Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 4/2006 ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

Стенты с лекарственным покрытием при лечении диффузных атеросклеротических поражений коронарных артерий


А.М.Бабунашвили, И.Е.Юдин, Д.П.Дундуа, Д.С.Карташов, З.А.Кавтеладзе

Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва; Центр доказательной медицины при кафедре семейной медицины ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Введение
   
Несмотря на значительные успехи в интервенциональной кардиологии, лечение длинных (>20 мм) поражений коронарных артерии при диффузных атеросклеротических изменениях стенок сосудов остается нерешенной проблемой. При этом до внедрения стентов баллонная ангиопластика таких поражений часто осложнялась острой окклюзией просвета дилатированной артерии (5-10%) [1-3], при применении стентов значимо уменьшилась частота острых осложнений, однако частота рестенозов и повторных реваскуляризаций миокарда в отдаленном периоде остается очень высокой (30-60%) [4, 5]. Новые стенты с лекарственным покрытием (в частности, стент "Cypher", покрытый сиролимусом) возродили надежду на катетерное лечение коронарного атеросклероза без рестенозов, и первые результаты рандомизированных, многоцентровых исследований показали, что имплантация стентов "Cypher" сопровождается значительным снижением частоты рестенозов (0-7%) [6], несмотря на сложность атеросклеротического поражения просвета сосудов. Однако до настоящего времени не известна эффективность применения этих стентов при лечении длинных поражений коронарных артерии с диффузными атеросклеротическими изменениями стенки сосуда.   

Материал и методы
   
Был проведен сравнительный ретроспективный анализ пациентов двух групп: 116 пациентов (1-я группа), леченных с помощью стентов с лекарственным покрытием "Cypher" (СЛП) и 117 пациентов (2-я группа), которым был имплантирован металлический стент без лекарственного покрытия (СБЛП). Критериями включения пациентов в группы были:
   • стенотические поражения без признаков свежих пристеночных тромбов;
   • длина поражения 25 мм и более;
   • отсутствие ранее проведенных реваскуляризирующих процедур [аортокоронарное шунтирование (АКШ) или ангиопластика];
   • хроническая стабильная стенокардия II-IV функционального класса по CCS (Canadian Cardiac Society);
   • наличие повторного ангиографического исследования в отдаленные сроки после стентирования.
   Характеристика основных клинических критериев в обеих группах пациентов представлена в табл. 1.
   Возраст пациентов 1-й группы составил 47-75 лет (средний возраст 60±8 лет), 2-й группы - 38-77 лет (средний возраст 58,9±9,5 года). Сравнительный анализ двух групп по другим признакам приведен в табл. 2.
   Проверка статистических гипотез об извлечении обеих выборок из одной и той же генеральной совокупности по всем показателям дает положительный результат, что свидетельствует о высоком уровне однородности обеих групп пациентов. По сравниваемым признакам группы отличаются незначительно.
   По данным цифровой компьютерной ангиографии (ЦКА), минимальная и максимальная длина поражения в 1-й группе составили 28,34 мм и 107,4 мм, во 2-й группе - 31,8 мм и 112,56 мм соответственно. Максимальное количество стентов для покрытия длинного поражения составило в 1-й группе 4, 2-й - 6. Минимальная и максимальная длина имплантированных стентов варьировала в 1-й группе от 13 мм до 33 мм, во 2-й группе от 12 до 40 мм. Распределение поражений по артериям представлено в табл. 3.
   Среднее значение длины поражения в 1-й группе было несколько выше (25,9±6,6 мм), чем 2-й (22,1±7,8 мм). Тактика стентирования во 2-й группе характеризовалась применением более коротких стентов, что потребовало увеличения их количества по сравнению с 1-й группой (в среднем 2,47 стента на одну артерию и 1,6 стента на одну артерию соответственно). Следовательно, во 2-й группе отмечали достоверное увеличение количества процедур стентирования с наложением двух и более стентов (108 процедур из 117, 92,3%), по сравнению с 1-й группой (56 процедур из 116, 48,3%; p<0,0024). Гипотетически наложение стентов увеличивает концентрацию металла (так называемую "металлонасыщенность") в просвете артерии и, следовательно, увеличивает риск значительной гиперплазии интимы и рестеноза. У пациентов 1-й группы базовый диаметр стентируемой артерии был достоверно меньше (2,86±0,33 мм), чем у пациентов 2-й группы (3,24±0,53 мм; p<0,0015). Как известно, уменьшение калибра стентируемой артерии является доказанным независимым риск-фактором развития рестеноза внутри стента. Самые длинные поражения локализовались в правой коронарной артерии (ПКА) в обеих группах и поэтому наибольшее количество стентов на одну артерию было имплантировано в этот сосуд. Кроме того, наибольшее значение базового диаметра артерии отмечали в ПКА в обеих группах (3,01±0,3 мм в 1-й и 3,43±0,56 мм во 2-й), что должно способствовать уменьшению риска возникновения рестенозов внутри стентов.
   Из 31 бифуркационных поражений в обеих группах применялись методики защиты боковой ветви проводником (11 процедур) и финальная баллонная ангиопластика методом "целующихся баллонов" (20 вмешательств). Стентирование боковой ветви не проводилось.
   Повторные ангиографические исследования проводились через 6-19 мес в 1-й группе (средний показатель 7,9±2,4 мес), и через 5,5-52 мес (среднее значение 9,4±1,8 мес) во 2-й группе. Проводилась также оценка клинической картины ишемической болезни сердца с применением неинвазинвых тестов (тредмил-тест, эхокардиография).

Таблица 1. Характеристика двух групп пациентов

Показатель

1-я группа

2-я группа

Мужчины

106

109

Возраст, лет

60±8

58,9±9,5

Артериальная гипертензия

67

70

Нарушение функции почек

6

7

Гиперлипидемия

74

81

Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе

11

7

Инфаркт миокарда в анамнезе

43

46

ХСС III-IV ФК по CCS

93

97

ФИ ЛЖ менее 0,5

14

11

Всего...

116

117

Примечание. ХСС - хроническая стабильная стенокардия, ФИ ЛЖ - фракция изгнания левого желудочка, ФК по CCS - функциональный класс стенокардии по классификации Canadian Cardiac Society.

Таблица 2. Сравнительный анализ двух групп пациентов по основным признакам

Показатель

1-я группа

2-я группа

p

Однососудистые поражения, %

12,9

19,6

0,78

Многососудистые поражения, %

87,1

80,4

0,67

Женский пол

10

18

0,56

Диабет, %

19

13,7

0,45

Длина поражения, мм

25,9 ± 6,6

22,1 ± 7,8

0,21

Калибр артерии 2,75 мм и менее

54

28

0,024

Бифуркационные поражения

17

14

0,54

Степень исходного стеноза, %

88,7±8,4

88,3±6,8

0,78

Таблица 3. Распределение атеросклеротических поражений по артериям

Показатель

1-я группа

2-я группа

Всего

ПМЖА

ПКА

ОА

ПМЖА

ПКА

ОА

Средняя длина поражения, мм

25,4±6,6

26,2±6,1

27±6,7

22,2±8,1

22,4±7,7

20,4±6,5

23,6±7,6

Бифуркационные поражения*

13

-

4

10

-

4

31

Калибр 2,75 мм и менее

28

5

21

18

4

6

82

Базовый диаметр артерии, мм

2,8+0,34

3,01±0,3

2,7± 0,29

3,04+0,4

3,43+ 0,56

3,11+0,5

3,1+0,5

Количество имплантированных стентов

103

42

39

120

144

25

473

Количество стентов на одну артерию

1,7:1

1,7:1

1,3:1

2,3:1

2,8:1

2,1:1

2,03:1

Итого...

61

25

29

53

52

12

232

Примечание. ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия; ПКА - правая коронарная артерия; ОА - огибающая артерия;
*При значимой боковой ветви, требующей защиты и/или стентирования (например, при калибре более 2,2 мм и кровоснабжении большого объема массы миокарда).

Таблица 4. ЦКА пациентов двух групп

 

МДА до имплантации стентов, мм

МДА после имплантации стентов, мм

Прирост, мм

Группа с СЛП

0,52±0,4

2,88±0,4

2,37±0,48

Группа с СБЛП

0,68±0,37

3,19±0,4

2,47±0,51

Среднее значение

0,6±0,4

3,02±0,4

2,42±0,5

Примечание. МДА - минимальный диаметр артерии.

Таблица 5. Зависимость частоты развития рестенозов от калибра артерии и длины пораженного сегмента артерии

Интервалы по калибру артерии, мм

Доля рестенозов (в %) в общем количестве наблюдений на интервале

2-я группа

1-я группа

2,25-2,49

75

20

2,50-2,74

81

8

2,75-2,99

61

15

3,00-3,24

51

8

3,25-3,49

0

0

3,50-3,74

45

6

3,75-3,99

0

0

4,00-4,24

22

0

4,25-4,49

0

0

4,50-4,74

0

0

Корреляция r

-0,858

-0,835

Интервалы по общей длине поражения, мм

13-22

0

0

23-32

63

12

33-42

44

14

43-52

54

0

53-62

71

0

63-72

57

100

73-82

75

0

83-92

71

50

93-102

100

0

Корреляция r

0,821

0,250

Таблица 6. Зависимость между показателем МДА и частотой рестеноза в отдаленном периоде

Интервалы МДА сразу после, мм имлантации стентов

2-я группа

1-я группа

Доля рестенозов, %

количество наблюдений

количество рестенозов

количество наблюдений

количество рестенозов

2-я группа

1-я группа

2,11

2,30

1

1

5

2

100

40

2,31

2,49

3

2

4

0

67

0

2,50

2,69

3

3

12

1

100

8

2,70

2,88

7

3

10

2

43

20

2,89

3,08

18

11

10

1

61

10

3,09

3,27

16

6

7

0

38

0

3,28

3,47

7

5

6

0

71

0

3,48

3,66

4

2

3

0

50

0

3,67

3,86

3

1

1

0

33

0

3,87

4,06

7

2

1

0

29

0

Корреляция r

         

-0,758

-0,658

Примечание. МДА - минимальный диаметр артерии.

Рис. 1. Распределение локальных рестенозов относительно имплантированного стента в 1-й (n=12; а) и 2-й (n=19; б) группах.

 

Таблица 7. Отдаленные клинические результаты (в %) у пациентов двух групп

Показатель

1-я группа

2-я группа

p

ИМ

2,6

4,3

ns

Летальность

0

2,6

ns

Рецидив стенокардии

11,5

59,5

0,0057

Положительный стресс-тест

11,5

61,2

0,015

МАССЕ

4,4

6,8

ns

Без стенокардии и МАСЕ

88,5

31,1

0,001

ПРМ

11,5

49,1

0,024

Примечание. ПРМ - повторная реваскуляризация миокарда; МАСЕ - "большие" (клинически значимые) сердечно-сосудистые происшествия; МАССЕ - "большие" (клинически значимые) сердечно-сосудистые и церебральные происшествия; ns - статистически недостоверная разница.

Рис. 2. Зависимость частоты рестеноза от степени остаточного стеноза сразу после процедуры стентирования у пациентов 2-й (а) и 1-й (б) групп.

 

Рис. 3. Выживаемость пациентов в двух группах, рассчитанная по методу Каплана-Мейера.

   Техника стентирования при длинных атеросклеротических поражениях. В течение 5 сут до процедуры пациенты получали клопидогрел в дозе 75-150 мг/сут. У 21 пациента во время процедуры был применен препарат, ингибирующий рецепторы тромбоцитов IIb/IIIa (интегриллин или реопро). В обеих группах перед имплантацией стентов выполнялась предилатация баллонным катетером длинного стеноза на всем протяжении (соотношение диаметра баллона к базовому диаметру артерии 1,05-1,1/1). Предилатация проводилась низким давлением в баллоне (6-10 атм.) для уменьшения степени механической травмы стенки артерии. При наличии жестких и/или кальцинированных бляшек давление в баллоне поднималось постепенно до полного расправления баллонного сегмента (максимальное значение примененного давления - 16 атм.). Процедура стентирования планировалась таким образом, чтобы покрывался стеноз на всем протяжении, включая 5-8 мм интактной стенки артерии проксимальнее и дистальнее длинного стеноза. Длины отдельных стентов подбирались так, чтобы максимально уменьшить количество имплантируемых стентов. Диаметр стента подбирали из соотношения стент/базовый диаметр артерии 1,1/1. Для имплантации стентов применялось высокое давление в баллоне (14-20 атм.), учитывая, что для СЛП хороший контакт нанесенного на поверхность стента сиролимуса с сосудистой стенкой является критически важным для предотвращения ответной реакции стенки сосуда (рестеноз) на инородное тело (стент). Как известно, имплантация стента под высоким давлением обеспечивает именно такие условия.
   В целях снижения риска подострого тромбоза стентов, антиагрегантная терапия клопидогрелем (75 мг/сут) назначалась пациентам в течение 1 года после процедуры.
   В случае имплантации двух и более стентов применялась техника наложения стентов, при этом длина участка наложения двух стентов не превышала 5 мм (для максимального уменьшения концентрации металла в местах наложения стентов). Если разница в калибре стентированных сегментов превышала 1 мм, то место наложения двух стентов дополнительно расширялось баллоном большего диаметра (баллоном более проксимально имплантированного стента). Для предотвращения механической травмы интактной стенки артерии не проводилась дополнительная баллонная дилатация за пределами стентированных сегментов (лучший контроль за положением баллона внутри стента достигали при режиме киносъемки без дополнительной инъекции контрастного вещества). Непосредственные и отдаленные ангиографические результаты в обязательном порядке оценивались с помощью ЦКА в оптимальной проекции для визуализации стентированного сегмента на всем протяжении.
   Критерии оценки непосредственного и отдаленного ангиографического результата. Непосредственный ангиографический успех процедуры оценивался следующим образом:
   а) отсутствие диссекции стенки артерии (любой степени) за пределами стентированного сегмента;
   б) остаточный стеноз внутри стентированного сегмента не более 20%;
   в) кровоток TIMI III в стентированной артерии.
   В отдаленном периоде критерием развития рестеноза после стентирования считали наличие стеноза более 50% от базового диаметра анализируемого сегмента артерии или внутри стентированного сегмента (внутри стента) либо в пределах 5 мм дистальнее и проксимальнее стентов (внутри стентированного сегмента). Кроме того, в группе рестенозов выделялись пациенты с локальным и диффузным (на всем протяжении стентированного сегмента) характером рестеноза.
   Статистические методы анализа, примененные в исследовании. Для установления однородности сравниваемых групп был применен метод проверки статистических гипотез об извлечении выборок из одной и той же генеральной совокупности. Проверку однородности по качественным признакам проводили путем расчета таблиц сопряженностей с вычислением коэффициента ассоциации Юла и коэффициента контингенции Пирсона. Для установления связи между отдельными клиническими признаками определяли коэффициент корреляции (r).
   Выживаемость по Каплану-Мейеру рассчитывали с помощью программы "Statistica" с определением количества цензурированных наблюдений. Достоверность различий между сравниваемыми группами по определенному признаку оценивали с помощью t-критерия Стюдента (при значении p<0,05).   

Результаты
   Непосредственные клинические и ангиографические результаты
. Согласно критериям оценки непосредственных ангиографических результатов в группе СЛП успешными были признаны 115 вмешательств из 116 (99,1%). В одном случае степень остаточного стеноза составила 28,2% (при кровотоке TIMI III) при наличии плотного, эксцентрического стеноза. Во 2-й группе все процедуры были признаны удачными. Ни в одном из случаев в обеих группах не отмечали диссекцию стенки артерии вне пределов стентированного сегмента, а также кровоток менее TIMI III.
   Степень остаточного стеноза после стентирования в первой 1-й варьировала от 0 до 28,2% (среднее значение - 5,91±5,02%), во 2-й от 0 до 18,1% (средний показатель 10,8±4,7%) (р=0,4). Данные ЦКА в обеих группах представлены в табл. 4.
   Минимальный диаметр артерии и прирост просвета сосуда после стентирования во 2-й группе был достоверно выше (p=0,015) по сравнению с 1-й, что может свидетельствовать о формировании лучшей геометрии просвета артерии и создании лучших гемодинамических условий в стентированном сегменте во 2-й группе. Это предположение подтверждается наличием недостоверной разницы показателей остаточного стеноза между двумя группами.
   В обеих группах острый (в госпитальном периоде) тромбоз стентов не наблюдался. Подострый тромбоз (в сроки 1-3 нед) отметили у 2 пациентов (1,7%) в 1-й группе и у 1 (0,85%) - во 2-й (p=0,47). В одном случае подострого тромбоза стента на месте бифуркации передней межжелудочковой ПМЖА (1-я группа) развился обширный острый инфаркт миокарда с зубцом Q, в двух остальных случаях отмечали возникновениеострого инфаркта миокарда без зубца Q. Летальных исходов не наблюдали. Несмотря на длинные участки стентирования и/или имплантацию двух стентов и более в одной артерии подострый тромбоз отмечали лишь в одном случае (бифуркационный стеноз ПМЖА), что является, по нашему мнению, заслугой адекватной антиагрегантной терапии клопидогрелем (150 мг/сут) в предоперационный период. Все пациенты, включенные в исследование, получали указанную антиагрегантную терапию в течение не менее 5 сут до стентирования.
   В целом, оценивая как ангиографические, так и клинические результаты, успешным вмешательство было признано у 113 пациентов из 116 в 1-й группе (97,4%) и у 116 пациентов из 117 во 2-й группе (99,1%) (p=0,74).
   Отдаленные клинические и ангиографические результаты. Ангиографический рестеноз наблюдали у 12 пациентов в 1-й группе (10,6%) и у 66 - во 2-й группе (56,9%) (p<0,0025). При этом во 2-й группе у 47 пациентов из 66 отмечался диффузный рестеноз (71,2%), тогда как в 1-й группе случаев диффузного рестеноза не было. Распределение локальных рестенозов в стентированном сегменте артерии в обеих группах схематически представлено на рис. 1.
   Основная часть локальных рестенозов была сосредоточена на проксимальном конце стентированного сегмента в обеих группах, наименьшая частота расположения рестенозов отмечалась на дистальном конце стента (см. рис. 1). Как показал корреляционный анализ ангиографических рестенозов во 2-й группе, существует достаточно высокая зависимость (r=0,664) между длиной исходного поражения и частотой развития диффузного рестеноза внутри стентированного сегмента. При этом выявленная корреляция не зависит от количества имплантированных стентов для покрытия длинного поражения. Кроме того, статистические расчеты показали, что частота развития рестенозов в обеих группах не зависит от таких факторов, как количество пораженных артерии (одно или многососудистые поражения), возраст и пол.
   Интересны результаты анализа зависимости частоты возникновения рестенозов от калибра стентированной артерии и исходной длины пораженного сегмента сосуда (табл. 5).
   Расчеты демонстрируют высокую обратную зависимость частоты развития рестенозов от калибра стентированной артерии в обеих группах. Следует отметить, что в 1-й группе в артериях калибром 3 мм и более рестенозы практически отсутствуют. Тесная корреляционная связь между исходной длиной поражения и частотой возникновения рестенозов обнаружена только во 2-й группе; т.е. с точки зрения риска развития рестенозов длина поражения для стентов с лекарственным покрытием не играет существенной роли.
   По данным ЦКА, минимальный диаметр артерии в 1-й группе (2,61±0,62 мм) достоверно выше (p=0,0016), чем во 2-й (1,72±0,87 мм), что свидетельствует о лучшей геометрии просвета артерии и параметрах гемодинамики в отдаленном периоде после стентирования СЛП. Анализ параметров ЦКА сразу после процедуры и в отдаленном периоде показывает, что для уменьшения частоты рестеноза имеет значение и техника стентирования. В частности, необходимо добиться максимальной величины минимального диаметра артерии (МДА) и хорошего контакта стента с внутренней поверхностью артерии. Зависимость частоты рестеноза от МДА сразу после процедуры представлена в табл. 6.
   В обеих группах существует четко выраженная обратная корреляционная связь между частотой возникновения рестенозов и показателем МДА сразу после процедуры.
   Другим важным параметром ЦКА является степень остаточного стеноза после процедуры стентирования. Зависимость между этим показателем и частотой рестенозов представлена на рис. 2.
   Данные диаграммы (см. рис. 2) свидетельствуют о существовавшей корреляционной связи между величиной остаточного стеноза сразу после процедуры и частотой возникновения рестенозов, однако расчеты показывают, что эта зависимость весьма умеренная (r=0,411).
   Степень стеноза внутри стентированного сегмента в отдаленном периоде в 1-й группе составила 14,36±8,88% (минимальное и максимальное значение 0 и 67,89%), во 2-й группе - 54,6±16,55 (минимальное и максимальное значение 13,89 и 90,98%; p=0,0035). Считается что степень сужения внутри стентированного сегмента в отдаленном периоде отражает интенсивность образования неоинтимы как ответной реакции на имплантацию инородного тела (чем и является металлический стент). Очевидно, что сиролимус, обладая выраженными антипролиферативными и антивоспалительными свойствами, способствует значительному угнетению пролиферативных процессов в стенке артерии и тем самым уменьшает степень сужения в отдаленном периоде после процедуры. Тем самым создаются оптимальные гемодинамические условия в стентированном сегменте артерии. Еще более точным показателем процесса образования неоинтимы является так называемое позднее уменьшение просвета артерии, отражающее разницу между МДА сразу после процедуры и в отдаленном периоде. Так, в 1-й группе этот показатель был равен 0,29±0,04 мм, а во 2-й - 1,47±0,77 мм (p<0,001).
   Результаты анализа отдаленных клинических результатов приведены в табл. 7.
   Таким образом, применение стентов с лекарственным покрытием значительно улучшает клиническую картину ишемической болезни сердца в отдаленном периоде у пациентов с длинными поражениями коронарных артерий. Так, достоверно уменьшается частота рецидивов стенокардии и потребность в повторных реваскуляризациях миокарда. Также увеличивается количество пациентов без стенокардии. Тем не менее разница в частоте сердечно-сосудистых и церебральных происшествий недостоверна и практически не различается в обеих группах. Практически половина пациентов во 2-й группе в отдаленном периоде нуждались в повторных реваскуляризациях миокарда. Особенно важно, учитывая преобладающий характер диффузных рестенозов (71%), что выполнение повторных эндоваскулярных процедур является достаточно проблематичным. Покрытие металлическим стентом длинных участков артерии, включая дистальное русло (место предполагаемого анастомоза), в ряде случаев делает проведение АКШ невозможным, и большое количество таких пациентов продолжают медикаментозное лечение. Методами лечения пациентов 2-й группы с рецидивом стенокардии и рестенозом являлись повторное эндоваскулярное вмешательство (68,1%), АКШ (14,5%) и медикаментозное лечение (17,4%). Преимущества применения стентов с лекарственным покрытием доказывает анализ выживаемости без стенокардии и МАСЕ у пациентов обеих групп (рис. 3).   

Обсуждение
   
Эта работа представлена как часть глобального проекта "e-cypher", посвященного анализу результатов применения стента "Cypher" в реальной клинической практике, в котором принимал участие наш центр.
   Диффузные атеросклеротические изменения стенок коронарных артерии в сочетании с длинными стенотическими поражениями являются достаточно распространенными и считаются прогностически неблагоприятными [7]. Такие поражения коронарного русла представляют серьезную проблему для лечения, поскольку АКШ при длинных стенозах (включая дистальное русло) не всегда возможно или требует выполнения травматичной эндартерэктомии [8] на длинном участке артерии, которая часто сопровождается периоперационными осложнениями и увеличением частоты летальности после операции [9, 10]. Из-за неэффективности АКШ при диффузных поражениях коронарного русла была предложена операция лазерной туннелизации миокарда, однако, несмотря на обнадеживающие первые клинические результаты [11, 12], она так и не смогла стать массовой при указанном типе атеросклеротических поражений коронарных артерии [13,14]. Другие методы, такие как in situ артериализация венозной системы сердца из-за плохого состояния дистального русла [15], сочетание хирургической реваскуляризации с генной терапией (интракоронарное введение фактора роста эндотелиальных клеток - VEGF [16]) пока находятся на стадии разработки. Интервенционные методы лечения до последнего времени считались малоэффективными. Так, баллонная ангиопластика таких сужений сопровождается развитием продленной диссекции стенки артерии и высоким риском острого тромбоза просвета артерии [17-19], что сопровождается клинически значимыми осложнениями [20,21]. Внедрение стентирования в клиническую практику улучшило непосредственные результаты, однако в отдаленном периоде сохраняется высокий риск возникновения рестенозов и рецидива стенокардии [22-24].
   С внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием и первыми обнадеживающими результатами RAVEL и SIRIUS и других исследований [25,26], появилась надежда на решение проблемы рестенозов и повторных реваскуляризаций миокарда у пациентов с длинными и диффузными атеросклеротическими поражениями. Проблема заключалась в том, что в указанные исследования не включались пациенты с длинными стенотическими поражениями, и требовалось в реальной клинической практике проверить способность СЛП снижать частоту рецидивов стенокардии и ангиографических рестенозов в указанной группе пациентов. В литературе часто высказываются опасения по поводу поздней и замедленной эндотелизации поверхности СЛП (поскольку сиролимус подавляет пролиферацию клеток) и того, что оголенная поверхность стента способствует увеличению риска острого и подострого тромбоза стента. Многие авторы поэтому не рекомендовали "металлизировать" большую поверхность интимы сосуда на большом протяжении, поскольку это дополнительно увеличивает риск тромбоза стентированной артерии. Кроме того, в случае необходимости выполнение АКШ затруднено, поскольку место предполагаемого анастомоза оказывается стентированной.
   В нашем исследовании, несмотря на длинные участки стентирования как в группе СЛП, так и в группе с обычными стентами, не наблюдали случаев острого тромбоза, а частота подострого тромбоза составила всего 1,3%. При этом в группе с СЛП подострый тромбоз отмечен в 1,7% случаев, что недостоверно отличается от аналогичного показателя в группе с обычными стентами (p=0,47). Таким образом, теоретические предпосылки увеличения частоты острых и подострых тромбозов стентов с лекарственным покрытием не подтверждаются реальной клинической практикой. По нашему мнению, решающую роль в снижении риска развития тромбозов стентов играют адекватная пре- и послеоперационная антиагрегантная терапия, а также оценка непосредственного ангиографического результата с помощью ЦКА и, возможно, интракоронарного ультразвукового исследования - ИКУЗ (отсутствие значимого остаточного стеноза и диссекции стенки сосуда за пределами стентированного участка артерии). Согласно выражению P.Serruys, "врач не менее тромбогенный фактор, чем стент" [27].
   Длина поражения при диффузном атеросклеротическом поражении коронарной артерии (выявления начала и конца бляшки) имеет большое практическое значение, поскольку определяет тактику стентирования, в частности диаметр и длину имплантируемых стентов на каждом из участков длинного поражения. Вероятно, более точным методом при определении длины поражения является ИКУЗ [28], но, как показывает наш опыт, достаточно эффективно можно пользоваться и ЦКА. Мы используем термин "эффективная длина стеноза" (начальные и конечные точки поражения определяются как стеноз более 50% от базового диаметра анализируемого сегмента артерии).
   Среди исследователей также нет единого мнения относительно участков наложения стентов, в случаях когда для полного покрытия длинного стеноза используются два стента и более. В нашем исследовании техника наложения стентов применялась в подавляющем большинстве процедур: в 87,9% (102 пациента) в 1-й группе и в 87,1% (101 пациент) случаев во 2-й. На этих участках увеличивается "металлонасыщенность", толщина стента, и вполне правомерно предположение о том, что эти факторы могут затруднить эндотелизацию поверхности стента и на данных участках потенциально увеличивается риск возникновения фокальных рестенозов. В случае применения стентов с лекарственным покрытием на участках наложения двух стентов удваивается доза сиролимуса, что может привести к токсическому эффекту, резкому угнетению процесса митотического деления клеток, истончению стенки сосуда и возникновению аневризматических расширений просвета артерии. Тем не менее в нашем исследовании на сравнительно большом клиническом материале (323 пациентов) было показано, что в большинстве случаев фокальные рестенозы в обеих группах возникали на краях стентов и локальный рестеноз внутри стента не развивался в местах его наложения. В группе с СЛП не было отмечено случаев возникновения аневризматических расширений просвета сосуда в местах соприкосновения стентов. На участках наложения стентов мы всегда применяли дополнительное расширение баллоном с высоким давлением (>14 атм.) в целях лучшего прижатия утолщенного участка стента к внутренней поверхности просвета сосуда. Этот прием может обеспечить наилучшие условия эндотелизации в местах наложения стентов и снижает риск возникновения пристеночного тромба.
   Диабет как независимый риск-фактор развития рестеноза и причина повторных реваскуляризации миокарда [29] был представлен в обеих группах (16 пациентов в 1-й группе и 22 пациента во 2-й). Несмотря на сочетание двух факторов риска рестеноза (диабет и длина стеноза), в 1-й группе рестеноз наблюдался только у одного пациента (6,25%) и у 17 пациентов (77,3%) во 2-й группе. Несмотря на то что две группы пациентов с диабетом были малочисленны для статистического анализа, тем не менее прослеживается очевидная тенденция к уменьшению частоты рестенозов в случае применения СЛП.
   Учитывая предельно низкий показатель выживаемости без стенокардии и МАСЕ (31%) в отдаленном периоде во 2-й группе, можно признать нецелесообразным стентирование СБЛП на большом протяжении при наличии длинных стенозов. Применение СЛП показывает хорошие отдаленные ангиографические и клинические результаты (рестеноз 10,6%, выживаемость без стенокардии и МАСЕ 79,8%), что может быть сопоставимо с результатами АКШ. Учитывая проблемы АКШ при наличии длинных поражений (включая дистальное русло), СЛП могут быть реальной альтернативой и методом выбора у этой категории пациентов.   

Литуратура
1. de Feyter PJ, van den Brand M, Laarman G et al. Acute coronary artery occlusion during and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Frequency, prediction, clinical course management and follow-up. Circulation 1991; 83: 927-36.
2. Lincoff AM, Popma JJ, Eliis SG, Hacker J. Abrupt vessel closure complicating coronary angioplasty: Clinical, angiographic and therapeutic profile. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 926-35.
3. Kaul U, Upasani PT, Agarwal R et al. In-hospital outcome of percutaneous transluminal coronary angioplasty for long lesions and diffuse coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Diagn 1995; 35 (4): 294-300.
4. Di Sciascio G, Patti G, Nasso G et al. Early and long-term results of stenting of diffuse coronary artery disease. Am J Cardiol 2000; 86 (11): 1166-70.
5. Mayoux G, Cantie P, Mourali S et al. Implantation of long coronary stents. Immediate amd long-term results. Arch Mal Couer Vaiss 2000; 93 (1): 11-8.
6. Sheiban I, Carrieri L, Catuzzo B et al. Drug-eluting stent: the emerging technigue for the prevention of restenosis. Minerva Cardioangiol 2002; 50 (5): 443-53.
7. Bigi R, Cortigiani L, Colombo P et al. Prognostic and clinical correlates of angiographically diffuse coronary lesions. Heart 2003; 89 (9): 1009-13.
8. Белов Ю.В., Санай Е.В. Эндартерэктомия из коронарных артерии при диффузном поражений коронарного русла. Хирургия. 2003; 10: 81-3.
9. Baev B, Iliev R, Lakimov T et al. Multiple cononary endarterectomy in patients with diffusial coronary disease. Khirurgiia (Sofiia) 2004; 60 (3): 9-11.
10. Cherian KM, Ajit M, Sankar NM. The role of endarterectomy and TMR in diffuse coronary artery disease. Ann Thorac Surg 2001; 72 (3): 976-7.
11. Stamou SC, Boyce SW, Cooke RH et al. One-year outcome after combined coronary artery bypass grafting and transmyocardial laser revascularization for refractory angina pectoris. Am J Cardiol 2002; 89 (12): 1365-8.
12. Horvath KA. Results of clinical trials of transmyocardial laser revascularization versus medical management for end-stage coronary disease. J Clin laser Med Surg 2000; 18 (5): 247-52.
13. Bernheim MW. Transmyocardial laser revascularization. AANA J 2001; 69 (3): 195-7.
14. Hayat N, Shafie M, Gummaa MK, Khan N. Transmyocardial laser revascularization: is the entisiasm justified? Clin Cardiol 2001; 24 (4): 321-4.
15. Oesterle SN, Reifart N, Hauptmann E et al. Percutaneous in situ coronary venous arterialization: report of the first human catheter-based coronary artery bypass. Circulation 2arterialization: report of the first human catheter-based coronary artery bypass. Circulation 2001; 103 (21): 2539-43.
16. Huwer H, Welter C, Ozbek C et al. Simultaneous surgical revascularization and angiogenic gene therapy in diffuse coronary artery disease. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20 (6): 1128-34.
17. Cowley MG, Dorros G, Kelsey SF et al. Acute coronary events associated with percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1984; 53: 12C.
18. Sinclair IN, McCabe CH, Sipperly ME, Baim DS. Predictors, therapeutic options, and long-term outcome of abrupt reclosure. Am J Cardiol 1988; 61 (Suppl. G): 61G.
19. Detre KM, Holmes DR, Holubrov R et al. Incidences and consequences of periprocedural occlusion. The 1985-1986 National Heart, Lung and Blood Institute PTCA-registry. Circulation 1990; 82: 739-48.
20. Ellis SG, Roubin GS, King SB III et al. Angiographic and clinical predictors of acute closure after native vessel coronary angioplasty. Circulation 1988; 77: 372-6.
21. Simpfendorfer C, Belardi J, Ballamy G et al. Frequency management, and follow-up of patients with acute coronary occlusions after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1987; 59: 267-77.
22. Cavallina C. Clinical, angiographic and procedural factors predicting coronary restenosis after stent implantation: synthesis of the evidence. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (7): 719-32.
23. Wong P, Lau KW, Lim YL, Oesterle SN. Stent placement for non-STRESS/BENESTENT lesions: a critical review. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 51 (2): 223-33.
24. Goldberg SL, Loussararian A, De Gregorio G et al. Predictors of diffuse and aggressive intra-stent restenosis. J Am Coll Cardiol 2001; 37 (4): 1019-25.
25. Degertekin M, Serruys P, Foley DP et al. Persistent inhibition of neointimal hyperplasia after sirolimus-eluting stent implantation: long-term (up to 2 years) clinical, angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation 2002; 106 (13): 1610-3.
26. Muller R, Bullesfeld L, Gerckens U, Grube E. State of treatment of coronary artery disease by drug releasing stents. Herz 2002; 27 (6): 508-13.
27. Serruys PW, Di Mario C. Who was thrombogenic: the stent or the doctor? Circulation 1995; 91 (6): 1891-3.
28. Tardif JC. The future of intravascular ultrasound in the detection and management of coronary artery disease. Clin J Cardiol 2000; 16 (Suppl. D): 12D-15D.
29. Tanigawa T, Ishiwata S, Yamamoto T et al. Influence of diabetic mellitus on the initial and long-term outcome of patients treated with coronary stenting. J Cardiol 2002; 39 (3): 133-40.



В начало
/media/bss/06_04/57.shtml :: Sunday, 22-Apr-2007 16:08:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster