Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 3/2006 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Коррекция артериального давления в остром периоде инсульта


А.Н.Кузнецов

Кафедра неврологии Института усовершенствования врачей (зав. – А.Н.Кузнецов) Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, Москва

Доказано, что артериальная гипертония – это один из наиболее значимых факторов риска развития инсульта, поэтому антигипертензивная терапия является неотъемлемой частью профилактики инсульта. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях доказано, что использование гипотензивных препаратов у пациентов с артериальной гипертонией достоверно снижает риск развития инсульта.
   Также хорошо известно, что у большинства пациентов в остром периоде инсульта регистрируется повышенное артериальное давление (АД). По данным IST (International Stroke Trial) [1] и CAST (Chinese Acute Stroke Trial) [2], 82 и 75% пациентов соответственно имеют систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. в течение 48 ч после начала инсульта, а 28 и 25% пациентов имеют САД>180 мм рт. ст.
   С одной стороны, повышение АД в остром периоде инсульта можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на улучшение кровоснабжения зоны “ишемической полутени” либо посредством усиления коллатерального кровотока, либо продвижения обтурирующих масс в более дистальные отделы артериального русла. Известно, что цереброваскулярная реактивность нарушается немедленно после начала инсульта, и церебральный кровоток становится пассивно зависимым от уровня системного АД [3, 4]. Редукция церебрального кровотока может неблагоприятно влиять на жизнеспособность зоны “ишемической полутени” [5]. Артериальное давление, как правило, спонтанно снижается в течение первых нескольких дней после инсульта [6–9].
   С другой стороны, артериальная гипертония в остром периоде инсульта повышает риск повторного события. По данным IST [10], при САД>150 мм рт. ст. в первые 48 ч инсульта каждые 10 мм рт. ст. повышения ассоциируются с повышением риска раннего (в первые 2 нед) повторного инсульта на 4,2%. Кроме того, повышенное АД может являться причиной геморрагической трансформации ишемического инфаркта, увеличения объема церебральной геморрагии, а также причиной развития других церебральных (отек мозга) и экстрацеребральных осложнений инсульта (острый инфаркт миокарда и др.) [11].
   Следовательно, имеются аргументы как в пользу коррекции АД в остром периоде инсульта, так и против нее. По данным UK Stroke Association [12], 6% врачей начинают антигипертензивную терапию немедленно после поступления пациента, 21% – откладывают начало такой терапии на несколько часов, а остальные – на несколько дней или недель. В США 57% пациентов получают антигипертензивную терапию после поступления (54,5% те же препараты, что и до поступления; 45,5% – новые) [13].
   Данные исследований показывают, что как высокий, так и низкий уровень АД в остром периоде инсульта ассоциируется с плохим кратковременным прогнозом. Другие исследования продемонстрировали связь между повышением отдаленной летальности и как высоким, так и низким уровнем АД в остром периоде инсульта, хотя ряд исследователей не обнаружили такой связи [14–17]. Противоречивые данные проведенных исследований обусловлены, в частности, тем, что АД по-разному измерялось разными исследователями. Наиболее информативным является 24-часовой мониторинг, однако врач не может ждать 24 ч, чтобы определиться с необходимостью начала антигипертензивной терапии [11]. Также существует мнение, что более значительное повышение АД является лишь маркером более тяжелого инсульта, а не непосредственной причиной плохого исхода [17].
   По данным IST, а также ряда других исследований, имеется U-образная связь между уровнем САД в первые 48 ч инсульта и кратковременным (смертность в первые 14 дней), а также отдаленным (смертность и инвалидизация через 6 мес) исходом; наименьший риск корреспондировал с САД 150 мм рт. ст. [10, 14].
   Таким образом, актуальным является поиск оптимального диапазона АД в остром периоде инсульта. Однако важен не только уровень АД в остром периоде инсульта, но и вариабельность АД. Прогноз ухудшается с повышением уровня среднего АД на каждые 10 мм рт. ст., а также с повышением вариабельности среднего АД на каждый 1 мм рт. ст. [14, 17].
   Не существует также окончательного мнения, насколько быстро можно снижать повышенное АД. Показано, что снижение САД и ДАД более чем на 20 мм рт. ст. в сутки ассоциируется с ухудшением в неврологическом статусе, увеличением объема инфаркта и худшим исходом через 3 мес после дебюта инсульта [14]. С особой осторожностью следует снижать АД у пациентов с длительным анамнезом артериальной гипертонии, а также с наличием стеноокклюзирующих поражений церебральных артерий, поскольку у этих пациентов кривая ауторегуляции смещена в сторону более высоких уровней АД [19, 20].
   Попытки систематизированного анализа влияния различных вариантов антигипертензивной терапии в остром периоде инсульта на его исход пока не увенчались успехом. В исследовании BASC (Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration) анализируются данные, полученные в 65 исследованиях (11 500 пациентов). Имеется недостаточно данных, чтобы оценить влияние различных антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, b-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ряд других препаратов) на исход инсульта.
   В настоящее время рекомендации по коррекции АД в остром периоде инсульта являются результатом консенсуса ведущих специалистов по лечению инсульта. Согласно рекомендациям European Stroke Initiative (2003) [21] в клинической практике следует придерживаться следующих подходов:
   1. Рутинное снижение АД не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (более 200–220 мм рт. ст. САД или 120 мм рт. ст. ДАД для ишемического инсульта, более 180/105 мм рт. ст. для геморрагического инсульта), подтвержденных повторными измерениями.
   2. Неотложная антигипертензивная терапия при более умеренной гипертонии рекомендуется в случае инсульта и сердечной недостаточности, аортальной диссекции, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, тромболизиса или внутривенного введения гепарина, но ее следует применять с осторожностью.
   3. Рекомендуемое целевое АД у пациентов:
   • с гипертонией в анамнезе: 180/100–105 мм рт. ст.;
   • без гипертонии в анамнезе: 160–180/90–100 мм рт. ст.;
   • при тромболизе избегать систолического АД выше 180 мм рт. ст.
   Какие препараты в настоящее время рекомендуются к использованию для коррекции АД в остром периоде инсульта?
   Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента сдвигают нижнюю границу кривой церебральной ауторегуляции, поэтому могут улучшать церебральный кровоток при низком перфузионном давлении. Каптоприл и периндоприл изучались при остром инсульте. Эти препараты снижали АД эффективнее, чем плацебо, и не вызывали повышения ранней и отдаленной смертности и инвалидизации, хотя исследования были небольшими. Периндоприл не оказывал негативного влияния на церебральный кровоток, даже при наличии значимого каротидного атеросклероза [22–25].
   В качестве препаратов выбора также рекомендуют лабетолол (кроме пациентов с астмой, сердечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями проводимости и брадикардией) или урапидил внутривенно, клонидин внутривенно или подкожно, а также дигидралазин внутривенно в сочетании с метопрололом. При высоком ДАД (140 мм рт. ст. и выше) целесообразно внутривенное использование нитропруссида или нитроглицерина, несмотря на возможные серьезные побочные эффекты, такие как рефлекторная тахикардия и ишемия коронарных артерий [21].
   Использования нифедипина сублингвально следут избегать из-за риска резкого снижения АД, возможного ишемического синдрома обкрадывания и гипертонии овершута. Исследование INWEST (Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) показало, что пациенты, получавшие препарат в целях нейропротекции при инсульте, имели худший клинический исход по сравнению с получавшими плацебо вследствие падения АД [26].
   В настоящее время проводится целый ряд рандомизированных клинических исследований, направленных на изучение влияния уровня АД, а также его коррекции, в остром периоде инсульта на исход заболевания, а также поиск оптимальных лекарственных препаратов для проведения такой коррекции [27].
   Наиболее активно изучаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов. В недавно завершенном исследовании ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) оценивали блокатор ангиотензиновых рецепторов кандесартан у пациентов с острым инсультом и гипертонией выше 180/105 мм рт. ст. с ранним (<72 ч) и поздним (>7 дней) началом терапии. Показано, что пациенты, получавшие препарат, имели более низкую 12-дневную летальность и меньшую частоту сосудистых событий, чем пациенты, получавшие плацебо, однако не обнаружено различий в исходе спустя 3 мес после дебюта инсульта [28].
   В исследовании SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) продолжается изучение влияния назначения препарата кандесартан (начало терапии в первые 30 ч инсульта) на риск смерти, сосудистых событий и выраженной инвалидизации через 6 мес после дебюта инсульта.
   Целью исследования CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke Trial) является поиск уровня АД, к которому следует стремиться в остром периоде инсульта. В качестве антигипертензивных средств используют лабеталол и лизиноприл.
   Исследование COSSACS (Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study) должно ответить на вопрос: следует продолжить или прекратить антигипертензивную терапию при развитии инсульта?
   Низкое или нормально-низкое АД в начале инсульта бывает нечасто и может быть следствием обширного инфаркта, сердечной недостаточности, ишемии миокарда или сепсиса. По данным IST и CAST, 18 и 25% пациентов соответственно имеют САД 140 мм рт. ст. и ниже в течение 48 ч после начала инсульта. Артериальное давление может быть повышено посредством адекватной регидратации пациента с помощью кристаллоидных растворов (физиологический раствор) или, иногда, коллоидных растворов. Низкий сердечный выброс может потребовать инотропной поддержки [1, 2, 10].
   Таким образом, проблему коррекции АД в остром периоде инсульта нельзя считать до конца решенной. Соответствующие рекомендации для клинической практики базируются на результатах консенсуса специалистов. Требуются данные дополнительных крупных контролируемых рандомизированных исследований для выработки доказанных дифференцированных подходов к коррекции АД у пациентов с различными вариантами течения заболевания.   

Литература
1. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349: 1569–81.
2. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: Randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349: 1641–9.
3. Hoedt-Rasmussen K, Skinhoj E, Paulson O et al. Regional cerebral blood flow in acute apoplexy: The luxury perfusion syndrome of brain tissue. Arch Neurol 1967; 17: 271–81.
4. Dawson SL, Blake MJ, Panerai RB, Potter JF. Dynamic but not static cerebral autoregulation is impaired in acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 126–32.
5. Eames PJ, Blake MJ, Dawson SL et al. Dynamic cerebral autoregulation and beat to beat blood pressure control are impaired in acute ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 467–72.
6. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. J Am Med Assoc 1981; 246: 2177–80.
7. Britton M, Carlsson A, De Faire U. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls. Stroke 1986; 17: 861–4.
8. Jansen PAF, Schulte BPM, Poels EFJ, Gribnau FWJ. Course of blood pressure after cerebral infarction and transient ischemic attack. Clin Neurol Neurosurg 1987; 89: 243–6.
9. Harper G, Castleden CM, Potter JF. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke. Stroke 1994; 25: 1726–9.
10. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock PAG, for the IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2002; 33: 1315–20.
11. Robinson TG, Potter JF. Blood pressure in acute stroke. Age and Ageing 2004; 33: 6–12.
12. Lindley RI, Amayo EO, Marshall J et al. Acute stroke treatment in UK hospitals: The Stroke Association survey of consultant opinion. J Royal College Physicians London 1995; 29: 479–84.
13. Boiser JC, Lichtman J, Cerese J, Brass LM. Treatment of hypertension in acute ischemic stroke: The University Health Consortium Benchmarking Project. Stroke 1998; 29: 305.
14. Castillo J, Leira R, Garcia MM et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke 2004; 35: 520–7.
15. Sprigg N, Gray LJ, Bath PMW et al. Relationship between outcome and baseline blood pressure and other haemodynamic measures in acute ischaemic stroke: Data from the TAIST trial. J Hypertens 2006; 24: 1413–7.
16. Abboud H, Labreuche J, Plouin F, Amarenco P. High blood pressure in early acute stroke: A sign of a poor outcome? J Hypertens 2006; 24: 381–6.
17. Wityk RJ, Lewin JJ. Blood pressure management during acute ischaemic stroke. Expert Opin Pharmacother 2006; 7: 247–58.
18. Dawson SL, Manktelow BN, Robinson TG et al. Which parameters of beat-to-beat blood pressure and variability best predict early outcome following acute ischaemic stroke? Stroke 2000; 31: 463–8.
19. Strandgaard S, Olesen J, Skinhoj E, Lassen NA. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J 1973; 1: 507–10.
20. Toyoda K, Okada Y, Jinnouchi J et al. High blood pressure in acute ischemic stroke and underlying disorders. Cerebrovasc Dis 2006; 22: 355–61.
21. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative recommendations for stroke management: Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311–37.
22. Waldemar G, Vorstrup S, Andersen AR et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition and regional cerebral blood flow in acute stroke. J Cardiovasc Pharmacol 1989; 14: 722–9.
23. Lisk DR, Grotta JC, Lamki LM et al. Should hypertension be treated after acute stroke? A randomized controlled trial using single photon emission computed tomography. Arch Neurology 1993; 50: 855–62.
24. Dyker AG, Grosset DG, Lees K. Perindopril reduces blood pressure but no cerebral blood flow in patients with recent cerebral ischemic stroke. Stroke 1997; 28: 580–3.
25. Walters MR, Dyker AG, Lees KR. The effect of perindopril on cerebral and renal perfusion in stroke patients with carotid disease. Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Supplement 2): 75.
26. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31: 1250–5.
27. Chalmers J. Blood pressure and stroke: A continuing debate. J Hypertens 2006; 24: 1249–51.
28. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. The ACCESS study: Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke 2003; 34: 1699–703.



В начало
/media/bss/06_03/14.shtml :: Sunday, 28-Jan-2007 20:34:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster