Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 3/2006 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии


С.А.Бойцов

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

Согласно общепринятым представлениям главным содержанием функционально-структурных изменений артерий при артериальной гипертонии (АГ) является сочетание дисфункции эндотелия с гипертрофией гладкомышечных клеток резистивных сосудов [1]. Доказано, что дисфункция эндотелия развивается под действием средовых (избыточные психоэмоциональные стрессы, неблагоприятная экология) и метаболических (нарушения углеводного и липидного обмена) факторов на фоне генетической предопределенности. До того как гипертрофия гладкомышечных клеток станет значимой, АГ имеет лабильный характер, а после формирования условий для фиксированного повышения периферического сосудистого сопротивления становится стабильной.
   Большая роль в процессе ремоделирования артерий отводится также артериолосклерозу и атеросклерозу. Однако считается, что гемодинамическая значимость последних изменений проявляется лишь на стадии развития изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ), которая в сознании клиницистов, как правило, ассоциируется с больными старше 65 лет. При этом обычно полагают, что главным плацдармом ремоделирования являются резистивные артерии и лишь в пожилом и старческом возрасте существенную роль играет ремоделирование стенок крупных сосудов.
   Популяционные исследования показали, что уровень диастолического артериального давления (ДАД) перестает увеличиваться примерно с 55-летнего возраста, тогда как систолическое артериальное давление (САД) продолжает неуклонно возрастать [2]. Этот факт свидетельствует о том, что весьма высокая вероятность развития ИСАГ существует в значительно более молодом возрасте и, возможно, изменение упругоэластических свойств стенок крупных артерий играет более существенную роль в развитии АГ у большинства гипертоников, чем это традиционно считается.
   Использование на современном аппаратном уровне разработанного А.Mahomed в 1872 г. метода и прибора для регистрации пульсовой волны (сфигмографа) позволило получить новую информацию о механизмах развития АГ. Главным достоинством данного метода является возможность регистрировать прямую и отраженную от периферии пульсовую волну. Как известно, САД может быть представлено как алгебраическая сумма трех переменных – со знаком плюс это величины сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, а со знаком минус – упругоэластические характеристики сосудов. Упругоэластические свойства крупных сосудов обеспечивают феномен систолического расширения аорты, позволяющего аккумулировать до 40–50% объема сердечного выброса и около 10% энергии сердечного сокращения.
   Величина ДАД определяется тоже тремя переменными, но все они имеют знак плюс. Основной является величина общего периферического сосудистого сопротивления, но существенное значение имеют также “возвращение” в кровоток демпфированной в период систолического расширения аорты крови и отраженная от периферии пульсовая волна, пик которой в норме приходится на диастолу.
   Чрезвычайно важным фактором, влияющим на соотношение тех параметров, которые формируют величины САД и ДАД, является жесткость сосудистой стенки. Жесткость сосудистой стенки зависит от выраженности атеросклеротических изменений, скорости и степени возрастной инволюции важнейших структурных белков эластина и фибулина, возрастного повышения жесткости коллагена, генетически обусловленных особенностей эластиновых волокон и от уровня АД.
   Вследствие повышения жесткости сосудистой стенки происходит снижение демпфирующей функции крупных артерий и преждевременное возвращение отраженной волны. Сочетание этих патологических феноменов способствует повышению САД и одновременному снижению ДАД и, соответственно, увеличению пульсового давления (ПД).
   Возраст является сильнейшим фактором сердечно-сосудистого риска, что в значительной степени обусловлено изменением жесткости сосудов, которая возрастает практически линейно уже с 20–30 лет [3]. Однако жесткость сосудов является сильнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и не зависит от возраста [4]. Исключительная важность изменения упругоэластических свойств артерий в развитии и прогнозировании АГ подтверждается высокой прогностической значимостью одного из важнейших критериев жесткости сосудистой стенки – скорости пульсовой волны (СПВ), который является даже более значимым, чем ПД. Положительное влияние снижения СПВ на выживаемость больных с АГ не зависит от степени снижения АД. Как было показано в исследовании A.P.Guerin и соавт. (2001), среди больных АГ в ходе рандомизированного исследования на фоне достижения целевого уровня АД не выжили те пациенты, у которых не произошло снижения СПВ [5].
   На преждевременность возвращения отраженной пульсовой волны помимо возросшей скорости ее распространения на фоне повышенной жесткости стенок влияет также присущее АГ увеличенное сосудистое сопротивление вследствие функционального повышения тонуса и органического ремоделирования резистивных сосудов.
   Сосудистое периферическое сопротивление прогрессивно возрастает по мере удаления от сердца вследствие естественного последовательного сужения просвета артерий, поэтому в норме САД на периферии больше, чем в аорте. В то же время отраженная от бифуркации аорты волна на верхних конечностях играет значительно меньшую роль в формировании величины отраженной пульсовой волны, чем в самой аорте, а на нижних конечностях эта компонента отраженной волны еще меньше. Вследствие этого в норме ДАД на руках и ногах ниже, чем в аорте. По этим двум причинам ПД выше на ногах и на руках, чем в нисходящей аорте.
   Степень увеличения САД в периферических артериях относительно САД в аорте сильно варьирует у разных субъектов и определяется модулем эластичности изучаемых артерий и удаленностью места измерения [6]. В силу этого манжеточное давление в плечевой артерии далеко не всегда соответствует давлению в нисходящей аорте. Поскольку величина САД в основном именно в аорте определяет постнагрузку и массу миокарда левого желудочка, являющиеся независимыми предикторами сердечно-сосудистой смертности [7], корреляция между уровнем САД на плече и показателями смертности имеет более опосредованный характер по сравнению с САД в аорте.
   До начала 90-х годов ХХ века основным предиктором сердечно-сосудистых осложнений считалась величина ДАД и эффективность гипотензивной терапии оценивалась по этому показателю. К концу 90-х годов было установлено, что уровень САД в большей степени коррелирует с вероятностью развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Накопление научных фактов происходит очень быстро, и уже на рубеже XX–XXI веков было показано, что еще большей прогностической значимостью обладает величина ПД. В самом начале нового столетия стали появляться работы, демонстрирующие очень высокую прогностическую значимость величины ПД в аорте [8].
   Изучение соотношения параметров периферического сосудистого сопротивления, функционального состояния эндотелия и упругоэластических свойств артериальной стенки показывает, что дисфункция эндотелия и ремоделирование артерий за счет гипертрофии гладкомышечных клеток в значительно меньшей степени зависят от возраста, чем снижение упругоэластических свойств артерий (рис. 1). Поскольку большинство гипертоников – люди старше 50 лет, у большинства больных АГ существенное участие в развитии болезни принимает фактор снижения упругоэластических свойств сосудистой стенки, в первую очередь крупных артерий. Универсальность инволютивных процессов крупных сосудов, по-видимому, и обусловливает резкое увеличение частоты встречаемости АГ после 50 лет.
   Функционально-структурные изменения сосудов у больных в зависимости от возраста представлены на рис. 2.
   У больных с АГ моложе 50 лет основными механизмами повышения АД являются дисфункция эндотелия и гипертрофия гладкомышечных клеток резистивных сосудов. Иными словами, основным “плацдармом” АГ в этом возрастном диапазоне являются именно резистивные сосуды. У больных старше 50 лет большее, а иногда и доминирующее значение имеет уплотнение стенок сосудов, в первую очередь крупных, и “плацдармом” АГ у них являются сосуды “котла” – крупные эластические сосуды.
   Сказанное не означает, что возраст и повышение жесткости сосудов неизбежно сопровождаются развитием АГ. У людей, живущих в условиях примитивных или слаборазвитых в социальном и экономическом отношении обществ, связи между уровнем АД и возрастом не обнаруживается, а АГ встречается крайне редко [9]. Этот факт еще раз подтверждает концепцию многофакторности АГ. Высокая вероятность ее развития у пожилых людей, живущих в условиях индустриального общества, в значительной мере обусловлена действием других факторов риска, присущих этому обществу (неблагоприятная экология, гипокинезия, ожирение и т.д.). Однако повышение жесткости сосудов, видимо, следует расценивать как особенно значимый фактор.
   В качестве мишеней терапии АГ должны рассматриваться не только процессы нарушения функции эндотелия и гипертрофии гладкомышечных клеток резистивных сосудов, но и процессы уплотнения крупных сосудов, т.е. в качестве мишеней объектом внимания должны стать не только патологические изменения резистивных, но и крупных эластических артерий. Однако особенностью ситуации является то, что хотя действие большинства фармакологических гипотензивных средств в основном так или иначе направлено на нормализацию свойств сосудистой стенки, сосуды как орган-мишень АГ с официальных позиций не рассматриваются.
   Основная цель лечения АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Поскольку индивидуальный риск определяется уровнем АД, наличием собственно факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, поражением органов-мишеней и присутствием ассоциированных клинических состояний, максимальный эффект при лечении АГ может быть достигнут при одновременном воздействии на все эти составляющие индивидуального сердечно-сосудистого риска.
   Согласно Североамериканским (2003), Европейским (2003) и нашим Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (2004) для достижения основной цели при лечении данной патологии требуется “…не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска: курения, дислипидемии, гипергликемии, ожирения и лечение сопутствующих заболеваний – сахарного диабета и т.д.”. Речь идет о воздействии практически на все составляющие сердечно-сосудистого риска, за исключением целенаправленного влияния на органы-мишени, и можно констатировать, что органопротекция как самостоятельная цель в терапии АГ отчетливо не определяется. Для всех трех документов характерна краткость анализа связи поражения органов-мишеней с риском сердечно-сосудистых осложнений и позитивных эффектов органопротекции, а также практически полное отсутствие анализа возможности торможения и обратного развития патологических изменений в органах-мишенях.
   Накоплены данные (в том числе на уровне критериев доказательной медицины), позволяющие рассматривать органопротекцию как самостоятельную цель при лечении больных АГ. Уже предостаточно фактов в пользу необходимости включения сосудов в список целей органопротекции. Вполне достаточным аргументом является хотя бы то, что артериальные сосуды – это основной “морфологический плацдарм”, где формируется гипертония. При этом в качестве органа-мишени следует рассматривать не только резистивные артерии, но и сосуды “котла”, т.е. эластические сосуды. Одним из важнейших подтверждений этого положения являются результаты исследования ASCOT.
   В трайале ASCOT было предусмотрено две программы: ASCOT-BPLA (blood pressure lowering arm) и ASCOT-LLA (lipid lowering arm). С февраля 1998 г. по май 2000 г. было рандомизировано 19 342 больных с АГ. Из них абсолютное большинство (19 257 человек) были включены в программу ASCOT-BPLA. Из них 9639 человек в дальнейшем получали комбинацию блокатора кальциевых каналов (БКК) амлодипина с ингибитором АПФ (ИАПФ) периндоприлом, а 9618 человек – комбинацию b-адреноблокатора (БАБ) атенолола с диуретиком бендрофлуметиазидом. Помимо согласия участвовать в исследовании критериями включения в программу ASCOT-BPLA были:
   • АГ исходно с АД>160/100 мм рт. ст. без лечения или і140/90 мм рт. ст. на фоне лечения одним или многими препаратами;
   • возраст более 40 и менее 80 лет;
   • наличие как минимум 3 факторов риска развития сердечно-сосудистых событий.
   Главной задачей программы ASCOT-BPLA (первичная конечная точка) было сравнение частоты развития нефатальных инфарктов миокарда (с клиническими проявлениями и без них) и всех случаев смерти от ИБС на фоне стандартного (“старого”) режима антигипертензивной терапии (БАБ ± диуретик) и современного (“нового”) режима лечения (БКК ± ИАПФ). Результаты исследования оценивали по 7 вторичным конечным точкам, среди которых были частота развития нефатальных инфарктов миокарда, фатальных исходов ИБС, фатальной и нефатальной сердечной недостаточности, стабильной и нестабильной стенокардии (“общая коронарная точка”) и частота развития фатальных и нефатальных инсультов.
   В декабре 2004 г., примерно через 5,4 года от начала исследования, согласно рекомендации Наблюдательного комитета по безопасности программа изучения эффективности гипотензивной терапии ASCOT-BPLA была прекращена, поскольку продолжение лечения атенололом и тиазидом очевидно увеличивало вероятность развития неблагоприятных исходов по сравнению с лечением амлодипином и периндоприлом.
   В обеих группах больных произошло существенное снижение САД и ДАД. Среднее значение АД в группе “БКК/ИАПФ” составило 136,1/77,4 мм рт. ст., а в группе “БАБ/тиазид” – 137,7/79,2 мм рт. ст. В среднем в процессе исследования разница в уровне АД между группами составила 2,7/1,9 мм рт. ст. в пользу группы “БКК/ИАПФ”. При этом частота развития нефатальных инфарктов миокарда (с клиническими проявлениями и без них) и всех случаев смерти от ИБС (первичная конечная точка) была на 10% ниже в этой группе, однако она не была достоверной (p=0,105).
   Было обнаружено значительное достоверное различие по 6 из 7 показателей вторичных конечных точек в пользу группы “новых” препаратов. Среди результатов по этим шести точкам следует обратить особое внимание на то, что частота развития нефатальных инфарктов миокарда, фатальных исходов ИБС, фатальной и нефатальной сердечной недостаточности, стабильной и нестабильной стенокардии (“общая коронарная точка”) снизилась на 13%, а частота развития фатальных и нефатальных инсультов – на 23%. Однако, как оказалось, достигнутое различие в 2,7/1,9 мм рт. ст. в пользу группы больных “БКК/ИАПФ” может объяснить примерно только 4–8% снижения коронарного риска и 8–14% снижения риска инсультов [10].
   Были предприняты попытки объяснить полученные результаты менее благоприятным влиянием комбинации БАБ и тиазидного диуретика на углеводный и жировой обмен, однако оказалось, что по данным мультивариантного анализа с учетом вклада всех переменных (уровня АД, частоты сердечных сокращений, массы тела, биохимических параметров), различия по коронарным эпизодам могут быть объяснены только на 50%, а по инсультам – только на 40% [10].
   Исчерпывающий ответ на данный вопрос все-таки был получен. В рамках программы ASCOT-BPLA было организовано субисследование CAFГ (Conduit Artery Functional Endpoint), в которое вошли 2073 пациента из 5 центров через год после начала ASCOT-BPLA. Все больные к моменту включения в субисследование достигли целевого уровня АД. По своим характеристикам они полностью соответствовали популяции ASCOT. Центральное давление в аорте определялось расчетным путем с помощью метода аппланационной тонометрии посредством регистрации характеристик пульсовой волны лучевой артерии. Каждому больному в течение 3 лет в среднем было выполнено 3,4 измерения.
   По итогам субисследования CAFГ выяснилось, что на плечевой артерии САД не различалось у больных, получавших “старый” и “новый” вариант терапии, а ДАД было высокодостоверно ниже у получавших амлодипин и периндоприл, чем у леченных атенололом и тиазидом (78,6 и 76,9 мм рт. ст. соответственно; p<0,0001). Вследствие этого ПД у данных пациентов оказалось несколько выше, но уже недостоверно. Несмотря на отсутствие различий в уровне САД на плечевой артерии, систолическое и пульсовое АД в аорте было достоверно ниже в группе “БКК/ИАПФ”, чем в группе “БАБ/тиазид” :125,5 и 121,2 мм рт. ст. для САД и 46,4 и 43,3 мм рт. ст. для ПД соответственно; p<0,0001. По современным представлениям, центральное (аортальное) САД и ПД являются главными предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений.
   Почему у больных, получавших лечение БКК/ИАПФ, произошло более выраженное снижение аортального САД и ПД, показал анализ кривой пульсовой волны. Прямая пульсовая волна, непосредственно обусловленная систолой левого желудочка, была значительно ниже в группе получавших атенолол и диуретик, что было вызвано снижением величины сердечного выброса. У этих же пациентов амплитуда отраженной пульсовой волны и, соответственно, индекс аугментации, определяющий соотношение величины отраженной и прямой пульсовой волны, были значительно выше, чем у больных, получавших амлодипин и периндоприл. Последний факт был обусловлен тем, что у больных в группе “БАБ/тиазид” сохранялось более высокое периферическое сосудистое сопротивление. Совокупность этих факторов обусловила в итоге более высокий уровень САД в аорте на фоне приема БАБ и диуретика, поскольку вклад усиленной и преждевременно возвращающейся пульсовой волны в формирование величины САД оказался более существенным, чем снижение прямой пульсовой волны. Преждевременное возвращение отраженной пульсовой волны на фоне терапии атенололом и бендрофлуметиазидом одновременно способствовало снижению ее вклада в формирование величины ДАД, что приводило к увеличению ПД в аорте при лечении “старыми” препаратами.
   Способность антигипертензивного препарата снижать АД главным образом за счет повышения эластичности сосудистой стенки, а не только за счет снижения СПВ, по современным представлениям, можно считать важным достоинством. Сравнительная характеристика возможностей снижения СПВ и индекса аугментации антигипертензивными средствами различных классов на фоне 4-недельной терапии в параллельных группах (n=178) представлена на рис. 3 (данные обнаружены в Интернете). Согласно этим данным ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) наиболее существенно снижают индекс аугментации не за счет скорости распространения, а, возможно, в силу уменьшения амплитуды отраженной пульсовой волны. БАБ сильнее других средств снижают скорость пульсовой волны, что может быть объяснено влиянием на величину сердечного выброса и амплитуды прямой пульсовой волны. По этим данным, БАБ способствуют даже повышению значения индекса аугментации, что тоже вполне объяснимо, поскольку данный класс препаратов может уменьшать амплитуду прямой пульсовой волны и увеличивать амплитуду отраженной волны вследствие хорошо известного феномена повышения периферического сосудистого сопротивления на фоне их применения.

Рис. 1. Частота встречаемости АГ в зависимости от возраста и ее связь с характером функционально-структурных изменений артерий (по С.А.Шальновой и соавт., 2001).

Рис. 2. Функционально-структурные изменения сосудов у больных АГ в зависимости от возраста.

Рис. 3. Сравнительная характеристика возможностей снижения скорости пульсовой волны (а) и индекса аугментации (б) антигипертензивными средствами разных классов (по A.Mahmud, J.Feely, 2006).

Рис. 4. Динамика показателей АД (мм рт. ст.) у больных с АГ на фоне 12 нед терапии комбинацией малых доз периндоприла с индапамидом (нолипрел) и атенололом.

Рис. 5. Динамика параметров жесткости сосудистой стенки у больных с АГ на фоне 12 нед терапии комбинацией малых доз периндоприла с индапамидом и атенололом.


   По данным A.Mahmud, J.Feely (2006, неопубликованные данные), БКК обладают способностью хорошо сбалансированным образом умеренно снижать индекс аугментации и скорость распространения пульсовой волны. Последнее свойство может быть обусловлено не уменьшением амплитуды прямой пульсовой волны, а снижением тонуса сосудов смешанного и резистивного типа. Диуретики обладают минимальной способностью воздействовать на свойства сосудистой стенки (см. рис. 3). Весьма небольшой положительный эффект диуретиков может быть обусловлен их свойством, снижая объем циркулирующей жидкости, уменьшать гидродинамическое давление и лишь вторично снижать степень напряжения сосудистой стенки.
   В 2004 г. были опубликованы результаты сравнительного изучения влияния 4 основных классов антигипертензивных средств на свойства сосудистой стенки [11]. Исследование было организовано как двойное слепое плацебо-контролируемое и включало больных АГ 65–85 лет с уровнем САД более 150 мм рт. ст. Было показано, что в плечевой артерии БКК и диуретики снижают САД в большей степени, чем ИАПФ или БАБ. В то же время на фоне применения плацебо усиление систолического центрального давления в аорте за счет отраженной пульсовой волны составляло 23 мм рт. ст., а индекс аугментации в аорте составлял 33,3%. При применении ИАПФ эти значения составили соответственно 18 мм рт. ст. и 30%, при БАБ – 26 мм рт. ст. и 38,5%, БКК – 16 мм рт. ст. и 28%, при назначении диуретиков – 17 мм рт. ст. и 28,8%. Таким образом, усиление систолического центрального давления в аорте за счет отраженной пульсовой волны на фоне применения БАБ было больше, чем при назначении препаратов 3 других классов (p<0,05). В наибольшей степени АД в аорте снижалось на фоне применения БКК и диуретиков.
   Результаты исследования A.Mahmud, J.Feely (2006, неопубликованные данные) в определенной мере противоречат результатам, полученным T.Morgan и соавт. (2004 г.). Главным образом это касается оценки эффектов диуретиков. Безусловно, эти данные будут уточняться по мере накопления фактов. Но уже имеющиеся результаты позволяют посмотреть на принципы создания наиболее действенных комбинаций антигипертензивных средств с учетом оценки их гемодинамических эффектов и влияния на упругоэластические свойства крупных сосудов.
   Давно и неоднократно доказавшая свою эффективность комбинация ИАПФ или БРА с диуретиком имеет убедительное гемодинамическое обоснование. Эта комбинация существенно улучшает и упругоэластические характеристики сосудов. Аналогичным образом сочетание ИАПФ или БРА с БКК имеет взаимно усиливающий характер, что и было продемонстрировано в исследовании ASCOT-BPLA и субисследовании CAFГ.
   Преимущества гипотензивной и гемодинамической эффективности комбинации ИАПФ и диуретиков проиллюстрированы в исследовании REASON, результаты которого опубликованы в 2001 г. [12]. Под гемодинамической эффективностью в данном случае понимается способность комбинации препаратов благоприятно влиять на упругоэластические свойства сосудистой стенки, информация об этих свойствах в отношении диуретиков имеет противоречивый характер. Назначение данных препаратов показано большинству больных старше 50 лет еще и вследствие высокой значимости механизма нарушения натрийуреза в развитии АГ. Эта позиция практически абсолютизирована в рекомендациях JNC-7, согласно которым всем больным с АГ старше 50 лет североамериканские врачи обязаны назначать диуретики.
   В исследовании REASON сравнивали гипотензивную и гемодинамическую эффективность комбинации малых доз ИАПФ периндоприла (2 мг) и тиазидоподобного диуретика индапамида (0,625 мг) с БАБ атенололом (50 мг). В исследование, продолжавшееся 12 мес, включен 471 больной с АГ. Средний уровень САД в группе больных, получавших комбинированную терапию, составил 163,3±13,6, ДАД – 98,8±7,0 мм рт. ст., а в группе пациентов, леченных атенололом, 161,0±14,0 и 98,6±6,9 мм рт. ст. соответственно.
   Через 12 нед терапии комбинацией практически предельно малых доз ИАПФ периндоприла (2 мг) и диуретика индапамида (0,625 мг) у больных с АГ, соответствующей I–II степени, произошло существенно большее снижение САД и ПД, по сравнению с больными, получавшими стандартную дозу атенолола в 50 мг (рис. 4). Степень снижения ДАД была практически одинаковой. Гемодинамические механизмы успеха этой низкодозовой комбинации представлены на рис. 5.
   Таким образом, существующие данные позволяют считать снижение упругоэластических свойств сосудов (главным образом крупных) важнейшим механизмом формирования АГ у лиц старше 50 лет. Крупные эластические сосуды должны рассматриваться как один из основных “плацдармов” развития АГ и одна из главных мишеней антигипертензивной терапии у большинства гипертоников. Способность современных средств снижения АД и их комбинаций улучшать упругоэластические свойства крупных сосудов должна расцениваться как одна из их важнейших характеристик.   

Литература
1. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кров ообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. М.: Ньюдиамед, 2006.
2. Franklin SS, Pio JR, Wong ND et al. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension: the Framingham Heart Study. Circulation 2005; 11: 1121–7.
3. Nichols WW. Clinical measurement of arterial stiffness obtained from noninvasive pressure waveforms. Am J Hypertension 2005; 18: 3S–10S.
4. Hansen T, Staessen J, Pedersen T et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffnes in general population. Circulation 2006; 113: 664–70.
5. Guerin AP, Blacher J, Pannier B et al. Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure. Circulation 2001; 103: 987–92.
6. Nichols WW, O'Rourke MF. McDonald's blood flow in arteries: theoretic, experimental and clinical principles. 5th ed. London: Edward Arnold, 2005.
7. Brown DW, Giles WH, Croft JB. Left Ventricular Hypertrophy as a Predictor of Coronary Heart Disease Mortality and the Effect of Hypertension. Am Heart J 2000; 140 (6): 848–56.
8. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R et al. Aortic stiffnes is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001; 37: 1236–41.
9. Hollenberg NK, Martinez G, McCullough M et al. Aging, acculturation, salt intake and hypertension in the Kuna of Panama. Hypertension 1997; 29: 171–6.
10. Poulter N, Sever P. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. History, results and implications for the management of high blood pressure. Birmingham: Sherborne Gibbs Ltd, 20005.
11. Morgan T, Lauri J, Bertram D, Anderson A. Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure. Am J Hypertens 2004; 17: 118–23.
12. Asmar R, London G, O'Rourke M et al. Improvement in blood pressure, arterial stiffness and wave reflections with a very-low-dose peridopril/indapamide combination in hypertensive patients. A comparison with atenolol. Hypertension 2001; 38: 922–6.



В начало
/media/bss/06_03/35.shtml :: Sunday, 28-Jan-2007 20:34:37 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster