Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 01/N 4/2006 БОЛЕЗНИ ВЕН

Клиническая значимость факторов риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности консервативной терапии


Ю.М.Стойко

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей (ХВННК) является одним из самых распространенных заболеваний современности. По данным литературы, заболеваемость ХВННК колеблется от 10 до 30% [1, 2], а если учесть низкий уровень диспансерного учета этих пациентов, высокий удельный вес не только начальных проявлений варикозной болезни, но и далеко запущенных стадий заболевания, то количество этих больных среди трудоспособного населения будет еще выше.
   ХВННК обусловлена нарушением венозного оттока в ортостазе. В основе ее лежит гипертензионный синдром в системе полых вен, обусловленный неспособностью венозной системы обеспечивать нормальный адекватный кардиопетальный отток крови, оптимальное состояние микроциркуляции и клеточного метаболизма в дренируемых тканях и органах. Этот синдром имеет разнообразные причины возникновения и представляет собой распространенный вид нарушений кровообращения, которые первоначально мало беспокоят больных и часто остаются без врачебного внимания. Предоставленная естественному течению венозная гипертензия (ВГ) обычно прогрессирует, инвалидизируя больного и представляя опасность для его жизни.
   Основной причиной ВГ является обструкция венозного кровотока, при которой гипертензия носит периферический характер и обнаруживается главным образом к периферии от места обструкции (обструктивная венозная гипертензия). После устранения обструкции этот вид гипертензии обычно исчезает или она становится менее выраженной. Второй частой причиной ВГ является увеличение объема циркулирующей крови вследствие ее депонирования в венозном бассейне или артериовенозных коммуникаций, различных портокавальных естественных и артифициальных шунтов (перегрузочная венозная гипертензия). Этот вид гипертензии с течением времени распространяется на всю кавальную систему, что сопровождается нарушением внутрисердечной гемодинамики и может быть причиной гибели больного вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности.
   В этиологическом и патогенетическом развитии ХВННК участвует множество факторов (нарушение соотношения морфологических структур венозной стенки, гормональные изменения, гемодинамические нарушения, а также взаимодействия биологически активных веществ и клеточных элементов в системе "кровь–венозная стенка").
   Теория гемодинамических нарушений основывается на отрицательном влиянии гидростатического давления на стенку вены в положении больного стоя и при действии всех факторов, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, затрудняющих венозный отток из бассейна нижней полой вены – НПВ (беременность, опухоли малого таза, длительная работа стоя, тяжелая физическая работа, хронический колит и т.п.). Несомненно влияние на клиническую картину ХВННК врожденной или приобретенной клапанной недостаточности. Большое значение для развития варикозной болезни имеет слабость эластических и мышечных волокон венозной стенки, а также общее физическое развитие, от которого зависит эффективность работы мышечно-венозного насоса нижних конечностей.
   Одна из наиболее тяжелых форм ХВННК – посттромботическая болезнь, главной причиной которой является окклюзия магистральных вен (в проксимальных отделах системы НПВ) с наличием ретроградного венозного кровотока (вертикального рефлюкса крови), оказывающего неблагоприятное влияние на дистальные отделы системы НПВ. От сочетания и выраженности каждого из этих компонентов патологии венозного кровотока зависят клинические проявления ХВННК [2].
   Таким образом, развитие клинических симптомов ХВН неразрывно связано с гипертензией в системе НПВ, формирующейся вследствие варикозной трансформации венозной стенки или ее тромботического поражения.
   Клиническая значимость факторов риска включает в себя значительный набор неблагоприятных обстоятельств, которые в той или иной степени участвуют в развитии патологических изменений ХВН. Наиболее известными из них являются следующие.
   • Генетическая предрасположенность. По наследству передаются структурно-морфологические особенности венозной стенки и клапанного аппарата сосудов: нарушение соотношений коллагена и эластина в структуре стенки вены, недостаточная оснащенность вен клапанами или их врожденная анатомическая неполноценность, обусловливающая возможность их патологического расширения. Варикозное расширение вен у женщин встречаются вдвое чаще, чем у мужчин.
   • Особенности профессиональной деятельности. Все статические нагрузки (длительное стояние, сидение) создают предпосылки для застоя венозной крови. В группу риска входят люди, которым на работе приходится постоянно сидеть (например, сотрудники офисов) или стоять. У пожилых пациентов или у молодых людей, по многу часов проводящих перед монитором компьютера, возникает так называемый симптом ножки стула. При этом отмечается увеличение объема голени – признак перегрузки венозной системы. У специалистов, которые в силу своей профессиональной деятельности постоянно находятся в разъездах, от долгого сидения в самолете или машине может развиться синдром длительных путешествий. Вредно сидеть "нога на ногу", так как при этом пережимаются вены.
   • Малоподвижный образ жизни ведет к постепенному ослаблению мышц, поддерживающих вены, и снижению венозного тонуса. Под действием же работающих мышц запускается ряд механизмов, способствующих венозному оттоку.
   • Избыточная масса тела – серьезное испытание на прочность для венозной системы. Увеличение массы тела на 20% повышает риск развития ХВННК в 5 раз.
   • Изменения при беременности препятствуют нормальному функционированию венозной системы за счет повышения массы тела; из-за значительного увеличения объема циркулирующей крови, большая часть которой находится в венах; вследствие давления плода на НПВ, собирающую кровь от нижних конечностей.
   • Для венозной системы вредны перегрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления, поэтому хронические заболевания, сопровождающиеся упорным кашлем или хроническими запорами, являются факторами риска развития ХВННК.
   • Возрастное снижение эластичности стенок сосудов тоже имеет значение для возникновения нарушений венозной гемодинамики.
   Анализ факторов риска позволяет в определенной степени прогнозировать вероятность развития ХВН. Она возрастает:
   • на 70–80% при тяжелом физическом труде, при работе в положении стоя или сидя;
   • в 2 раза после травм конечностей, при хронических запорах;
   • в 4,5 раза у мужчин при наличии варикозной болезни у отца;
   • в 3,5 раза у женщин при длительной гормонотерапии;
   • на 40% при одной беременности в анамнезе;
   • в 2,6 раза после трех беременностей.
   По данным исследовательской и образовательной программы "Вектор" (2005 г.), разработанной Ассоциацией флебологов России, наличие даже одного фактора риска повышает вероятность заболевания на 25–30%. Сочетание нескольких факторов увеличивает риск ХВН в 3–4 раза.
   Клинические проявления ХВН определяются стадией и степенью ее развития. На начальных этапах появляются так называемые сосудистые "звездочки" или "сеточки". Это могут быть телеангиэктазии (внутрикожные вены диаметром не более 0,5 мм) или ретикулярный варикоз (подкожные вены диаметром 0,6–2 мм). Нередко внешние признаки заболевания возникают раньше, чем неприятные или болезненные симптомы: повышенная утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, локальные боли, жжение, ощущение "ползания мурашек" в каком-либо отделе голени.
   Когда внутренние резервы кровеносной системы исчерпаны, появляются периодические боли в области нижней конечности, небольшие отеки или пастозность в области голеностопных суставов, которые, появляясь к вечеру, исчезают в течение ночного отдыха. Выраженность этих явлений зависит от величины статической нагрузки на ноги.
   Если не начать лечение, то возникают постоянное ощущение тяжести в ногах, быстрая утомляемость, боли, трофические изменения кожных поровов. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Часто пациенты жалуются на мучительный кожный зуд, появляющийся по вечерам.
   Эта стадия характеризуется выраженным расширением вен и глобальным нарушением венозной гемодинамики, когда в сосудах ног депонируется большое количество крови, что может привести даже к резкому снижению артериального давления и обморочному состоянию. При этом сами вены в вертикальном положении напряжены, их стенки имеют тугоэластичную консистенцию, нередко склерозированы и тесно спаяны с кожей.
   По ходу расширенных вен появляются и прогрессируют гиперпигментация кожи, а также выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета, обусловленные многочисленными мелкими кровоизлияниями. Развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетчатки, кожа становится неподвижной, сухой и шероховатой.
   Постоянный застой крови в дистальных отделах конечностей, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто они развиваются в нижней трети голени, так как подкожная капиллярная сеть в этой области слабо развита, а высота столба крови, давящего на нее, велика, что определяет неблагоприятные условия кровообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза (отложение пигмента гемосидерина – продукта внеэритроцитарного распада гемоглобина), дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и могут циркулярно охватывать дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени.
   Таким образом, серьезные патологические нарушения идут рука об руку с выраженными косметическими дефектами. Очевидно, что чем позже начато лечение, тем дольше оно будет продолжаться, тем более выраженным будет ухудшение общего состояния и внешнего вида больных ног. Так как варикозное расширение вен – болезнь, которая может подкрадываться незаметно, долгое время не проявляя себя клиническими симптомами, то крайне важно помнить о "трех китах", на которых покоится здоровье ног. Во-первых, существуют факторы риска развития этой болезни. Во-вторых, профилактические мероприятия и здоровый образ жизни помогут избежать или отсрочить развитие болезни даже для пациентов, входящих в группу риска. В-третьих, при первых проявлениях патологии следует обратиться к врачу.
   До недавнего времени консервативное лечение ХВННК находилось в тени более радикальных лечебных подходов – хирургической операции и склерооблитерации. Между тем ради исторической справедливости необходимо отметить, что один из методов консервативного лечения – эластическая компрессия начал применяться при заболеваниях вен нижних конечностей еще во времена Гиппократа. В дальнейшем в течение длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у больных декомпенсированными формами ХВН. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств.
   Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия.
   Вместе с тем проблема неадекватного назначения лекарственных препаратов не обошла стороной и лечение ХВННК. Если всего несколько десятилетий назад хирургический метод лечения был ведущим и даже считался единственным, заслуживающим серьезного внимания, то сейчас нередко наблюдается другая крайность – попытки преподнести фармакотерапию как основу лечения, а остальные методы лечебного воздействия считать дополнением к "фармакотерапевтическому базису".
   Учитывая это, считаем важным определить тактику применения современных флеботропных препаратов у пациентов с ХВННК. Флеботропные препараты являются базисными в лечении ХВН. Безусловно, при тяжелых степенях нарушения оттока из нижних конечностей бывает необходимо применение препаратов других фармакологических групп – дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, энзимов и др. Однако показания к их назначению должны быть взвешенными, а период их использования четко ограничен реализацией той или иной задачи лечения.
   Флеботропные препараты являются основой системного медикаментозного лечения больных ХВН. Это достаточно большая группа фармакологических средств, обладающих способностью увеличивать венозный отток из нижних конечностей. Этот эффект флеботропных препаратов достигается путем суммирования воздействий на различные звенья микроциркуляторного русла, а у многих из них – прямым действием на сократимость венозной стенки. Безусловно, флеботоническое воздействие нужно признать основным эффектом флебопротективных препаратов. Однако все они обладают поливалентным механизмом действия: стимулируют лимфоотток, обладают противовоспалительной активностью, улучшают гемореологию. Именно эта особенность, позволяющая воздействовать на основные звенья патогенеза ХВН, объединила многие препараты в группу флебопротекторов и сделала их базовыми в консервативном лечении пациентов с ХВННК [3].
   Когда следует назначать флеботропные препараты? Если говорить в общем, наличие симптомов ХВННК является показанием к применению флебопротективных средств. Необходимо сразу предостеречь врачей от весьма распространенной ошибки. Развитие острого нарушения оттока крови при тромбозе вен нижних конечностей не требует применения этой группы фармакологических средств. Более того, использование флеботоников следует считать противопоказанным у пациентов с острым венозным тромбозом. Венозная стенка при остром тромботическом процессе мало восприимчива к флеботоническому воздействию, а его реализация только ухудшит остро возникшие нарушения оттока крови. В дальнейшем в случае развития посттромботической болезни, когда процессы посттромботической окклюзии и реканализации в различных венозных сегментах уравновесятся, когда сформируются патологические венозные рефлюксы крови и, следовательно, возникнет та или иная степень ХВН, показания к назначению флебоактивных препаратов следует считать оправданными.
   Безусловным показанием к применению флебопротекторов являются так называемые функциональные (ортостатические и гормонпродуцируемые) флебопатии. В этих случаях изменение образа жизни с исключением продуцирующего фактора, прием флеботоников и эластическая компрессия дают отчетливый положительный эффект.
   И наконец, использование флебопротективных препаратов показано при варикозной болезни вен нижних конечностей – заболевании, являющемся наиболее частой причиной развития ХВН.
   У пациентов с ранними стадиями варикозной болезни, когда симптомов декомпенсации оттока крови нет, а превалируют жалобы эстетического характера, основной целью применения флебопротекторов является в основном купирование субъективных и внешних проявлений заболевания. Флеботоники таким пациентам целесообразно назначать короткими (1–1,5 мес) курсами. Интервал между курсами фармакотерапии должен составлять 3–4 нед.
   Появление отеков нижних конечностей – достоверный признак декомпенсации оттока крови. У больных с отечным синдромом задачами фармакотерапии являются: купирование проявлений ХВН (отеков, тяжести в нижних конечностях), улучшение лимфооттока, коррекция микроциркуляторных расстройств, профилактика прогрессирования заболевания. Больным с декомпенсацией оттока крови флеботоники назначают более длительными курсами (2–2,5 мес). Временной интервал между курсами не должен превышать 1 мес.
   У больных с трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии. Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость назначения препаратов различных фармакологических групп, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям – тщательного индивидуального подбора лекарственных средств. Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Использование медикаментозных средств должно быть сопряжено с фазой раневого процесса.

Характер изменений микроциркуляторного кровотока при лечении препаратом “Детралекс”.


   На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основной целью применения фармакологических препаратов является быстрое устранение симптомов воспаления, борьба с инфекцией. В эту фазу проводят терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (витамин Е, эмоксипин, милдронат). Применение антибиотиков длительное время считалось абсолютно показанным при наличии трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии возникают при обширных трофических нарушениях, протекающих с выраженным перифокальным воспалением, а также при наличии гнойного отделяемого из трофической язвы.
   Весьма эффективным лечебным и профилактическим мероприятием является компрессионный трикотаж, удовлетворяющий самым строгим стандартам качества. Основными целями компрессионной терапии являются улучшение клинической симптоматики, уменьшение отека, профилактика развития посттромбофлебитического синдрома и рецидивов, а также лечение последствий тромбоза. Компрессионная терапия у 10–15% пациентов с синдромом "тяжелых ног" позволяет отказаться от медикаментозной терапии. Постоянное ношение эластических чулок и гольфов значительно снижает риск вероятности развития рецидива трофических язв.
   Следует подчеркнуть эффективность компрессионной терапии в профилактике отеков, болевого синдрома, а также тромбоэмболических осложнений у пилотов и пассажиров в период многочасовых трансконтинентальных перелетов, сопровождающихся венозным застоем и статической флебогипертензией в нижних конечностях. Таким образом, медицинский компрессионный трикотаж является необходимым и важным компонентом комплексного лечения ХВННК. Опыт работы нашего Центра с компанией "Ganzoni" на протяжении многих лет свидетельствует об эффективности этого сотрудничества в плане реализации адекватной программы лечения и профилактики различных проявлений ХВННК.
   Ниже мы позволим себе более подробно остановиться на некоторых современных флебопротективных препаратах, собственный опыт использования которых позволяет рекомендовать их для применения в лечении больных ХВННК.
   Детралекс. В состав этого препарата входят 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина. Отличительной особенностью препарата “Детралекс” является микронизированная форма диосмина, значительно повышающая эффективность препарата. Средний диаметр частиц, составляющих таблетку, – 1,79 мкм. В такой форме диосмин в 2 раза быстрее всасывается из желудочно-кишечного тракта. Повышение всасывания ведет к снижению вариабельности фармакокинетики препарата и ее зависимости от таких факторов, как диета и режим приема. Механизм флеботонического действия детралекса связан с потенцированием действия пристеночного норадреналина. В эксперименте детралекс восстанавливал сократительную способность вены до 70% от максимальной. Кроме того, этот препарат статистически достоверно повышает коэффициент эластичности, измеренный с помощью воздушной плетизмографии, что также отражает его тоническое воздействие на стенку вены.
   Кроме флеботонического детралекс обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В эксперименте на животных было показано, что детралекс блокирует синтез простагландинов (ПГ) E2, E2a и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления. Под его воздействием значительно уменьшается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, определяемая в опытах с флюоресцеином, повышается резистентность капилляров. Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков и воды из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки.
   Помимо того, детралекс улучшает лимфатический дренаж. В эксперименте доказано, что при его воздействии уменьшается диаметр лимфатических капилляров, снижается давление в лимфатических сосудах, увеличивается число функционирующих лимфатических капилляров. Детралекс увеличивает пульсирующую активность лимфатических сосудов за счет увеличения как частоты, так и амплитуды сокращений. Выраженное влияние этот препарат оказывает на один из основных факторов в патогенезе трофических расстройств при ХВН – активацию лейкоцитов. Детралекс угнетает адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла. Таким образом, основными механизмами действия детралекса при ХВН являются: повышение тонуса вен, купирование воспалительных реакций, стимуляция лимфооттока, устранение микроциркуляторных расстройств [4, 5].
   Широкое использование на протяжении многих лет флеботропного препарата “Детралекс” в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и Национального медико-хирургичеcкого центра им. Н.И.Пирогова позволило накопить огромный положительный опыт его применения у больных с ХВННК. При лечении детралексом отмечается значительное уменьшение всех проявлений ХВН: ощущения тяжести в ногах, ночных судорог, боли и отечности. Изолированное применение детралекса наиболее эффективно на ранних стадиях развития заболевания, пока еще не развился флебосклероз магистральных вен. По нашим данным, применение детралекса более чем у 250 пациентов с начальными формами ХВН в большинстве случаев (83%) вызывает существенное клиническое улучшение, а также оказывает положительное влияние на гемодинамику вен и эффективность мышечно-венозной помпы нижней конечности. Необходимо отметить также высокую безопасность применения данного флеботропного препарата. Даже при длительном (12 мес) приеме побочные проявления возникали крайне редко, переносимость лечения оценивали как хорошую и отличную 93% больных.
   Детралекс может назначаться во время беременности без ограничений начиная со II триместра.
   При использовании препарата “Детралекс” в восстановительном послеоперационном лечении больных варикозной болезнью отмечено существенное улучшение параметров функционирования мышечно-венозной помпы голени по данным окклюзионной плетизмографии. Так, объем изгнания увеличился в 2 раза – с 0,6 до 1,2 мл на 100 г ткани (норма 0,7–3,1 мл/100 г). Время восстановления объема по окончании функциональных проб удлинилось с 5–6 до 30 с (норма >25 с). Относительная эффективность мышечно-венозной помпы увеличилась с 23–30 до 60% (норма >60%).
   Большие исследования проведены по изучению эффективности детралекса у больных с тяжелыми формами ХВННК. При использовании детралекса к 21-м суткам лечения трофические язвы полностью эпителизировалисъ у 38,1% пациентов. В контрольной группе этот показатель составил 15,8%.
   Применение детралекса положительно влияет на систему гемомикроциркуляции. При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлено, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (см. рисунок).
   На сегодняшний день в распоряжении врачей имеются и другие препараты. В частности, комбинированный препарат гинкго билоба (0,014 г экстракта гинкго билоба, 0,3 г троксерутина и 0,3 г гептаминола гидрохлорида). Экстракт гинкго билоба обладает антиоксидантным, антигипоксическим действием за счет подавления синтеза и высвобождения медиаторов воспаления и реакций окисления с участием свободных радикалов кислорода. Троксерутин относится к группе рутозидов и также обладает ангиопротективными свойствами. Гептаминол кроме воздействия на основной фактор венозного возврата – мышечно-венозную помпу способствует адекватной оксигенации крови и защищает эндотелий сосудов от гипоксии.
   На отечественном рынке также присутствует флеботропный препарат, представляющий собой экстракт красных листьев винограда, содержащий фармакологически активные биофлавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкоронид и изокверцетин. Препарат оказывает защитное действие на эпителий сосудов, стабилизируя мембраны, увеличивает эластичность сосудов, нормализуя сосудистую проницаемость.
   Таким образом, современные флеботропные препараты благодаря поливалентному механизму действия, высокой биодоступности являются эффективным средством фармакологической коррекции ХВН. Их использование в комплексе с хирургическим лечением, эластической компрессией, склеротерапией и физиотерапией позволяет достичь хороших результатов лечения пациентов с хроническим нарушением оттока крови из нижних конечностей.   

Литература
1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001.
2. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии. М.: Медицина, 2005.
3. Cheatle TR, Mc Mullin GM, Watkin GT. The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous
ulceration. In: Microcirculation in venous disease. 2nd ed. Austin, Landes Bioscience, 1998; p. 205–23.
4. Huk I, Brovkovich V, Nanobashvili I et al. Bioflavonoids quercetin scavenges superoxide and increases nitric oxide concentration in ischemic-reperfusion injury: an experimental study. Br Heart J 1996; 85 (8): 1080–5.
5. Partsch H. Chronic venous insufficiency: The hemodinamic background. Medicographia 2000; 22 (3): 118–20.



В начало
/media/bss/06_04/64.shtml :: Sunday, 22-Apr-2007 16:08:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster