Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 3/2006 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

Эффективность инвазивной тактики лечения больных инфарктом миокарда


А.Б.Шамес, В.А.Иванов, С.А.Терехин, А.А.Прохорчик

ФГУ 3-й ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Красногорск

За минувшее столетие представления врачей об инфаркте миокарда (ИМ) претерпели кардинальные изменения. В настоящее время доказана основная причина возникновения ИМ: тромботическая окклюзия и прекращение кровотока в пораженной атеросклерозом коронарной артерии (КА) [1]. Одной из основных стратегических целей лечения больных ИМ является ранняя реперфузия миокарда или коронарная реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования. У 30% больных перфузия восстанавливается самостоятельно (спонтанный тромболизис), у остальных это можно сделать с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) [2]. Ориентиром в выборе тактики ведения наряду с клинической картиной является ЭКГ в 12 отведениях: при подъеме сегмента ST не менее 1 мм в двух смежных отведениях и более показано восстановление перфузии - ТЛТ (при отсутствии противопоказаний) или первичная ЧТКА; при депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т ТЛТ бесполезна, а по некоторым данным - вредна, показана ранняя инвазивная стратегия лечения - первичная коронарная ангиопластика [3-5]. Безусловно, необходим учет возможностей и опыт лечебного учреждения в проведении как плановых, так и экстренных эндоваскулярных вмешательств.
   В 2004-2005 гг. в кардиологическом центре 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского (3-й ЦВКГ) по поводу ИМ лечились 400 пациентов.
   3-й ЦВКГ им. А.А.Вишневского является лечебным учреждением, не имеющим по штату круглосуточной ангиографической службы. В связи с этим инвазивное лечение больных ИМ, поступающих в госпиталь во вне рабочее время и выходные дни, затруднено.
   Из числа поступивших больных ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМБПST) составил 48,5%, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМПST) - 51,5%, первичный ИМ выявлен у 65,8% пациентов, повторный - у 34,2%.
   С момента развития ангинозного приступа до 12 ч в госпиталь поступили 23,2% больных ИМ, с 12 до 24 ч - 34,0%, свыше 24 ч - 42,8%.
   Распределение больных ИМ по методам лечения представлено в табл. 1.
   Базисная МТ ИМ включала следующие мероприятия [2, 6]:
   • купирование болевого синдрома (различные виды аналгезии);
   • ТЛТ с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний;
   • антитромботическая (АТТ) и антиагрегантная терапия;
   • антиангинальная терапия;
   • применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину;
   • оксигенотерапия.
   Из 52 больных с ИМПST, поступивших в госпиталь до 12 ч с момента развития ангинозного приступа, 29 проведена ТЛТ стрептазой в дозе
   1 500 000 МЕ по стандартной схеме, у 23 пациентов выявлены противопоказания для ТЛТ. У 6 пациентов в связи с неэффективностью ТЛТ (уменьшение выраженности исходного подъема сегмента ST на ЭКГ менее 50%, сохранение ангинозных болей) выполнена экстренная ЧТКА со стентированием инфарктсвязанной КА.
   Инвазивная стратегия лечения применена у 43 больных, первичная ЧТКА - у 14 больных: 8 - при ИМБПST, 6 - при ИМПST; на хирургическую реваскуляризацию миокарда - экстренное АКШ - направлены 2 пациента.
   Характеристика больных, подвергнутых эндоваскулярной реваскуляризации КА, представлена в табл. 2.

Рис. 1. Коронарограмма: механическая реканализация с бифуркационным стентированием ПМЖА.

Таблица 1. Распределение больных ИМ по методам

МТ МТ+ТЛТ ТЛТ+ЧТКА ЧТКА АКШ
334 23 6 35 2
Примечание. МТ - медикаментозная терапия, АКШ - аортокоронарное шунтирование.

Рис. 2. Коронарограмма: механическая реканализация с бифуркационным стентированием ОА.

Рис. 3. Коронарограмма: механическая реканализация со стентированием ПКА (в просвете визуализируется тромб).

 

Таблица 2. Характеристика больных, подвергнутых эндоваскулярной реваскуляризации КА

Характеристика Показатель
Возраст, годы 57,8±1,5
Пол
мужчины 37
женщины 4
Наличие в анамнезе следующих заболеваний (число больных)
стенокардия 31
ИМ 10
артериальная гипертония 29
сахарный диабет 4
ожирение 6
Первичный ИМ 31
Повторный ИМ 10
ИМБПST 18
ИМПST 23
Данные лабораторных исследований при поступлении в стационар:
лейкоциты, 10ґ9/л 8,83±0,36
тромбоциты, 10ґ3/л 218±12,2
протромбиновый индекс, % 93,8±2,1
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с 40,0±1,2
фибриноген, г/л 3,87±0,23
антитромбин III, % 91,9±4,3
глюкоза, ммоль/л 6,01±0,23
холестерин общий, ммоль/л 5,27±0,2
холестерин ЛПНП, ммоль/л 3,02±0,11
холестерин ЛПВП, ммоль/л 0,86±0,04
триглицериды, ммоль/л 2,34±0,23
Данные эхокардиографии  
фракция выброса, % 51,3±1,1
конечный диастолический размер левого желудочка, см 5,17±0,89
Локализация ИМБПST
передняя 14
задняя 4
Локализация ИМПST
передняя 13
задняя 10
Примечание. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ЛПВП - высокой плотности.

Таблица 3. Поражение КА.

Поражение КА ИМПST ИМБПST
Многососудистое 17 15
Однососудистое 6 3

Таблица 4. Ангиографические характеристики инфарктсвязанной КА

Показатель ИМПST ИМБПST
Ствол ЛКА 1 0
ПМЖА 13 12
ОА 3 2
ПКА 4 3
Не определена 2 1
Примечание. ЛКА - левая коронарная артерия; ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия; ОА - основная артерия; ПКА - правая коронарная артерия.

Таблица 5. Признаки инфарктсвязанной КА

ИМ Окклюзия Субтотальный стеноз Стеноз 70-90% Тромб
ИМПST 10 11 2 8
ИМБПST 5 10 3 3

   Средний возраст пациентов составил 57,8±1,5 года, среди них 37 мужчин и 4 женщины. Длительность ишемической болезни сердца (ИБС) колебалась от 5 ч до 27 лет. У 75,6% больных до развития ИМ отмечена стенокардия напряжения, у 70,7% была артериальная гипертония, у 9,8% - сахарный диабет типа 2, у 14,6% выявлено ожирение. У 31 больного диагностирован первичный ИМ, у 10 (24,4%) - повторный; у 18 - ИМБПST, у 23 - ИМПST. В 33,3% ИМБПST и 60,9% ИМПST при поступлении отмечен лейкоцитоз, гиперфибриногенемия - в 16,7 и 47,8% соответственно, дислипидемия - в 49,8 и 26,7%, гипергликемия - в 11,1 и 17,4%. У больных ИМБПST в 16,7% выявлено увеличение конечного диастолического размера левого желудочка свыше 5,6 см, снижение фракции выброса менее 50% - в 22,2%; у больных ИМПST аналогичные изменении выявлены в 17,4 и 34,8% соответственно.
   По данным коронарографии в большинстве случаев выявлено многососудистое поражение КА - в более чем 75% случаев (табл. 3).
   Ангиографические характеристики инфарктсвязанной коронарной артерии представлены в табл. 4, 5.
   Ангиографическая картина поражения инфарктсвязанной артерии представлена в основном окклюзией или субтотальным стенозом более чем в 85% случаев (рис. 1-3). В случае ИМПST окклюзия или стеноз чаще осложнялись ангиографически визуализируемым тромбом в просвете КА (см. рис. 3). Вмешательство на инфарктсвязанной коронарной артерии не отличалось от плановых рентгенохирургических вмешательств при стабильной стенокардии. При наличии окклюзии проводили механическую реканализацию проводником с последующей предилатацией зоны окклюзии и стентированием остаточного стеноза. При субтотальном стенозе также выполняли предилатацию зоны поражения и стентирование остаточного стеноза. В случаях стенозов 70-90% проводили прямое стентирование инфарктсвязанной артерии. У 3 пациентов, при невозможности определения инфарктсвязанной артерии, выполняли одномоментное вмешательство на двух КА (в одном случае ПМЖА и ОА, в двух случаях ПМЖА и ПКА).
   При проведении эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в качестве базисной антитромботической терапии (АТТ) предпочтение отдается блокаторам гликопротеидных IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов [2, 6]. Однако финансовые затраты на применение такого вида АТТ сопоставимы с затратами самой интервенционной технологии. В связи с этим нами использована схема АТТ, включающая нагрузочную пероральную дозу клопидогрела (300-600 мг) и аспирина (100 мг) непосредственно перед ЧТКА, болюсное внутриартериальное введение нефракционированного гепарина в дозе 10 000-15 000 МЕ в начале вмешательства на КА, затем инфузионное введение со скоростью 1000 МЕ/ч в течение 24 ч под контролем АЧТВ (60-80 с). В последующем, до истечения 6 сут, подкожное введение низкомолекулярных гепаринов: надропарин кальция 2850 МЕ (0,3 мл) или дальтепарин натрия 5000 МЕ (0,2 мл) через 12 ч.
   В группе больных ИМ, получавших только базисную МТ, умерли 32 человека (летальность 9,58%), в группе интервенционного лечения ИМ летальных исходов не было.   

Вывод
   
В лечебных учреждениях, имеющих достаточный опыт эндоваскулярных вмешательств на сердце, при ИМ с нестабильными клиническими и ЭКГ-данными эффективным методом лечения является ЧТКА со стентированием, при этом время от момента развития ИМ не является препятствием для направления на эндоваскулярную реваскуляризацию.   

Литература.
1. Энтман Э., Браунвальд Ю. Инфаркт миокарда. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. 2005; .4:1645.
2. ACC\AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004.
3. Effects of tussue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstabile angina and non-Q-wafe myocardial infarction: results of the TIMI IIIB trial. Thrombolysis In Myocardial Ischemia. Circulation 1994; 89: 1545-56.
4. Baigent C, Collins R, Appleby P et al. For the ISIS-2 (Second International Stady of Infarct Survival) Collaborative Group. BMJ1998; 316:1337-43.
5. Francozi MG, Santoro E, De Vita C et al. Ten-year follow-up of the first megatrial testing thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenca nell"Infarcto-l study. The GISSI Investigators. Circulation 1998; 98: 2659-65.
6. ACC\AHA Guidelines Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. 2002.



В начало
/media/bss/06_03/46.shtml :: Sunday, 28-Jan-2007 20:35:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster