Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 4/2006 ДИСКУССИОННАЯ СТАТЬЯ

Метаболический синдром: от разногласий к компромиссу


М.Н.Мамедов

ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава, Москва

Эволюция теории о метаболическом синдроме
   
Теория метаболического синдрома (МС) прошла сложный эволюционный путь на протяжении XX века. Однако еще в античные времена науке было известно, что переедание и злоупотребление вином часто сочетались с ожирением и подагрой, что приводило к развитию инсульта. Это явление наиболее часто встречалось у представителей высшего общества. Шведский врач Kylin в 1923 г. описал синдром, получивший название "гипертензия-гипергликемия-гиперурикемия". В это же время советский ученый Г.Ф.Ланг указал на наличие тесной связи артериальной гипертонии (АГ) с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой. Подобные описания в различных вариациях встречаются до 70-х годов. В середине XX века были выдвинуты первые предположения о причине взаимосвязи различных на первый взгляд нарушений. В 1981 г. на основании эпидемиологических и патофизиологических исследований восточно-германские ученые M.Hanefeld и W.Leonardt выдвинули классическую теорию о МС (Das metabolische Syndrom), в состав которого включались ожирение, гипертония, гиперлипидемия, подагра, сахарный диабет типа 2. Гиперинсулинемия была обозначена как важное звено в развитии атеросклероза. Однако предложения ученых из стран Восточной Европы не нашли применения в ведущих медицинских кругах мира. В 1988 г. американский ученый G.Reaven в знаменитой Бантингской лекции заявил, что инсулинорезистентность является основным патогенетическим звеном МС, который назвал синдромом Х. Итак, согласно данным литературы МС имеет 7 синонимов и 24 ученых претендуют на первенство в развитии этой теории. Анализ основополагающих работ по проблеме МС показал, что в формировании современных представлений о данной патологии вклад этих авторов является неоспоримо важным. Однако практически во всех публикациях, посвященных МС, G.Reaven признан как основоположник теории о МС, а его статья "Роль инсулинорезистентности в человеческих болезнях" является самой цитируемой работой [1].   

Современные представления о МС
   
В 2005 г. Международная федерация диабета дала новое определение МС, согласно которому МС является сочетанием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, АГ, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления [2].
   • Абдоминальное ожирение имеет высокую корреляцию с другими компонентами МС. Клинически это выражается увеличением окружности талии.
   • Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия наблюдаются у большинства больных с МС и являются предиктором ишемической болезни сердца (ИБС).
   • Гипергликемия подразумевает наличие у пациента нарушения толерантности к глюкозе и/или высокой гликемии натощак, которая в течение 5 лет в 40-50% случаев может привести к развитию сахарного диабета.
   • Атерогенная дислипидемия при МС характеризуется увеличением уровня триглицеридов, мелких и плотных частиц липопротеидов низкой плотности и уменьшением уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
   • Артериальная гипертония взаимосвязана с ожирением, нарушением толерантности к глюкозе и инсулинорезистентностью.
   • Хроническое субклиническое воспаление клинически главным образом проявляется увеличением уровня С-реактивного белка. Кроме того, в абдоминальном жире синтезируются другие воспалительные цитокины.
   • Нарушение системы гемостаза характеризуется гиперкоагуляцией (увеличение концентрации фибриногена) и снижением фибринолитической активности крови.
   В 1988 г. G.Reaven, изложив концепцию синдрома Х, назвал его открытой системой, высказывал мнение о появлении новых его составляющих. Современное определение МС имеет некоторые отличия от его классического описания.   

Положение Американской диабетической ассоциации о МС
   
В 2005 г. R.Kahn и соавт. [3] опубликовали объединенный доклад от имени Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета. Суть этого доклада заключается в том, что понятие МС точно не определено, нет убедительного представления о его патогенезе и существуют значимые сомнения в отношении его роли как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По мнению авторов, пока не будет выполнено большое количество необходимых исследований, клиницистам следует выявлять и лечить известные факторы риска ССЗ вне зависимости от того, отвечает ли пациент критериям МС или нет.
   Число публикаций, посвященных МС, ежегодно растет. В поисковой системе www.ncbi.nlm.nih.gov мы обнаружили более 10 000 работ по критериям диагностики, эпидемиологии, риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета, генетических изменений, лечения МС. Анализ проведенных исследований по проблеме позволяет ответить на большинство вопросов экспертов Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета. Основные вопросы и ответы представлены ниже.
   1. Определение МС четкое, но слишком произвольное, что может затруднить выбор терапевтических приоритетов.
   Действительно, за последние 5 лет критерии МС пересматривались дважды. В 2001 г. образовательная программа Национального комитета США по холестерину приняла следующее определение МС. Наличие 3 и более из 5 компонентов позволяет поставить диагноз МС. К компонентам МС предлагалось относить: абдоминальное ожирение (окружность талии более 102 см для мужчин, более 88 см для женщин) ,гипертриглицеридемия выше 1,7 ммоль/л, низкий уровень ХС ЛПВП (ниже 1 ммоль/л для мужчин и ниже 1,3 ммоль/л для женщин), АГ выше 130/85 мм рт. ст. и гипергликемия выше 6,1 ммоль/л. Эти компоненты МС часто называют прокардиологическими, поскольку все они являются предиктором развития ИБС. Эти критерии нашли широкое применение в большинстве странах мира благодаря простоте использования в клинических условиях. Согласно новому предложению Международной федерации диабета (2005 г.) при диагностике МС абдоминальное ожирение (окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин европеоидной расы) рассматривается как главный компонент МС. К остальным относятся: гипергликемия выше 5,6 ммоль/л, гипертриглицеридемия выше 1,7 ммоль/л, низкий уровень ХС ЛВП (ниже 1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин), АГ (АД выше 130/85 мм рт. ст). Это определение требует дальнейшего изучения. Во-первых, каждая этническая группа имеет свои стандарты абдоминального ожирения. Во-вторых, нет достаточного количества проспективных исследований по валидности этого определения. Австрийские ученые опубликовали результаты первого сравнительного исследования о прогностических возможностях двух определений МС. Так, в ходе ретроспективного исследования было показано, что критерии Национального комитета США по холестерину лучше прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений, чем новое определение Международной федерации диабета [4]. На наш взгляд, критерии Международной федерации диабета по МС являются одним из главных аргументов для заявления объединенного доклада двух ассоциаций.
   2. Наличие двух компонентов (факторов риска) не должно являться основание для формулирования диагноза "метаболический синдром".
   Пожалуй, мы должны согласиться с этим высказыванием. При диагностике МС четко должны соблюдаться критерии его выявления. Например, гиперхолестеринемия, АГ и избыточная масса тела не могут рассматриваться как МС, такие пациенты должны рассматриваться как лица с сочетанием факторов риска. В случае выявления 2 компонентов МС в возрастном диапазоне 20-39 лет, например абдоминальное ожирение и АГ, пациенты должны находиться под наблюдением врача. Согласно данным проспективных исследований имеется определенная последовательность в развитии компонентов МС. Чаще всего дислипидемия и клиническая манифестация нарушений углеводного обмена развиваются после 35 лет.
   3. Имеется неопределенность в оценке прогноза некоторых факторов риска ССЗ.
   Все факторы риска, входящие в состав МС (абдоминальное ожирение, АГ, гипертриглицеридемия в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП, нарушение толерантности к глюкозе), имеют прогностическое значение в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. В литературе имеется как минимум 5 проспективных исследований, в которых инсулинорезистентность/компенсаторная гиперинсулинемия являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Для наглядности в табл. 1 мы приводим результаты Botnia study [5].
   4. Имеется ли синергизм между факторами риска?
   Между компонентами МС имеется причинно-следственная связь. Это было показано в работах таких известных ученых, как G.Reaven, M.Hanefeld и S.Haffner. Неправильный образ жизни (переедание с преобладанием в рационе животных жиров и легкоусвояемых углеводов, малоподвижный образ жизни и частые психоэмоциональные стрессы), т.е. преобладание энергоприема над энергозатратами на фоне "бережливого" генотипа (или генетической предрасположенности), способствует отложению жира с преимущественным распределением в абдоминальной (или висцеральной) области организма. На этом этапе инсулинорезистентность компенсирована за счет вырабатывания достаточного количества инсулина и нет отклонений в утилизации глюкозы. Однако активация симпатоадреналовой системы приводит к увеличению сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, что вызывает спазм сосудов и повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Систематическое повышение артериального давления также усиливает степень инсулинорезистентности. Гиперинсулинемия повышает реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что приводит к задержке жидкости и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов и их спазму. Между тем усиление инсулинорезистентности/гиперинсулинемии способствует нарастанию (медленного!) нарушения жирового обмена. Наряду с этим активизируется другой процесс: в жировой клетке происходит липолиз, что приводит к выбросу большого количества свободных жирных кислот и в дальнейшем усиливается синтез липопротеидов очень низкой плотности (переносчик эндогенных триглицеридов). Этот процесс запускает цепь нарушений липидного спектра (увеличение уровня "плохого" холестерина и уменьшения "хорошего" холестерина). МС в течение нескольких лет (не менее 5) может протекать без клинической манифестации нарушений углеводного обмена. К возникновению гипергликемии при МС приводит нарастание инсулинорезистентности на фоне начинающегося снижения секреции инсулина, благодаря которому происходит декомпенсация утилизации глюкозы. С другой стороны, постоянно высокая концентрация свободных жирных кислот приводит к усилению продукции глюкозы печенью (глюконеогенез) и нарушению транспорта глюкозы внутрь клеток. В среднем срок формирования полного кластера МС составляет не менее 10 лет [1]. Нарастание выраженности МС приводит к усилению активности воспалительных маркеров, тромбообразования и дисфункции эндотелия.
   5. Не учитываются некоторые потенциально значимые факторы риска (микроальбуминурия, возраст, предшествующие сердечно-сосудистые события, наследственность по ССЗ, гиподинамия, курение, провоспалительные и протромботические маркеры).
   На наш взгляд, понятие "метаболический синдром" должно иметь определенные рамки или ограничения. Нельзя рассматривать его как конгломерат всех существующих факторов риска только потому, что они имеют какое-то значение в развитии каскада метаболических нарушений и их осложнений. Ведь при установлении диагноза ИБС мы не включаем факторы риска в формулировку диагноза ИБС! Одной из причин бурной дискуссии вокруг МС является вольное отношение к его компонентам. Немудрено, что в условиях разногласия между международными организациями и национальными ассоциациями в целом наличие МС ставится под сомнение.
   В медицинской науке синдром обозначает совокупность симптомов и признаков, ассоциированных с каким-либо патологическим процессом и составляющих вместе картину заболевания [3]. Есть все основания для рассматрения каскада метаболических нарушений, имеющих причинно-следственную связь, как отдельного синдрома. В литературе имеется достаточное количество эпидемиологических исследований по распространенности МС, его возрастных и этнических особенностей. В проспективных исследованиях показан вклад МС в развитие сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета. Также проведены многочисленные клинико-фармакологические исследования по эффективности различных групп препаратов в субгруппе больных с МС. Однако в дальнейшем необходимо проведение проспективных исследований по состоятельности новых определений МС.   

Важные аспекты диагностики МС в реальной практике
   
С практической точки зрения большой интерес представляет выявление МС среди пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью. Существует так называемая группа риска для выявления МС.
   1. Абдоминальное ожирение является одним из компонентов МС. Примерно 1/3 часть больных с избыточной массой тела и ожирением имеют нормальную инсулиночувствительность, однако существует прямая корреляционная связь между степенью ожирения и развитием метаболических нарушений. Так, по данным S.Earl и соавт., в США среди лиц с нормальным массой тела МС выявляется у 4,6%, с избыточной массой тела - 22,4%, а у лиц с ожирением - до 60% [6]. Согласно клиническому исследованию, проведенному в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины (ГНИЦПМ), у 70% пациентов в возрасте 40-65 лет с различной степенью ожирения выявляется МС [1].
   2. Гипертоническая болезнь - хроническое заболевание с гетерогенной этиологией, в которой определенная роль принадлежит взаимодействию сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем и почек. В зависимости от возраста, социального статуса и этнических особенностей у 55% больных гипертонической болезнью выявляется МС [7].
   3. В 90-х годах существовало мнение, что жировая дистрофия печени является одним из клинических проявлений МС. В доступной нам литературе отсутствуют точные цифры выявления МС среди лиц с жировой дистрофией печени.
   4. Синдром поликистоза яичника (СПЯ) характеризуется как повышение продукции андрогенов текальными клетками, что препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию их кистозной атрезии. Большинство исследователей рассматривают СПЯ как эндокринное заболевание, тесно связанное с инсулинорезистентностью (в 60% случаев).
   5. Эректильная дисфункция определена как продолжительная (по крайней мере в течение 6 мес) неспособность мужчины достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности. Отдел метаболических нарушений ГНИЦПМ и кафедра клинической урологии и оперативной нефрологии Российского государственного медицинского университета провели клиническое исследование по выявлению МС у лиц с диагностированной эректильной дисфункцией. Было установлено, что среди 100 мужчин в возрасте 30-65 лет 40% имеют все компоненты МС.
   6. Подагра характеризуется повышением уровня уратов в сыворотке, отложением их кристаллов в суставах конечностей и повреждением почек, распространенность в популяции составляет 0,4%, чаще всего встречается у мужчин зрелого возраста. Больные подагрой обычно страдают ожирением, гипертриглицеридемией, АГ и в некоторых случаях сахарным диабетом, что позволяет говорить о его ассоциации с МС.
   7. ИБС является одной из основных причин обращаемости в лечебные учреждения кардиологического профиля. Выявление МС у лиц со стенокардией напряжения или перенесенным инфарктом миокарда не теряет актуальность, поскольку адекватная коррекция основных компонентов МС снижает риск развития повторных осложнений. По данным ГНИЦПМ, среди лиц со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда в анамнезе МС встречается в 45% случаев [1].
   8. Сахарный диабет типа 2 рассматривается как осложнение МС. На протяжении 10 лет у 50% больных с МС может развиваться сахарный диабет. Среди всех групп больных с высоким риском у лиц с сахарным диабетом типа 2 встречаемость МС оказалась самой высокой - до 90% [1].
   Для диагностики МС необходимо выполнение следующих правил.
   Сбор анамнеза. У каждого пациента группы риска врач должен тщательно собрать анамнез о наследственной отягощенности (наличие ИБС, сахарного диабета, ожирения и АГ у родственников первой линии), вредных привычках (курение и употребление алкоголя), образе жизни (физическая активность и стресс), о пищевых привычках (количество и частота приема пищи, употребление соли, животных жиров и легкоусвояемых углеводов), наличии сопутствующих заболеваний. При наличии (или подозрении на наличие) заболеваний эндокринных органов (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) необходимо проведение дифференциальной диагностики. Необходимо обращать внимание на жалобы следующего характера: частые головные боли, усталость, раздражительность, бессонница, слабость, потеря работоспособности, чувство дискомфорта в области сердца, повышенный аппетит, сухость во рту, жажда и увеличение массы тела.
   Инструментальные исследования. Измерение АД и частоты сердечных сокращений в положении сидя в состоянии покоя два раза с 2-3-минутным интервалом, определение окружности талии (в см), роста (в м), массы тела (в кг). Расчет индекса массы тела (ИМТ - индекс Кетле) осуществляется по формуле: масса тела (в кг)/рост (в м2). Для оценки возможного поражения одного из важных органов-мишеней - сердца необходима запись ЭКГ в покое и проведение ЭхоКГ (это позволяет определить возможное ремоделирование сердца).
   Лабораторные исследования. Определение развернутого анализа липидного спектра плазмы крови натощак после 12-часового голодания. Это - концентрация общего ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), ХС ЛПВП и триглицеридов. Также необходимо определение уровня глюкозы в капиллярной крови (в нашей стране этот метод определения сахара широко распространен) натощак и через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозой (подробная инструкция и нормативы описаны в разделе "Нарушение углеводного обмена"). Это необходимо для выявления нарушения толерантности к глюкозе.
   Формулировка диагноза. В 2005 г. в США (Center for Disease Control) МС признан как отдельное заболевание с идентификационным номером ICD-9-CM, код 277.7 (www.cardiosource. com). Отсутствие нозологической единицы "МС" в МКБ не означает, что мы должны игнорировать это состояние высокого сердечно-сосудистого риска. Разумным выходом из этого положения является перечисление всех компонентов МС, имеющих идентификационный номер в классификаторе.   

Таблица 1. Роль метаболического синдрома в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом (данные проспективного исследования Botnia study)

Показатель

ИБС (n=2401)

Инфаркт миокарда (n=2404)

Инсульт (n=2395)

RR

р

RR

р

RR

р

Метаболический синдром

2,96

<0,001

2,63

<0,001

2,27

<0,001

Ожирение

1,44

0,07

1,31

0,43

1,26

0,59

Дислипидемия

1,73

<0,001

1,71

0,01

1,30

0,40

Гипертония

1,57

0,002

1,31

0,22

1,34

0,34

Микроальбуминурия

0,94

0,77

0,76

0,37

0,85

0,73

Инсулинорезистентность

1,53

0,01

2,02

0,009

1,39

0,36

Схемы лечения различных клинических вариантов метаболического синдрома

 

Таблица 2. Системные метаболические эффекты ингибитора АПФ квинаприла у лиц с АГ и метаболическим синдромом (метаанализ клинических исследований)

Показатель

Изменение на фоне лечения квинаприлом

Систолическое/диастолическое АД [11]

-27/14 мм рт. ст.***

Индекс массы миокарда левого желудочка [12]

-18 г/м2*

Уровень альбуминурии [13]

-17,8 нг/мин*

ХС ЛПНП [11]

-1,01 ммоль/л**

ХС ЛПВП [11]

0,6 ммоль/л*

Триглицериды [11]

-0,16 ммоль/л

Глюкоза натощак [11]

-0,08 ммоль/л

Мочевая кислота [11]

-1,32 ммоль/л

Примечание. *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001. Достоверность различий по сравнению с исходным уровнем.

 Принципы медикаментозной терапии у больных с МС: применение антигипертензивных, липидснижающих и антигипергликемических препаратов
   Вне зависимости от стадии МС изменение образа жизни должно быть базовым методом его лечения. На начальных этапах оно предписывается как безальтернативный вид лечения, а при выраженных нарушениях может применяться в сочетании с лекарственной терапией. Изменение образа жизни у больных с МС базируется на соблюдении нескольких правил:
   • Правильное распределение порции принимаемой пищи в течение суток.
   • Увеличение приема количества белков, в том числе растительных.
   • Увеличение употребления углеводов и клетчатки (овощи, фрукты и злаки), сложных углеводов и снижение потребления легкоусвояемых углеводов (сахар-рафинад, бисквиты, шоколадные конфеты и сладкие напитки).
   • Снижение потребления насыщенных (жиры животного происхождения, в том числе молочные продукты), увеличение мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров (в том числе рыбьего жира).
   • Физические нагрузки, выбор котрых должен быть индивидуальным с учетом возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются динамические нагрузки 3-4 раза в неделю, не менее 20-30 мин в день (прогулка, быстрая ходьба, плавание, катание на лыжах и велонагрузка [8]).
   Антигипертензивная терапия занимает важное место в лечении МС. Антигипертензивные препараты, применяемые у лиц с МС, должны отвечать следующим требованиям: 1) оказывать пролонгированное действие в течение суток (улучшение суточного профиля АД со снижением как дневного, так и ночного АД); 2) способствовать регрессу поражения органов-мишеней (в частности, уменьшение гипертрофии левого желудочка); 3) обладать метаболически положительным или нейтральным действием.
   Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов препаратами первой линии коррекции АГ у лиц с МС и сахарным диабетом являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II и агонисты имидазолиновых рецепторов [9]. По данным литературы (исследования HOPE, CAPPP и ALLHAT), ингибиторы АПФ имеют преимущества по сравнению с другими классами препаратов (или плацебо) в плане снижения риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений [10]. Этот эффект наступает за счет не только снижения АД (все основные группы антигипертензивных препаратов имеют примерно одинаковый эффект), но и других механизмов. Блокирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и усиление калликреин-кининовой системы приводят к ряду позитивных изменений, включающих вазодилатацию, органопротекцию, противовоспалительные эффекты и снижение инсулинорезистентности. В табл. 2 представлены данные об эффективности одного из ингибиторов АПФ квинаприла, который применяется в средней дозе 20-40 мг/сут [11-13].
   Целевые уровни АД при сахарном диабете являются более строгими, а именно менее 130/80 мм рт. ст. [9]. Для достижения целевого уровня АД в 50% случаев необходима комбинация 2 (в некоторых случаях и 3!) различных классов препаратов. С этой целью вполне оправдано применение антагонистов кальция пролонгированного действия, селективных b-блокаторов и тиазидоподобных диуретиков в комбинации с препаратами первой линии. Наряду с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция имеется несколько комбинаций антигипертензивных препаратов, которые вполне могут применяться в случае недостаточной эффективности монотерапии. Это комбинация: 1) ингибитора АПФ и малых доз диуретиков (гипотиазид 12,5 мг или индапамид 2,5 мг); 2) ингибитора АПФ и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда; 3) антагониста кальция дигидропиридинового ряда и агониста имидазолиновых рецепторов и т.д.
   Коррекция гиперлипидемии при МС является важным компонентом комплексного лечения. Препаратами первой линии для коррекции липидных нарушений при МС являются статины и фибраты. Основным механизмом действия статинов является снижение внутриклеточного синтеза ХС за счет обратимого блокирования фермента, что сопряжено с увеличением числа рецепторов к ЛПНП в клетках печени и повышением скорости удаления ХС из кровотока. Помимо того, статины имеют дополнительные эффекты (противовоспалительный, улучшение локальной функции эндотелия, стабилизация атеросклеротической бляшки). Современные статины наряду со снижением уровня ХС ЛПНП (27-54%) достоверно уменьшают уровень триглицеридов (6-30%) и повышают уровень ХС ЛПВП (6-12%) в зависимости от исходного уровня этих показателей и дозы препарата. Наряду с липидснижающим эффектом статинов важным преимуществом является их доказанная способность снижения сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности. Согласно данным исследования CARDS аторвастатин 10 мг/сут предотвращает риск развития сердечно-сосудистых событий на 37% у больных сахарным диабетом в сочетании с другими метаболическими нарушениями [10].
   Еще одним липидснижающим классом препаратов являются производные фиброевой кислоты - фибраты. Механизм действия фибратов осуществляется через расщепление частиц, богатых триглицеридами, снижение синтеза свободных жирных кислот и повышение уровня ХС ЛПВП через усиление транскрипции генов и увеличение катаболизма частиц ЛПНП. Это приводит к максимальному снижению уровня триглицеридов (20-50%), умеренному уменьшению ХС ЛПНП (10-20%) и увеличению ХС ЛПВП до 20%. Клинические исследования показывают, что фибраты имеют поливалентное метаболическое действие: достоверно снижают концентрацию мочевой кислоты, фибриногена и улучшают инсулиночувствительность. Согласно результатам недавно завершенного исследования FIELD фенофибрат приводит к снижению риска развития несмертельных сердечно-сосудистых событий на 24% у лиц с сахарным диабетом и метаболическими нарушениями [14].
   Антигипергликемические препараты улучшают утилизацию глюкозы в периферических тканях и замедляют его всасывание в кишечнике, к ним относятся бигуаниды, тиазолидины и блокаторы a-глюкодазы. Гипогликемические препараты (например, производные сульфонилмочевины) снижают уровень глюкозы путем стимуляции секреции инсулина в b-клетках поджелудочной железы. Эти препараты назначаются только лицам с диагностированным сахарным диабетом типа 2. В 3 крупномасштабных исследованиях было показано, что метформин в фазе 1700 мг/сут (DPP, продолжительность 2,8 года), розиглитазон в фазе 8 мг/сут (исследование DREAM, продолжительность 2,8 года) и акарбоза в дозе 300 мг/сут (исследование STOP-NIDDM) снижают риск развития сахарного диабета на 31, 40-68 и 36%, соответственно [10].   

Заключение
   
Было бы ошибочно рассматривать МС как механическое сочетание факторов риска. Учитывая его распространенность в популяции взрослого населения (через 20 лет ожидается увеличение числа таких пациентов на 50%), а также вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений, своевременная его диагностика должна иметь важное место в общетерапевтической практике. Лечение высокоатерогенного МС носит многокомпонентный характер, включающий изменение образа жизни, а также применение антигипертензивных, липидснижающих и антигипергликемических препаратов. Только достижение целевых уровней основных компонентов МС является залогом эффективного лечения.   

Литература
1. Мамедов М.Н. Метаболический синдром - больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения. М.: Верваг фарма, 2006; с. 7-42.
2. Magliano DJ, Shaw JE, Zimmet PZ. How to best define the metabolic syndrome. Ann Med 2006; 38 (1): 34-41.
3. Kahn R, Buse J, Ferrannini, Stern M. Метаболический синдром: время критической оценки. Артериальная гипертензия. 2006; 12 (2): 99-116.
4. Saely CH, Koch L, Schmid F et al. Adult Treatment Panel III 2001 but not International Diabetes Federation 2005 criteria of the metabolic syndrome predict clinical cardiovascular events in subjects who underwent coronary angiography. Diabetes Care 2006; 29 (4): 901-7.
5. Isomaa B et al. Botnia study. Diabetes Care 2005; 683-9.
6. Earl S. Ford, Wayne H. Giles, William H. Dietz. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. JAMA 2002; 287: 356-9.
7. Мамедов М.Н. Артериальная гипертония в рамках метаболического синдрома: особенности течения и принципы медикаментозной коррекции. Кардиология. 2004; 44 (4): 95-100.
8. Tuomilehto J, Lindstrom J, Ericsson J et al. Prevention of type - diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50.
9. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004



В начало
/media/bss/06_04/18.shtml :: Sunday, 22-Apr-2007 16:08:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster