Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 4/2006 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

Коронарная ангиопластика у больных сахарным диабетом


С.Г.Козлов, К.Н.Петрова

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава, Москва

Выбор между консервативным и оперативным лечением ишемической болезни сердца (ИБС), а также между двумя основными способами реваскуляризации миокарда (коронарной ангиопластикой и коронарным шунтированием – КШ) всегда труден и определяется многими факторами. Коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозной терапией более эффективна в устранении стенокардии и эпизодов ишемии миокарда. Кандидатами для проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда являются больные со стенокардией, у которых отсутствует достаточный эффект от медикаментозной терапии либо получены объективные признаки ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб на фоне приема препаратов либо отсутствует возможность адекватной терапии из-за непереносимости отдельных лекарств. Ориентиром в выборе между консервативным и оперативным лечением ИБС является также желание больного. Учитывая связь между возникновением ИБС и наличием сахарного диабета (СД), его неблагоприятное влияние на течение ИБС, а также большую распространенность СД, значительное число пациентов с этим заболеванием являются кандидатами для проведения реваскуляризации миокарда. Рекомендации, касающиеся оперативного лечения ИБС у пациентов с СД, как правило, основаны на результатах клинических исследований у больных без СД, а коронарную ангиопластику у пациентов с СД осуществляют по тем же показаниям, что и у больных без этого заболевания. В тех исследованиях, в которых число пациентов с СД было достаточным для проведения подгруппового анализа, были получены свидетельства о значительном влиянии СД на результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. В эволюции эндоваскулярной хирургии можно выделить несколько этапов. Первоначально коронарную ангиопластику осуществляли с помощью баллонной дилатации коронарных артерий.   

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика у больных СД
   
Несмотря на более тяжелое течение ИБС (согласно клиническим и ангиографическим данным), а также более частую встречаемость сопутствующих заболеваний у пациентов с СД, проведение у них транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) сопровождается таким же, как у больных без СД, непосредственным ангиографическим успехом [1, 2]. Сведения, касающиеся госпитальной заболеваемости и смертности больных СД, подвергшихся ТБКА, носят неоднородный характер. Их оценка была проведена в двух больших нерандомизированных исследованиях. В одном из них проанализированы данные, занесенные в регистр Национального института сердца, легких и крови, о ТБКА у 1833 пациентов без СД и у 281 больного СД [1]. По данным однофакторного анализа, наличие СД сопровождалось более высокой внутрибольничной смертностью (у женщин) и более частым возникновением нефатального инфаркта миокарда. Тем не менее согласно данным многофакторного анализа различие в частоте возникновения этих неблагоприятных событий у больных СД и у пациентов без СД было статистически недостоверным. В другом исследовании были проанализированы результаты ТБКА у 10 433 пациентов, в том числе у 1133 больных СД, подвергшихся ТБКА в 1980–1990 гг. [2]. Согласно проведенному анализу различий во внутрибольничной смертности, а также в частоте возникновения инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе у больных СД и у пациентов без этого заболевания не обнаружено.
   В отличие от ранних результатов сведения, касающиеся отдаленных результатов ТБКА у больных СД, носят однонаправленный характер. Неблагоприятное влияние СД на отдаленный прогноз больных, подвергшихся ТБКА, было показано во многих исследованиях [1–5]. Пациенты с СД имели более низкую выживаемость [3–5], у них более часто возникал инфаркт миокарда, а также чаще проводилась повторная реваскуляризация миокарда (КШ и повторная коронарная ангиопластика) [1, 2]. В исследовании B.Stein и соавт. 5-летняя выживаемость больных СД и пациентов без СД составила 88 и 93% соответственно, частота возникновения инфаркта миокарда – 19 и 11%, частота проведения КШ – 23 и 14%, частота повторной ТБКА – 43 и 32% (во всех случаях p<0,0001) [2]. Достоверные отличия в выживаемости больных обеих групп обнаруживались по истечении 1,5 года, в частоте возникновения инфаркта миокарда и проведения КШ – по истечении 2 лет, а в частоте повторного эндоваскулярного вмешательства – в течение 1 года после проведения ТБКА. Пациенты, находившиеся на инсулинотерапии, имели меньшую выживаемость и большую частоту возникновения инфаркта миокарда в сравнении с аналогичными показателями больных СД, у которых коррекцию углеводного обмена осуществляли с помощью диеты или противодиабетических препаратов для приема внутрь.
   Неблагоприятное влияние СД на отдаленные результаты ТБКА было подтверждено данными рандомизированных исследований. Четырехлетняя смертность пациентов с СД, включенных в исследование Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation (CABRI), была в 2,41 раза больше, чем у больных без этого заболевания [3]. Среди 170 рандомизированных пациентов с СД, вошедших в исследование Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI), которым была проведена ТБКА, смертность на госпитальном этапе составила 0,6%, инфаркт миокарда развился у 1,8% больных, экстренное КШ потребовалось в 7,1% случаев [6]. Среди всех 904 рандомизированных пациентов аналогичные показатели равнялись 1,1, 2,1 и 6,3% [7], что свидетельствовало о сопоставимости ранних результатов эндоваскулярного вмешательства у больных СД и у пациентов без этого заболевания. Тем не менее 5-летняя смертность больных СД (34,5%) была почти в 4 раза выше, чем у пациентов без СД (8,9%).
   Возникновение неблагоприятных событий в различные сроки может быть опосредовано различными патофизиологическими механизмами. Серьезные осложнения на госпитальном этапе (смерть, инфаркт миокарда, проведение экстренного КШ) наиболее часто связаны с тромбозом коронарных артерий, обусловленным механическим повреждением сосудистой стенки, а также их эмболией материалом атеросклеротической бляшки. Наиболее частой причиной отсутствия клинического эффекта через 6–12 мес после эндоваскулярного вмешательства является возникновение рестеноза, в более поздние сроки – прогрессирование основного заболевания. Худший прогноз у больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, в сравнении с прогнозом у пациентов без этого заболевания связывают с более частым возникновением рестеноза, а также с неблагоприятным влиянием СД на течение ИБС (более быстрым ее прогрессированием) [8].
   Более частое возникновение рестеноза у больных СД является общепризнанным фактом. По данным разных авторов, его обнаруживают в 60–63% случаев [9, 10]. Возникновение рестеноза обусловлено 3 основными причинами: непосредственным эластическим спаданием (elastic recoil), неблагоприятным ремоделированием сосудистой стенки в поздние сроки, а также миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток, приводящих к гиперплазии интимы [11]. Точные механизмы более частого возникновения рестеноза у больных СД остаются невыясненными. Наиболее вероятной причиной считают выраженную неоинтимальную пролиферацию гладкомышечных клеток, возникающую в ответ на повреждение сосудистой стенки [12].
   Учитывая тесную связь между наличием СД и ускоренным прогрессированием атеросклероза, логичным является предположение о том, что существование подобной связи оказывает неблагоприятное влияние на отдаленный прогноз больных, подвергшихся коронарной ангиопластике. Более частое возникновение новых стенозов и более выраженное прогрессирование атеросклероза в пораженных этим процессом коронарных артериях у пациентов с СД, перенесших эндоваскулярное вмешательство, выявлено в ряде исследований [13, 14]. Риск возникновения новых стенозов более высок в ранее дилатированных, чем в недилатированных коронарных артериях.   

Стентирование коронарных артерий
   
Важным этапом в эволюции интервенционной кардиологии явилось внедрение в клиническую практику коронарного стентирования. Стентирование коронарных артерий в сравнении с ТБКА сопровождается меньшей частотой возникновения острых осложнений и рестеноза [11]. В последнем случае это обусловлено предотвращением непосредственного эластического спадания и позднего неблагоприятного ремоделирования сосудистой стенки. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования позволило расширить показания к применению коронарной ангиопластики, и оно в настоящее время является наиболее часто применяемым способом эндоваскулярной реваскуляризации миокарда [15].
   Лучшие результаты коронарного стентирования у больных СД в сравнении с результатами ТБКА были продемонстрированы во многих исследованиях [9, 10, 16]. В работе M.Savage и соавт. проведено сопоставление результатов коронарного стентирования и ТБКА у 92 больных СД, вошедших в исследование Stent Restensosis Study (STRESS) [10]. Стентирование коронарных артерий сопровождалось большим, чем ТБКА, успехом эндоваскулярного вмешательства, который при обоих видах коронарной ангиопластики был равен 100 и 82% соответственно (p<0,01). Частота возникновения рестеноза составила по данным коронароангиографии, проведенной через 6 мес после коронарной ангиопластики, 24 и 60% соответственно (p<0,01). Более редкое возникновение рестеноза сопровождалось более редким проведением повторной реваскуляризации миокарда (у 13 и 31% больных соответственно, p<0,03).
   Наряду с уменьшением частоты возникновения рестеноза стентирование коронарных артерий у больных СД приводит к снижению вероятности возникновения неблагоприятных событий в отдаленном периоде. По данным 4-летнего наблюдения, вероятность возникновения серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца (смерть + инфаркт миокарда), а также вероятность проведения повторной реваскуляризации миокарда была ниже у тех больных СД, кто подвергся коронарному стентированию, а не ТБКА [17].
   Несмотря на то что проведение коронарного стентирования у больных СД сопровождается лучшими в сравнении с ТБКА результатами, они все равно остаются хуже, чем у пациентов без СД. За исключением нескольких исследований [9, 18], частота возникновения рестеноза у больных СД после проведения коронарного стентирования значительно выше в сравнении с пациентами без СД [19–22]. Большая частота возникновения рестеноза у больных с СД отмечается вне зависимости от способа его лечения (инсулинотерапия, гипогликемические препараты для приема внутрь и/или диета) [2]. С целью оценки влияния СД на частоту возникновения рестеноза у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию, J.Gilbert и соавт. провели метаанализ результатов 6 исследований [24]. В них вошли 6236 пациентов, в том числе 1166 больных СД и 5070 пациентов без СД. Частота возникновения рестеноза в обеих группах больных составила соответственно 36,7% (25–55%) и 25,9% (18–28,3%). Частота возникновения рестеноза среди пациентов с СД в отдельных исследованиях была тем выше, чем больше был средний возраст больных и большее число из них находилось на инсулинотерапии. По данным многофакторного анализа, наличие СД увеличивало риск возникновения рестеноза в 1,3 раза.
   Оценку риска возникновения рестеноза у больных СД необходимо осуществлять с учетом возможного влияния на него других факторов. К еще большему увеличению риска приводит стентирование артерий малого диаметра [19, 21, 25], протяженных стенозов [19], меньшая величина индекса массы тела пациента с СД [19], а также осуществление эндоваскулярного вмешательства у женщин [26]. В работе J.Mehilli и соавт. было проведено сопоставление результатов ТБКА и коронарного стентирования артерий малого диаметра (2–2,8 мм) у 100 пациентов с СД, вошедших в исследование Intracoronary Stenting or Angioplasty for Restenosis Reduction in Small Arteries (ISAR-SMART) [27]. Частота возникновения рестеноза у больных после ТБКА и стентирования достоверно не различалась и составила 45 и 44% соответственно. По мнению авторов, коронарная ангиопластика артерий малого диаметра у больных СД сопряжена с особенно высоким риском возникновения рестеноза и этот риск не снижается при использовании коронарных стентов.
   Наряду с более частым возникновением рестеноза у пациентов с СД в сравнении с больными без этого заболевания выявляют более частое возникновение неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда или повторная реваскуляризация миокарда) в течение первого года после проведения коронарного стентирования – в 26,9 и 11,5% случаев соответственно (p<0,001) [20]. По данным A.Abizaid и соавт., подобное различие отсутствует у пациентов с СД, не получающих инсулинотерапию, и у больных без СД, в то время как у пациентов с СД, находящихся на инсулинотерапии, неблагоприятные события встречаются гораздо чаще [28]. Более высокая смертность пациентов, получавших инсулинотерапию (9,3%), в сравнении с аналогичным показателем больных СД, не находившихся на инсулинотерапии (2,4%), была отмечена в другом исследовании [29]. Различий в частоте развития инфаркта миокарда (0 и 0,5% соответственно), а также в частоте повторной реваскуляризации целевого стеноза (8,2 и 10,5% соответственно) не выявлено. Согласно результатам многофакторного анализа, проведенного R.Mehran и соавт., СД является фактором риска смертельного исхода, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации целевого стеноза по истечении 1 года от времени осуществления эндоваскулярного вмешательства [30]. По данным V.Mathew и соавт., наличие СД у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию, увеличивает риск смертельного исхода через 9 мес после проведения коронарной ангиопластики в 1,87 раза, повторной реваскуляризации целевого стеноза – в 1,27 раза [31]. Не было найдено отличий в выживаемости пациентов, находившихся на инсулинотерапии, и у больных, ее не получавших (т.е. инсулинотерапия не является независимым фактором риска смертности) [32].   

Применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa
   
Наряду с внедрением в клиническую практику коронарного стентирования применение у больных СД во время коронарной ангиопластики ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa позволило значительно улучшить результаты и снизить частоту возникновения неблагоприятных событий в последующем после эндоваскулярного вмешательства периоде времени [33–36]. Улучшение результатов коронарной ангиопластики было выявлено как на госпитальном этапе, так и в более поздние сроки. В работе N.Kleiman и соавт. была проведена оценка влияния абциксимаба на результаты коронарной ангиопластики (преимущественно ТБКА) у пациентов с СД, включенных в большое рандомизированное многоцентровое исследование Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIa receptor blockade (EPILOG) [34]. В него вошли 2792 больных, в том числе 638 пациентов с СД. По данным 30-дневного наблюдения, назначение абциксимаба привело к снижению риска возникновения смертельного исхода или инфаркта миокарда у больных обеих групп на 53 и 72% соответственно, а по данным 6-месячного наблюдения – на 40 и 64% соответственно.
   В многоцентровое рандомизированное исследование Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting Trial (EPISTENT) вошли 2399 пациентов, в том числе 491 больной СД [34]. Из них 173 пациентам проведено стентирование коронарных артерий, 162 – стентирование и введение абциксимаба, 156 больным – ТБКА и введение абциксимаба. По данным 6-месячного наблюдения, вероятность возникновения смертельного исхода, развития инфаркта миокарда или повторной реваскуляризации миокарда у больных СД, которые подверглись стентированию коронарных артерий и которым вводили абциксимаб, была на 48% меньше, чем у пациентов, перенесших коронарное стентирование, но не получавших абциксимаб. Пациентам, подвергшимся коронарному стентированию и находившимся на терапии абциксимабом, в отличие от больных 2 других групп более чем в 2 раза реже проводили повторную реваскуляризацию миокарда.
   Метаанализ результатов трех плацебо-контролируемых исследований (EPILOG, EPISTENT и EPIC), проведенный с целью оценки влияния абциксимаба на годичную смертность больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, показал, что применение этого препарата во время эндоваскулярного вмешательства сопровождается почти двукратным снижением смертности (с 4,5 до 2,5%, p=0,031) [37]. В отличие от пациентов с СД уменьшение смертности у больных без СД было недостоверным (с 2,6 до 1,9%, p=0,099). Среди пациентов с СД снижение смертности было наиболее выраженным у тех, кто подвергся многососудистому вмешательству (с 7,7 до 0,9%, p=0,018). С учетом полученных данных авторы рекомендовали широкое использование абциксимаба у больных СД.
   Улучшение прогноза у пациентов с СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, также было выявлено при введении ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa с другой химической структурой. Влияние эптифибатида на результаты коронарного стентирования у больных СД, вошедших в исследование Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor With Integrilin Therapy (ESPRIT), было оценено в работе M.Labinaz и соавт. [36]. В него был включен 2061 пациент, в том числе 466 больных СД. По данным 1-летнего наблюдения, назначение эптифибатида пациентам обеих групп сопровождалось уменьшением вероятности возникновения смертельного исхода, развития инфаркта миокарда или проведения повторной реваскуляризации миокарда на 29 и 20% соответственно. Пациенты с СД, которым вводили эптифибатид, в сравнении с больными, которым его не назначали, имели меньшую смертность (1,3 и 3,5% соответственно). Смертность пациентов в первом случае была такой же, как у больных без СД, которым вводили эптифибатид (1,4%). Согласно результатам другого рандомизированного исследования – Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcomes (TARGET) у пациентов с СД, подвергшихся коронарному стентированию, частота возникновения неблагоприятных событий в последующем после эндоваскулярного вмешательства периоде времени была сопоставимой среди тех больных, кому вводили абциксимаб и тирофибан [35].   

Использование стентов с лекарственным покрытием
   
Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования и применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa позволили добиться значительного улучшения результатов коронарной ангиопластики у больных СД, тем не менее прогноз у пациентов с этим заболеванием, подвергшихся эндоваскулярному вмешательству, оставался более плохим в сравнении с больными без СД [31]. Большие надежды в нивелировании отрицательного влияния СД на прогноз больных, подвергшихся коронарной ангиопластике, связывают с использованием стентов, покрытых лекарственными препаратами, обладающими антипролиферативным действием и как следствие препятствующими возникновению неоинтимальной гиперплазии – основному процессу, ответственному за возникновение рестеноза у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию. Опубликование первых результатов рандомизированных исследований, в которых оценивали эффективность коронарной реваскуляризации с помощью стентов с лекарственным покрытием и в которые вошли больные с СД, позволяет считать, что эти надежды могут оправдаться.
   Из 238 пациентов, вошедших в исследование RAVEL (Randomized Study with the Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with De Novo Native Coronary Lesions), СД был выявлен у 44 больных. У 19 пациентов были имплантированы "сиролимус-покрытые" стенты, у 25 больных – стенты без лекарственного покрытия. Частота возникновения рестеноза по данным коронароангиографии, проведенной через 6 мес после имплантации стентов, составила в обеих группах пациентов 0 и 42% соответственно (p<0,0001) [38]. Частота возникновения рестеноза среди больных без СД, которым были имплантированы "сиролимуспокрытые" стенты и стенты без лекарственного покрытия, составила 0 и 26% соответственно (p<0,0001).
   В исследование SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the Treatment of Patients with De Novo Coronary Artery Lesions (SIRIUS) вошли 1058 пациентов, в том числе 279 (26%) больных СД [39]. Из них 131 пациенту были имплантированы "сиролимуспокрытые" стенты, 148 больным – стенты без лекарственного покрытия. Среди 778 пациентов без СД "сиролимуспокрытые" стенты были имплантированы 402, стенты без лекарственного покрытия – 376 больным. У 186 пациентов с СД и 516 больных без СД по истечении 8 мес наблюдения было проведено повторное ангиографическое исследование. Среди пациентов с СД, которым были имплантированы "сиролимуспокрытые" стенты и стенты без лекарственного покрытия, возникновение рестеноза было выявлено у 15 из 85 (17,6%) и у 51 из 101 (50,5%) больного соответственно (в обоих случаях p<0,001). Среди пациентов без СД, которым были имплантированы "сиролимуспокрытые" стенты и стенты без лекарственного покрытия, возникновение рестеноза было выявлено у 16 из 265 (6%) и у 77 из 251 (30,7%) больного соответственно (в обоих случаях p<0,001). Частота повторной реваскуляризации целевого стеноза среди больных СД, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, в сравнении с пациентами, которым были установлены стенты без лекарственного покрытия, была по истечении 270 дней наблюдения достоверно ниже и составила 6,9 и 22,3% соответственно (p<0,001). Частота повторной реваскуляризации целевого стеноза среди больных без СД в аналогичных группах больных составила 14,1 и 2,99% соответственно (p<0,001). Использование стентов с лекарственным покрытием привело к снижению частоты развития серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца, у больных СД с 25 до 9,2%, у пациентов без СД с 16,5 до 6,5% (в обоих случаях p<0,001).
   В исследовании TAXUS-IV была оценена эффективность и безопасность стентов с другим лекарственным покрытием – паклитакселом [40]. В исследование были включены 1314 пациентов, в том числе 318 (24%) больных СД, получавших медикаментозную сахароснижающую терапию. Из них 105 пациентов находились на инсулинотерапии. По данным коронароангиографии, проведенной через 9 мес после коронарного стентирования, частота возникновения рестеноза у больных СД, которым были имплантированы стенты, покрытые паклитакселом, составила 6,4%, что было на 81% меньше аналогичного показателя у пациентов с СД, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия (34,5%, p<0,0001). По данным 12-месячного наблюдения, частота повторной реваскуляризации ранее стентированного стеноза составила в обеих группах больных 7,4 и 20,9% соответственно (–65%, p=0,0008), а частота серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца, – 15,6 и 27,7% соответственно (–44%, p=0,01).
   Значительное снижение частоты возникновения рестеноза и улучшение прогноза больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, обусловленное использованием стентов с лекарственным покрытием, было выявлено также в других исследованиях [41]. Тем не менее СД по-прежнему остается фактором риска возникновения неблагоприятных событий в отдаленном периоде у пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием [42, 43].   

Внутрикоронарное радиоактивное облучение
   
Эндоваскулярное вмешательство у пациентов, подвергшихся ранее коронарной ангиопластике, сопровождается высокой частотой возникновения рецидива рестеноза. Поиск путей решения этой проблемы привел к идее использования внутрикоронарного радиоактивного облучения, или брахитерапии. Для проведения внутрикоронарного радиоактивного облучения используют радиоактивные изотопы – источники g- и b-излучения [44]. Доставка изотопов к месту поражения осуществляется с помощью специальных катетеров. Радиоактивное излучение подавляет пролиферативный ответ и как следствие этого – развитие неоинтимальной гиперплазии. Эффективность брахитерапии в предотвращении рецидива рестеноза была показана во многих рандомизированных исследованиях [45–50]. Применение брахитерапии приводит к снижению частоты повторного возникновения рестеноза на 30–70%. Основываясь на данных проведенных исследований, брахитерапия в 2001 г. была одобрена Food and Drug Administration для лечения внутристентового рестеноза [51].
   Эффективность внутрикоронарного радиоактивного облучения в предотвращении рецидива рестеноза у больных СД была оценена в исследовании L.Gruberg и соавт. [52]. В исследование вошли 749 пациентов, в том числе 303 больных СД. Из них 252 пациентам была проведена брахитерапия, 51 больной получил плацебо. Частота возникновения рестеноза по данным повторной коронароангиографии, проведенной через 6 мес после эндоваскулярного вмешательства, составила в обеих группах пациентов 64 и 16% соответственно (p<0,0001). Уменьшение риска повторного возникновения рестеноза у больных СД с помощью брахитерапии было показано также в других исследованиях [53–56].   

Сопоставление результатов коронарной ангиопластики и КШ
   
В 1996 г. были опубликованы данные подгруппового анализа рандомизированного исследования BARI по сопоставлению результатов КШ и ТБКА у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, в которое в 1988–1991 гг. вошли 1829 пациентов из 18 медицинских центров США и Канады. Среди 353 больных СД, находившихся на терапии гипогликемическими препаратами для приема внутрь либо инсулином, общая 5-летняя смертность была почти в 2 раза ниже у тех пациентов, кто впервые подвергся КШ, а не ТБКА (19 и 35% соответственно; p=0,003) [7]. В противоположность этому 5-летняя смертность больных без диабета или с СД, но не получавших гипогликемических препаратов, достоверно не различалась при обоих видах реваскуляризации миокарда и равнялась 9%. Обнаружение подобной закономерности дало основание Национальному институту сердца, легких и крови рекомендовать врачам США отдавать предпочтение КШ, а не ТБКА при выборе способа лечения больных СД, имеющих многососудистое поражение коронарных артерий и находящихся на терапии инсулином или гипогликемическими препаратами [57]. Более тщательный анализ данных, полученных в рамках исследования BARI, показал, что различие в общей 5-летней смертности у больных СД при обоих видах реваскуляризации миокарда преимущественно обусловлено различием в частоте возникновения смерти в связи с заболеванием сердца, которая у пациентов, перенесших КШ, составила 6%, ТБКА – 21% (p=0,0003) [57]. На частоту возникновения смерти, обусловленной заболеванием сердца, у больных СД влияет наличие маммарокоронарных шунтов. Пятилетняя смертность больных при аутовенозном шунтировании составила 18%, а при наличии по крайней мере одного маммарокоронарного шунта – 3%. Следует отметить, что в первом случае смертность пациентов была сопоставима с аналогичным показателем больных, подвергшихся ТБКА. В отличие от вышеописанной группы пациентов смертность в связи с заболеванием сердца больных СД, не получавших гипогликемической терапии, не зависела от наличия маммарокоронарных шунтов и достоверно не отличалась от смертности больных, перенесших ТБКА.
   Сопоставление отдаленных результатов КШ и ТБКА у больных СД с многососудистым поражением коронарных артерий было проведено в других рандомизированных исследованиях. В исследование Emory Angioplasty Versus Surgery Trial (EAST) в 1987–1990 гг. вошли 392 пациента, в том числе 90 больных СД [58]. У 59 больных применяли гипогликемическую терапию. КШ было проведено 30, ТБКА – 29 пациентам. Восьмилетняя смертность в обеих группах больных равнялась 24,5 и 39,9% соответственно (p=0,23). Несмотря на то что различие было статистически недостоверным, прослеживалась явная тенденция в пользу преимущества КШ. В исследовании CABRI, в которое в 1988–1992 гг. вошли 1054 пациента, в том числе 125 больных СД, 4-летняя смертность среди пациентов с этим заболеванием, подвергшихся ТБКА и КШ, составила 22,6 и 12,5% соответственно [3]. Однако это различие было статистически недостоверным.
   В связи с прогрессирующим ростом количества процедур стентирования коронарных артерий и одновременно происходившим выраженным снижением числа ТБКА актуальность результатов исследования BARI в значительной мере была потеряна сразу после их опубликования. Появилась необходимость проведения исследований по сопоставлению результатов коронарного стентирования и КШ у больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Наиболее значимым из подобных исследований явилось многоцентровое рандомизированное исследование Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS), в которое в 1997–1998 гг. вошли 1205 пациентов, в том числе 208 больных СД [59]. У 605 пациентов было выполнено КШ, у 600 – стентирование коронарных артерий. По данным 1-летнего наблюдения, частота возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда или инсульт) в обеих группах больных не различалась и составила 8,7 и 9,4% соответственно. Пациенты, которым было проведено коронарное стентирование, в сравнении с больными, перенесшими КШ, чаще подвергались повторной реваскуляризации миокарда – в 16,8 и 3,5% случаев соответственно (p<0,001). Частота возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений среди больных СД, которым было выполнено КШ (n=96) и стентирование коронарных артерий (n=112), также достоверно не различалась и составила 12,5 и 17% соответственно, а частота повторной реваскуляризации миокарда в обеих группах пациентов равнялась 3,1 и 25% соответственно (p<0,01). Как и в случае с 1-летней смертностью, у пациентов с СД, подвергшихся стентированию коронарных артерий и КШ, не выявлено достоверных различий в 5-летней смертности, составившей 13,4 и 8,3% соответственно [60].
   Таким образом, коронарная ангиопластика у больных СД сопровождается таким же, как у пациентов без этого заболевания, непосредственным ангиографическим результатом. Наличие СД у больных, подвергшихся ТБКА, сопряжено с более плохим в сравнении с пациентами без этого заболевания отдаленным прогнозом и, возможно, с меньшим успехом эндоваскулярного вмешательства (ангиографический успех и отсутствие серьезных осложнений на госпитальном этапе). С клинической точки зрения это проявляется в более низкой выживаемости, а также в более частом возникновении инфаркта миокарда и проведении повторной реваскуляризации миокарда. Более плохой прогноз больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, обусловлен более частым возникновением рестеноза, а также неблагоприятным влиянием СД на течение ИБС (более быстрым ее прогрессированием). Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования, а также применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa позволили значительно улучшить результаты коронарной ангиопластики у больных СД, однако не привели к нивелированию его отрицательного влияния на частоту возникновения неблагоприятных событий в постгоспитальном периоде. Несмотря на идентичный успех эндоваскулярного вмешательства (в сравнении с пациентами без СД), больные СД, подвергшиеся коронарному стентированию, имеют более высокий риск возникновения рестеноза и осложнений, обусловленных заболеванием сердца. Улучшение ранних и отдаленных результатов коронарной ангиопластики у больных СД типа 2, связанное с применением ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, было настолько выраженным, что высказано предположение о рутинном их использовании у этой категории больных при осуществлении эдоваскулярного вмешательства. Анализ результатов исследования BARI позволил рекомендовать отдавать предпочтение КШ, а не ТБКА при выборе способа лечения больных СД с многососудистым поражением коронарных артерий и находящихся на терапии инсулином или гипогликемическими препаратами. Тем не менее прогресс, достигнутый в последнее десятилетие в методике проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, требует пересмотра роли коронарной ангиопластики у больных СД с многососудистым поражением. Большие надежды в нивелировании отрицательного влияния СД на прогноз больных, подвергшихся коронарной ангиопластике, связывают с использованием стентов, покрытых лекарственными препаратами, обладающими антипролиферативным действием. Анализ данных рандомизированных исследований, в которых оценивали эффективность коронарной реваскуляризации с помощью стентов с лекарственным покрытием и в которые вошли больные СД, дал обнадеживающие результаты.   

Литература
1. Kip KE, Faxon DP, Detre KM et al. Coronary Angioplasty in Diabetic Patients: The National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1996; 94: 1818–25.
2. Stein B, Weintraub WS, Gebhart SSP et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1995; 91: 979–89.
3. Kurbaan AS, Bowker TJ, Ilsley CD et al. Difference in the mortality of the CABRI diabetic and nondiabetic populations and its relation to coronary artery disease and the revascularization mode. Am J Cardiol 2001; 87: 947–50; A3.
4. Barsness GW, Peterson ED, Ohman EM et al. Relationship between Diabetes Mellitus and Long-Term Survival after Coronary Bypass and Angioplasty. Circulation 1997; 96: 2551–6.
5. Van Domburg RT, Foley DP, de Feyter PJ et al. Long-term clinical outcome after coroary balloon angioplasty. Eur Heart J 2001; 22: 934–41.
6. Detre KM, Guo P, Holubkov R et al. Coronary revascularization in diabetic patients: a comparison of the randomized and observational components of the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation 1999; 99: 633–40.
7. The BARI Investigators. Comparison of Coronary Bypass Surgery With Angioplasty in Patients With Multivessel Disease. N Engl J Med 1996; 335: 217–25.
8. Morgan KP, Kapur A, Beatt KJ. Anatomy of coronary disease in diabetic patients: an explanation for poorer outcomes after percutaneous coronary intervention and potential target for intervention. Heart 2004; 90: 732–8.
9. Van Belle E, Bauters C, Hubert E et al. Restenosis rates in diabetic patients: A comparison of coronary stenting and balloon angioplasty in native coronary vessels. Circulation 1997; 96: 1454–60.
10. Savage MP, Fischman DL, Schatz RA et al. Coronary Intervention in the Diabetic Patient: Improved Outcome Following Stent Implantation Compared With Balloon Angioplasty. Clin Cardiol 2002; 25: 213–7.
11. Holmes DRJr, Hirshfeld JJr, Faxon D et al. ACC Expert Consensus document on coronary artery stents. Document of the American College of Cardiology. JACC 1998; 32: 1471–82.
12. Kornowski R, Mintz GS, Kent KM et al. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary interventions is due to exaggerated intimal hyperplasia. A serial intravascular ultrasound study. Circulation 1997; 95: 1366–9.
13. Rozenman Y, Sapoznikov D, Gotsman MS. Restenosis and progression of coronary disease after balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus. Clin Cardiol 2000; 23: 890–4.
14. Rozenman Y, Sapoznikov D, Mosseri M et al. Long-term angiographic follow-up of coronary balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus: a clue to the explanation of the results of the BARI study. Balloon Angioplasty Revascularization Investigation. JACC 1997; 30: 1420–5.
15. Smith SCJr, Dove JT, Jacobs AK et al. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines)-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty) endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation 2001; 103: 3019–41.
16. Mazeika P, Prasad N, Bui S, Seidelin PH. Predictors of angiographic restenosis after coronary intervention in patients with diabetes mellitus. Am Heart J 2003; 145: 1013–21.
17. Van Belle E, Perie M, Braune D et al. Effects of coronary stenting on vessel patency and long-term clinical outcome after percutaneous coronary revascularization in diabetic patients. JACC 2002; 40: 410–7.
18. Bauters C, Hubert E, Prat A et al. Predictors of restenosis after coronary stent implantation. JACC 1998 31: 1291–8.
19. West NEJ, Ruygrok PN, Disco CMC et al. Clinical and Angiographic Predictors of Restenosis after Stent Deployment in Diabetic Patients. Circulation 2004; 109: 867–73.
20. Elezi S, Kastrati A, Pache J et al. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement. JACC 1998; 32: 1866–73.
21. Lau KW, Ding ZP, Johan A et al. Midterm angiographic outcome of single-vessel intracoronary stent placement in diabetic versus nondiabetic patients: a matched comparative study. Am Heart J 1998; 136 (1): 150–5.
22. Carrozza JPJr, Kuntz RE, Fishman RF, Baim DS. Restenosis after arterial injury caused by coronary stenting in patients with diabetes mellitus. Ann Intern Med 1993; 118: 344–9.
23. Schofer J, Schluter M, Rau T et al. Influence of treatment modality on angiographic outcome after coronary stenting in diabetic patients: a controlled study. JACC 2000; 35: 1554–9.
24. Gilbert J, Raboud J, Zinman B. Meta-analysis of the effect of diabetes on restenosis rates among patients receiving coronary angioplasty stenting. Diabetes Care 2004; 27: 990–4.
25. Suselbeck T, Latsch A, Siri H et al. Role of vessel size as a predictor for the occurrence of in-stent restenosis in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2001; 88: 243–7.
26. Ndrepepa G, Mehilli J, Bollwein H et al. Sex-associated differences in clinical outcomes after coronary stenting in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2004; 117: 830–6.
27. Mehilli J, Kastrati A, Dirschinger J et al. Comparison of stenting with balloon angioplasty for lesions of small coronary vessels in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002; 112: 13–8.
28. Abizaid A, Kornowski R, Mintz GS et al. The influence of diabetes mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation. JACC 1998; 32: 584–9.
29. Joseph T, Fajadet J, Jordan C et al. Coronary stenting in diabetics: immediate and mid-term clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv 1999; 47: 279–84.
30. Mehran R, Dangas GD, Kobayashi Y et al. Short- and long-term results after multivessel stenting in diabetic patients. JACC 2004; 43: 1348–54.
31. Mathew V, Gersh BJ, Williams BA et al. Outcomes in patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention in the current era: a report from the Prevention of REStenosis with Tranilast and its Outcomes (PRESTO) trial. Circulation 2004; 109: 476–80.
32. Mathew V, Frye RL, Lennon R et al. Comparison of survival after successful percutaneous coronary intervention of patients with diabetes mellitus receiving insulin versus those receiving only diet and/or oral hypoglycemic agents. Am J Cardiol 2004; 93: 399–403.
33. Kleiman NS, Lincoff AM, Kereiakes DJ et al. Diabetes Mellitus, Glycoprotein IIb/IIIa Blockade, and Heparin. Evidence for a Complex Interaction in a Multicenter Trial. Circulation 1998; 97: 1912–20.
34. Marso SP, Lincoff AM, Ellis SG et al. Optimizing the Percutaneous Interventional Outcomes for Patients with Diabetes Mellitus. Results of the EPISTENT (Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting Trial) Diabetic Substudy. Circulation 1999; 100: 2477–84.
35. Roffi M, Moliterno DJ, Meier B et al. Impact of Different Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Inhibitors Among Diabetic Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcomes Trial (TARGET) 1-Year Follow-Up. Circulation 2002; 105: 2730–6.
36. Labinaz M, Madan M, O'Shea JO et al. Comparison of one-year outcomes following coronary artery stenting in diabetic versus nondiabetic patients (from the Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor With Integrilin Therapy [ESPRIT] Trial). Am J Cardiol 2002; 90: 585–90.
37. Bhatt DL, Marso SP, Lincoff AM et al. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. JACC 2000; 35: 922–8.
38. Abizaid A, Costa MA, Blanchard D et al. Sirolimus-Eluting Stents Inhibit Neointimal Hyperplasia in Diabetic Patients. Insights from the RAVEL Trial. Eur Heart J 2004; 25: 107–12.
39. Moussa I, Leon MB, Baim DS et al. Impact of Sirolimus-Eluting Stents on Outcome in Diabetic Patients. Circulation 2004; 109: 2273–8.
40. Hermiller JB, Raizner A, Cannon L et al. TAXUS-IV Investigators. Outcomes With the Polymer-Based Paclitaxel-Eluting TAXUS Stent in Patients With Diabetes Mellitus: the TAXUS-IV trial. JACC 2005; 45: 1172–9.
41. Sabatе M, Jimеnez-Quevedo P, Angiolillo DJ et al. Randomized Comparison of Sirolimus-Eluting Stent Versus Standard Stent for Percutaneous Coronary Revascularization in Diabetic Patients. The Diabetes and Sirolimus-Eluting Stent (DIABETES) Trial. Circulation 2005; 112: 2175–83.
42. Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT et al. Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the "real world": the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Circulation 2004; 109: 190–5.
43. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293: 2126–30.
44. Teirstein PS, Massullo V, Jani S et al. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997; 336: 1697–703.
45. French MH, Faxon DP. Update on radiation for restenosis. Rev Cardiovasc Med 2002; 3: 1–6.
46. Waksman R, White LR, Chan RC et al. Intracoronary
g-radiation therapy after angioplasty inhibits recurrence in patients with in-stent restenosis. Circulation 2000; 101: 2165–71.
47. Leon MB, Teirstein PS, Moses JW et al. Localized intracoronary
g-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med 2001; 334: 250–6.
48. Waksman R, Raizner AE, Yeung AC et al. Use of localized intracoronary b radiation in treatment of in-stent restenosis: the INHIBIT randomized controlled trial. Lancet 2002; 359: 543–4.
49. Waksman R, Ajani AE, White RL et al. Intravascular
g-radiation for in-stent restenosis in saphenous vein bypass grafts. N Engl J Med 2002; 346: 1194–9.
50. Popma JJ, Suntharalingam M, Lansky AJ et al. Randomized trial of 90Sr/90Y
b-radiation versus placebo control for treatment of in-stent restenosis. Circulation 2002; 106: 1090–6.
51. Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. FDA approval of coronary-artery brachytherapy. N Engl J Med 2001; 344: 297–9.
52. Gruberg L, Waksman R, Ajani AE et al. The effect of intracoronary radiation for the treatment of recurrent in-stent restenosis in patients with diabetes mellitus. JACC 2002; 39: 1930–6.
53. Moses JW, Moussa I, Leon MB et al. Effect of catheter-based iridium-192 gamma brachytherapy on the added risk of restenosis from diabetes mellitus after intervention for in-stent restenosis (subanalysis of the GAMMA I Randomized Trial). Am J Cardiol 2002; 90: 243–7.
54. Suntharalingam M, Laskey WK, Tantibhedhyangkul W et al. Vascular brachytherapy using a beta emitter source in diabetic patients with in-stent restenosis: angiographic and clinical outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: 536–42.
55. Iakovou I, Mehran R, Dangas G et al. Favorable effect of gamma-radiation for in-stent restenosis: effect of diabetes on angiographic and clinical outcomes. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 62: 303–7.
56. Naber CK, Baumgart D, Bonan R et al. Intracoronary brachytherapy, a promising treatment option for diabetic patients: Results from a European multicenter registry (RENO). Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61: 173–8.
57. Ferguson JJ. NHLBI BARI Clinical Alert on Diabetics Treated With Angioplasty. Circulation 1995; 92: 3371.
58. King SB 3rd, Kosinski AS, Guyton RA et al. Eight-Year Mortality in the Emory Angioplasty Versus Surgery Trial (EAST). JACC 2000; 35: 1116–21.
59. Serruys PW, Unger F, Sousa JE et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001; 344: 1117–24.
60. Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. JACC 2005; 46: 575–81.



В начало
/media/bss/06_04/51.shtml :: Sunday, 22-Apr-2007 16:08:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster