p<0,05), повышал клиренс креатинина с 41,6±11 до 47,4±15 мл/с.   

Мочегонные препараты
   
Одним из основных механизмов развития АГ при МС, как уже сказано, является гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Поэтому, безусловно, мочегонные препараты являются одним из основных классов антигипертензивных препаратов, применяющихся при данной патологии.
   К сожалению, несомненные преимущества этих антигипертензивных препаратов уравновешиваются такими неприятными побочными эффектами при их назначении, как гипокалиемия, нарушение углеводного, липидного и пуринового обменов, снижение потенции.
   Согласно результатам клинических наблюдений все тиазидные диуретики в той или иной мере ухудшают углеводный обмен, особенно в больших дозах или у лиц с наследственной предрасположенностью к СД. Диабетогенное действие тиазидных диуретиков выражается в повышении уровня глюкозы в крови, взятой натощак, гликированного гемоглобина, ухудшении толерантности к глюкозе, появлении клинических симптомов СД и даже некетонемической гиперосмолярной комы. Чем выше исходный уровень гликемии, тем в большей степени он повышается на фоне применения тиазидных диуретиков. На степень выраженности нарушения углеводного обмена при применении данного класса мочегонных препаратов влияют также длительность их применения и возраст больных. Начальные изменения показателей углеводного обмена проявляются при назначении гидрохлортиазида в дозе 25 мг в сутки. У лиц молодого возраста нарушение толерантности к глюкозе выявляется в среднем после 5 лет непрерывного приема тиазидных мочегонных препаратов, а у больных старше 65 лет – в течение первых 1–2 лет приема препарата. У больных СД показатели гликемии ухудшаются в течение нескольких дней от начала приема тиазидных диуретиков, тогда как у пациентов с АГ без сопутствующего СД – через 2–6 лет непрерывного приема препарата. Тиазидные диуретики помимо неблагоприятного влияния на углеводный обмен могут оказывать и негативное действие на липидный обмен в виде повышения содержания в крови общего холестерина и триглицеридов.
   Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота и т.д.) также могут вызывать нарушение толерантности к глюкозе, глюкозурию и развитие некетонемической комы.
   Влияние калийсберегающих диуретиков на углеводный и липидный обмен недостаточно изучено и к настоящему времени нет убедительных сведений об их неблагоприятном метаболическом действии. Однако применение данного класса мочегонных препаратов ограничено для применения у больных СД из-за высокого риска развития гиперкалиемии.
   Тиазидоподобный диуретик хлорталидон, как было показано в ряде исследований, может вызывать нарушение толерантности к глюкозе и развитие некетонемической гиперосмолярной комы у больных СД и без него.
   В связи с этим интерес представляет мочегонный препарат "Индапамид" в форме замедленного высвобождения – индапамид-ретард в дозе 1,5 мг. Терапия индапамидом-ретард уменьшает микроальбуминурию и гипертрофию миокарда левого желудочка. Помимо выраженного кардио- и нефропротективного действия индапамид-ретард отличает метаболическая нейтральность. Отсутствие влияния препарата на углеводный, липидный и пуриновый обмен было доказано на основании результатов метаанализа трех рандомизированных двойных слепых исследований, в которых он использовался (P.Weidmann, 2001). Таким образом, учитывая высокую антигипертензивную эффективность, выраженные органопротективные свойства и метаболическую нейтральность, индапамид-ретард можно считать мочегонным препаратом первой линии для лечения больных с АГ и МС.   

b-Блокаторы
   
Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности симпатической нервной системы диктует необходимость применения b-блокаторов в лечении АГ у данной категории пациентов. Тем более, что у больных с МС, как это было показано рядом исследований, гораздо ранее формируется гипертрофия миокарда левого желудочка, которая является важным фактором риска внезапной смерти вследствие развития тяжелых нарушений ритма сердца.
   Тем не менее на протяжении длительного времени применение b- блокаторов у больных с МС и особенно СД типа 2 было ограничено и даже противопоказано. Связано это было с неблагоприятным влиянием неселективных b-блокаторов на углеводный и липидный обмен, что было установлено при проведении ряда экспериментальных и клинических работ. Кроме того, многие селективные b1-блокаторы, применяемые ранее, утрачивают свою селективность в больших дозах и их антагонизм проявляется и в отношении b2-адренорецепторов. Такие b-блокаторы способны удлинять гипогликемические состояния и маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя b-адренорецепторы поджелудочной железы и, таким образом, тормозя высвобождение инсулина. Неблаготворно влияя на липидный обмен, неселективные b-блокаторы приводят к повышеной атерогенности.
   В последние годы были созданы высокоселективные b1-блокаторы, которые практически лишены тех неблагоприятных побочных эффектов, которые ограничивали широкое применение данного класса препаратов у пациентов с нарушением углеводного и липидного обмена.
   Такими препаратами в настоящее время являются карведилол, бисопролол, небиволол, метопролол и некоторые другие препараты.
   Отдельно следует выделить карведилол – неселективный b-блокатор с дополнительными a-блокирующими свойствами. Препарат также обладает благоприятным метаболическим профилем.   

Антагонисты кальция
   
Антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия также можно применять для лечения АГ у больных c МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а также кардио- и ренопротективный эффекты. Предпочтением для лечения АГ у пациентов с МС пользуются АК недигидропиридинового ряда (амлодипин и др.), что обусловлено их благоприятным влиянием на углеводный обмен. Кроме того, они улучшают почечную гемодинамику вследствие снижения внутриклубочкового давления. Применение короткодействующих форм нифедипина для лечения больных АГ, в том числе при МС, недопустимо.   

АРА
   
Механизм антигипертензивного действия АРА первого типа заключается в селективной блокаде рецепторов ангиотензина II первого типа. Считается, что именно такое воздействие на РААС позволяет достигнуть наиболее специфичной и поэтому полной блокады этой системы.
   Одно из отличий АРА от ИАПФ состоит в том, что они не влияют на брадикининовую систему, поэтому для них нехарактерны такие побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек, возникновение которых связывают с повышенным уровнем брадикинина.
   Так как действие данного класса препаратов связано с подавлением активности РААС, так же как и у ИАПФ, показания и противопроказания к их назначению одинаковы.
   Очевидные преимущества этих антигипертензивных препаратов – высокая гипотензивная активность и хорошая переносимость – были причиной того, что эксперты ВОЗ и ВНОК включили их в число лекарств первого ряда для лечения АГ. АРА способны улучшать показатели углеводного обмена и снижать ИР, кроме того они обладают выраженным нефропротективным эффектом. У больных СД типа 2 АРА улучшают функцию почек, снижая протеинурию и улучшая почечную гемодинамику. В отношение липидного обмена АРА нейтральны.

Агонисты имидазолиновых рецепторов
   
Из группы препаратов центрального действия в настоящее время широко применяются недавно созданные активаторы I2-имидазолиновых рецепторов (моксонидин), которые не вызывают синдрома отмены и других многочисленных побочных эффектов своих предшественников, таких как клофелин, метилдопа. Больным с метаболическими нарушениями эта группа препаратов показана еще и в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка, уступающую только ИАПФ.

Комбинированная антигипертензивная терапия у больных с МС
   
Считается, что назначение одного антигипертензивного препарата может быть эффективным не более чем у 50% больных с мягкой и умеренной АГ, а у пациентов с тяжелой АГ, поражением органов-мишеней, наличием СД, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рассчитывать на эффективность монотерапии практически невозможно. В связи с этим в последние годы возросла роль комбинированной терапии у пациентов с АГ. Комбинированная терапия в Hекомендациях ВНОК (2004 г.) по диагностике и лечению АГ, а также опубликованных в 2003 г. Рекомендациях по ведению пациентов с АГ Европейского общества по АГ совместно с Европейским обществом кардиологов и 7-м отчете Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике и лечению высокого АД (США) является одним из основных принципов лечения данной патологии.   

Преимущества комбинированной антигипертензивной терапии
   
Комбинированная антигипертензивная терапия имеет целый ряд преимуществ по сравнению с монотерапией:
   • при назначении рациональных комбинаций происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия, что приводит к значительному усилению антигипертензивной активности;
   • на фоне применения рациональных комбинаций уменьшается число побочных эффектов и улучшается переносимость лечения как за счет того, что дозы препаратов в назначаемых комбинациях невелики, так и вследствие того, что при грамотном подборе комбинации одно из лекарств "противостоит" побочным эффектам другого, и наоборот;
   • комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.   

Преимущества комбинированной терапии у больных с МС
   
Еще несколько лет назад считалось необходимым начинать лечение АГ с назначения одного препарата и, лишь при неэффективности монотерапии решался вопрос о назначении еще одного антигипертензивного лекарства. В последние годы взгляд на комбинированную терапию АГ существенно изменился и, сейчас назначать 2 препарата можно уже на первом этапе медикаментозного лечения. Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную терапию сразу после установления повышенного АД, являются пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой "рефрактерностью" к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней, и назначение только одного антигипертензивного средства у этих пациентов редко позволяет достичь желаемого результата.
   Таким образом, рациональная комбинированная терапия позволяет достигать хорошего гипотензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и абсолютной безопасностью лечения.   

Рациональные комбинации для больных с МС
   
Назначая комбинированную терапию, следует иметь в виду, что ее преимущества, заключающиеся в потенцировании антигипертензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов (И.Е.Чазова, 2001). К ним относятся сочетания диуретиков с b-блокаторами, диуретиков с ИАПФ или АРА, антагонистов кальция с ИАПФ или АРА, a- и b-блокаторов и b-блокаторов и АК (дигидропиридинового ряда). Следует отметить, что у пациентов с МС и СД типа 2 из всех перечисленных комбинаций наиболее предпочтительными являются комбинации АК с ИАПФ или АРА, так как они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена у данной категории больных. В то же время у пациентов с АГ и наличием метаболических нарушений, по возможности, следует избегать комбинации b-блокатора и диуретика, так как оба препарата, входящие в нее, неблагоприятно действуют на обмен глюкозы и липидов (В.Б.Мычка и соавт., 2001).
   Одной из наиболее популярных и патогенетически обоснованных комбинаций для лечения больных с МС являются комбинации диуретиков и ИАПФ. Кроме того, ИАПФ способны в той или иной мере нивелировать негативные эффекты мочегонных препаратов.



В начало
/media/bss/06_01/7.shtml :: Sunday, 16-Jul-2006 16:33:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster