Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 4/2006 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение* Часть 4. Эндокринные артериальные гипертонии


Н.М.Чихладзе, И.Е.Чазова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

* Впервые опубликовано в методических рекомендациях “Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение”. Н.М.Чихладзе, И.Е.Чазова. М., 2005.

Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
АРП – активность ренина плазмы
АII – ангиотензин II
БИК – болезнь Иценко–Кушинга
ВРАГ – вазоренальная артериальная гипертония
ГА – гиперальдостеронизм
ИБП – ишемическая болезнь почек
КА – катехоламины
КАП – концентрация альдостерона плазмы
КТ – компьютерная томография
МАУ – микроальбуминурия
МРТ – магнитно-резонансная томография
НАА – неспецифический аортоартериит
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РАС – ренин-альдостероновая система
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СД – сахарный диабет
СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХПН – хроническая почечная недостаточность

   Частота выявления эндокринных форм АГ, по данным разных авторов, не превышает 3%. Между тем точная диагностика этих форм симптоматической АГ позволяет подобрать патогенетические подходы к лечению, что и определяет важность раннего выявления этиологии АГ, особенно связанной с гормонально-активными опухолями, и их своевременного хирургического лечения.
   Большое значение в патогенезе эндокринных форм АГ принадлежит гиперфункции коркового и мозгового слоя надпочечников на фоне различных клинико-морфологических форм заболеваний различной этиологии. В большинстве случаев развивается высокая АГ, часто рефрактерная к проводимой медикаментозной терапии, что диктует необходимость своевременной правильной диагностики и выбора адекватной лечебной тактики при различных формах АГ эндокринного генеза.

АГ при гиперальдостеронизме
   
Минералокортикоидной функцией обладают несколько кортикостероидов, но наиболее выражено это действие у альдостерона. У здоровых людей в осуществлении контроля секреции альдостерона доминирует влияние РАС и содержание калия в плазме крови; в меньшей мере выражено влияние АКТГ. Гипертензивное действие альдостерона связано с его влиянием на минеральный обмен, но осуществляется не столько вследствие задержки натрия почками, сколько за счет перераспределения электролитов в организме с накоплением натрия в артериальной стенке.
   АГ в сочетании с ГА включает в себя формы, протекающие с активацией или супрессией РАС, что сопровождается повышением и, соответственно, понижением АРП. На этом основании выделяют формы АГ с вторичным ГА – при повышенной АРП и формы с низкой АРП.
   При вторичном ГА, протекающем с активацией РАС, в ряде случаев формируются гиперпластические изменения в коре надпочечников, которые рассматриваются как следствие длительного течения высокой АГ. Низкорениновый гиперальдостеронизм развивается на фоне опухолевых и неопухолевых изменений в коре надпочечников, что и определяет разные подходы к их лечению и обосновывает необходимость их подробного рассмотрения.
   Распространенность низкорениновых форм АГ составляет 0,5–4%.
   Основными низкорениновыми формами АГ на фоне гиперальдостеронизма являются следующие:
   • Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома или карцинома коры надпочечников).
   • Идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия коры надпочечников).
   • Семейный гиперальдостеронизм типа I, корригируемый глюкокортикоидами.

Первичный гиперальдостеронизм
   
Эта форма АГ впервые была описана Д. Конном в 1955 г., и в дальнейшем заболевание стало известно под именем описавшего его автора. Ведущая роль в формировании синдрома Конна принадлежит альдостерону, который в больших количествах секретирует аденома коры надпочечников – альдостерома. Диаметр альдостеромы небольшой, у большинства больных – не более 1–2 см. Обычно это доброкачественная односторонняя опухоль, но описана и двусторонняя локализация альдостером, а также сочетание нескольких аденом при одно- и двусторонней локализации [3]. Альдостерома – наиболее частая причина (в 70% случаев) низкоренинового гиперальдостеронизма. Чаще альдостеромы выявляются у женщин в возрасте 30–40 лет. Хирургическое удаление альдостеромы в большинстве случаев приводит к нормализации АД или к значительному его снижению. В редких случаях причиной первичного альдостеронизма может быть злокачественная опухоль – карцинома коры надпочечника (не более 1% случаев). В отличие от альдостером карциномы, продуцирующие альдостерон, часто достигают больших размеров, масса их может составлять 500 г. Прогностически злокачественные опухоли при синдроме гиперальдостеронизма протекают неблагоприятно.    

Идиопатический гиперальдостеронизм
   
У 30–50% больных с клиническими проявлениями синдрома Конна опухоли в коре надпочечников не обнаруживаются, выявляется диффузная или диффузно-узелковая гиперплазии коры надпочечников. Обычно поражены оба надпочечника, однако описаны редкие случаи односторонней гиперплазии.
   В отличие от синдрома Конна, обусловленного альдостеромой, у больных с двусторонней гиперплазией коры надпочечников адреналэктомия не приводит к желаемому гипотензивному эффекту. На этом основании, а также принимая во внимание возможное участие экстраадреналовых трофических гуморальных факторов в механизме развития гиперпластических изменений в коре надпочечников, для этой группы больных предложено определение “идиопатический”, или “псевдопервичный”, альдостеронизм. Вместе с тем некоторые авторы предпочитают объединять опухолевые и неопухолевые формы под общим термином “первичный” альдостеронизм, хотя первичность идиопатического альдостеронизма не представляется обоснованной. Обычно макроскопические морфологические изменения при этой патологии сводятся к выявлению узловых образований от 0,25 до 1 см в диаметре, но иногда они могут достигать 2–3 см. Микроскопически выявляется диффузная или очаговая гиперплазия коры надпочечников с формированием микроузлов. Вопрос о клинической однородности этой группы больных, так же как и об этиологической связи АГ с патологией надпочечников, требует дальнейшего изучения.
   Среди неопухолевых форм гиперальдостеронизма выделяют также первичную гиперплазию коры надпочечника – преимущественно одностороннюю гиперплазию и гиперфункцию клубочковой зоны коры надпочечника. Первичный генез данной патологии обосновывается ремиссией АГ и нормализацией продукции альдостерона после односторонней адреналэктомии.   

Семейный гиперальдостеронизм типа I
   
Семейный гиперальдостеронизм типа I – редко выявляемая неопухолевая форма ГА, которая протекает с клинико-биохимическими проявлениями синдрома Конна. На сегодняшний день в мировой литературе описано только несколько семей с этой патологией, наследуемой по аутосомно-доминантному типу. Характерной особенностью заболевания является нормализация АД, коррекция гипокалиемии, а также гиперальдостеронемии на фоне терапии глюкокортикоидами (обычно применяется дексаметазон). В последние годы установлено, что семейный ГА типа I обусловлен генетическим дефектом – присутствием химерного гена, который состоит из кодирующей области гена альдостеронсинтазы (CYP11B2) и регуляторной области гена 11b-гидроксилазы (СYP11B1) и образуется в результате неравномерного кроссинговера между этими высокогомологичными генами [7]. Химерный ген имеет альдостеронсинтазную активность, но регулируется АКТГ вместо ангиотензина, что приводит к избыточной продукции альдостерона на фоне выявляемой у этих больных гиперплазии коры надпочечников. Терапевтическое воздействие дексаметазона определяется подавлением синтеза АКТГ.
   Впервые в России гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами, был диагностирован в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова. С помощью метода ПЦР была установлена генетическая природа заболевания: наличие химерного гена было выявлено у четырех членов одной семьи с отягощенной наследственностью по АГ.   

Клиническая картина
   
Клинические проявления опухолевых и неопухолевых форм ГА связаны с АГ, гиперальдостеринемией и гипокалиемией.
   АГ у большинства больных является постоянным симптомом. Гиперволемия в сочетании с задержкой натрия рассматривается как основной патогенетический механизм минералокортикоидной АГ. Автономная гиперпродукция альдостерона аденомой ведет к активной ретенции натрия и пассивной – воды, следствием чего является гиперволемия и АГ, которая развивается, несмотря на механизм обратной связи по супрессии ренина и ангиотензина. Компенсаторно возникающий феномен “ускользания” от натриевой перегрузки (escapе) проявляется в задержке почками меньшего количества натрия и ограничении гиперволемии, но АГ остается и стабилизируется.
   У большинства больных первичным и идиопатическим ГА наблюдается тяжелая АГ. У части больных имеет место кризовый вариант течения АГ.
   К характерным проявлениям гиперальдостеронизма относят [13,17]:
   • нейромышечные симптомы: мышечная слабость, парестезии, судороги;
   • почечные симптомы: полиурия, никтурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, умеренная альбуминурия.
   Указанные симптомы могут иметь непостоянный, преходящий характер. У некоторых пациентов наблюдается малосимптомное течение заболевания. Периферические отеки при низкорениновых формах гиперальдостеронизма в отсутствие сердечной недостаточности, как правило, отсутствуют благодаря феномену минералокортикоидного ускользания.
   Гиперсекреция альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия, избыточному выведению почками калия и к снижению содержания калия в сыворотке крови – развивается гипокалиемия. Именно дефицитом калия обусловлены основные клинические проявления гиперальдостеронизма.
   При уровне калия в сыворотке крови менее 4 ммоль/л уже могут наблюдаться некоторые симптомы гипокалиемии, а при показателях 3,6–3,5 ммоль/л диагностируются указанные нейромышечные и почечные проявления гипокалиемии, метаболические изменения, регистрируемые на ЭКГ.
   Электрокардиографические признаки гипокалиемии обычно проявляются в виде снижения сегмента ST, изменения конфигурации и амплитуды зубца Т, удлинения электрической систолы. Выраженный зубец U определяется у большинства больных, наиболее часто – в отведениях V2–V4, у некоторых больных амплитуда зубца U достигает 2–3 мм. Наиболее отчетливо зубец U выявляется у больных с отсутствием ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда левого желудочка.
   В некоторых случаях (от 7 до 38%), синдром Конна может протекать с нормальным содержанием калия в сыворотке крови.    

Диагностика
   
В диагностике этиологии АГ на фоне гиперальдостеронизма целесообразно выделить три этапа.
   Первый этап: скрининг среди больных с АГ с целью выявления лиц с синдромом гиперальдостеронизма, нуждающихся в целенаправленном исследовании функционального состояния РААС [17, 22].
   Критерии отбора больных:
   • клинические проявления заболевания;
   • гипокалиемия, не связанная с приемом диуретиков;
   • метаболические изменения по данным ЭКГ.
   Обследование больных на первом этапе проводится в амбулаторных условиях.
   На втором этапе исследуется функциональное состояние надпочечников (выявление избыточной продукции альдостерона, дифференциация этиологии заболевания);
   • определяют КАП и АРП в плазме крови в условиях покоя и после нагрузочных тестов с целью дифференциации отдельных форм гиперальдостеронизма;
   • проводят геномное типирование методом полимеразной цепной реакции для выявления гиперальдостеронизма, корригируемого глюкокортикоидами.
   На этом этапе целесообразно обследовать больных в условиях стационара.
   На третьем этапе после анализа функционального состояния надпочечников и уточнения этиологии заболевания для установления локализации альдостеромы применяют методы топической диагностики.

Исследование функционального состояния РААС
   
Классические диагностические критерии синдрома Конна наряду с АГ – снижение АРП и гиперсекреция альдостерона.
   При исследовании КАП и АРП важно учитывать их зависимость от ряда медикаментозных и физиологических воздействий. Поэтому за 10–14 дней до исследования КАП и АРП исключается прием антигипертензивных препаратов. Исследование крови у женщин проводится в фолликулиновую фазу менструального цикла (с учетом физиологической гиперальдостеронемии в лютеиновую фазу цикла). Величина концентрации альдостерона в плазме крови зависит не только от фаз менструального цикла, но и от времени суток ее исследования (суточные колебания секреции стероидов), различного солевого режима, что следует учитывать при исследовании больных с предполагаемым гиперальдостеронизмом. С целью выявления гиперсекреции альдостерона исследуют также содержание 18-гидроксикортикостерона в сыворотке крови. Это непосредственный предшественник альдостерона и секреция его значительно повышена при наличии альдостеромы. С диагностической целью также анализируют соотношение концентрации альдостерона к активности ренина в плазме крови (КАП/АРП). Показатель КАП (нг/дл)/АРП (нг/мл/ч) і 20 рассматривают как характерный для первичного альдостеронизма. Однако следует учитывать, что использовать данный коэффициент как диагностический критерий можно только с учетом единиц измерения концентрации альдостерона и нижней границы определения АРП в соответствии с конкретными радиоиммунологическими наборами, применяемыми для исследования.
   Выявление низкого базального уровня АРП недостаточно для подтверждения низкоренинового характера АГ. С диагностической целью используют различные стимулирующие РАС пробы, направленные на уменьшение объема циркулирующей крови: низконатриевую диету, мочегонные средства, ортостатическую нагрузку (часовую ходьбу). Эти тесты позволяют выявить больных с достоверно низкой АРП: уровень АРП, не превышающий 1 нг/мл/ч после стимулирующих проб, принят за критерий низкорениновой АГ. При вторичном альдостеронизме АРП превышает этот критерий.
   Для выявления реакции гиперальдостеронемии на воздействия, подавляющие секрецию альдостерона, используют тесты, направленные на увеличение объема циркулирующей крови: диету с повышенным содержанием натрия (более 300 ммоль/сут), внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, дезоксикортикостерона ацетата (ДОКА).
   У большинства больных с альдостеромой после этих проб уровень альдостерона не снижается, тогда как при неопухолевых формах достигается значительное подавление продукции альдостерона.
   Широкое распространение в настоящее время нашел 4-часовой ортостатический тест, основанный на суточных колебаниях секреции альдостерона в зависимости от секреции АКТГ: исследуется исходный уровень КАП в 8–9 ч утра, когда пациент еще не вставал с постели после ночного сна, и отклонение КАП от исходного уровня в 12–13 ч после 4-часовой ходьбы в прогулочном темпе. Для большинства больных с альдостеромой в ответ на эту пробу наблюдается характерное снижение уровня альдостерона, так как в условиях, когда значительно снижено регулирующее альдостерон действие РАС (супрессия АРП <1 нг/мл/ч) и действие ионов калия (гипокалиемия), главенствующим становится влияние АКТГ. Это предопределяет суточный ритм секреции альдостерона: максимальный уровень альдостерона в утренние часы и снижение его концентрации в крови к 12–13 ч и далее к вечеру.
   В отличие от больных с альдостеромой при других формах низкоренинового ГА, как и у здоровых людей, наблюдается адекватная реакция альдостерона на этот тест: концентрация альдостерона возрастает на 50–60% и более [17, 20].
   Вместе с тем у некоторых больных с альдостеромой отмечена повышенная стимуляция уровня альдостерона на фоне 4-часовой ортостатической нагрузки, что объясняется повышенной чувствительностью адреналовой ткани к ангиотензину у этой категории больных. Этим объясняется выделение данной группы в качестве больных с “ангиотензинзависимыми альдостеромами”.
   После проведения дифференциального диагноза (см. раздел: дифференциальная диагностика) и уточнения этиологии гиперальдостеронизма устанавливают сторону локализации патологических изменений в надпочечниках с помощью методов топической диагностики.
   Ультразвуковая диагностика альдостером часто бывает затруднена, поскольку в большинстве случаев размер их не превышает 8–20 мм.
   Радиоизотопная визуализация с помощью меченого холестерина является методом диагностики, который позволяет не только уточнить сторону локализации опухоли, но и судить о функциональном состоянии надпочечников. Точность метода повышается при проведении исследования на фоне теста с дексаметазоном.
   Брюшная аортография применяется для диагностики альдостером, однако альдостеромы плохо васкуляризованы, поэтому аортографическое исследование может быть недостаточно информативным. Лучших результатов можно достичь при проведении флебографии и раздельной катетеризации вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника.
   Информативными методами топической диагностики признаны КТ и МРТ, однако выявление аденом менее 8 мм этими методами затруднено. Достоинствами этих методов является большая точность определения локализации и размера опухоли, ее взаимоотношения с окружающими органами и сосудами, что особенно важно при выявлении аденом и выборе тактики хирургического лечения.
   Важно учитывать, что ставить диагноз, а тем более определять тактику лечения, основываясь только на методах КТ или МРТ, нельзя, так как эти методы не позволяют судить о функциональном состоянии выявленных изменений.
   Тщательный анализ клинико-биохимических проявлений заболевания с оценкой функционального состояния надпочечников в сопоставлении с результатами методов топической диагностики позволяет выявить больных с альдостеромой надпочечника, подлежащих хирургическому лечению, и обеспечить адекватное медикаментозное лечение при других формах гиперальдостеронизма.

Дифференциальная диагностика
   
Дифференциальный диагноз АГ, протекающий с гиперальдостеронизмом, в первую очередь предусматривает разграничения основных форм вторичного и первичного гиперальдостеронизма.
   Вторичный ГА развивается вследствие гиперсекреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек, что ведет к активации РАС, стимуляции коры надпочечников и избыточной продукции альдостерона.
   Наиболее частыми причинами гипертензивных форм вторичного ГА являются следующие:
   1) симптоматическая АГ при вазоренальной патологии, заболеваниях почек, феохромоцитоме, синдром злокачественного течения АГ любой этиологии; в некоторых случаях вторичный ГА может наблюдаться при гипертонической болезни;
   2) опухоли почек, секретирующие ренин, – рениномы (первичный ренинизм);
   3) физиологические и ятрогенные состояния:
   • гиперальдостеронизм у женщин в лютеиновую фазу менструального цикла и во время беременности;
   • ограничение натрия в диете, прием салуретиков, слабительных средств;
   • другие причины уменьшения эффективного объема крови (кровотечения, дегидратация, изменение положения тела).
   Вторичный ГА проявляется гипертензивным синдромом, часто сопровождается отеками, что отличает его от первичного гиперальдостеронизма. Наблюдаются гипокалиемия и связанные с ней клинические симптомы. После анализа физиологического состояния организма и исключения возможного влияния ятрогенных воздействий исследуется функциональное состояние РААС. Для вторичного ГА характерны повышенные в базальных условиях уровни КАП и АРП. Оба показателя в большинстве случаев адекватно изменяются в результате тестов, направленных на стимуляцию и супрессию РААС. Повышенная АРП – основной опорный диагностический критерий вторичного ГА, который позволяет дифференцировать его с первичным ГА. Особенно высокие показатели АРП выявляются при первичном ренинизме, обусловленном опухолью почки – рениномой. При этом заболевании АРП достигает и даже превышает 20–30 нг/мл/ч. Рениномы относятся к редко диагностируемым опухолям почки. Они могут иметь доброкачественный или злокачественный характер, состоят из юкстагломерулярных клеток, размер ренином 1,5–4 см. Клиническая картина заболевания определяется симптомами гиперальдостеронизма, что может служить причиной диагностических ошибок и поиску патологии только коры надпочечников.
   В клинической практике особое внимание уделяется дифференциации опухолевых и неопухолевых форм гиперальдостеронизма, протекающим в отличие от вторичного ГА с низкой АРП.
   Дифференциальный диагноз АГ при низкорениновых формах гиперальдостеронизма проводят с целью выявления клинико-морфологических вариантов, при которых хирургическое лечение приводит к нормализации или значительному снижению АД: к ним относят альдостерому и первичную гиперплазию коры надпочечника [23]. Напротив, больным идиопатическим гиперальдостеронизмом на фоне двусторонней гиперплазии коры надпочечников показано медикаментозное лечение. Все опухолевые и неопухолевые формы гиперальдостеронизма имеют сходные клинические нейромышечные и почечные проявления, связанные с гипокалиемией, что затрудняет проведение дифференциального диагноза. При всех указанных формах заболевания наблюдается повышенная секреция альдостерона и супрессия РАС: АРП снижена не только в условиях базального покоя, но и после функциональных тестов, направленных на ее стимуляцию (используют низконатриевую диету, диуретические препараты, ортостатическую нагрузку). Следовательно, низкая нестимулируемая АРП позволяет выявить больных с вторичным ГА, но не является кардинальным диагностическим критерием только первичного ГА: по этому признаку можно объединить больных АГ на фоне гиперсекреции альдостерона или других минералокортикоидов, но не представляется возможным судить об этиологии заболевания. Гиперальдостеринемия в условиях базального покоя, как и супрессия АРП, не является отличительным признаком только первичного альдостеронизма, обусловленного альдостеромой, а проявляется и при неопухолевых формах гиперальдостеронизма на фоне двусторонней или реже выявляемой односторонней гиперплазии и гиперфункции коры надпочечников. Такие признаки, как гипокалиемия и низкая нестимулируемая АРП в сочетании с повышенной в базальных условиях концентрацией альдостерона в плазме крови, могут быть использованы как критерии для начальных этапов диагностики и обосновывают необходимость проведения детального дифференциального диагноза. Использование с диагностической целью антагониста альдостерона – спиронолактона не позволяет дифференцировать отдельные формы гиперальдостеронизма. Независимо от гипотензивного эффекта как при первичном, так и при вторичном гиперальдостеронизме отмечается исчезновение гипокалиемии, никтурии [17]. Дифференциально-диагностическое значение при постановке диагноза альдостеромы или двусторонней гиперплазии коры надпочечников имеют функциональные пробы. Посредством таких проб выявляются изменения функционального состояния систем, регулирующих в норме секрецию альдостерона. Это относится в первую очередь к РАС, калий-натриевому балансу и АКТГ. Функциональные пробы направлены на исследование суточных колебаний секреции альдостерона в зависимости от влияния АКТГ (4-часовой ортостатический тест), а также на подавление избыточной продукции альдостерона.
   При идиопатическом альдостеронизме у большинства больных концентрация альдостерона адекватно изменяется под влиянием нагрузок, направленных на ее стимуляцию и подавление, а у больных с альдостеромой выявляется зависимость уровня альдостерона от секреции АКТГ и отсутствие торможения избыточной продукции альдостерона на фоне соответствующих нагрузочных проб. Следовательно, при первичном альдостеронизме, обусловленном независимой от АII альдостеромой выявляется автономная от влияния РАС секреция альдостерона опухолью и зависимость этой секреции от АКТГ.
   Следует однако отметить, что при проведении различных функциональных тестов при всех формах гиперальдостеронизма наблюдаются исключения из общей закономерности. Поэтому для дифференциального диагноза в каждом отдельном случае целесообразно проводить сопоставление результатов нескольких нагрузочных проб.
   В некоторых случаях клиническая картина, напоминающая первичный ГА, возникает при наследственной форме заболевания – семейном гиперальдостеронизме типа I. Это заболевание можно заподозрить в тех случаях, когда клинические симптомы ГА проявляются в детском или юношеском возрасте, при отягощенном семейном анамнезе по АГ и наличию серьезных сосудистых осложнений на фоне АГ в молодом возрасте. При обследовании выявляется низкорениновый ГА на фоне двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Секреция альдостерона находится в зависимости от АКТГ, поэтому реакция альдостерона на нагрузку такая же, как при первичном ГА. Диагностическое значение имеет пробное лечение дексаметазоном в течение 4 нед: устраняются гормональные и метаболические проявления гиперальдостеронизма, нормализуется АД. Диагноз подтверждается при генетическом исследовании – выявляется химерный ген – генетический дефект, патогномоничный для данного моногенного заболевания.
   Для визуализации альдостером в настоящее время наиболее часто используют КТ или МРТ. Особенно информативны эти методы при диаметре опухолей более 1 см, вместе с тем следует иметь в виду, что выявление с помощью визуализирующих методов структурных изменений в проекции надпочечников обязательно требует сопоставления с их функциональным состоянием и дифференциации с функционально неактивными узловыми образованиями. Выявление аденомы диаметром более 1 см в сопоставлении с нагрузочными пробами, свидетельствующими в пользу первичного генеза гиперальдостеронизма, является показанием для хирургического лечения.
   При проведении сцинтиграфии надпочечников с 131I-холестерином усиленное накопление изотопа в одном надпочечнике, особенно на фоне пробы с дексаметазоном, указывает на альдостерому, тогда как симметричное накопление изотопа свидетельствует скорее о двусторонней гиперплазии коры надпочечников.
   В сомнительных случаях при катетеризации надпочечниковых вен исследуют концентрацию альдостерона раздельно с обеих сторон.
   Первичный альдостеронизм дифференцируется также с некоторыми другими низкорениновыми формами АГ, протекающей не с повышенной, а с нормальной продукцией альдостерона, такие изменения наблюдаются при гипертонической болезни, а также в некоторых случаях при вторичных формах АГ почечного генеза.
   Дифференциальный диагноз проводится со следующими основными причинами низкорениновой АГ, протекающей с нормальной продукцией альдостерона:
   • низкорениновой формой гипертонической болезни (эссенциальной АГ);
   • синдромом мнимого избытка минералокортикоидов;
   • гипертонической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников.
   Так, у 20–40% больных гипертонической болезнью АРП снижеТак, у 20–40% больных гипертонической болезнью АРП снижена, развивается низкорениновая эссенциальная АГ. Она отличается от первичного и идиопатического альдостеронизма невысоким базальных уровнем концентрации альдостерона в плазме крови, который стимулируется и подавляется на фоне соответствующих воздействий. Вместе с тем исходно низкий базальный уровень АРП практически не подвержен стимулирующим воздействиям, как и у больных с первичным и идиопатическим альдостеронизмом.
   Дифференциальный диагноз проводится также с некоторыми другими редкими формами АГ [16]: при синдроме мнимого избытка минералокортикоидов уровень кортизола в сыворотке в 1000 раз превышает уровень альдостерона. Данный синдром развивается при недостаточности 11b-гидроксистероиддегидрогеназы из-за связывания избытка кортизола с рецепторами минералокортикоидов. Наследственная форма данного заболевания обусловлена мутацией гена почечной формы фермента, проявляется тяжелой АГ и гипокалиемией. Диагноз подтверждается высоким отношением тетрагидрокортизола (метаболит кортизола) к тетрагидрокортизону (метаболит кортизона) в моче и генетическим анализом.
   При гипертонической форме врожденной гиперплазии коры надпочечников недостаточность 11b-гидроксилазы или 17a-гидроксилазы приводит к снижению продукции кортизола. Это вызывает компенсаторное усиление секреции АКТГ, что стимулирует биосинтез слабых минералокортикоидов (кортикостерона, 11-гидроксикортикостерона) в клетках пучковой зоны. Секреторная функция этих клеток контролируется АКТГ.
   При недостаточности 11b-гидроксилазы АГ и гипокалиемия сопровождаются вирилизацией, а при недостаточности 17a-гидроксилазы – первичной аменореей у женщин и евнухоидизмом или псевдогермафродитизмом у мужчин вследствие снижения продукции половых гормонов, характерного для недостаточности этого фермента. В пользу низкорениновой АГ, обусловленной недостаточностью 11b-гидроксилазы, свидетельствуют данные гормонального исследования: базальные и стимулированные АКТГ уровни 11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона и андрогенов в крови повышены и снижаются на фоне лечения глюкокортикоидами, повышен уровень 17-кетостероидов в моче.
   При недостаточности 17a-гидроксилазы в сыворотке крови и моче возрастает содержание прегненолона, прогестерона, 11-дезоксикортикостерона и 18-гидроксикортикостерона. Напротив, уровни 17-гидроксикортикостероидов в сыворотке крови и в моче снижается. Как и при недостаточности 11b-гидроксилазы, продукция альдостерона снижена.
    При молекулярно-биологических исследованиях выявляются дефекты гена CYP17, соответствующие различным фенотипическим вариантам недостаточности активности данного фермента.   

Лечение
   Хирургическое
удаление альдостеромы у 50–70% больных приводит к нормализации или к значительному снижению АД. У пациентов с двусторонней гиперплазией коры надпочечников субтотальная и даже полная двухсторонняя адреналэктомия не приводит к желаемому гипотензивному эффекту.
   Медикаментозная терапия рассмотренных форм гиперальдостеронизма включает применение конкурентного антагониста альдостерона спиронолактона, калийсберегающих препаратов. Спиронолактон блокирует физиологические и фармакологические эффекты альдостерона при гиперальдостеронизме любой этиологии и применяется в предоперационном периоде у больных с альдостеромой для коррекции гипокалиемии, а также у больных с гиперпластическими формами гиперальдостеронизма, которым хирургическое лечение не показано.
   При первичном и идиопатическом ГА спиронолактон принимают внутрь в дозе 100–400 мг/сут в 1–2 приема. Длительное применение требует подбора минимальной эффективной дозы (до 50 мг/сут). При вторичном ГА спиронолактон принимают внутрь в дозе 100–200 мг/сут. Во всех случаях терапия спиронолактоном проводится под контролем ЭКГ (метаболические изменения) и уровня калия в плазме крови: гиперкалиемия – серьезное потенциальное осложнение терапии спиронолактоном.
   Перспективным представляется применение селективных антагонистов альдостероновых рецепторов, которые в настоящее время находят применение в клинической практике.
   При недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение блокаторов кальциевых каналов длительного действия.
   При гиперальдостеронизме, корригируемом глюкокортикоидами, патогенетическое лечение дексаметазоном снижает секрецию альдостерона и ведет к нормализации АД.

В третьем номере журнала была опубликована часть 3: Артериальная гипертония при хроничес-ких заболеваниях почек.



В начало
/media/bss/06_04/24.shtml :: Sunday, 22-Apr-2007 16:08:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster