Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 3/2006 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

Фибрилляция предсердий: новый подход к интервенционному и хирургическому лечению


Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, является наиболее часто встречаемой в клинической практике тахиаритмией. ФП сопровождается повышенным риском тромбоэмболий, развитием аритмогенной кардиомиопатии и значительно повышает смертность у больных с сердечной недостаточностью [1, 2].
   Новые подходы в лечении ФП связаны с применением современных антиаритмических препаратов I и III класса, которые, к сожалению, позволяют сохранить синусовый ритм не более чем у 40–50% больных с персистентной формой ФП в сроки от 12 до 24 мес после восстановления синусового ритма [3]. Начиная с 1982 г. одним из самых широко используемых хирургических методов лечения тахисистолической формы ФП было искусственное создание полной поперечной блокады и имплантация электрокардиостимулятора. В последние 15 лет использовались физиологические или частотно-адаптируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС), однако данный подход является лишь паллиативным методом лечения больных с ФП, так как в предсердиях сохраняется фибрилляторная активность, а следовательно – риск тромбоэмболий, в том числе в головной мозг с развитием ишемического инсульта. Кроме того, в ряде исследований было показано, что от 2 до 5% больных ежегодно внезапно погибают после радиочастотной абляции (РЧА) пучка Гиса и имплантации ЭКС [4].
   Единственным радикальным методом лечения медикаментозно рефрактерных и симптоматических форм ФП является операция “Лабиринт-3”, разработанная J.Cox в 1987 г., которая более чем в 90% случаев (в сроки до 10 лет) позволяет сохранить синусовый ритм и исключить тромбоэмболию у оперированных больных [5].
   В 1998 г. M.Haissaguerre и соавт. предложена концепция устранения пусковых факторов ФП, так называемых эктопических очагов в легочных венах (ЛВ) с помощью РЧА, которая наряду с новыми методами линейной РЧА в левом предсердии (ЛП) позволяет наиболее эффективно устранять пароксизмальные и персистентные формы ФП [6].
   Настоящее исследование посвящено изучению электрофизиологических механизмов ФП в условиях клинической электрофизиологической лаборатории и разработке методов радикального устранения всех форм ФП, не сочетающихся с клапанной патологией сердца, требующей хирургической коррекции (рис. 1).   

Материал и методы
   
С февраля 2000 г. по сентябрь 2006 г. 339 пациентам (269 мужчин и 70 женщин) с резистентной к антиаритмической терапии (включая кордарон) тахисистолической формой ФП проведено инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и 458 процедур РЧА (в среднем 1,36±0,7 на одного больного) устранения ФП методом РЧА. Возраст больных составлял от 9 до 67 лет, в среднем – 46,3±12 лет (см. таблицу).
   Пароксизмальная форма ФП (173 больных) и эктопическая наджелудочковая тахикардия (27 больных) выявлены у 195 пациентов, персистентная или устойчивая форма ФП – у 85, хроническая – у 54 больных. У 196 больных был документирован на ЭКГ I тип трепетания предсердий, и у 11 пациентов ФП сочеталась с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта. Пре- и синкопальные состояния отмечены у 31% пациентов. У 19 пациентов при холтеровском мониторировании наблюдали эпизоды выраженной брадикардии до 31–33 уд/мин на фоне частой (по типу бигемении) “блокированной” предсердной экстрасистолии.
   Прием антиаритмических препаратов (в среднем 3±1,5 антиаритмического препарата на пациента) отменяли за 48–72 ч до проведения ЭФИ (кордарон отменяли за 45 дней до процедуры). Всем пациентам проводили дооперационную чреспищеводную (ЧП) ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП. У 75% пациентов выполнена контрастная спиральная компьютерная томография (СКТ) для изучения топографической анатомии ЛВ, определения размеров ЛП и степени стенозирования ЛВ в отдаленном послеоперационном периоде. Все пациенты в течение 3 нед до операции и 3 мес после операции принимали непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин) с контролем международного нормализованного отношения – МНО (2,0–3,0). У 24 пациентов была выполнена РЧА эктопического очага или электрическая изоляция одной ЛВ или верхней полой вены (2 случая), 34 пациентам – 2 ЛВ, у 56 пациентов – 3 ЛВ, а у 225 пациентов – всех 4 ЛВ. У 136 пациентов с I типом трепетания предсердий создан двунаправленный блок проведения импульса в правом нижнем перешейке сердца.

ЭФИ
   
У всех пациентов для проведения картирования и изучения механизмов формирования ФП использовали четыре многополярных электрода. В венечный синус доступом через левую подключичную вену вводили десятиполюсный электрод фирмы “Biosense Webster”, США. Картирование и стимуляцию ЛП и ЛВ осуществляли после транссептальной пункции межпредсердной перегородки в области овальной ямки иглой Брокенбурга. Иглу для пункции проводили через интродюсер путем пункции правой бедренной вены. После транссептальной пункции с помощью одного или двух интродюсеров Preface 8F (фирма “Biosense Webster”, США) в ЛП проводили ирригационный охлаждаемый катетер Thermo-cool 7F (“Biosense Webster”, США) для стимуляции и радиочастотной изоляции ЛВ. Для записи потенциалов с периметра ЛВ использовали циркулярный управляемый 10- или 20-полюсный электрод – катетер Lasso и Lasso 2515 фирмы “Biosense Webster”, США (рис. 2). У всех больных определяли диаметр устья и анатомию ЛВ путем селективной ангиографии ЛВ и сравнивали их с данными трехмерной КТ ЛВ. Сразу после транссептальной пункции внутривенно вводили гепарин в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела с последующей его титрацией и поддерживанием уровня АСТ>300.
   Аритмогенной считали ЛВ, в которой была зарегистрирована единичная или залповая эктопическая активность, в том числе с “запуском” эпизодов ФП или трепетания предсердий (рис. 3). На синусовом ритме у всех больных при регистрации потенциалов по периметру устьев ЛВ определяли двойной или многокомпонентные спайки. Первый (низкочастотный) спайк отражал активность стенки ЛП, а второй (высокочастотный) являлся собственно спайком электрической активности мышечной муфты ЛВ. В том случае, если потенциал (спайк) ЛП и ЛВ трудно было дифференцировать, проводили стимуляцию правого предсердия и дистальных отделов венечного синуса, что позволяло четко дифференцировать потенциалы ЛВ и ЛП. Во время эктопической активности из ЛВ отмечена обратная последовательность активации: первым регистрировался высокочастотный потенциал ЛВ, а затем – низкоамплитудный и низкочастотный потенциал прилегающего к устью ЛВ ЛП.
   Во всех случаях (изучены 1263 ЛВ) проведено циркулярное картирование вен путем перемещения катетера Lasso из устья в дистальные отделы ЛВ до исчезновения электрической активности и, таким образом, определяли размеры мышечных муфт ЛВ. У первых 14 пациентов РЧА проводили на расстоянии 5–7 мм от устья ЛВ, причем у 2 пациентов проводили абляцию только эктопического очага, а у остальных – изоляцию ЛВ по всему периметру. У 230 больных РЧ изоляцию легочных вен проводили в устье ЛВ, четко в области их впадения в ЛП. РЧ-воздействие на синусовом ритме или при стимуляции венечного синуса начинали в области наиболее ранней активации муфты ЛВ, которую разделяли на 12 секторов (по часовой стрелке). В каждом случае добивались полной электрической изоляции ЛВ от остальной части ЛП (рис. 4, 5).
   Для РЧ-абляции использовали абляторы Atakr II и Stockert (США) с максимально устанавливаемой температурой 50°С и энергией от 20 до 38 Вт. Для ирригационных катетеров максимальная температура не превышала 40–41°С при мощности воздействия 20–38 Вт и потоке физиологического раствора через дистальный (орошаемый) полюс электрода 17 мл/мин. В эффективной точке время РЧ-аппликации составляло 45–60 с. После электрической изоляции всех ЛВ сравнивали их электрофизиологические свойства (эффективный, функциональный рефрактерный периоды, фрагментированную активность, время проведения импульса в легочной вене, возможность индукции ФП/ТП в изолированной вене) до- и после процедуры. После процедуры пациент продолжал принимать варфарин в течение 3 мес, после чего проводили СКТ и ЧП ЭхоКГ.
   У 54 пациентов с хронической формой ФП (60 операций) картирование и РЧ-абляцию проводили с использованием нефлюороскопической (магнитная) системы картирования CARTO (“Biosense Webster”, США) с использованием ирригационных катетеров NAVI-STAR Thermo-Cool, 7F (“Cordis-Webster”, США). Система CARTO позволяла в реальном масштабе времени регистрировать электрические потенциалы, определять время активации предсердий, амплитуду сигнала и в трехмерном пространстве локализовать положение картирующего электрода. Би- и униполярные сигналы регистрировали с управляемого электрода, а референтным электродом служил катетер, расположенный в венечном синусе. В течение 10–15 мин без использования флюороскопии проводили трехмерную реконструкцию ЛП и ЛВ. Система CARTO работала с традиционной системой для регистрации электрических сигналов (64 канала) и стимуляции сердца (“Prucka Engineering”, США или “Элкарт”, “Электропульс”, Россия). Проводили регистрацию 4–12 отведений ЭКГ и одновременно до 32 каналов электрограмм (ЭГ).
   После процедуры РЧА ЛВ регистрировали 12 отведений ЭКГ, проводили холтеровское мониторирование (многократно), трансторакальную и ЧП ЭхоКГ. Через 3–12 мес повторяли контрастную СКТ для выявления возможных стенозов ЛВ. Значительным считалось сужение устья ЛВі50%. Все пациенты получали в течение 3 мес варфарин под контролем МНО. По показаниям назначали антиаритмические препараты IС класса. Срок наблюдения составил от 1 до 65 мес, в среднем – 15±11,4 мес.
   Статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики с помощью специальных компьютерных программ. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критериям Стьюдента, Фишера и достоверной вероятности – p. Статистически значимым считалось значение p<0,05.   

Результаты и обсуждение
   
Применение новых электродов и систем для РЧ-абляции, в том числе с использованием ирригационных систем, позволило получить положительные результаты лечения у 87% больных в сроки наблюдения до 5 лет. Данный подход к радикальному лечению ФП путем устранения пусковых механизмов – триггеров в ЛВ эффективен при так называемых пароксизмальных “эктопических” наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и ФП, когда размеры, а точнее объем ЛП не превышает нормальных значений. У больных с персистентной (устойчивая) и тем более хронической формой ФП наряду с изоляцией ЛВ мы использовали линейную РЧА в области левого нижнего перешейка сердца либо модифицированную эндокардиальную процедуру “Лабиринт”, так как ЛП у данной группы пациентов играет доминирующую роль в поддержании ФП [5].

Клиническая характеристика больных с ФП

Пол, м/ж 269/70
Возраст, лет 46,3±12,0
Длительность мерцательной аритмии, годы 6,6±5,6
Количество ААП 3±1,5
Эпизоды тромбоэмболии 4
Артериальная гипертония 87
Постмиокардитический кардиосклероз 51
ИБС 20
Синдром WPW 11
АВУРТ 6
Трепетание предсердий I типа 136
Пароксизмальная ФП/НЖТ 173/27
Устойчивая ФП 85
Хроническая ФП 54

Рис. 1. Анатомическое строение ЛВ, впадающих в ЛП, и механизмы ФП. а –
пароксизмальная (эктопическая) форма, б – персистентная или хроническая
(постоянная) форма.

 

Рис. 2. Инвазивное ЭФИ ЛВ с использованием управляемого циркулярного электрода – катетера Lasso (расположен в ЛВЛВ).

Схема 1. Алгоритм радикального лечения ФП, рефрактерной к ААТ (пароксизмальная форма).

Рис. 3. Возникновение ФП при появлении эктопической активности в ЛВЛВ.
1–3 – отведения ЭКГ; 4 – картирующий электрод, расположенный в правой верхней легочной вене (ПВЛВ); 5–14 – биполярные электрограммы, зарегистрированные с 20-полюсного катетера Lasso, установленного в ЛВЛВ; 15 – биполярная ЭГ из области венечного синуса (ВС). Стрелкой (канал 12) указан момент “запуска” ФП.


Схема 2. Алгоритм радикального лечения ФП, рефрактерной к ААТ (персистирующая форма).

Схема 3. Алгоритм радикального лечения ФП, рефрактерной к ААТ (хроническая форма).

Рис. 4. Результаты РЧ-изоляции аритмогенной ПВЛВ. У пациента отмечено восстановление синусового ритма на ЭКГ (отведения I, II, III, V1 и CS1, 2). В ЛВ сохраняется ФП (Lasso 1–10).

Рис. 5, а, б. Схема изоляции ЛВ с использованием катетера Lasso 2515 и орошаемого электрода для РЧА (звездочки – области абляции мышечных муфт в ЛВ).

 

Рис. 6. Методика линейной РЧА с использованием нефлюороскопической магнитной системы картирования CARTO. а – вид спереди, б – вид сзади.
Представлена схема модифицированной процедуры “Лабиринт” с изоляцией ЛВ у больного с хронической формой ФП (точками отмечены зоны РЧ-абляции).


   В нашем исследовании методом РЧА были изолированы 1263 ЛВ: 351 правая верхняя ЛВ (ПВЛВ), 311 левых верхних ЛВ (ЛВЛВ), 277 левых нижних ЛВ (ЛНЛВ) и 269 правых нижних ЛВ (ПНЛВ). В 6 случаях электрически изолировали устье верхней полой вены, в мышечной муфте которой локализовался эктопический очаг. Основной принцип абляции состоял в полной электрической изоляции ЛВ, что исключало распространение электрической активности, в том числе эктопической, из ЛВ в ЛП. Использование циркулярного катетера Lasso, прежде всего его новой модели – Lasso 2515 с изменяющимся диаметром, позволило ответить на ряд вопросов, касающихся клинической электрофизиологии ЛВ и пароксизмальной ФП: 1) эктопическая активность в 72% случаев отмечена в верхних ЛВ, что в определенной степени связано с их большим диаметром, большой длиной мышечных муфт (от 1,5 до 3 см); 2) наряду с эктопической активностью, запускающей и поддерживающей пароксизмы ФП и трепетание предсердий (ТП), механизм повторного входа (re-entry) – роторной активности в ЛВ также является важным электрофизиологическим механизмом формирования, а главное поддержания ФП; 3) при РЧ-изоляции верхних ЛВ от 72 до 88% больных нуждается в абляции от 60 до 100% периметра устьев легочных вен. Последнее наблюдение еще раз подчеркивает разную анатомическую организацию мышечных муфт, что с использованием циркулярных многополярных катетеров позволяет уменьшить время РЧА с 15 до 7–10 мин. Используемые параметры РЧ-воздействия позволили исключить в нашей серии исследований формирование стенозов в 30% ЛВ и более. Важно подчеркнуть, что применение других методов абляции в ЛВ, в том числе с использованием большой энергии воздействия в средних и дистальных отделах ЛВ, сопровождается стенозами от 7 до 42% случаев, в среднем 11%, что в ряде случаев требует выполнения баллонной ангиопластики и стентирования ЛВ [3, 7, 8]. Электрически изолированные аритмогенные ЛВ отличались тремя видами электрической активности: 1) в ЛВ сохранялись эпизоды электрической активности, редкого ритма либо ФП или ТП – 30% случаев; 2) отсутствовала электричесая активность после процедуры РЧА у 70% больных, как правило, в нижних ЛВ; 3) аритмогенные, в том числе изолированные от ЛП, ЛВ имели достоверно более меньшие значения функционального (190±60 мс) и эффективного (215±70 мс) рефрактерных периодов по сравнению с неаритмогенными ЛВ и ЛП. Декрементное проведение и индукция ФП отмечены в 20 раз чаще в группе больных с ФП по сравнению с контрольной группой, в том числе в неаритмогенных венах (p<0,02). В настоящее время процент повторных вмешательств в нашей серии исследований, как и у других зарубежных исследователей, составил 35 [9]. Это связано с использованием щадящих режимов РЧА устьев ЛВ, что позволило нам добиться стенозов ЛВ не более 15% в отдаленные сроки. Предпочтительным методом абляции является ирригационная и холодовая РЧА с использованием специальных орошаемых катетеров. Мы также не отметили различий в проведении РЧА и ее эффективности на синусовом ритме либо ФП. Обязательным условием проведения процедуры на фоне ФП является электрическая изоляция на первом этапе процедуры наиболее аритмогенной вены (как правило, верхних ЛВ).
   Применение системы CARTO в 24 случаях у больных с хронической ФП позволило эффективно устранить аритмию и сохранить синусовый ритм в сроки от 2 до 4 лет (рис. 6).
   В настоящее время в нескольких клиниках мира получены сопоставимые результаты эффективности лечения больных с пароксизмальной и персистентной формами ФП, рефрактерными к антиаритмической терапии (ААТ). Положительный результат, т.е. стабильный синусовый ритм после операции, отмечен у 50–70% больных без приема ААТ и почти у 80–86% на фоне приема ранее неэффективных антиаритмических препаратов [10–13].
   Таким образом, использование новых технологий при электрофизиологической диагностике ФП позволяет определить механизмы формирования и поддержания аритмии, выявить так называемые аритмогенные ЛВ. Мышечные муфты ЛВ имеют специфические электрофизиологические свойства, определяющие условия для формирования пароксизмальной формы ФП. Кроме электрической изоляции ЛВ при процедуре РЧА (особенно в области задней стенки ЛП) происходит частичная (парасимпатическая) денервация сердца, что также влияет на эффективность интервенционного лечения ФП. Современные методы интервенционного лечения позволяют радикально устранить пароксизмальную форму ФП у 85–90% больных путем РЧ-изоляции легочных вен. Применение линейной РЧ-абляции и вариантов процедуры “Лабиринт” с использованием нефлюороскопической системы картирования CARTO позволяет успешно устранить устойчивые и хронические формы ФП при объемах ЛП до 180 мл, определяемых методом контрастной СКТ. На основании результатов ЭФИ механизмов ФП и результатов интервенционного и хирургического лечения различных форм ФП предлагаем следующий алгоритм лечения ФП, рефрактерной к профилактической ААТ (схемы 1–3). В ближайшем будущем необходимо проведение рандомизированных исследований для подтверждения эффективности интервенционных методов лечения ФП, выбора оптимального метода абляции субстрата аритмий и внедрения метода в широкую клиническую практику ведущих аритмологических центров страны.   

Литература
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. 1998; 1: 7–14.
2. Levy S, Breithardt G, Campbell RWF et al. JAMA 1982; 19: 1294–320.
3. Scheinman MM, Morady FI, Fisher B et al. JAMA 1982; 248: 855–61.
4. Рекомендации ВНОА по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств. Под ред. Л.А.Бокерия, Р.Г.Оганова, А.Ш.Ревишвили. М., 2005.
5. Cox JL, Boineau JP, Schussler RB et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 473–84.
6. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. N Engl J Med 1998; 339: 659–66.
7. Lin WS, Prakash VS, Tai CT et al. Circulation 2000; 101: 1274–81.
8. Dong J, Vasamreddy Ch, Jayam V et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 845–52.
9. Marrouche NF, Dresing T, Cole C et al. JACC 2000; 40 (3): 464–74.
10. Haissaguerre M, Sauders P, Hocini M et al. Circulation 2004; 109: 3007–13.
11. Jais P, Hocini M, Macle L et al. Circulation 2002; 106 (19): 2479–85.
12. Pappone C, Rosanio S, Oreto G et al. Circulation 2000; 102: 2619–28.
13. Revishvili ASh. Atrial function after the maze and the corridor procedures for paroxysmal atrial fibrillation. PACE 1995; 18: 813–4.



В начало
/media/bss/06_03/40.shtml :: Sunday, 28-Jan-2007 20:35:11 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster