Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 3/2006 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение* Часть 3. Вазоренальная артериальная гипертония


Н.М.Чихладзе, И.Е.Чазова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

* Впервые опубликовано в методических рекомендациях “Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение”. Н.М.Чихладзе, И.Е.Чазова. М., 2005.

Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АРП – активность ренина плазмы
АII – ангиотензин II
ВРАГ – вазоренальная артериальная гипертония
ИБП – ишемическая болезнь почек
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
НАА – неспецифический аортоартериит
РААС – ренин-ангиотензин- альдостероновая система
РАС – ренин-альдостероновая система
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХПН – хроническая почечная недостаточность

Вазоренальная АГ (ВРАГ) обусловлена одно- или двусторонними стенозирующими поражениями почечных артерий. Частота вазоренальной АГ среди всех больных АГ составляет от 1 до 5%.
   Важность своевременной диагностики этой симптоматической формы АГ определяется тем, что она может быть причиной АГ у лиц молодого возраста, а также тем, что в 30% случаев она имеет злокачественное течение. Вместе с тем своевременная коррекция диагностированного стеноза позволяет нормализовать уровень АД.
   Следует учитывать, что патологический процесс в почечных артериях не у всех пациентов приводит к развитию АГ. Стеноз почечных артерий наблюдается и у нормотоников. У лиц старше 60 лет при нормальном уровне АД атеросклеротическое поражение почечных артерий выявляется в 50% случаев. ВРАГ развивается при наличии функционально значимого стеноза, при возникновении ишемии почек. Гемодинамически функционально значимым считают стеноз, при котором уменьшение диаметра артерий в области поражения достигает 50–70%.
   К формированию ВРАГ приводят следующие заболевания: атеросклероз, фибромышечная дисплазия, неспецифический аортоартериит, реже – аневризмы почечных артерий, опухоли или кисты, сдавливающие почки, патологически подвижные почки, гипоплазия главных почечных артерий и некоторые другие редкие причины.
   В патогенезе ВРАГ ведущая роль принадлежит возникающему при сужении почечной артерии уменьшению почечного кровотока, ишемии почечной ткани, активации РАС. У большинства больных со стенозом почечных артерий, особенно при односторонней его локализации, АГ является ренинзависимой. Действие АII – высокоактивного прессорного пептида, который образуется под влиянием ренина из ангиотензина I, обусловлено как непосредственным влиянием на артериолы с повышением их тонуса и периферического сопротивления, так и опосредованно через стимуляцию альдостерона. Эти изменения приводят к развитию вторичного альдостеронизма, накоплению натрия в стенке артериолы, повышению их чувствительности к ряду прессорных вазодилататоров. На разных стадиях заболевания в патогенез включаются многочисленные прессорные и депрессорные факторы, которые и определяют характер течения АГ.
   Вазоренальная АГ может приобретать различные особенности клинического течения в зависимости от этиологии заболевания, приводящего к стенозу почечных артерий.
   В клинической практике особую важность приобретает распознавание наиболее частых заболеваний, приводящих к развитию вазоренальной АГ, к числу которых относят атеросклероз, фибромышечную дисплазию, НАА.   

Атеросклероз
   
Атеросклероз – самая частая причина (70–80%) стеноза почечных артерий. В большинстве случаев атеросклеротическое поражение почечных артерий наблюдается у мужчин старше 40–50 лет, чаще бывает односторонним. Характерна локализация стеноза у устья и в средней части почечных артерий. Часто одновременно выявляются и другие локализации атеросклероза: в коронарных и мозговых артериях, в артериях нижних конечностей.
   У каждого четвертого больного с вазоренальной АГ на фоне атеросклероза почечных артерий АГ имеет злокачественное течение.
   Атеросклероз почечных артерий может осложняться тромбозом или эмболией.
   Острая окклюзия почечных артерий имеет характерные проявления:
   • Болевой синдром с локализацией боли в животе или поясничной области; боль не иррадиирует в пах, что отличает ее от приступов почечной колики. Продолжительность боли от нескольких часов до 1–2 сут.
   • Мочевой синдром: часто отмечается олигурия, протеинурия (более 3д), незначительная гематурия
   • Гипертонический синдром: наблюдается стойкая прогрессирующая АГ.
   Диагностическое значение имеет появление при указанной симптоматике нейтрофильного лейкоцитоза с последующим нарастанием СОЭ.
   При гемодинамически значимых атеросклеротических стенозах артерий обеих почек или главной артерии единственной почки формируется гипоперфузия почечных клубочков и постепенно развиваются фиброзные изменения в ишемизированных и атрофированных нефронах. Длительно существующая ишемия почек по аналогии с ишемической болезнью сердца в настоящее время именуется ишемической болезнью почек (ИБП), или ишемической нефропатией. ИБП может развиваться и при эмболии мелких ветвей почечных артерий кристаллами холестерина. Течение заболевания нередко осложняется внезапным развитием или прогрессированием почечной недостаточности. ИБП чаще возникает в пожилом возрасте и сочетается с атеросклеротическим поражением артерий головного мозга, сердца, периферических артерий. У большинства больных наблюдаются клинические проявления ишемической болезни сердца. Прогрессирующая почечная недостаточность у пациентов с тяжелой или рефрактерной АГ на фоне распространенного атеросклероза – характерные клинические проявления ИБП.    

Фибромышечная дисплазия
   
Применение некоторых лекарственных препаратов у этой категории больных может привести к развитию острой почечной недостаточности. К таким препаратам относят ИАПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, стероидные противовоспалительные препараты.
   Фибромышечная дисплазия почечных артерий – вторая по частоте причина вазоренальной АГ. Заболевание характеризуется неравномерной очаговой гиперплазией стенки почечных артерий. Наблюдаются множественные, следующие одно за другим сужения с постстенотической дилатацией и даже с развитием аневризмы после каждого сужения, что создает картину, напоминающую нитку жемчуга, или четки.
   Чаще наблюдается одностороннее поражение, реже – двустороннее.
   Выявляют различия в проявлении заболевания в зависимости от вовлеченного в патологический процесс слоя почечной артерии. Так, поражение срединной оболочки (в дистальном отделе главной почечной артерии и в ее ветвях) выявляется в большей части случаев, чаще наблюдается у молодых женщин в возрасте 20–25 лет. Нередко патологический процесс распространяется и на другие сосудистые бассейны (включая каротидные артерии), прогрессирование заболевания более медленное, чем при атеросклеротическом поражении. Прослеживаются некоторые характерные для данной формы заболевания факторы и проявления: курение, семейный анамнез, осложненный сердечно-сосудистыми заболеваниями, носительство антигена HLA – DRw6 .
   Более редкий тип поражения – в области интимы и периартериально чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста (в 15–30 лет), заболевание имеет прогрессирующее течение.   

Неспецифический аортоартериит
   
НАА так же, как и рассмотренные выше заболевания, является частой причиной вазоренальной АГ.
   Поражение почечных артерий при этом системном заболевании аутоиммунного генеза редко бывает изолированным. Чаще наблюдается множественное поражение различных артериальных бассейнов с развитием тяжелых ишемических расстройств в жизненно важных органах. При активности воспалительного процесса выявляется синдром общевоспалительных реакций (субфебрильная температура, повышение СОЭ, С-реактивного белка).
   НАА чаще выявляется у женщин, чем у мужчин. Обычно заболевают лица молодого возраста, чаще в возрасте 20–40 лет, реже после 50 лет.
   При этом заболевании патологический процесс в почечных артериях выявляется преимущественно в области устья и несколько дистальнее (не более 1,5–2,0 см) от него. Окклюзии почечных артерий наблюдаются реже, чем стенозы. Двусторонние поражения встречаются чаще, чем односторонние.
   АГ обычно стабилизируется на высоком уровне, часто достигая 180–300/100–160 мм рт.ст., в половине случаев развивается синдром злокачественного течения.   

Диагностика вазоренальных АГ
   
В диагностика АГ вазоренального происхождения можно выделить несколько этапов:
   • выявление клинических проявлений заболевания, которые могут указывать на возможность ВРАГ;
   • диагностика стеноза почечных артерий;
   • установление зависимости между стенозом почечных артерий и АГ;
   • выявление этиологии заболевания, приводящего к стенозированию почечных артерий и возникновению вазоренальной АГ.
   Уже на первом этапе обследования больных АГ можно предположить вазоренальный генез АГ. Предположительный диагноз этой формы АГ основывается на характере течения АГ и данных анамнеза заболевания:
   • Наличие у лиц молодого возраста высокой стабильной АГ, особенно злокачественного течения, рефрактерной к проводимой медикаментозной терапии
   • Развитие злокачественного течения АГ у пациентов в возрасте 50 лет и старше
   • Внезапное развитие АГ после болей в области почек (тромбоз почечных артерий)
   В некоторых случаях удается установить, что на фоне терапии ИАПФ или блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов ухудшается функция почек: повышается уровень креатинина в сыворотке крови.
   Данные осмотра позволяют выявить проявления, характерные для ВРАГ:
   • аускультация: систолический шум над брюшным отделом аорты выслушивается у части больных с односторонним стенозом и почти у всех больных с двусторонним стенозом (шум над почечными артериями выслушивается на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком);
   • асимметрия АД и пульса на верхних конечностях;
   • наличие градиента систолического АД между верхними и нижними конечностями.
   Асимметрия АД на конечностях и систолический шум над почечными артериями характерны для больных с вазоренальной АГ на фоне системных заболеваний: атеросклероза и НАА.
   Общие анализы мочи и крови проводятся на первом этапе диагностики, оценивают также суммарную функцию почек. В общих анализах мочи обычно выраженная патология отсутствует. При развитии нефросклероза или ишемического сморщивания почки появляется умеренная протеинурия.
   С целью скрининга пациентов и определения показаний для дальнейшего более углубленного обследования применяют функциональную пробу с ингибитором АПФ каптоприлом (под влиянием ИАПФ в ответ на снижение почечной перфузии на стороне стеноза повышается продукция ренина). Измеряют уровень АД исходно и через час после приема 25 мг каптоприла: при высокой активности ренина, наблюдаемой при вторичном альдостеронизме – важном звене в патогенезе вазоренальной АГ, наблюдается выраженное снижение АД. Более показательна модификация данной пробы с исследованием АРП исходно и через один час после приема каптоприла. Разработаны диагностические критерии, которые обладают высокой чувствительностью (79%) и специфичностью (89%) у пациентов с односторонним стенозом и сохранной функцией почек:
   1. Стимуляция уровня АРП после приема каптоприла более 12 нг/мл/ч.
   2. Абсолютное повышение АРП более 10 нг/мл/ч.
   3. Повышение АРП по отношению к исходному уровню более 150% или более 400% – при исходном его уровне менее 3 нг/мл/ч.
   На диагностическую значимость пробы с каптоприлом может оказывать влияние большинство антигипертензивных препаратов. Поэтому за 2–4 нед до проведения данной пробы отменяются лекарственные средства, влияющие на показатели РААС. При необходимости для коррекции АД назначаются блокаторы кальциевых каналов.
   Важное диагностическое значение имеют инструментальные методы оценки асимметрии размеров, формы и функции почек. С этой целью применяются методы, позволяющие раздельно оценить состояние обеих почек. Стенозирование артерий с последующим снижением кровотока в почке ведет к снижению функции почек, а затем и их размеров на пораженной стороне. Снижение внутрипочечного перфузионного давления и постепенно протекающий процесс сморщивания почек приводит к развитию их асимметрии. Выявление асимметрии более характерно для одностороннего поражения, реже – для двустороннего.
   Ведущая роль в определении локализации и характера поражения почечных артерий на протяжении ряда лет отводилась рентгеноконтрастной ангиографии. Однако на начальном этапе диагностики применяются более простые и вместе с тем достаточно информативные методы: УЗИ почек, радионуклидная ренография (сцинтиграфия), экскреторная урография. В настоящее время на первом этапе исследования широко используется УЗИ. Разница в размере почек, по их длине превышающая 1,5 см – характерный признак ВРАГ, однако указанную асимметрию можно обнаружить только у 60–70% больных.
   Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием почечных артерий позволяет диагностировать стенозы почечных артерий, особенно при преимущественной их локализации в устье артерий. Для поражения почечных артерий при НАА характерен ограниченный по протяженности стеноз, поэтому при дуплексном сканировании важное значение приобретает локализация пиковой скорости кровотока, изменение его спектра, увеличение линейной скорости кровотока по почечным артериям.
   С диагностической целью при нормальной функции почек применяют радионуклидные методы исследования. Проведение ренографии с 131I-гиппураном часто позволяет выявить снижение функции почек на стороне стеноза (замедление достижения пика кривой). Отсутствие асимметрии при наличии стеноза объясняют двусторонним симметричным поражением почечных артерий, а у некоторых больных – развитием коллатералей. Успешно применяется динамическая нефроангиосцинтиграфия с 99mTc-диэтилентриаминпентаацетатом. Элиминация данного изотопа связана с клубочковой фильтрацией. Диагностическая значимость этого исследования повышается при его сочетании с каптоприловой пробой: визуализация почек исходно и после приема 25–50 мг каптоприла позволяет судить о функциональном резерве почек. Такой подход позволяет не только выявить стеноз почечных артерий, но и оценить его функциональную значимость.
   Внутривенная экскреторная урография является более трудоемким методом исследования и выполняется в тех случаях, когда данные УЗИ и радионуклидные методы не позволили уточнить диагноз, а проведение контрастной ангиографии считается преждевременным и переносится на следующий этап диагностики. Следует учитывать, что экскреторная урография, как и все рентгеноконтрастные методы исследования, противопоказана при непереносимости йодсодержащих контрастных веществ и при значительном снижении функции почек – развитии ХПН. При проведении экскреторной урографии выявляется асимметрия функции почек: запаздывание появления контрастного вещества на пораженной стороне на ранних сроках исследования и повышенная концентрация его в пораженной почке на поздних сроках исследования.
   Важное значение в диагностике вазоренальной АГ имеет абдоминальная ангиография. Применение этого метода дает возможность установить локализацию стеноза, его протяженность, степень развития коллатералей, а в фазе нефрограмм определить размеры почек. Основной ангиографический признак наличия стеноза – локальное уменьшение диаметра сосуда. Гемодинамически функционально значимым стенозом считают уменьшение диаметра артерии в области ее поражения на 50% по сравнению с неизмененным участком, а уменьшение на 70% и более расценивают как критический стеноз.
   Трансфеморальная контрастная ангиография позволяет выявить не только стеноз почечной артерии, но и дифференцировать его этиологию. В частности, при фибромышечной дисплазии определяются множественные сужения с постстенотической дилатацией почечной артерии (характерная картина нитки жемчуга). Чувствительность метода достигает 100%.
   Для установления взаимосвязи между выявленным стенозом и АГ необходимо оценить функциональную значимость стеноза. С этой целью проводят селективную катетеризацию почечных вен с определением активности ренина. Исследование АРП, взятой из почечных вен, позволяет судить о функциональной значимости стеноза как этиологического фактора АГ. На стороне стеноза в почечной вене определяется более высокий уровень АРП, чем в нижней полой вене: соотношение более 1,5 считается диагностическим критерием вазоренальной АГ (чувствительность – 80%, специфичность – 82%). По некоторым наблюдениям данный критерий можно использовать при определении прогноза на фоне лечения (хирургической реваскуляризации).
   В последние годы продемонстрирована высокая информативность магнитно-резонансной ангиографии, по некоторым данным чувствительность этого метода превышает 95%. Это исследование, так же как и рентгеноконтрастная ангиография, позволяет установить характер и протяженность поражения почечных артерий.   

Дифференциальный диагноз вазоренальных АГ
   
При предположительном диагнозе ВРАГ проводится дифференциальный диагноз между гипертонической болезнью и вторичными формами АГ различного генеза, а при выявлении признаков, характерных для ВРАГ, цель дифференциальной диагностики – установление непосредственной причины патологического процесса, т.е. этиологическая диагностика ВРАГ.
   В большинстве случаев для гипертонической болезни характерно доброкачественное течение АГ, однако по своему течению симптоматические АГ также могут протекать доброкачественно.
   Отличить АГ при хронических заболеваниях почек позволяют клинические проявления патологии почек, наличие мочевого синдрома, данные инструментальных методов исследования.
   Эндокринный генез АГ исключается на основании анализа клинической симптоматики, поскольку в ряде случаев эти формы имеют характерные особенности клинического течения. Данные гормонального исследования и методы визуализации эндокринных органов позволяют уточнить диагноз.
   Анализ анамнеза заболевания, возраста выявления АГ, данных физикального обследования позволяет выявить проявления, на основании которых можно предположить связь АГ с поражением почечных артерий.
   Сложности диагностики могут быть связаны с необходимостью дифференцировать стенозы почечных артерий, вторично возникшие у больных гипертонической болезнью или при хронических заболеваниях почек. Уточнить диагноз в таких случаях позволяет проведение пункционной биопсии почек.
   На возможность вазоренального происхождения АГ могут указывать некоторые клинические проявления: высокая, особенно злокачественная АГ у молодых людей (младше 30 лет) или прогрессирующее течение АГ у лиц более старшего возраста (старше 55 лет); внезапное развитие АГ после болевого приступа в области почек (тромбоз почечных артерий); систолический шум над брюшным отделом аорты (чаще выслушивается при двусторонних стенозах); асимметрия АД и пульса на конечностях; ухудшение функционального состояния почек на фоне приема ИАПФ или блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов.
   Применение неинвазивных методов исследования уже на ранних этапах диагностики позволяет выявить изменения, характерные для ВРАГ. Выявление асимметрии, размеров, формы и функции почек свидетельствует в пользу стеноза почечных артерий.
   Уточнить функциональную значимость стеноза позволяет исследование активности ренина плазмы крови при проведении пробы с каптоприлом в сочетании с нефроангиосцинтиграфией, при необходимости проводят селективную катетеризацию почечных вен с определением асимметрии уровня АРП.
   Проведение дифференциальной диагностики с целью установления этиологии выявленных изменений позволяет определить тактику лечения. Дифференцируют различные заболевания, чаще всего приводящие к развитию ВРАГ: атеросклероз, НАА, фибромышечную дисплазию.
   Для атеросклероза и НАА свойствен системный характер заболевания: множественное поражение различных сегментов аорты и магистральных артерий. При дифференциации этих заболеваний следует иметь в виду, что НАА наблюдается преимущественно у молодых женщин в возрасте 20–30 лет, в анамнезе выявляются признаки активности и периоды ремиссии воспалительного процесса, часто отсутствует пульсация на одной из лучевых артерий.
   Атеросклеротические изменения чаще наблюдаются у мужчин старше 50 лет, выявляются нарушения липидного обмена. В пользу атеросклеротического генеза АГ свидетельствуют данные о развитии АГ после проявления признаков атеросклероза и появление высокой АГ прогрессирующего течения в пожилом возрасте.
   Анализ локализации и характера распространения патологического процесса также способствует уточнению диагноза. У больных НАА выявляются прологированные сегментарные сужения, плавно переходящие в неизмененные участки, в то время как для атеросклероза характерно локальное сужение артерий, обычно в месте их бифуркаций, с неровными контурами. При фибромышечной дисплазии почечные артерии обычно выглядят в виде четок.

Лечение
   
При отсутствии своевременного адекватного лечения у большинства больных с диагностированной ВРАГ развиваются сердечно-сосудистые осложнения, ХПН. Этим определяется важность точной диагностики и при подтверждении диагноза ВРАГ ранняя госпитализация в специализированные стационары для определения тактики лечения.
   Существует три подхода к лечению больных ВРАГ: медикаментозная терапия, хирургическая реваскуляризация и ангиопластика.
   Медикаментозная терапия у больных ВРАГ в первую очередь направлена на снижение уровня АД, а также при наличии показаний при атеросклерозе – на коррекцию дислипидемии, на устранение проявлений активности воспалительного процесса – при НАА.
   Антигипертензивная медикаментозная терапия при установленном диагнозе ВРАГ проводится в следующих случаях:
   • в предоперационном периоде при подготовке больного к хирургическому лечению;
   • при резидуальной АГ в случаях недостаточного гипотензивного эффекта после проведения реваскуляризации;
   • при развитии тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, когда хирургическое лечение не может быть выполнено;
   • при отказе пациента от проведения эндоваскулярных вмешательств и хирургического лечения.
   Поскольку для ВРАГ характерно тяжелое течение заболевания с высоким уровнем АД, целесообразно применение комбинированной антигипертензивной терапии препаратами длительного действия с учетом принятых рекомендаций.
   При подборе антигипертензивной медикаментозной терапии предпочтение отдается препаратам из группы блокаторов кальциевых каналов, прием которых не ухудшает перфузию почек. Применяются также b-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, диуретики.
   Терапия ИАПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов может привести к ухудшению функции почек, в первую очередь при ишемической болезни почек.
   Уменьшение образования AII и ослабление его вазоконстрикторного действия на эфферентные артериолы на фоне приема препаратов, блокирующих РАС, ведут к снижению внутриклубочкового давления и клубочковой фильтрации, что может привести к развитию острой почечной недостаточности.
   Длительная терапия препаратами из этих групп противопоказана больным с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом единственной функционирующей почки.
   Приводятся наблюдения об эффективности этих препаратов у больных вазоренальной АГ, обусловленной атеросклеротическим стенозом при односторонней локализации патологического процесса, однако при этом необходим постоянный контроль за функциональным состоянием почек.
   Применение ИАПФ, блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов может быть допустимо при гемодинамически незначимом стенозе почечной артерии у больных с АГ, рефрактерной к другим гипотензивным препаратам; при этом необходимо контролировать функцию почек: определять содержание креатинина в сыворотке крови, протеинурию, скорость клубочковой фильтрации. Уровень креатинина не должен повышаться более чем на 10–15% по сравнению с исходными значениями. Важно также контролировать содержание калия в сыворотке крови. При тенденции к гиперкалиемии не рекомендуется сочетать ИАПФ со спиронолактоном. Эффективна комбинация ИАПФ с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов.
   При проведении длительной медикаментозной антигипертензивной терапии у больных с установленным диагнозом ВРАГ важно учитывать, что даже при адекватном контроле уровня АД наличие неустраненного стеноза неуклонно приводит к прогрессирующему снижению функции почки и ее сморщиванию, а при отсутствии должного контроля АД, особенно у больных со злокачественным течением АГ, приводит к развитию нефроангиосклероза в контралатеральной почке и последующим сердечно-сосудистым осложнениям.
   Выжидательная тактика в таких случаях является неоправданной: показана ранняя госпитализация в специализированное сосудистое отделение для определения способа устранения стеноза почечной артерии.

Хирургическое лечение
   
Для коррекции стеноза выполняют различные реконструктивные операции, вид которых определяется этиологией и распространенностью поражения почечных артерий, брюшной аорты и других ее ветвей. При определении показаний к хирургическому лечению учитывают ряд клинических факторов: наличие сопутствующей патологии, в первую очередь сочетанных поражений сердечно-сосудистой системы, функциональное состояние обеих почек, длительность АГ, возраст больного.
   Прямым показанием к хирургическому лечению является диагностированный гемодинамически и функционально значимый стеноз почечной артерии, т.е. стеноз более 60% у больных АГ.
   Общие противопоказания к проведению реконструктивных вмешательств: терминальная стадия почечной недостаточности и наличие нарушений мозгового или коронарного кровообращения давностью менее 3 мес.
   Хирургическое лечение у больных НАА должно выполняться в стадии лабораторной и морфологической ремиссии через 3 мес после нормализации лабораторных показателей.
   Стойкий гипотензивный эффект отмечается в зависимости от этиологии заболевания у 62–80% оперированных пациентов.
   В отдаленные сроки наблюдения у 10% больных после хирургического лечения наблюдается рецидив ВРАГ, обусловленный прогрессирующим течением основного заболевания и развитием реокклюзии в зоне пластики или же появлением окклюзии противоположной почечной артерии, что требует повторного эндоваскулярного или хирургического вмешательства.
   С целью устранения стеноза и нормализации кровоснабжения почек в настоящее время широкое распространение получила эндоваскулярная баллонная дилатация — расширение стенозированного участка почечной артерии с помощью дилатационных баллонных катетеров, применяется также ангиопластика со стентированием. Преимущества данного метода – малая травматичность, возможность применения у тяжелого контингента больных: у пожилых больных при нарастающей почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, у больных с нестабильной стенокардией, при кризовом течении АГ.
   Применение ангиопластики и стентирования почечных артерий в сроки наблюдения до 3 лет приводит к нормализации или улучшению течения АГ у большинства (более 80%) больных ВРАГ. Однако за этот же период времени в 1,5–25% случаев выявляют рестеноз в области ранее выполненной пластики с рецидивом ВРАГ, что требует повторных рентгенохирургических вмешательств.
   После любых рентгеноэндоваскулярных или хирургических вмешательств на почечных артериях больные ВРАГ подлежат диспансерному наблюдению с контролем АД и проходимости зоны реконструкции артерии (проведение УЗИ, магнитно-резонансной ангиографии и других неинвазивных методов диагностики). По показаниям в ходе динамического наблюдения проводится комплексная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия, коррекция сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
   Помимо обеспечения гипотензивного эффекта комплексная медикаментозная терапия ВРАГ предусматривает необходимость воздействия на основной патогенетический процесс при установлении этиологии АГ.
   Терапия ВРАГ атеросклеротической этиологии включает применение гиполипидемических препаратов. Прием статинов при ИБП способствует обеспечению нефропротекции у этой категории больных.
   Противовоспалительная терапия при ВРАГ на фоне НАА направлена на подавление активности воспалительного процесса и на его профилактику. С этой целью применяются глюкокортикоиды и цитостатики.    
   

Во втором номере журнала была опубликована часть 2: Артериальная гипертония при хронических заболеваниях почек



В начало
/media/bss/06_03/30.shtml :: Sunday, 28-Jan-2007 20:34:36 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster