Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 4/2006 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Сосудистая жесткость и скорость распространения пульсовой волны: новые факторы риска сердечно- сосудистых осложнений и мишени для фармакотерапии


С.В.Недогода, Т.А.Чаляби

Волгоградский государственный медицинский университет

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из ведущих причин смерти в большинстве развитых стран. Важную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы играет повышение жесткости и снижение эластичности крупных артерий. Исторически крупные артерии считались пассивными участниками транспорта и перераспределения крови. Недавние исследования показали, что крупные артерии являются самостоятельным функционирующим органом, обеспечивающим не только перераспределение крови, но и обладающим эндокринными и паракринными функциями, а также смягчающим пульсовую волну. Последний аспект обеспечивает поглощение энергии во время систолического компонента пульсового потока и уменьшение работы сердечной мышцы. Не случайно ряд зарубежных авторов называют крупные артерии сосудами "амортизирующего" типа.
   До недавнего времени для изучения эластических свойств аорты использовались инвазивные методы исследования, связанные с катетеризацией сосудов и позволяющие судить об их эластических свойствах по изменению отношения давление/диаметр с помощью вмонтированного в катетер ультразвукового датчика. Несмотря на сложность и высокую стоимость оборудования, эта методика является наиболее надежной и точной. В то же время в последнее десятилетие все более широкое применение находят такие неинвазивные методы, как магнитно-резонансная томография, допплерография, а также определение скорости распространения пульсовой волны (СПВ). Одним из современных устройств, позволяющих исследовать СПВ, является компьютеризированный прибор Colson, который автоматически рассчитывает ее. Этот неинвазивный метод прост, точен и может быть использован как в крупномасштабных эпидемиологических, так и в клинических исследованиях.

 


   Метод основан на том, что сокращение миокарда левого желудочка и выброс крови в восходящую аорту расширяет аорту и генерирует пульсовую волну, которая распространяется по сосудистому дереву с ограниченной скоростью. Эта скорость определяется артериальной растяжимостью и жесткостью. Большая скорость соответствует более высокой артериальной ригидности и поэтому сниженной растяжимости артерий. Принцип действия этого прибора заключается в регистрации и анализе формы пульсовой волны в сонной и бедренной артериях, а затем времени задержки пульсовой волны между сонной и лучевой артериями. При этом с учетом влияния дыхательного цикла на СПВ исследование производится за 10 сердечных циклов, с последующим расчетом среднего значения времени задержки. Расстояние (D), пройденное пульсовой волной, измеряется по поверхности тела между точками регистрации: каротидно-феморальная скорость пульсовой волны – от яремной вырезки грудины до пульсации бедренной артерии в паховой области и каротидно-радиальная СПВ – от яремной вырезки грудины до пульсации лучевой артерии в области шиловидного отростка. Время (t), за которое пульсовая волна проходит эти расстояния, определяется этим прибором автоматически. СПВ определяется как отношение D/t. Этот метод позволяет получать достоверные и воспроизводимые результаты и может использоваться в общей клинической практике для оценки индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений у больных.

 

 


   К факторам, оказывающим наиболее существенное влияние на СПВ, относятся:
   • артериальное давление (АД): пульсовое давление увеличивается от аорты к периферии параллельно с СПВ;
   • диаметр артерий и толщина стенки сосудов: радиус и поперечный размер артерий уменьшается от восходящей аорты к периферии. Отношение толщина/диаметр выше в крупных артериях и особенно у лиц пожилого возраста;
   • плотность и вязкость крови: в мелких артериях вязкость крови меньше, чем в крупных артериях;
   • эластические свойства артериальной стенки: эластический модуль представляет отношение давление/растяжение и отражает ее свойства. Основные компоненты артериальной стенки – коллаген, эластин, гладкая мускулатура. Распределение эластина и коллагена резко отличается в центральных и периферических артериях. В проксимальной части аорты эластин – преобладающий компонент, а в дистальной – коллаген. В периферических артериях основными компонентами являются коллаген и клетки гладкой мускулатуры. Эластический модуль коллагена выше, чем у эластина, поэтому при увеличении расстояния от сердца артерии становятся более жесткими, эластический модуль и СПВ увеличиваются. Кроме того, принципиально важным является тот факт, что при низком или нормальном АД основой жесткости сосудистой стенки является эластин, а при высоком АД – коллаген, что защищает стенки сосудов от разрыва.

   Другими важными факторами, влияющими на СПВ, также являются:
возраст: многочисленные популяционные исследования продемонстрировали, что значения СПВ (на каротидно-феморальном сегменте или в стволе аорты) увеличиваются с возрастом вне зависимости от пола пациента. При анализе детерминант СПВ на каротидно-феморальном сегменте сосудистого русла у 2000 нелеченых пациентов с артериальной гипертензией из 19 стран (исследование COMPLIOR) было установлено, что возраст является главной после САД детерминантой, оказывающей влияние на СПВ. С возрастом происходит прогрессирующее увеличение СПВ – от 5,1 м/с у детей младшего возраста до 6,3 м/с в возрасте 22 лет и увеличение СПВ до 9,6 м/с в возрасте 65 лет;
уровень АД: по данным J.M.Steele и соавт. [41], существенное влияние на СПВ оказывают физиологические колебания АД и при этом наибольшее значение имеет уровень диастолического АД (ДАД). Многие гемодинамические факторы, такие как сосудистое сопротивление, сердечный выброс, объем и вязкость крови, взаимосвязаны с СПВ: чем меньше эластичность артерий, тем выше может быть систолическое и пульсовое давление, чем больше работа сердца, тем меньше капиллярный кровоток. F.W.Haynes и соавт. [15] провели анализ связи между СПВ и АД у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и атеросклерозом с учетом этих факторов. Полученные ими результаты выявили более выраженную корреляционную зависимость между пульсовым давлением и СПВ на аорте (подключично-феморальный сегмент), чем на периферических артериях (на руках и ногах). По данным этих авторов, с уменьшением способности артерии к расширению (увеличение скорости вследствие изменения артериальной стенки или увеличение АД) наблюдается увеличение пульсового давления;
   • пол: по данным G.M.London и соавт. [26], у женщин в пременопаузе СПВ, измеряемая на верхних и нижних конечностях, ниже, чем у мужчин того же возраста, тогда как СПВ на аорте была одинаковой;
   • частота сердечных сокращений (ЧСС): R.Sa Cunha и соавт. [36] исследовали взаимосвязь между ЧСС и ригидностью артерий при нормальном и повышенном АД. Полученные данные показывают, что повышение ЧСС прямо коррелирует с увеличением СПВ;
   • потребление соли: по данным P.Draaijer и соавт. [10], в сравнении с контрольной группой сосудистая жесткость была значительно выше в солечувствительной группе, тогда как в солерезистентной группе не было выявлено достоверных различий с контрольной;
   • генетические факторы: P.Lacolley и соавт. [19] не выявили никакой связи между генотипом эндотелиальной оксид азота-синтетазы и уровнем АД. В недавно завершившемся исследовании изучалось влияние полиморфизма генов РААС на развитие артериальной жесткости у пациентов с АГ и без нее. Полученные данные продемонстрировали, что этот полиморфизм гена не влияет на СПВ у лиц с нормальным уровнем АД. Тогда как у лиц с артериальной гипертензией наличие в аллеле АТ1 С ассоциировалось с увеличением аортальной жесткости как у женщин, так и у мужчин и вне зависимости от уровня АД. Этот полиморфизм определял более 10% вариаций СПВ;
   • функциональные пробы: в многочисленных исследованиях было продемонстрировано увеличение СПВ во время проведения проб с активацией симпатической нервной системы (СНС). Так, на фоне психологических нагрузочных тестов (например, с использованием видеоигр, решение задач на время и т.д.) было зарегистрировано увеличение артериальной СПВ одновременно с увеличением АД и ЧСС. По всей видимости, описываемая активация СНС и вазоконстрикции лежит в основе увеличения сосудистой жесткости. В подтверждение этой же точки зрения сообщается о повышении СПВ на фоне введения адреналина, норадреналина, ацетилхолина и других нейромедиаторов;
антропометрические данные: J.J.Toto-Moukouo и соавт. [48] продемонстрировали увеличение СПВ у пациентов с ожирением, не зависящее от возраста, пола и уровня АД. Кроме того, они продемонстрировали, что снижение индекса массы тела (ИМТ) ассоциируется с улучшением артериальной податливости.
   В настоящее время установлено изменение СПВ при различных патологических состояниях (рис. 1, 2).
   АГ. Данные нескольких исследований выявили повышение СПВ у пациентов с АГ по сравнению с нормотониками. Однако показатели СПВ в разных исследованиях различались между собой в зависимости от сегмента артериального русла, на котором проводилось исследование, классификации АГ, используемой в исследовании, а также от возраста и особенностей гипотензивной терапии. В настоящее время установлено, что изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с АГ уже на ранних стадиях заболевания. Эти изменения могут быть обусловлены не только повышением АД, но и первичной патологией сосудистой стенки.
   X.Girerad и соавт. [13] в своем исследовании сравнили СПВ (на каротидно-феморальном и брахиорадиальном сегментах) у молодых пациентов с пограничной АГ (ПАГ) и без нее. Их данные продемонстрировали более высокую СПВ у пациентов с ПАГ, коррелирующей со средним АД. Позднее подобные результаты были получены в исследовании S.K.Glen и соавт. [14] при сравнении СПВ у пациентов с синдромом "белого халата", со стабильной АГ и контрольной группой лиц без АГ. Данные этого исследования продемонстрировали сходные изменения эластичности и жесткости сосудов у пациентов с синдромом "белого халата" и стабильной АГ. В исследовании J.Soma и соавт. [40] было продемонстрировано увеличение резистентности периферических сосудов и уменьшение артериальной податливости у пациентов с синдромом "белого халата" с увеличением АД. Несколько позже P.Lantelme и соавт. [20] описали увеличение СПВ на каротидно-феморальном сегменте ровно на четверть в сравнении с пациентами, имеющими более низкие значения АД. В большинстве работ сообщалось об одинаковых значениях СПВ у пациентов с мягкой и умеренной АГ. B.M.Pannier и соавт. [34] сравнили значения СПВ на каротидно-феморальном и брахиорадиальном сегментах артериального русла у пациентов с АГ и без нее в сравнимых по возрасту группах. Ими было продемонстрировано, что в пределах одной возрастной группы более высокие значения СПВ регистрируются при более высоком уровне АД. При этом между СПВ на аорте, возрастом и АД определяется положительная корреляция, тогда как значения СПВ на брахиорадиальном сегменте не зависели от возраста и в меньшей степени, чем на аорте, коррелировали с уровнем АД. Таким образом, у пациентов с АГ независимо от возраста показатели СПВ на аорте выше, чем у нормотоников. Полученные данные также продемонстрировали более высокие значения СПВ у больных АГ в сравнении с нормотониками (11,8±2,7 против 8,5±1,5 м/с).
   СД. G.L.Woolam и соавт. [50] изучали СПВ на каротидно-радиальном сегменте у пациентов с СД на фоне пероральной гипогликемической терапии или инсулинотерапии в сравнении со здоровыми лицами. Была зарегистрирована более высокая СПВ у пациентов с диабетом, даже после поправки на возраст. Обращало на себя внимание, что более высокая СПВ зарегистрирована даже у очень молодых пациентов с СД.
   Результаты нескольких исследования показали, что при СД типа 1 регистрируется меньшая растяжимость или более высокая СПВ, чем у здоровых лиц. A.Stella и соавт. [42] продемонстрировали более высокую СПВ, измеренную на нижней конечности у детей с диабетом, со значимой корреляцией между эластичностью и продолжительностью СД. T.Christesen и соавт. [8] получили схожие данные у взрослых на феморальной артерии. C.Paillole и соавт. [33], H.Oxlund и соавт. [32] выявили более высокую СПВ на аорте у взрослых с СД типа 1 с хорошим гликемическим контролем, но без микроангиопатии и ИБС, в сравнении со здоровым пациентами. M.Krause и соавт. [18] также обнаружили повышение СПВ на нижних конечностях у подростков с СД типа 1 и молодых людей, коррелирующее с продолжительностью заболевания. M.Onada и соавт. [31] сообщили, что увеличение СПВ на брахиальной артерии при переходе из горизонтального в вертикальное положение зависело от выраженности автономной нейропатии.
   На сегодняшний день проведено большое количество исследований, посвященных изучению показателей сосудистой жесткости у больных СД типа 2. J.H.Scarpello и соавт. [38] сравнили показатели СПВ на верхних и нижних конечностях у пациентов с СД с контрольной группой. Всех пациентов они разделили на 3 группы. В первую группу вошли пациенты с СД типа 2 и периферической нейропатией, во вторую группу вошли пациенты с неосложненным СД, в третью, контрольную группу – пациенты без СД типа 2. Согласно полученным данным во всех трех группах показатели СПВ на верхних конечностях были одинаковыми. На нижних же конечностях СПВ была выше у пациентов с заживающими трофическими язвами на стопах в сравнении с контрольной группой, пациентами с неосложненным диабетом или диабетом, осложненным только периферической нейропатией. Повышение СПВ было расценено как результат прогрессирования диффузного атеросклероза, который на данный момент клинически не определяется и определяется преимущественно на артериях нижних конечностей чаще, чем на сосудах верхних конечностей. M.L.Wahlgvist и соавт. [49] изучали податливость артерий на аортально-подвздошном участке. Полученные ими результаты продемонстрировали снижение податливости артерии на этом участке у пациентов с диабетом, отрицательную корреляцию между податливостью и уровнем свободных жирных кислот, уровнем инсулина. Также податливость артерий коррелировала с возрастом пациента и площадью под кривой уровня глюкозы. На основании полученных данных эти авторы сделали вывод, что неинвазивное исследование податливости артерий с успехом может использоваться для оценки атеросклероза на доклинической стадии.
   J.Asmar и соавт. [1] изучили влияние метаболизма глюкозы на СПВ на каротидно-феморальном сегменте у нелеченых пациентов с АГ и повышенным индексом окружность талии/окружность бедер. По данным этого исследования, более высокая СПВ определялась у пациентов с СД типа 2 и нарушенной толерантностью к глюкозе в сравнении с пациентами с нормальным уровнем глюкозы. Также они продемонстрировали прямую корреляционную связь между СПВ и уровнем гликемии. В более позднем исследовании S.Tanokuchi и соавт. [47] продемонстрировали достоверную корреляционную зависимость между аортальной СПВ и длительностью СД типа 2.
   Таким образом, все опубликованные данные демонстрируют более высокие значения СПВ у пациентов с СД типа 2, а также у пациентов без диабета, но с отягощенным семейным анамнезом по диабету. Выявлена связь между СПВ и уровнем глюкозы натощак, уровнем инсулина и степенью инсулинорезистентности. При этом изменения сосудистой жесткости более выражены на аорте и сосудах нижних конечностей, чем на верхних конечностях.
   Атеросклероз. В ряде работ сообщалось о повышении СПВ у пациентов с атеросклерозом без АГ, что было объяснено утолщением стенок сосудов у этих пациентов. В других исследованиях были получены вариабельные данные у различных пациентов и на различных участках артериального русла (повышение СПВ на центральных артериях при отсутствии изменений на периферии). Обобщая данные этих исследований, J.Sand [37] сделал вывод: "В некоторых случаях СПВ увеличивается, а в других уменьшается. Эти противоречивые данные могут быть обусловлены многочисленными факторами".
   ИБС. Более чем в 10 исследованиях была подтверждена прямая зависимость между повышением артериальной жесткости и частотой ИБС. E.Simpnson и соавт. [39] выявили увеличение аортальной СПВ у пациентов с ИБС во всех возрастных группах (і40 лет), средние значения СПВ у пациентов с ИБС отличались от таковых у пациентов без ИБС на 1,68 м/с.
   Цереброваскулярная патология. Ненормально низкая артериальная жесткость может свидетельствовать о дефиците коллагена и ассоциироваться с высоким риском разрыва аневризм в головном мозге. E.D.Lehmann и соавт. [22] изучали показатели растяжимости аорты у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями с помощью измерения СПВ. В это исследование включали пациентов на 7-е сутки после нарушения мозгового кровообращения, у которых, по данным компьютерной томографии, регистрировался мозговой инсульт. Результаты этого исследования продемонстрировали, что индекс аортальной податливости у пациентов, перенесших инсульт, значительно ниже в сравнении с не перенесшими таковой и пациентами контрольной группы, сходными по возрасту.
   Сердечная недостаточность (СН). J.M.Arnold и соавт. [2] изучали СПВ в зависимости от степени тяжести СН. Они обнаружили более высокую СПВ на брахиальной артерии у пациентов с СН в сравнении с контрольной, и это уменьшение артериальной растяжимости и прогрессивное снижение податливости отмечалось с усилением тяжести СН. При этом растяжимость каротидной артерии обратно коррелировала с толщиной стенки артерии, плазменной концентрацией норадреналина и альдостерона.
   Прогностическое значение жесткости каротидной артерии как предиктора сердечно-сосудистой смертности и смертности от других причин у пациентов с терминальной ХПН было изучено J.Blacher и соавт. [5]. Полученные ими данные выявили два ведущих фактора-предиктора смертности как от общих причин, так и сердечно-сосудистых осложнений. Ими были увеличение жесткости каротидной артерии и уменьшение ДАД. При этом нарушение липидного спектра и наличие предшествующего сосудистого события в меньшей степени влияло на показатели смертности у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН).
   Гипопитуитаризм. В исследовании E.D.Lehmann и соавт. [24] было показано, что у взрослых пациентов с бессимптомным дефицитом гормона роста растяжимость аорты достоверно меньше в сравнении с контрольной группой. Подтверждением этих наблюдений являются экспериментальные данные, которые показали, что назначение биосинтетического гормона роста приводит к изменению концентрации эластина и коллагена I типа в аорте с увеличением растяжимости аорты. Кроме того, M.Pfeifer и соавт. [35] показали, что заместительная терапия гормоном роста у мужчин приводила к обратному развитию ранних морфологических и функциональных атеросклеротических изменений в крупных артериях. На основании этого они сделали заключение, что гормон роста влияет на инсулиноподобный фактор роста I, который, как известно, оказывает значительное влияние на артериальную стенку.
   Дисфункция щитовидной железы. Вероятнее всего, при тиреоидной дисфункции происходят функциональные и структурные нарушения на уровне крупных артерий. Однако контролируемых исследований по этой проблеме очень мало. V.Felt и соавт. [12] изучали СПВ у 231 пациента с гипо- и гиперфункцией щитовидной железы. По их данным, у пациентов в возрасте от 20 до 39 лет регистрируется более высокая СПВ на фоне гиперфункции щитовидной железы и более низкие значения при гипофункции. В то же время у пациентов старше 39 лет показатели СПВ не зависели от функционального состояния щитовидной железы.
   Менопауза. G.London и соавт. [27] изучали влияние пола и возраста на показатели СПВ у пациентов с нормальным и повышенным АД. Ими было продемонстрировано, что показатели СПВ на верхних и нижних конечностях у женщин в пременопаузе значительно ниже, чем у мужчин того же возраста, тогда как значения СПВ на каротидно-феморальном сегменте были сравнимыми у обеих полов. В постменопаузе показатели СПВ на всех трех сегментах не отличались от таковых у мужчин. Подобные результаты были получены в исследовании J.Maldonado и соавт. [28]. Они обнаружили более высокие значения СПВ у женщин в постменопаузе (естественной или хирургической) в сравнении с женщинами того же возраста, но с сохраненным менструальным циклом.
   Интересные результаты были получены в исследовании Mori и соавт., которые изучали зависимость между СПВ на аорте и степенью выраженности остеопороза у пожилых женщин. Оказалось, что между СПВ и минеральной плотностью костей существует достоверная обратная корреляционная связь в группе пациенток с высоким уровнем щелочной фосфатазы.
   В исследовании Complior было проанализировано увеличение СПВ на каротидно-феморальном участке с возрастом у мужчин и женщин с АГ. Было выявлено резкое увеличение СПВ у женщин старше 55 лет в сравнении с мужчинами того же возраста.

Некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и СПВ
   
Гомоцистеин. J.Blacher и соавт. [3] выявили прямую корреляционную связь между СПВ на каротидно-феморальном сегменте и уровнем гомоцистеина в плазме. Эта связь сохранялась после поправок на уровень САД и возраст пациентов с АГ. У пациентов с терминальной стадией ХПН СПВ на нижних конечностях также коррелировала с плазменной концентрацией гомоцистеина.
   • Курение. У курящих (10–15 сигарет в день в течение 10 лет) выкуривание дополнительной сигареты сопровождается достоверным повышением АД, ЧСС и СПВ, уменьшением скорости кровотока в области предплечья при неизменной резистентности стенок сосуда. Это увеличение СПВ (на 28%) было преходящим с максимумом на 15-й минуте после выкуривания сигареты. M.Failla и соавт. [11] выявили снижение растяжимости радиальной артерии как во время курения (на 33%), так и после него (27%) в сравнении с исходным уровнем. Ими был сделан вывод, что во время выкуривания сигареты уменьшается растяжимость не только артерий среднего калибра, но и крупных артерий эластического типа и таким образом оказывает системное влияние на жесткость артерий.
   Последнее десятилетие характеризуется изменением подходов к профилактике ССЗ, направленных прежде всего на коррекцию основных факторов риска, таких как дислипидемия, АГ, курение, СД. При таком подходе немаловажным является индивидуальная оценка степени риска ССЗ. С учетом накопленных на сегодняшний день знаний при оценке индивидуального риска ССЗ чрезвычайно важным представляется ранняя диагностика изменения эластичности и растяжимости сосудов. Изменения механических свойств артерий усугубляют как функциональные (изменение активности эндотелина, микроальбуминурия), так и органические изменения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка). При этом установлено, что повышение жесткости и увеличение СПВ регистрируются на ранних стадиях ССЗ. Так как на сегодняшний день достоверно известно, что СПВ прямо коррелирует с уровнем смертности от любых причин, в том числе и от ССЗ, то выявление изменений СПВ может быть использовано не только в качестве суррогатной точки для клинических исследований, но и в общей медицинской практике.   

СПВ как фактор риска и прогноза осложнений
   
В нескольких исследованиях, проведенных в различных популяциях, была выявлена достоверная корреляция между СПВ и так называемыми большими сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как возраст, пол, АГ, СД и курение.
   Также была продемонстрирована стабильная взаимосвязь (рис. 3) СПВ и так называемых малых факторов риска (пульсовое АД, ЧСС, окружность талии, отношение окружность талии/окружность бедер, гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, уровень гомоцистеина и малоподвижный образ жизни).
   В исследовании T.Takegoshi и соавт. [44] обнаружена более высокая СПВ у пациентов с диабетом и микроальбуминурией в сравнении с пациентами с диабетом, но без микроальбуминурии, которая коррелировала с концентрацией альбумина в моче. По результатами своего исследования они сделали вывод, что СПВ может использоваться как маркер микро- и макроангиопатии у больных СД. Также, по данным H.Taniwaki и соавт. [46], у больных СД типа 2 повышение артериальной жесткости является независимым фактором, ассоциирующимся с нарушением гломерулярной фильтрации.
   По данным нескольких исследований была выявлена достоверная взаимосвязь СПВ и таких суррогатных маркеров атеросклеротического поражения артерий, как индекс аортальной кальцификации, толщина интимы-медии каротидной артерии.
   J.D.Bouthier и соавт. [7] проанализировали зависимость между СПВ на каротидно-феморальном сегменте и такими показателями ЭхоКГ, как отношение объема левого желудочка к его конечно-систолическому объему, у пациентов с АГ и без нее. Согласно полученным данным была выявлена достоверная прямая корреляционная связь этих показателей. В более поздних исследованиях несколькими авторами также было обнаружена взаимосвязь аортальной растяжимости, толщины интимы-медии каротидной артерии и структурного и функционального состояния левого желудочка в различных популяциях людей.
   По данным нескольких многолетних проспективных исследований, повышение СПВ рассматривается как маркер развития ССЗ и смертности от них.
   Для рассмотрения СПВ как маркера заболеваемости и смертности от ССЗ K.Suzuki и соавт. [43] изучили медицинскую документацию более 100 тыс. коренных жителей Японии с 1983 по 1986 г., которым проводились различные обследования, включая измерения СПВ на аорте. В течение последующих 2 лет наблюдения был зафиксирован 301 случай сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. Анализ этих данных показал, что до развития эти событий ни у одного из пациентов не было выявлено патологических изменений сердечно-сосдистой системы. При этом у многих регистрировались ненормальные показатели СПВ. На основании полученных данных авторы также сделали вывод, что оценка СПВ может использоваться как маркер атеросклеротического поражения сосудов и необходимости назначения профилактического лечения.
   J.Blacher и соавт. [4] в когортном исследовании у пациентов с эссенциальной АГ с атеросклеротическим поражением сосудов или без него анализировали изменения СПВ на аорте как маркера сердечно-сосудистого риска. Результаты этого исследования продемонстрировали стабильно высокие значения каротидно-феморальной СПВ как при фатальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых осложнениях – инфаркте миокарда, ИБС, инсульте (рис. 4). При этом СПВ на аорте является более значительным предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений, чем концентрация креатинина в плазме крови, гипертрофия левого желудочка и уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Даже после учета влияния возраста значение СПВ на аорте остается лучшим прогностическим предиктором сердечно-сосудистой смертности. Оптимальным значением СПВ, которое используется как диагностический тест и на основании которого определяется высокий риск сердечно-сосудистой смертности в течение 10 лет, является 13 м/с. Это значение СПВ на каротидно-феморальном сегменте четко ассоциируется с атеросклеротическим поражением сосудов и является мощным маркером и предиктором кардиоваскулярного риска у пациентов с АГ.
   E.D.Lehmann и соавт. [23] опубликовали результаты проспективного длительного наблюдения пациентов с СД типа 2. По их данным, у умерших папективного длительного наблюдения пациентов с СД типа 2. По их данным, у умерших пациентов аорта была значительно жестче по сравнению с еще живыми пациентами и пациентами контрольной группы без СД, сравнимыми по возрасту, полу, анамнезу курения и режиму терапии. Результаты этого исследования еще раз подтвердили, что изменение СПВ является наиболее ранним предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений и продолжительности жизни у пациентов с СД типа 2.
   В одном из исследований оценивалось влияние жесткости аорты (через измерение СПВ) на выживаемость пациентов с терминальной стадией ХПН. Было выявлено, что у таких пациентов оказывают влияние на общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин два фактора – возраст и СПВ на аорте. Даже после оценки влияния других факторов риска СПВ на аорте сохраняла свою роль главного предиктора смертности пациентов, находящихся на системном гемодиализе. Риск общей смертности возрастал в 5,4 раза при СПВ>12 м/с в сравнении с СПВ, равной 9,4 м/с (95% доверительный интервал от 2,4 до 11,9) и от сердечно-сосудистых причин в 5,9 раза (95% доверительный интервал от 2,3 до 15,5). В каждом случае увеличение СПВ на 1 м/с сопровождалось увеличением риска смертности от общих причин на 1,39 (95% доверительный интервал от 1,19 до 1,62). Таким образом, СПВ на аорте является независимым предиктором смертности от любых причин и главным образом сердечно-сосудистых (рис. 5).   

Возможности медикаментозной терапии в коррекции сосудистой жесткости и СПВ
   
Приходится констатировать, что в настоящее время в связи с новизной метода оценки СПВ имеется не так много данных о влиянии фармакотерапии на сосудистую жесткость.
   Гипотензивная терапия. На фоне длительной терапии (более 28 дней) b-адреноблокаторы, за исключением бисопролола, не вызывали достоверного изменения СПВ. При терапии никардипином отмечено снижение СПВ на аорте и брахиорадиальном сегменте. Относительно влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в большинстве исследований было продемонстрировано достоверное изменение СПВ на аорте и верхних конечностях. Терапия диуретиками не приводила к достоверным изменениям СПВ ни в одном исследовании.
   Таким образом, по данным проведенных исследований, терапия диуретиками, вазодилататорами (за исключением никорандила) и b-адреноблокаторами (за исключением бисопролола) не приводила к достоверным изменениям СПВ. На фоне же терапии антагонистами кальция и ИАПФ отмечено достоверное снижение СПВ на аорте и брахиоцефальной артерии.
   Позже S.Delerme и соавт. [9] провели метаанализ исследований (рис. 6), выполненных с использованием сопоставимых методик измерения СПВ за 7 лет (1987–1994 гг.). В анализ были включены только рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые с параллельными группами исследования влияния краткосрочной (<28 дней) и длительной (і28 дней) терапии гипотензивными препаратами на КФ СПВ. Результаты этого анализа продемонстрировали независимо от степени снижения АД уменьшение СПВ как на фоне краткосрочной терапии, так и длительной терапии по сравнению с плацебо. Это уменьшение СПВ было более выраженным при терапии более 28 дней (по сравнению с острой фармакологической пробой и краткосрочной терапией). Наибольшее снижение СПВ при краткосрочной терапии было отмечено на фоне ИАПФ, по сравнению с терапией антагонистами кальция. Таким образом, результаты этого метаанализа подтверждают высокую эффективность ИАПФ в плане снижения СПВ на аорте. Тем не менее хотелось бы обратить внимание на тот факт, что в этих исследованиях из каждого класса гипотензивных препаратов использовалось ограниченное число представителей, хотя всем известно существование внутригрупповых различий.
   Среди наиболее значимых исследований по влиянию гипотензивной терапии на СПВ необходимо выделить COMPLIOR и X-CELLENT.
   Исследование COMPLIOR было первым крупномасштабным клиническим исследованием по оценке влияния ИАПФ на показатели СПВ при АГ. Курс лечения составил 6 мес. Первоначально всем пациентам назначали периндоприл в дозе 4 мг/сут, затем при отсутствии эффекта дозу увеличивали до 8 мг/сут и затем добавляли диуретик (индапамид 2,5 мг), если АД было выше 140/90 мм рт. ст. на монотерапии. КФ СПВ оценивали до начала терапии и через 6 мес с использованием компьютеризированного устройства Сolson. В исследовании участвовали 69 центров (более 19 стран) с включением более чем 2000 пациентов. На терапии было зарегистрировано достоверное (p<0,001) снижение АД (систолическое – САД – на 23,7±16,8 мм рт. ст.; ДАД на 14,6±10,0 мм рт. ст.) и снижение СПВ (на 1,1±1,4 м/с). Несмотря на наличие достоверной корреляционной связи между изменением САД и СПВ, менее чем 10% (r2=0/06) полученных результатов зависело от снижения АД. Индивидуальный анализ показал, что улучшению показателей СПВ не всегда сопутствовало уменьшение АД, и наоборот, как полагают авторы, эффект зависел от режима терапии. Результаты этого исследования продемонстрировали, что выявляемые при АГ изменения эластических свойств артериальной стенки могут быть обратимыми под влиянием гипотензивной терапии, включающей ИАПФ, и такое изменение лишь частично обусловлено гипотензивным эффектом препарата.
   Исследование ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) убедительно показало, что комбинация амлодипин + периндоприл оказалась гораздо эффективнее, чем комбинация b-блокатор + бендрофлуметиазид как по влиянию на жесткие и суррогатные конечные точки, так и на метаболические параметры у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
   Интересно, что последующий анализ показал, что применение комбинации амлодипин + периндоприл достоверно улучшало эластичность крупных артерий (субисследование CAFГ – Conduit Artery Functional Evaluation) и достоверно снижало риск развития сахарного диабета. Одним из “уязвимых” мест исследования является то, что в качестве комбинации сравнения против препаратов–лидеров в своих классах – амлодипина и периндоприла, были взяты активно критикуемые в последнее время атенолол и тиазидный диуретик, т.е. заведомые “аутсайдеры”. После публикации метаанализов по применению атенолола и b-адреноблокаторов и обзора G. Bakris и соавт. по тиазидным диуретикам, можно предположить, что произошло суммирование их негативных метаболических эффектов.
   Исследование X-CELLENT было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым. В нем принимали участие 389 центров из трех стран Европы (Франция, Испания, Германия). Исследование проводили в период с мая 2001 г. по октябрь 2002 г. Оценивали эффективность фиксированных доз диуретика индапамида ретард 1,5 мг (Арифон ретард, “Сервье”), блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана и антагониста кальция амлодипина у больных АГ без поражения органов-мишеней. Всего в исследование были включены 2418 пациентов с АГ (в группе индапамида ретард 440, кандесартана 435, амлодипина 444 и плацебо 439 пациентов), длительность лечения составила 3 мес. Средний возраст пациентов был около 60 лет, и по своим демографическим характеристикам четыре сравниваемые группы не различались между собой. Сравнение гипотензивной активности в общей группе показало практически одинаковую способность индапамида ретард 1,5 мг, кандесартана и амлодипина снижать САД. Однако индапамид ретард достоверно лучше влиял на эластичность крупных сосудов по сравнению с амлодипином и кандесартаном (рис. 7).
   По нашим собственным данным (рис. 8), из диуретиков только индапамид ретард способен положительно влиять на СПВ при АГ вообще и ИСАГ в частности.
   В этой связи вполне закономерными выглядят результаты исследования REASON (рис. 9), в котором фиксированная комбинация периндоприла и индапамида ретард (нолипрел) улучшает механические свойства крупных артерий у пациентов, АГ. Так, при сравнении эффектов нолипрела и b-блокатора атенолола было установлено, что оба антигипертензивных препарата достоверно уменьшают скорость распространения СПВ в аорте, однако только нолипрел снижает индекс прироста отраженной волны в сонной артерии.
   Таким образом, можно сделать заключение о том, что антигипертензивные препараты обладают различной способностью улучшать эластичность крупных сосудов. С позиций доказательной медицины несомненно положительным влиянием на СПВ обладают периндоприл, индапамид ретард и их фиксированная комбинация – нолипрел, что подтверждено результатами хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований – COMPLIOR, X-CELLENT, REASON.

Влияние заместительной гормональной терапии на артериальную жесткость
   
E.D.Lehmann и соавт. [21] оценили аортальную податливость с помощью измерения СПВ у здоровых женщин в менопаузе, получающих тиболон, синтетический стероид, на протяжении трех лет. В противоположность ожидаемым результатам не было выявлено достоверных различий между корректированным АД и аортальной растяжимостью у обследованных женщин, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ) и контрольной группой (без ЗГТ). Кроме того, J.Blacher и соавт. [6] показали, что КФ СПВ была лишь незначительно выше у женщин, получающих плацебо, в сравнении с женщинами, получающими фиксированную комбинацию эстрадиола 50/16 мг в виде пластыря и 5 мг хлормадинона ацетата в таблетках каждые 4 нед. Разница между показателями СПВ в сравниваемых группах была недостоверной (10,27 м/с в сравнении с 9,8 м/с). Кроме того, в другом исследовании H.Tanaka и соавт. [45] выявили увеличение каротидного индекса у здоровых женщин в менопаузе, включая женщин, получающих или не получающих ЗГТ. Эти авторы также не обнаружили достоверных различий какого-либо физического показателя жесткости артериальной стенки в сравниваемых группах. В похожем перекрестном исследовании C.S.Hayword и соавт.[16] также показали, что у женщин, получающих ЗГТ, СПВ достоверно не отличалась от таковой у не получавших ЗГТ, но в то же время они имели более низкий каротидный индекс, чем женщины без ЗГТ.
   В то же время, по данным других исследований, были получены противоположные результаты. Так, в исследовании Y.L.Liang и соавт. [25] было оценено влияние комбинированной ЗГТ на изменения эластических свойств артерий с возрастом у женщин в постменопаузе. В этом исследовании изучались такие показатели, как толщина интимы-медии каротидной артерии и системная и каротидная податливость в различных группах: пожилые мужчины, женщины в менопаузе без ЗГТ и женщины, длительно получающие в виде монотерапии только эстрогены или комбинированную ЗГТ. Было выявлено уменьшение толщины интимы-медии каротидной артерии у женщин с ЗГТ в сравнении с пожилыми мужчинами и женщинами без ЗГТ. При этом обращало внимание, что значения толщины интимы-медии были сравнимы как в подгруппе, получающей только эстрогены, так и в подгруппе, получающей эстрогены плюс прогестагены. Более высокие значения системной артериальной податливости регистрировались в обеих подгруппах ЗГТ, в сравнении с женщинами без ЗГТ. Индекс каротидной жесткости у женщин без ЗГТ не отличался от такового показателя у пожилых мужчин. В подгруппе женщин, получающих комбинированную ЗГТ, зарегистрировано повышение каротидной жесткости в сравнении женщинами, получавшими только эстрогены. На основании результатов этого исследования, можно сделать вывод, что видимый протективный эффект длительной ЗГТ реализуется через влияние на толщину интимы-медии каротидной артерии и зависимое от возраста изменение артериальной жесткости, тогда как добавление прогестагенов нивелирует это благоприятный эффект. В другом исследовании Rajkumar и соавт. сравнили общую сосудистую податливость и СПВ у женщин, находящихся в пременопаузе и в постменопаузе, принимающих ЗГТ или без таковой. Как и ожидалось, у женщин в пременопаузе показатели артериальной податливости были лучше, чем у женщин в менопаузе и не получающих ЗГТ. В то же время у женщин в менопаузе, но получающих ЗГТ, регистрировалось достоверное повышение системной артериальной податливости в сравнении с женщинами, не получающими ЗГТ. Также СПВ на аорте была ниже (соответственно 6,0 и 8,9 мм рт. ст., p<0,001) у женщин в пременопаузе, а у женщин в менопаузе, но получающих ЗГТ, СПВ на аорте была ниже, чем у женщин не получающих ЗГТ (соответственно 7,9 и 8,9 мм рт. ст., p<0,01). Кроме того, через 4 нед после отмены ЗГТ отмечено достоверное снижение системной артериальной податливости и соответственно повышение СПВ у обследуемых пациенток. На основании этого авторы сделали вывод, что современная ЗГТ уменьшает жесткость аорты и крупных артерий у женщин в постменопаузе. Аналогичные результаты были получены в проспективном исследовании J.Maldonato и соавт. [29]. По их данным, через 6 мес терапии ЗГТ регистрировалось достоверное уменьшение КФ СПВ у женщин в постменопаузе (11,9±2,9 мм рт. ст. в сравнении с 10,3±2,1 мм рт. ст.). Позже эти же авторы получили подобное снижение СПВ через 7 мес комбинированной пероральной ЗГТ у нормотензивных женщин со спонтанной менопаузой. Подобные же результаты были ими получены (снижение КФ СПВ) на фоне 6-месячной терапии с использованием трансдермального способа введении эстрогенов (50 мкг 17b-эстрадиола) у нормотензивных женщин с хирургической менопаузой.
   Таким образом, ЗГТ оказывает разнонаправленное действие на показатели артериальной растяжимости и СПВ и во многом зависит от используемого режима терапии (монотерапия эстрогенами или комбинация с прогестагенами). На сегодняшний день сохраняется необходимость в проведении проспективных и контролируемых исследований для получения более полного представлении о механизмах влияния ЗГТ на эластические свойства артерий.   

Влияние гиполипидемической терапии на показатели СПВ
   
К настоящему времени проведено лишь несколько исследований, оценивающих влияние гиполипидемической терапии на эластические свойства артерий у пациентов с первичной гиперлипидемией. Одним из таких исследований было исследование влияния краткосрочной курсовой терапии правастатином (M.G.Kool и соавт. [17]) у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, не выявившее достоверных изменений КФ и брахиальной растяжимости.   

Влияние гипогликемической терапии на показатели СПВ
   
В настоящее время имеются немногочисленные данные, показавшие, что хороший гликемический контроль и более низкие значения гликозилированного гемоглобина ассоциируются с более низкой жесткостью каротидной артерии. По нашим данным, у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе полугодовая терапия акарбозой в суточной дозе 150 мг способна существенно (почти на четверть) снижать СПВ.
   Таким образом, в настоящее время доказана важная прогностическая и клиническая значимость сосудистой эластичности и СПВ. Это подтверждается мнением Комитета экспертов ASH Writing group, которые в конце 2005 г. прямо указали на то, что ранними маркерами патологии сердечно-сосудистой системы и мишенью для фармакотерапии являются:
   • снижение эластичности мелких артерий,
   • снижение эластичности крупных артерий,
   • эндотелиальная дисфункция,
   • повышение скорости распространения пульсовой волны,
   • увеличение толщины интимы-медии каротидных артерий,
   • изменения сосудов сетчатки.
   Появление доступной методики определения СПВ дает возможность в ближайшее время существенно расширить представления о дифференцированной фармакотерапии, позволяющей улучшать эластичность сосудов при различной патологии.

Литература
1. Amar J., Chamontin B., Pelissier M., Garelli I., Salvador M. Influence of glucose metabolism on nycthemeral blood pressure variability in hypertensives with an elevated waist-hip ratio. A link with arterial distensibility. Am J Hypertens 1995; 8: 426-8.
2. Arnold J.M., Marchiori M.C., Imrie J.R., Burton G.L., Pflugfelder P.W., Kostuk W.J. Large artery function in patients with chronic heart failure. Circulation 1991; 84: 2418-25.
3. Blacher J., Demuth K., Guerin A.P., Safar M.E., Moatti N., London G. Influence of biochemical alterations on arterial stiffness in patients with end-stage renal diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 535-41.
4. Blacher J., Guerin A.P., Pannier B., Marchais S.J., Safar M.E., London G.M. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease. Circuletion 1999; 99: 2434-9.
5. Blacher J., Pannier B., Guerin A.P., Marchais S.J., Safar M.E., London G.M. Carotid arterial stiffness as predictor of cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal disease. Hypertension 1998; 32: 570-4.



В начало
/media/bss/06_04/34.shtml :: Sunday, 22-Apr-2007 16:08:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster