Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 3/2006 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хроническая ишемия мозга


В.И.Скворцова, Л.В.Стаховская, В.В.Гудкова, А.В.Алехин, Т.Д.Кирильченко

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии (зав. – член-корр. РАМН, проф. В.И.Скворцова) РГМУ, Москва

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – это медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, приводящая к постепенному нарушению его функционирования. Исследователи, занимающиеся этой проблемой, наряду с ХИМ широко используют другие термины, определяя схожие состояния как: “хроническая недостаточность мозгового кровообращения”, “медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения”, “ишемическая болезнь мозга”, “цереброваскулярная недостаточность” и т.п. В 1957 г. Г.А.Максудовым был предложен термин “дисциркуляторная энцефалопатия” (ДЭ), позже были описаны клинические стадии этого синдрома (Е.В.Шмидтом и соавт., 1976). Несмотря на отсутствие данного термина в МКБ-10, в отечественной неврологии наиболее часто используется именно эта формулировка для обозначения диффузной или многоочаговой дисфункции мозга, обусловленной хронической гипоперфузией церебральных структур (Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин, В.В.Захаров, С.В.Котов, В.Я.Неретин и др.).
   Как правило, данный процесс не является отражением изолированного поражения только церебральных сосудов. Имеется большое количество экстрацеребральных причин, приводящих к патологии мозгового кровообращения. Прежде всего это заболевания, сопровождающиеся расстройством системной гемодинамики, приводящие к хроническому недополучению мозгом адекватного кровоснабжения – хронической гипоперфузии мозга. Первые три позиции среди причин, приводящих к хронической гипоперфузии мозга, занимают: артериальная гипертония (АГ), атеросклеротическое поражение сосудов, заболевания сердца, сопровождающиеся хронической сердечной недостаточностью.
   Связи между нарушением функции мозга и сердца двусторонние. Снижение сердечного выброса, нарушение сократительной функции сердца вызывают ухудшение церебрального кровотока, способствуя формированию или утяжелению проявлений ХИМ. С другой стороны, гипоксия и ишемия мозга приводят к нарушению центральных вегетативных механизмов регуляции кровообращения, что усугубляет течение сердечной патологии (Л.О.Бадалян, 1975; О.А.Амелина и соавт., 2006; В.Г.Помников и соавт., 2006).
   Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень перфузии. Головной мозг, масса которого составляет 2–2,5% от массы тела, потребляет 15–20% циркулирующей в организме крови. Основным показателем перфузии мозга является уровень кровотока на 100 г вещества мозга в 1 мин. Среднее значение полушарного мозгового кровотока (МК) приблизительно 50 мл/100 г/мин, но имеются существенные различия в кровоснабжении отдельных структур мозга. Величина МК в сером веществе в 3–4 раза выше, чем в белом (W.Powers, 1992). При этом в передних отделах полушарий кровоток выше, чем в остальных областях мозга. С возрастом величина МК снижается, исчезает и фронтальная гиперперфузия, что объясняют диффузными атеросклеротическими изменениями (Н.В. Верещагин и соавт., 1993). Известно, что при ХИМ в большей степени страдают субкортикальное белое вещество и лобные структуры, что, возможно, объясняется указанными особенностями кровоснабжения мозга.
   МК зависит от перфузионного давления (ПД) в магистральных артериях головы (МАГ) и сопротивления мозговых сосудов. ПД – это разница между артериальным давлением (АД), обеспечивающим продвижение крови, и венозным давлением, осуществляющим ее отток. Таким образом, МК может страдать не только при поражении МАГ, но и при нарушениях системной гемодинамики, которая в свою очередь определяется состоянием сердца и экстракраниальных сосудов.
   Регуляция МК, обеспечивающая метаболические потребности мозга, при отсутствии препятствий кровотоку в питающих мозг артериях и достаточном минутном объеме сердца осуществляется за счет изменения просвета внутримозговых сосудов. При небольшом снижении ПД происходит компенсаторное расширение сосудов мозга и кровоток поддерживается посредством уменьшения сопротивления мозговых сосудов, как крупных, так и мелких (J.Miller, B.Bell, 1987). Дальнейшее падение перфузии приводит к снижению МК.
   В условиях хронической гипоперфузии мозга, которая является основным патогенетическим звеном ХИМ, механизмы компенсации могут истощаться, энергетическое обеспечение мозга становится недостаточным, в результате сначала развиваются функциональные расстройства, а затем и необратимое морфологическое повреждение. При хронической гипоперфузии мозга выявляют: замедление МК, уменьшение содержания кислорода и глюкозы в крови, сдвиг метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, гиперосмолярность, капиллярный стаз, склонность к тромбообразованию, деполяризация клеток и клеточных мембран, активация микроглии, которая начинает вырабатывать нейротоксины, что наряду с другими патофизиологическими процессами приводит к гибели клеток (Ш.Хорват 2004; W.Powers, 1992). В то же время авторы отмечает, что улучшение МК, ликвидация гипоксии, оптимизация метаболизма могут уменьшить выраженность нарушения функций и способствовать сохранению мозговой ткани. В связи с этим весьма актуальным является своевременная диагностика ХИМ и адекватное лечение.   

МК и АГ
   
Для осуществления ауторегуляции мозгового кровообращения необходимо поддержание определенных значений АД в МАГ. В среднем систолическое АД (САД) в магистральных артериях головы должно находиться в пределах от 60 до 150 мм рт. ст. При длительно существующей АГ эти пределы несколько смещаются вверх, поэтому достаточно долго не наступает нарушение ауторегуляции и МК остается на нормальном уровне. Адекватная перфузия мозга поддерживается при этом повышением сосудистого сопротивления, что в свою очередь приводит к нарастанию нагрузки на сердце. Показано, что по мере утяжеления гипертонии отмечается увеличение числа пациентов с нарушением диастолической функции левого желудочка, что сопровождается ухудшением мозгового кровообращения (В.В.Машин и соавт., 2006).
   Предполагается, что адекватный уровень МК возможен до тех пор, пока не наступят выраженные изменения мелких внутримозговых сосудов, с формированием лакунарного состояния, свойственного гипертонии (Н.В.Верещагин и соавт., 1993). Следовательно, существует определенный запас времени, когда своевременное лечение АГ может предотвратить образование необратимых изменений в сосудах и мозге или уменьшить степень их выраженности. Изменения стенок артерий сопровождаются развитием микроаневризм, которые могут разрываться в момент гипертонического криза, приводя к тяжелейшему осложнению АГ – геморрагическому инсульту (Н.В.Верещагин и соавт., 1997). Если в основе ХИМ лежит только АГ, то правомерно употребление термина “гипертоническая энцефалопатия”. Большое значение в ее формировании имеют изменения венозной системы головного мозга, которые подтверждаются морфологическими и ультразвуковыми методами исследования (Л.А.Белова, В.В.Машин, 2006) и определяют особенности клинических проявлений. Авторы указывают на такие симптомы, свидетельствующие о нарушении венозного оттока, как утренние головные боли, отечность век, пастозность лица. Кроме того, тяжелые гипертонические кризы – это всегда срыв ауторегуляции с развитием острой гипертонической энцефалопатии, которая всякий раз усугубляет явления ХИМ.   

МК и атеросклеротическое поражение сосудов
   
Атеросклеротическое (АС) поражение сосудов мозга бывает, как правило, множественным, локализуясь в экстра- и интракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий, а также в артериях, формирующих виллизиев круг, и в их ветвях. АС-стенозы развиваются обычно в начальных отрезках внутренней сонной артерии и в области бифуркации общей сонной артерии. Данная локализация стенозов позволяет услышать систолический шум при аускультации сосудов шеи.
   Стенозы делят на гемодинамически значимые и незначимые. Если дистальнее АС-процесса возникает снижение ПД, то это свидетельствует о критическом или гемодинамически значимом сужении сосуда. Многочисленными исследованиями показано, что гемодинамически значимые стенозы развиваются при сужении просвета сосуда на 70–75%. Но МК зависит не только от выраженности стеноза, а также в не меньшей степени от механизмов, предотвращающих развитие ишемии: состояния коллатерального кровообращения, способности мозговых сосудов к расширению. Указанные гемодинамические резервы мозга позволяют существовать “асимптомным” стенозам без наличия жалоб и клинических проявлений. Однако обязательное развитие при стенозе хронической гипоперфузии мозга приводит к ХИМ, которая выявляется при магнитно-резонансной томографии (МРТ). На МРТ визуализируются перивентрикулярный лейкоареоз, отражающий ишемию белого вещества мозга; внутренняя и наружная гидроцефалия, обусловленная атрофией мозговой ткани; могут выявляться кисты как последствия перенесенных инфарктов мозга, в том числе и клинически “немых”. Считается, что ХИМ имеется у 80% пациентов со стенозирующим поражением МАГ. Очевидно, этот показатель может достигнуть и абсолютной величины, если для выявления ХИМ проводить по предложению Е.С.Кипарисова и В.А.Кузьменко (2006 г.) массовое скрининг-обследование с применением нейровизуализации (МРТ) и нейропсихологического тестирования. Для АС-сосудов головного мозга характерны не только локальные изменения в виде бляшек, но и гемодинамическая перестройка артерий на участке дистальнее атеросклеротических стенозов и окклюзий – эшелонированное АС-поражение мозга. Все это будет приводить к тому, что “асимптомные” стенозы становятся клинически значимыми.
   Большое значение имеет и структура бляшек. Так называемые нестабильные бляшки приводят к развитию артерио-артериальных эмболий и острых нарушений мозгового кровообращения, чаще по типу преходящих. При кровоизлиянии в такую бляшку быстро увеличивается ее объем с нарастанием степени стеноза и усугублением признаков ХИМ. При наличии подобных бляшек гемодинамически значимым будет перекрытие просвета сосуда менее чем на 70%. Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами, выявляемыми ультразвуковыми методами исследования, должны направляться на консультацию к ангиохирургу для решения вопроса об оперативном восстановлении кровотока по МАГ.
   При наличии поражения МАГ МК становится очень зависимым от системных гемодинамических процессов. Особенно чувствительны такие пациенты к артериальной гипотонии, которая может возникнуть при переходе в вертикальное положение (ортостатическая гипотония), при нарушениях сердечного ритма, приводящих к кратковременному снижению сердечного выброса. У больных с окклюзией внутренней сонной артерии даже такое небольшое изменение может привести к падениию ПД и нарастанию ишемических расстройств в головном мозге.
   В клинической практике часто встречается сочетание сосудистого поражения мозга, сердца, аорты и других сосудов. Н.М.Поташова и соавт. (2006 г.) выявили каротидный АС почти у половины (47,8%) пациентов с доказанным коронарным АС. При этом гемодинамически значимые стенозы и/или окклюзии имели место у каждого шестого пациента этой группы. В.В.Ахметов и соавт. (2006 г.) при обследовании брахиоцефальных артерий у пациентов, находившихся на лечении по поводу ишемии ног и не предъявлявших “церебральных” жалоб, выявили гомогенные бляшки со стенозом более 75%.
   В литературе имеется указание на большое количество заболеваний сердца, приводящих или сочетающихся с ХИМ: ИБС, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, стеноз коронарных артерий, фибрилляции предсердий, мерцательная аритмия и другие нарушения ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность. По данным О.А.Амелиной и соавт. (2006 г.), у больных с сердечной недостаточностью признаки нарушения кровоснабжения головного мозга обусловлены снижением сократительной функции миокарда, что приводит к снижению МК.   

Клинические проявления ХИМ
   
Основными клиническими проявлениями ХИМ являются нарушения в эмоциональной сфере, двигательные расстройства, ухудшение памяти и способности к обучению, постепенно приводящие к дезадаптации больных (Н.Н.Яхно, 2004; Ш.Хорват, 2004; В.В.Захаров, 2005; И.А.Челышева, Н.С.Нагорный, 2005; И.В.Дамулин и соавт., 2006).
   В настоящее время считается необоснованным выделение такого синдрома, как “начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга”, учитывая неспецифичность предъявляемых жалоб астенического круга: головная боль, головокружение (несистемного характера), снижение памяти, нарушение сна, шум в голове, звон в ушах, нечеткость зрения, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность – и частую гипердиагностику сосудистого генеза указанных нарушений. При подтверждении же сосудистого генеза астенического синдрома с помощью дополнительных методов исследования (УЗИ сосудов мозга, РЭГ, ЭКГ, офтальмоскопии, изучения реологических свойств и липидного спектра крови, МРТ) следует устанавливать 1-ю стадию ДЭ (И.В.Дамулин).
   В последнее время большое внимание уделяется нейропсихологическому тестированию пациентов с ДЭ. Уже на 1-й стадии ДЭ выявляются легкие когнитивные расстройства в виде замедления и инертности
   интеллектуальной деятельности, уменьшения объема оперативной памяти. При исследовании неврологического статуса может выявляться диффузная микроочаговая симптоматика: сухожильная анизорефлексия, недостаточность конвергенции, негрубые рефлексы орального автоматизма, легкие изменения походки и неуверенность при выполнении координаторных проб.
   ДЭ 2-й стадии характеризуется нарастанием неврологической симптоматики с формированием негрубо выраженного одного или нескольких синдромов. Отмечаются умеренные когнитивные расстройства, отдельные экстрапирамидные нарушения, неполный псевдобульбарный синдром, атаксические проявления. На этой стадии могут обнаруживаться признаки снижения профессиональной и социальной адаптации. Жалобы, отражающие субъективный дискомфорт, становятся менее выраженными или неактуальными для больного.
   ДЭ 3-й стадии определяется наличием одного или нескольких неврологических синдромов, снижением критики к своему состоянию, нарастанием дезадаптации, не только социальной и профессиональной, но и в повседневной жизни. Наиболее часто при ДЭ наблюдаются вестибуломозжечковый, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, психоорганический синдромы, а также их сочетания.
   При вестибуломозжечковом синдроме субъективные жалобы на головокружение и неустойчивость при ходьбе сочетаются с нистагмом и координаторными нарушениями. Расстройства могут быть обусловлены как мозжечково-стволовой дисфункцией вследствие недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, так и разобщением лобно-стволовых путей при диффузном поражении белого вещества больших полушарий мозга из-за нарушения МК в системе внутренней сонной артерии.
   Пирамидный синдром при ДЭ характеризуется высокими сухожильными и положительными патологическими рефлексами, нередко асимметричными. Парезы нерезко выражены либо отсутствуют, наличие их указывает на перенесенный ранее инсульт.
   Амиостатический или паркинсонический синдром в рамках ДЭ представлен замедленными движениями, гипомимией, сложностью начала движений, негрубой мышечной ригидностью, чаще в ногах, с феноменом “противодействия”, когда сопротивление мышц непроизвольно нарастает при совершении пассивных движений. Тремор, как правило, отсутствует. Возникновение этого синдрома при ХИМ обусловлено не поражением подкорковых ганглиев, а корково-стриарных и корково-стволовых связей. В связи с этим лечение препаратами леводопы не приносит существенного улучшения данному контингенту больных.
   Нарушения движений при ХИМ обусловлены сочетанием пирамидной, экстрапирамидной, мозжечковой недостаточности и нарушениями центрального механизма управления двигательными актами. Выраженные расстройства ходьбы и равновесия лобно-подкоркового типа, с частыми эпизодами внезапного падения, обусловлены нарушениями взаимодействия относительно сохранных структур мозга, ответственных за движения и равновесие при ходьбе. На начальных стадиях ДЭ, когда страдают не все системы, обеспечивающие двигательную активность, развиваются компенсаторные и адаптивные изменения походки. По мере прогрессирования ХИМ эффективность компенсаторных механизмов становится недостаточной (И.В.Дамулин и соавт., 2005). Все это определяет необходимость своевременного и адекватного лечения ХИМ.
   Псевдобульбарный синдром, морфологической основой которого является двустороннее поражение корково-нуклеарных путей, часто наблюдается при ХИМ. В данный симптомокомплекс входят дизартрия, дисфагия, дисфония, эпизоды насильственного плача или смеха и рефлексы орального автоматизма.
   Психоорганический синдром проявляется выраженными когнитивными расстройствами, вплоть до развития сосудистой деменции. Если ХИМ сформировалась на фоне длительно не контролируемой АГ, то в патогенезе деменции принимают участие вторичные нейродегенеративные изменения по типу болезни Альцгеймера, что значительно усугубляет расстройства памяти. В таких случаях диагностируется смешанная сосудисто-дегенеративная деменция.
   Память является самой уязвимой психической функцией и страдает при всех стадиях ДЭ. Вначале нарушается произвольное воспроизведение – снижение возможности удержания материала в памяти. На ранних стадиях пациенты способны осознавать ухудшение памяти и включать механизмы компенсации – перестраивая свою повседневную деятельность. При прогрессировании ХИМ изменения памяти становятся более явными, но менее осознанными больным (обратная зависимость между жалобами и объективными расстройствами памяти). При распаде интеллектуальных навыков, свойственных деменции, возникают затруднения в понимании инструкций, решении новых задач (И.А.Челышева, Н.С.Нагорный, 2005).   

Основные принципы лечения больных с ХИМ
   
Основные направления в лечении ХИМ вытекают из этиопатогенетических механизмов, приведших к данному процессу. Первоосновой является восстановление или улучшение перфузии мозга, что напрямую связано с лечением основного заболевания: АГ, атеросклероза, заболеваний сердца с устранением сердечной недостаточности. При окклюзионно-стенозирующем поражении МАГ целесообразным является постановка вопроса о хирургическом устранении нарушения проходимости сосудов.
   Антиагрегантные препараты
   Известно, что ишемические нарушения сопровождаются активацией тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, что определяет обязательный прием антиагрегантных препаратов. В настоящее время наиболее хорошо изучена и доказана эффективность аспирина (ацетилсалициловая кислота). Применяются преимущественно кишечно-растворимые формы (тромбо АСС и др.) в дозе 75–100 мг (1 мг/кг) ежедневно. При необходимости к лечению добавляют другие антиагреганты (дипиридамол, клопидогрел). Назначение препаратов данной группы снижает на 20–25% риск развития таких острых состояний, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбозы периферических сосудов (В.В.Захаров, 2005).   

Антигипертензивная терапия
   
Большая роль в предупреждении и стабилизации проявлений ХИМ отводится адекватному АД. Очень важно раннее начало гипотензивной терапии, до перехода ангиоэнцефалопатического процесса на микроциркуляторный уровень, дисфункция которого определяет клинические проявления. Кроме того, в литературе имеются сведения о положительном влиянии нормализации АД на возобновление адекватного ответа сосудистой стенки на гипер- и гипокапнию, что сказывается на оптимизации МК. Поддержание АД на нормальном уровне (не более 140/80 мм рт. ст.) является профилактикой нарастания психических и двигательных расстройств при ДЭ. При назначении гипотензивной терапии следует избегать резких колебаний АД, так как при развитии ХИМ снижаются механизмы ауторегуляции МК, который уже в большей степени будет зависеть от системной гемодинамики. При этом кривая ауторегуляции будет сдвигаться в сторону более высокого АД, а гипотензия (<110 мм рт. ст.) неблагоприятно влиять на мозговой кровоток. Предпочтение в нормализации АД на настоящий день отдается группе ингибиторов АПФ, в частности доказана эффективность периндоприла. Кроме того, весьма важно, что ингибиторы АПФ показаны не только при АГ, но при сердечной недостаточности.

Препараты, нормализующие реологические свойства крови и ее микроциркуляцию
   
Улучшению перфузии мозга также способствуют медикаментозные препараты, нормализующие реологические свойства крови, микроциркуляцию, венозный отток.
   С учетом разнообразия патогенетических механизмов, лежащих в основе ХИМ, следует применять средства, оказывающие антиоксидантное, ангиопротективное, нейропротективное и нейротрофическое действие. В связи с этим предпочтение в лечении отдается препаратам, оказывающим комбинированное действие, таким как:
   • вазобрал,
   • винпотропил,
   • винпоцетин,
   • гинкго билоба,
   • инстенон,
   • ницерголин,
   • пентоксифиллин, являющийся наиболее изученным препаратом с широкой доказательной базой. Многонаправленное реопротективное действие пентоксифиллина и его пролонгированных форм позволяет использовать препарат для курсового лечения ХИМ и профилактики ишемических церебральных событий в составе комбинированной терапии.
   Указанные препараты назначают курсами по 2–3 мес 2 раза в год, чередуя их для осуществления индивидуального подбора.   

Нейропротекторы
   
С целью усиления нейропротективного и регенераторно-репаративного действия дополнительно назначают пептидергические и аминокислотные препараты: церебролизин, актовегин, семакс, глицин.   

Средства, влияющие на когнитивные функции
   
При развитии синдрома сосудистой или смешанной деменции В.В.Захаров (2005 г.) предлагает усилить терапию средствами, влияющими на когнитивные функции: ингибиторы ацетилхолинэстеразы – галантамин, блокаторы NMDA-рецепторов – мемантин.   

Антиоксиданты
   
По мере прогрессирования ХИМ происходит нарастающее снижение антиоксидантных свойств плазмы крови, в связи с чем патогенетически обоснованным является применение антиоксидантов, таких как витамины Е, С, мексидол, милдронат. В литературе (И.В. Дамулин и соавт., 2006) имеются указания, что милдронат улучшает сократимость миокарда при сердечной недостаточности и увеличивает переносимость физических нагрузок, что весьма важно с позиций поднимаемых в настоящей статье проблем.   

Статины
   
У больных с АС-поражением МАГ и дислипидемией целесообразным является применение статинов. Более эффективны эти препараты на ранних стадиях ДЭ. По данным В.Н.Ардашева и соавт. (2006 г.), месячный курс лечения аторвастатином останавливает прогрессирование АС-процесса в МАГ.   

Препараты, уменьшающие головокружение
   
Частым проявлением ХИМ является головокружение, которое значительно снижает качество жизни пациентов. Такие из указанных выше препаратов, как винпоцетин, вазобрал, гинкго билоба, способны ликвидировать или уменьшить степень выраженности вертиго.
   При неэффективности их отоневрологи рекомендуют прием бетагистина, который наряду со снижением продолжительности и интенсивности головокружения уменьшает выраженность вегетативных расстройств и шума, а также улучшает координацию движения и равновесие. У пожилых людей хороший эффект достигается при сочетании бетагистина со стабилометрической тренировкой.   

Лечебная физкультура
   
В литературе также сообщается о положительном эффекте оздоровительной гимнастики в комплексном лечении ранних стадий ХИМ. Исследователи сообщают о снижении эмоциональных расстройств, улучшении концентрации внимания, повышении работоспособности и качества жизни, уменьшении массы тела, стабилизации АД, нарастании подвижности в шейном отделе позвоночника, уменьшении боли и напряжения мышц шеи, что приводит к регрессу головокружения и головной боли напряжения.
   Таким образом, как врачи-специалисты (кардиологи, ангиологии), так и врачи первичного звена должны помнить, что при длительно существующей АГ, АС-поражении сосудов сердца, аорты, конечностей, патологии сердца с признаками сердечной недостаточности, явлениях застоя крови в МК, как правило, развивается ХИМ. Для распознавания ее, кроме жалоб астенического характера, выраженность которых по мере прогрессирования ХИМ уменьшается, обязательным должна быть аускультация сосудов шеи, при необходимости проведение УЗИ экстра- и интракраниальных сосудов мозга и МРТ. Клинически прежде всего следует обращать внимание на состояние когнитивных (познавательных) функций, эмоциональный статус и двигательную активность. Необходимость выявления ХИМ у пациентов с кардиальной патологий определяется разработкой адекватной лечебной тактики, прогноза течения и исхода заболевания на системном уровне.



В начало
/media/bss/06_03/4.shtml :: Sunday, 28-Jan-2007 20:35:08 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster