Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 02/N 2/2006 КАРДИОМИОПАТИИ

Гипертрофическая кардиомиопатия: результаты пятилетнего наблюдения


С.С.Якушин, Е.В.Филиппов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, Рязанский областной клинический кардиологический диспансер

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), впервые описанная Teare около 50 лет назад (1958 г.) и характеризующаяся генетическими нарушениями в кардиомиоцитах и асимметричной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), остается и по сей день актуальной проблемой современной кардиологии и терапии. Это объясняется следующими причинами: во-первых, существующим мнением о редкой встречаемости данного заболевания, хотя результаты эпидемиологических исследований (например, CARDIA) свидетельствуют о заболеваемости в популяции данной патологии 1:500, что в расчете на Российскую популяцию составляет около 285 000 пациентов ГКМП; во-вторых, в практической медицине диагностика данной патологии является во многих случаях поздней, что во многом связано с недостаточным уровнем знаний практическими врачами диагностических и, особенно, лечебных аспектов данной патологии, несмотря на то что в 2003 г. появился международный экспертный консенсусный документ по ГКМП (ACC/ESC). Трудности диагностики ГКМП в ряде случаев объясняются существующим мнением о том, что данная патология не может сочетаться с другими кардиологическими заболеваниями, также сопровождающимися ГЛЖ.
   Актуальность данной патологии связана с наличием проградиентного течения заболевания у ряда пациентов с ГКМП и развитием смертельных осложнений (нарушений ритма сердца, внезапной сердечной смерти, хронической сердечной недостаточности – ХСН). Наконец, очень мало данных по изучению длительного наблюдения за пациентами с ГКМП, результатами лечения данной патологии и их исходами, особенно в РФ.
   В связи с этим целью нашей работы явилось обобщение опыта пятилетнего наблюдения за пациентами с ГКМП, оценка динамики клинических и инструментальных данных и выживаемости на фоне проводимой терапии.   

Материалы и методы
   
В нашем центре наблюдались 97 больных с ГКМП в возрасте от 12 до 68 лет (средний возраст 46,1±3,3 года). Мужчины составляли 58% всех пациентов, женщины – 42% (рис. 1).
   Срок наблюдения составил 5 лет. В исследование были включены больные с ГКМП, независимо от вариантов клинического течения и сопутствующей патологии, возраста, пола (рис. 2). Всем больным ежегодно проводили стандартное обследование, включающее в себя: общеклиническое врачебное исследование, электрокардиографию (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию (ЭхоКГ), включая пробу с физической нагрузкой, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), суточное мониторирование артериального давления, коронароангиографию (у пациентов с синдромом стенокардии для исключения ИБС).
   Диагноз ГКМП устанавливали на основании комплекса клинических и инструментальных методов исследования, решающими из которых являлись данные ЭхоКГ (асимметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки – МЖП, уменьшение полости ЛЖ, переднесистолическое движение митрального клапана). При этом также оценивали показатели систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, градиент давления в выходном отделе левого желудочка (ВОЛЖ) и в ряде случаев проводили провокационные пробы с физнагрузкой для уточнения степени градиента.
   За 5 лет наблюдения нами оценивалась динамика клинической картины, выживаемость пациентов с различными формами ГКМП, а также развитие ХСН за данный период.
   Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0.   

Результаты и обсуждение
   
В результате проведенного нами клинико-инструментального обследования все пациенты с ГКМП были разделены на 3 подгруппы соответственно экспертному консенсусному документу: необструктивная форма встречалась в 67,8% случаев, обструктивная – в 11,8%, латентная – в 20,4%. Следует отметить, что умеренная гипертрофия МЖП (1,8–3,0 см) при обструктивной форме ГКМП встречалась в 91% случаев. При анализе своевременности диагностики среди наших пациентов отмечено, что средний возраст, при котором впервые появились признаки заболевания сердца, составил 25,5±3,41 года, а при установлении диагноза ГКМП – 46,1±3,3 года. Такая разница в возрасте еще раз доказывает неспецифичность клинической симптоматики ГКМП, а также отсутствие или небольшую выраженность симптомов при развитии этой патологии в начальных стадиях заболевания. Однако последние три года наблюдения за вновь выявляемыми пациентами свидетельствуют о значительном сокращении времени от появления первых признаков заболевания до установления диагноза ГКМП.

Таблица 1. Наиболее типичные жалобы

Жалоба

%

Одышка

66,2

Боли в области сердца

51,0

Перебои в работе сердца

47,7

ВСС среди родственников

12,3

Синкопальные состояния

9,2

Таблица 2. Данные ЭКГ- и ХМЭКГ-исследований

Показатель

%

ГЛЖ

37,2

Инверсия Т

35,1

Атипические Q (II, III, aVF)

10,6

Экстрасистолия

68,1

Желудочковая экстрасистолия

37,7

Желудочковая тахикардия (ЖТ)

2,1

ФП

16,0

Фибрилляция желудочка в анамнезе

2,1

Рис. 1. Распределение пациентов по полу.

Рис. 2. Сопутствующая патология.

Рис. 3. Наиболее типичные ЭхоКГ-изменения (АО, ЛП, КДР, КСР).

Рис. 4. Наиболее типичные ЭхоКГ-изменения (МЖП, задняя стенка ЛЖ, МК, аортальный клапан, трехстворчатый клапан, ЛК).

Рис. 5. Сердце пациента с ХСН стадии 2Б, 3-го функционального класса (по Pennell).

 

 

Рис. 6. Развитие ХСН за пятилетний период наблюдения.

Рис. 7. Анализ пятилетней выживаемости пациентов с ГКМП (по Kaplan–Mayer).

Рис. 8. Медикаментозная терапия (2004 г.) ГКМП в реальной клинической практике.


   Наиболее типичными жалобами у пациентов с ГКМП были: одышка, боли в области сердца, перебои в работе сердца (табл. 1). Такое обилие жалоб нетипично для данной патологии. Это связано прежде всего с поздней обращаемостью пациентов в стационар, их низкой комплаентностью (на ранних стадиях у подавляющего большинства пациентов нет жалоб, несмотря на присутствующий морфологический субстрат болезни). Синкопальные состояния встречались нечасто (9% пациентов всего спектра), однако у пациентов с обструктивной формой ГКМП их частота доходила до 75%.
   Внезапная сердечная смерть (ВСС) среди родственников встречалась у 12,3%, что может свидетельствовать как о довольно низкой распространенности семейных форм ГКМП, так и о доброкачественных мутациях ("тихих" мутациях) в кардиомиоцитах. У 2 пациентов в анамнезе была клиническая смерть, причиной которой послужила фибрилляция желудочков.
   При анализе ЭКГ, сделанном амбулаторно, выявляемость ГЛЖ довольно невысокая (37,2% пациентов). Инверсия зубца Т и атипические зубцы Q в общей группе пациентов с ГКМП встречались также довольно редко, что может объясняться умеренной гипертрофией стенки ЛЖ – до 3 см (табл. 2). В группе пациентов с выраженной ГЛЖ (толщина МЖП>3 см) выявление этих признаков увеличилось до 100%. Экстрасистолию по ЭКГ фиксировали в 68,1% случаев. При этом в 20% случаев отмечено ее бессимптомное течение. Во всей группе ГКМП желудочковая экстрасистолия фиксирована в 37,7% случаев. В 100% случаев это была экстрасистолия высоких градаций по Lоwn. Такое относительно большое количество желудочковых нарушений ритма связано, по всей видимости, со значительным фиброзом и разволокнением миокарда (феномен “dissaray”), являющимися типичными патоморфологическими признаками ГКМП. Пароксизмы желудочковой тахикардии, купирующиеся самостоятельно, были зарегистрированы на ХМЭКГ у 2,1% пациентов.
   Фибрилляция предсердий (ФП) была выявлена у 16% пациентов. У 31,4% из них ФП купировалась с помощью антиаритмических препаратов (персистирующая ФП); у остальных 68,6% пациентов ФП была пароксизмальной. ФП у больных с ГКМП развивается в результате разволокнения миокарда и образования кругов "ре-энтери", что подтверждается и данными литературы. Общепринятой тактики ведения пациентов с ГКМП и ФП нет, поэтому основополагающим документом должны служить рекомендации Европейского общества кардиологов по ФП. Также необходимо учитывать и особенности ГКМП при лечении ФП. Имеются данные, что комбинированное назначение антиаритмиков (при неэффективности монотерапии) в ряде случаев может спровоцировать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии.
   По данным ЭхоКГ, у пациентов с ГКМП отмечена дилатация левого предсердия (ЛП) – 4,26±0,18 мм, нормальные размеры ЛЖ без тенденции к уменьшению (конечно-диастолический размер – КДР – 4,92±0,17 мм, конечно-систолический размер – КСР – 3,04±0,15 мм), умеренная митральная регургитация – 1,51±0,17 мм (рис. 3, 4).
   Снижение фракции выброса (ФВ) у группы с ХСН наблюдалось в 51% случаев, учитывая, что для ГКМП типичным является увеличение ФВ и уменьшение размеров ЛЖ. Нарушение диастолической дисфункции ЛЖ встречалось достаточно часто (33,7% на первом году жизни и до 45,4% на пятом), что в совокупности с дилатацией ЛП мы считали признаком ХСН.
   Характерными признаками ГКМП, по данным ЭхоКГ, были следующие: толщина МЖП – 1,68±0,07 мм, задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) – 1,32±0,07 мм, градиент обструкции в ВОЛЖ – 24,24±8,58 мм – были умеренно выраженными (см. рис. 4). В группе пациентов с обструктивной ГКМП толщина МЖП увеличилась до 3,2±0,24 мм, градиент обструкции в ВОЛЖ – до 57,0±21,0 мм. Максимальный градиент, который встречался в нашей работе был равен 183 мм рт. ст.
   Наиболее трудной проблемой является установление диагноза ГКМП у пациентов при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Например, при наличии ангинозных болей у пациентов с ГКМП часто устанавливается диагноз ИБС, ЭКГ-признаки ГКМП расцениваются часто как мелкоочаговый инфаркт миокарда либо как выраженная тропонин-отрицательная ишемия миокарда.
   У пациентов с артериальной гипертонией (АГ) наличие значительной ГЛЖ не всегда расценивается как диагностический признак ГКМП или, наоборот, незначительная ГЛЖ при умеренной/тяжелой АГ расценивается как признак ГКМП.
   Среди сопутствующей кардиологической патологии у наших пациентов с ГКМП наиболее часто встречались: гипертоническая болезнь (ГБ) – 18,3% и ИБС – 4,3%.
   Среди наиболее часто встречаемых осложнений в нашей группе больных отмечены:
   • развитие ХСН – 51,0% (рис. 5);
   • нарушения ритма (предикторы ВСС) – 41,9%;
   • ВСС – 4,3% (у всех пациентов была желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну + у 2 в анамнезе фибриляция желудочка – ФЖ).
   При первичном врачебном контакте у 33,8% пациентов имелись признаки диастолической дисфункции различной степени выраженности. Систолическая сердечная недостаточность составила 24,4%. Временной интервал от установления клинического диагноза ГКМП до появления первых признаков ХСН равен 1,78±0,29 года. В течение 5 лет число пациентов с ХСН возросло до 51% (рис. 6). Большинство пациентов имели 2А стадию ХСН (68,7%).
   Следует обратить внимание, что среди наших пациентов наиболее частым осложнением явилось развитие ХСН, в то время как ряд международных исследований свидетельствует о меньшей значимости ХСН в структуре осложнений и смертности (B.Maron, 2002; W.McKenna, 1998).
   За время наблюдения выживаемость в общей группе пациентов с ГКМП составила около 84% (рис. 7), ежегодная смертность – 3,5% (все больные с ГКМП), смертность за 5 лет среди обструктивных форм – 38,5%, смертность среди необструктивных форм – 14,4%. Основными причинами летальных исходов во всей группе пациентов были: ХСН – 9,6%, ВСС – 4,3%, инфекционный эндокардит – 1,1%, тромбэмболия легочной артерии – 1,1%.
   В 2004 г. нами проведена оценка приема препаратов в реальной клинической практике. Использовались следующие лекарственные средства: b-блокаторы – 52,1% (среди них наиболее популярным был метопролол – 42,9%), верапамил – 5,3%, дизопирамид – 2,0% (рис. 8). Обращает на себя внимание тот факт, что диуретики, ИАПФ назначались довольно в высоком проценте случаев. Это объясняется большой распространенностью ХСН в общей группе пациентов.
   Дискуссионным остается вопрос о применении ИАПФ у пациентов со стабильным течением ГКМП без признаков ХСН, так как не имеется убедительных доказательств их положительного влияния на гипертрофию (регресс) ЛЖ.
   За 5 лет наблюдения 8 больных были оперированы в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН по оригинальной методике, предложенной Л.А.Бокерия, К.В.Борисовым, А.Ф.Синевым, и 1 больной оперирован там же по методике Morrow (классическая септальная миэктомия). У 7,7% наших пациентов с выраженными симптомами (латентной обструктивной и обструктивной формами ГКМП) была выявлена рефрактерность к медикаментозной терапии, что при определенных условиях (градиент обструкции в ВОЛЖ более 30 мм рт. ст. либо выраженная клапанная регургитация) является показанием к оперативному вмешательству. Такая низкая хирургическая активность в отношении этих больных обусловлена нежеланием пациентов прибегать к столь инвазивным вмешательствам при довольно стабильном клиническом состоянии.
   В заключение следует отметить, что в Рязанском регионе пациенты с ГКМП находятся с 1998 г. под активным наблюдением сотрудников стационарного и диспансерного наблюдений областного клинического кардиологического диспансера, о чем проинформированы кардиологи и терапевты Рязани и области. Этим объясняется своевременное направление больных с подозрением на ГКМП в кардиодиспансер и улучшение ранней диагностики. При наличии показаний все пациенты получают медикаментозное и хирургическое лечение соответственно международным рекомендациям.   

Выводы
   
1. Пятилетняя выживаемость пациентов с ГКМП составила 84%. Наибольший вклад в структуру смертности внесла обструктивная форма ГКМП (38,5% за 5 лет).
   2. Основными причинами смерти больных с ГКМП являются ХСН (у 9,6% пациентов) и ВСС (у 4,3% пациентов).
   3. Необходимо совершенствовать методы ранней диагностики и лекарственной терапии при ГКМП, а также своевременно выявлять осложнения данного заболевания для улучшения прогноза у таких больных.
   4. Остаются нерешенными ряд вопросов: изучение распространенности ГКМП в России, степени распространенности ХСН при данной патологии, расширение возможностей генетических анализов для точной диагностики ГКМП, применение ИАПФ при стабильном течении ГКМП, улучшение диагностики данной патологии при наличии сопутствующей кардиальной патологии, ранняя диагностика в детском и юношеском возрасте, что требует преемственности между педиатрами и кардиологами.   

Литература
1. Barry J. Maron, William j. Mckenna, A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur H Journal 2003; 15: 756–92.
2. Ferrans VJ, Morrow AG, Roberts WC. Myocardial ultrastructure in idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. A study of operatively excised left ventricular outflow tract muscle in 14 patients. Circulation 1972; 45: 769–92.
3. Frank S, Braunwald E. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Clinical analysis of 126 patients with emphasis on the natural history. Circulation 1968; 37: 759–88.
4. Maron BJ, Roberts WC. Quantitative analysis of cardiac muscle cell disorganization in the ventricular septum of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1979; 59: 689–706.
5. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 1997; 350: 127–33.
6. Maron BJ, Moller JH, Seidman CE et al. Impact of laboratory molecular diagnosis on contemporary diagnostic criteria for genetically transmitted cardiovascular diseases: hypertrophic cardiomyopathy, long-QT syndrome, and Marfan syndrome. [A statement for healthcare professionals from the Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Disease in the Young, and Basic Science, American Heart Association]. Circulation 1998; 98: 1460–71.
7. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA 2002; 287: 1308–20.
8. Morrow AG, Reitz BA, Epstein SE et al. Operative treatment in hypertrophic subaortic stenosis. Techniques, and the results of pre and postoperative assessments in 83 patients. Circulation 1975; 52: 88–102.
9. Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336: 775–85.
10. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J 1958; 20: 1–18.
11. Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA et al. Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of hypertrophy. A review. Prog Cardiovasc Dis 1985; 28: 1–83.
12. Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment. Circulation 1995; 92: 1680–92.
13. Williams WG, Wigle ED, Rakowski H et al. Results of surgery for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circulation 1987; 76: V104–8.
14. Maron BJ, Carney KP, Lever HM et al. Relationship of race to sudden cardiac death in competitive athletes with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 974–80.
15. Maron BJ, Spirito P. Implications of left ventricular remodeling in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998; 81: 1339–44.
16. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. EurHeart J 2001; 22: 1852–923.



В начало
/media/bss/06_02/38.shtml :: Sunday, 17-Sep-2006 22:30:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster