Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 02/N 1/2007 СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Современное понимание кардиопротективной роли ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента*


К. Борджи

Университет Болоньи, Италия

С 6 по 7 июля 2006 г. в Стамбуле (Турция) проводился конгресс "Роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в предотвращении сердечно-сосудистого риска". В обсуждении принимали участие ведущие ученые из Франции, Италии, Венгрии, Турции, Эстонии и других стран Европы. Выступления были посвящены таким проблемам, как факторы риска, ремоделирование при артериальной гипертензии, эндотелиальная дисфункция и атеросклероз, реперфузионная и комбинированная терапия, а также проблеме первичной и вторичной профилактики артериальной гипертензии. Проф. Клаудио Борджи (Университет Болоньи) выступил с докладом, посвященным кардиопротективной роли ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), текст которого приводится ниже.

Понятию "кардиопротективность" можно дать следующее определение: "Какое-либо экстренное или длительное вмешательство, следствием которого является уменьшение последствий острого инфаркта миокарда (ОИМ), включая снижение смертности, частоты развития сердечной недостаточности и уменьшение риска развития желудочковых аритмий". В соответствии с этим определением реперфузия (тромболитическая терапия, первичная ангиопластика) или применение препаратов, влияющих на проходимость сосудов (антиагреганты, антитромботические препараты) – это меры, направленные на кардиопротекцию. К другим кардиопротективным препаратам можно отнести b-блокаторы, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II) и статины.
   У пациентов с ишемической болезнью сердца и ОИМ среди всех этих препаратов ИАПФ обладают особенно мощными кардиопротективными эффектами. Прежде всего все ИАПФ имеют в той или иной степени выраженный прямой защитный эффект на сердце, связанный с уменьшением неблагоприятных воздействий ангиотензина II и потенцированием положительных влияний брадикининовой системы. Кроме того, они снижают артериальное давление, способствуют сохранению структуры и функции левого желудочка, предотвращают развитие фиброза и гиперактивацию симпатической нервной системы. Некоторые, но не все, ИАПФ могут улучшать эндотелийзависимую вазодилатацию. Наконец, есть данные о том, что ряд ИАПФ у определенных пациентов при некоторых условиях может оказывать первичный антиишемический эффект.
   Применение ИАПФ обеспечивает значительное улучшение прогноза у пациентов, перенесших ОИМ, при условии, что они назначены в течение первых 24 ч после инфаркта. Кроме того, они оказывают благотворное действие и при более позднем назначении, особенно у пациентов с дисфункцией левого желудочка или застойной сердечной недостаточностью. Стоит отметить, что оказываемая польза от раннего назначения ИАПФ в течение первых 24 ч после ОИМ, особенно снижение смертности, прямо зависит от степени блокады ИАПФ в сердце. Снижение смертности оказывается более значимым при применении зофеноприла, обладающего более высокой тканевой аффинностью, чем каптоприла или лизиноприла.
   В исследовании SMILE установлено, что ИАПФ обладают кардиопротективным действием и у пациентов с сохраненной функцией левого желудочка. В данном исследовании пациенты, перенесшие ОИМ, находившиеся в стабильном состоянии с сохраненной функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка более 40%), получали лечение зофеноприлом, что обеспечило достоверное снижение частоты сердечно-сосудистых событий в степени, сопоставимой с данными, полученными в других исследованиях программы SMILE (рис. 1). Представляет интерес тот факт, что улучшение прогноза у данной группы пациентов с нормальной функцией левого желудочка было ассоциировано со значительным уменьшением клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда, т.е. можно говорить о том, что зофеноприл продемонстрировал антиишемический эффект. Антиишемическое действие также могло обусловить хорошие результаты у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Данный вариант инфаркта обычно не предполагает применение реперфузии, что особенно увеличивает значимость медикаментозного лечения. По сравнению с контрольной группой зофеноприл значительно снижал как смертность, так и развитие тяжелой сердечной недостаточности в первые сутки после инфаркта, так же как и смертность в течение первого года после инфаркта без подъема сегмента ST (рис. 2). Важно отметить, что, по данным более ранних исследований, кардиопротективный эффект ИАПФ более выражен у пациентов с активацией тканевой ренин-ангиотензиновой системы, в частности у больных артериальной гипертензией, пациентов с метаболическим синдромом или гиперхолестеринемией. В ряде исследований выявлен более выраженный клинический эффект при назначении ИАПФ пациентам с ОИМ и наличием артериальной гипертензии или сахарного диабета, по сравнению с больными ОИМ без гипертонии и/или диабета. Польза от применения ИАПФ была доказана в исследованиях разных препаратов у разных групп больных. Относительно недавно была отмечена кардиопротективная роль ИАПФ у пациентов с метаболическим синдромом и у больных с гиперхолестеринемией.
   В исследовании SMILE число сердечно-сосудистых осложнений было пропорционально уровню холестерина сыворотки, а именно у больных с выраженной гиперхолестеринемией они наблюдались гораздо чаще, что кажется вполне закономерным, ведь Nickering показал линейную зависимость между концентрацией липопротеинов низкой плотности плазмы и плотностью АТ1-рецепторов ангиотензина II у мужчин. Чем выше уровень холестеринемии, тем больше плотность АТ1-рецепторов. В другом исследовании у пациентов с высоким уровнем холестерина введение ангиотензина II приводило к значительной вазоконстрикции, в то время как у пациентов с умеренной гиперхолестеринемией или нормальным уровнем холестерина он вызывал значительно меньшую вазоконстрикцию. Данное исследование позволяет предположить, что гиперэкспрессия АТ1-рецепторов имеет определенное влияние на регуляцию сосудистого тонуса и на количество сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОИМ.

Рис. 1. Зофеноприл уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с нарушенной и сохраненной функцией левого желудочка.

Рис. 2. Зофеноприл уменьшает количество сердечно-сосудистых событий  у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

Рис. 3. Влияние зофеноприла на смертность и развитие тяжелой сердечной недостаточности в зависимости от исходного уровня холестерина в исследовании SMILE.


   В самом деле, исследование SMILE показало, что по сравнению с плацебо терапия зофеноприлом способствует значительному снижению общей смертности и вероятности развития тяжелой застойной сердечной недостаточности, так же как и снижению смертности в течение 1-го года после ОИМ у пациентов с гиперхолестеринемией. Когда пациенты были разделены на тертили в соответствии с исходным уровнем холестерина, эффект зофеноприла в отношении снижения смертности и частоты тяжелой застойной сердечной недостаточности был значительно выше у пациентов с более высоким уровнем холестерина (рис. 3). Это позволяет предположить, что у пациентов с высоким уровнем холестерина можно ожидать более выраженный кардиопротектиный эффект ИАПФ. Данный факт является очень важным, принимая во внимание, что гиперхолестеринемия отмечается у 60% пациентов с ОИМ и более чем у 30% пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.
   Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что ИАПФ обладают особым кардиопротективным эффектом у больных с ИБС и особенно у пациентов с ОИМ, но с более выраженным клиническим эффектом у отдельных специфических подгрупп пациентов. Важно отметить, что кардиопротективный эффект ИАПФ может быть менее выраженным при сочетании с терапией аспирином. Данный феномен может быть связан с различиями в дизайне исследований (ретроспективные или другие), критериях эффективности (клинический эффект или изменения сосудистого тонуса), характеристиках пациентов (после инфаркта миокарда или ИБС), назначаемых дозах аспирина и с видом применяемого ИАПФ (взаимодействие отмечалось чаще при использовании эналаприла и рамиприла и намного реже при терапии зофеноприлом). В исследовании SMILE-4, мультицентровом мультинациональном исследовании, изучается эффективность зофеноприла в сочетании с аспирином и рамиприла в сочетании с аспирином в предупреждении сердечно-сосудистой смерти и заболеваемости у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка после ОИМ. Данное исследование уже началось, и окончательные результаты будут получены в 2008 г.   
   Итак, ИАПФ являются высокоэффективными препаратами у пациентов с ОИМ и ИБС. Они обладают выраженным кардиопротективным эффектом, проявляющимся в снижении числа как ранних, так и отсроченных сердечно-сосудистых осложнений.

Материал подготовлен
О.Ю.Воронковой



В начало
/media/bss/07_01/22.shtml :: Thursday, 26-Apr-2007 18:32:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster