Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 02/N 2/2007 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Операции коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом


Р.С.Акчурин, А.А.Ширяев, К.В.Мершин, Д.М.Галяутдинов

Отдел сердечно-сосудистой хирургии РКНПК МЗ и СР РФ, Москва

Сахарный диабет (СД) – заболевание, способствующее развитию и осложняющее течение ишемической болезни сердца (ИБС). Атеросклероз при СД носит диффузный характер, а симптомы ИБС нередко стерты и отчетливо проявляются лишь при поражении уже нескольких коронарных артерий (А.А.Ширяев, 1994). Поэтому на операцию попадают больные со значительной выраженностью коронарного атеросклероза, что может отражаться на ближайших и отдаленных результатах вмешательства (V .Thourani и соавт., 1999; J.Carson и соавт., 2002; B.Leavitt и соавт., 2004). Использование левой внутренней грудной артерии позволило кардинально улучшить результаты коронарного шунтирования – КШ (P.Sergeant и соавт., 1998). Однако применение артериальных кондуитов у больных СД ограничено распространенностью поражения артериального русла и возможными нарушениями трофики соответствующих тканей. Доля больных СД среди общего числа оперируемых растет и составляет сегодня, по данным различных клиник, от 15 до 40% (C.Estrada и соавт., 2003; H.Hausmann и соавт., 2004).
   Цель исследования: провести сравнительную оценку предоперационного статуса, интраоперационных данных и результатов операции КШ у больных СД и пациентов без нарушений обмена глюкозы. Определить значимость различных факторов в возникновении кардиальных осложнений операции у больных СД.   

Материал и методы
   
Проанализированы периоперационные данные 225 пациентов, перенесших КШ в отделе сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Н.Мясникова с мая 2004 по декабрь 2006 г. Основную группу (1) составили больные СД типа 2 (n=125). В исследование включали пациентов, получавших до операции медикаментозную терапию (гипогликемические препараты или инсулин). В группу контроля (2) были отобраны пациенты без СД (n=114). Отбор проводили из общей группы больных методом генерации случайных чисел. В исследование не включали пациентов с недостоверными клиническими данными, с 1- и 2-сосудистым поражением коронарного русла, с инфарктом миокарда давностью менее 2 мес, больных, перенесших сочетанные операции по поводу аневризмы левого желудочка и на клапанном аппарате сердца. Операции проведены кардиохирургами нашей клиники с высоким уровнем операционной активности. Всем больным проведено стандартное предоперационное клиническое обследование, включая коронарографию. Показатели сократимости левого желудочка (ЛЖ) оценивали методом эхокардиографии, а при недостаточной визуализации – методом контрастной вентрикулографии. Всем больным перед операцией проводили ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий с целью выявления асимптомных стенозов. При наличии соответствующих клинических данных проводили ультразвуковое или ангиографическое исследование других сосудистых бассейнов. Для характеристики общего предоперационного статуса и оценки риска операции нами была использована логистическая система оценки риска летальности EuroSCORE (F.Roques и соавт., 1999). Эта система не учитывает наличие и степень компенсации СД. Основными факторами, влияющими на повышенный риск EuroSCORE в группах, были возраст, периферический атеросклероз и сократимость ЛЖ. Исходная характеристика больных по группам представлена в табл. 1.
   Среди пациентов с СД было достоверно больше больных с поражением периферических сосудов, симптомами нарушения кровообращения, ожирением, гипертриглицеридемией. По другим показателям не выявлено достоверных различий, однако в целом статус в группе больных СД отличался. Это подтверждается достоверно более высоким показателем риска летальности по системе EuroSCORE.

Таблица 1. Исходная характеристика групп больных

Показатели

СД (n=125)

Без СД (n=100)

p

Число больных

125

100

 

Возраст, лет

60,8±8

60,5±7

 

Больные женского пола

19 (15%)

11 (11%)

0,47

Артериальная гипертензия

98 (78,4%)

77 (77%)

0,93

Нестабильная стенокардия

12 (9,6%)

4 (4%)

0,17

Инфаркт миокарда в анамнезе

76 (60,1%)

58 (58%)

0,87

Ожирение 2-й степени и более

26 (20,8%)

7 (7%)

0,007

Нарушение функции почек (креатинин более 150 мкмоль/л)

5 (4%)

1 (1%)

0,33

Атеросклероз периферических сосудов*

50 (40%)

23 (23%)

0,01

Нарушения локальной сократимости ЛЖ

62 (50%)

38 (38%)

0,11

Признаки недостаточности кровообращения

20 (16%)

4 (4%)

0,007

Снижение сократимости ЛЖ (ФВ<50%)

25 (20%)

13 (13%)

0,23

Общий холестерин, ммоль/л

5,6±1,3

5,6±1,2

0,93

Триглицериды, мг/л

2,2±1,2

1,7±1,2

0,01

Риск EuroSCORE

2,57%

2,08%

0,05

Примечание. * – атеросклероз периферических сосудов со стенозированием более 50%; ФВ – фракция выброса.

Рис. 1. Степень компенсации СД при поступлении и перед операцией.

Таблица 2. Гипогликемическая терапия

Терапия

Абс.

%

При поступлении

Гипогликемические средства

90

72

Инсулин

35

28

В стационаре

Гипогликемические средства

36

28,8

Инсулин

54

43,2

Инсулин

35

28

Таблица 3. Выраженность поражения коронарных артерий по данным коронарографии

Показатель

СД (n=125)

Без СД (n=100)

p

Поражение ствола ЛКА

24 (19,2%)

28 (28%)

0,16

Трехсосудистое поражение

101 (80,8%)

72 (72%)

0,16

Многоуровневые поражения

74 (59,2%)

53 (53%)

0,42

Поражение дистальных сегментов артерий*

58 (46,4%)

31 (31%)

0,03

Среднее количество окклюзированных коронарных артерий на пациента

1,03

0,91

0,19

Примечание. ЛКА – левая коронарная артерия.* – дистальным коронарным поражением считали поражение хотя бы одной из терминальных ветвей коронарных артерий в дистальной (верхушечной) трети. В случае недостаточной визуализации (окклюзия, субтотальный стеноз в проксимальном и среднем отделе) считали, что артерия не имеет дистального поражения.

Таблица 4. Поражение коронарных артерий (интраоперационные данные)

Показатель

СД (n=125)

Без СД (n=100)

p

абс.

%

абс.

%

 

Дистальное поражение 1 коронарной артерии

43

34,4

31

31

0,42

Дистальное поражение 2 коронарных артерий

30

24,0

12

12

0,03

Дистальное поражение 3 артерий и более

17

13,6

10

10

0,53

Всего больных с дистальным поражением коронарных артерий

90

72

53

53

0,005

Таблица 5. Особенности выполнения оперативного вмешательства по группам

Показатель

СД (n=125)

Без СД (n=100)

p

Дистальные анастомозы

4,5±1,0

4,0±1,0

0,05

Маммарное шунтирование

125 (100%)

100 (100%)

Бимаммарное шунтирование

1 (0,8%)

5 (5%)

0,13

Композитные или секвенциальные конструкции

82 (65,6%)

45 (45%)

0,003

Две композитные или секвенциальные конструкции

19 (15,2%)

7 (7%)

0,09

Шунтирование дистальных сегментов

85 (68%)

53 (53%)

0,03

Выполнена одна эндартерэктомия или более

33 (26%)

13 (13%)

0,02

Коронарные эндартерэктомии из системы ПКА

17 (13,6%)

7 (7%)

0,17

Коронарные эндартерэктомии из системы ЛКА

10 (8,0%)

3 (3%)

0,19

Коронарные эндартерэктомии из двух систем (ЛКА и ПКА)

6 (4,8%)

3 (3%)

0,73

Поражение восходящей аорты

16 (12,8%)

9 (9%)

0,49

Время ИК, мин

90,9±18,6

82,9±17,9

0,008

Время ишемии, мин

54,9±13,7

51,1±15,4

0,04

Операций без ИК

5

4

NS

Примечание. ПКА – правая коронарная артерия; ЛКА – левая коронарная артерия; ИК – искусственное кровообращение; NS – нет данных.

Таблица 6. Непосредственные результаты операций КШ по группам.

Показатель

СД (n=125)

Без СД (n=100)

p

Летальность

2 (1,6%)

1 (1%)

0,57

Инфаркт миокарда

4 (3,2%)

2 (2%)

0,69

Неврологические расстройства

7 (5,6%)

4 (4%)

0,81

Поверхностные раневые осложнения*

13 (10,4%)

3 (3%)

0,05

Медиастинит

1

0

NS

Рестернотомии

4 (3,2%)

3 (3%)

0,76

Длительность АБ-терапии, сут

7,4±1,5

5,6±1,2

0,07

Перелито ЭМ (количество упаковок на пациента)

1,4

0,8

0,02

Примечание. ЭМ – эритроцитная масса; АБ-терапия – антибактериальная терапия;
* – лигатурные осложнения, краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки, лимфорея; NS – нет данных.

Рис. 2. Влияние различных факторов риска летального исхода и периоперационного ИМ у больных СД.


   Все больные СД были консультированы эндокринологом. По результатам профиля глюкозы и по другим данным фиксировали степень компенсации углеводного обмена, осложнения СД, характер гипогликемической терапии. В случаях выявления декомпенсированного течения СД операция откладывалась на 10–14 сут, в течение которых проводили коррекцию показателей углеводного обмена. В условиях декомпенсации СД были оперированы большей частью больные нестабильной стенокардией, у которых имелись показания к срочному проведению КШ (рис. 1).
   Большинство пациентов перед операцией были переведены на подкожное введение инсулина. Только около трети больных получали гипогликемические средства до момента операции (табл. 2).
   Для больных СД было характерно более частое поражение средних и дистальных сегментов коронарного русла. По частоте поражения дистальных сегментов группа больных СД достоверно отличалась от больных группы контроля. Характеристика поражения коронарных артерий представлена в табл. 3.
   Оперативное вмешательство проводили в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца. Небольшое число больных в обеих группах были оперированы по методу Off-pump (на работающем сердце из срединной стернотомии). При выполнении коронарного этапа проводили оценку состояния коронарных артерий. Поражение считали дистальным, если степень поражения коронарной артерии вынуждала хирурга накладывать анастомоз в дистальной трети или выполнять коронарную эндартерэктомию.
   У большинства больных оперативное вмешательство было выполнено с использованием левой внутренней грудной артерии для реваскуляризации передней нисходящей артерии и аутовен для реваскуляризации других артерий. При выполнении основного этапа применяли оптическое увеличение от 4 до 48, тонкий шовный материал (полипропилен 8–0) и атравматические иглы (6–8 мм).
   Коррекцию гликемии интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде проводили дробным парентеральным введением инсулинов по результатам лабораторных тестов. В обеих группах для профилактики раневых и инфекционных осложнений использовали цефотаксим, а при непереносимости или наличии показаний – цефалоспорины II–III генерации или ванкомицин. После операции продолжали антибактериальную профилактику, ориентируясь на клинические показатели (цефотаксим 4 г/сут или ванкомицин 2 г/сут).
   Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) определяли как появление нового патологического зубца Q или резкое снижение зубца R не менее чем в двух соседних отведениях (без признаков блокады проведения или поворота электрической оси сердца). Диагноз подтверждали определением активности кардиоспецифических ферментов. Значимым считали повышение активности МВ-фракции КФК более 6% от общей креатинфосфокиназы (КФК), при повышении общей КФК более 700 ед/л.
   Сравнительный анализ групп проводили с использованием статистического набора программы Microsoft Office Exel 97 и программы "Биостат", версия 3.03. Для количественных данных применяли t-критерий Стьюдента (t-тест). Для качественных данных – критерий хи-квадрат.   

Результаты
   
У больных СД сложность вмешательства была в целом выше. Интраоперационные находки свидетельствуют о более выраженном атеросклеротическом поражении коронарных артерий и восходящей аорты (табл. 4).
   При СД чаще возникала необходимость в выполнении множественного шунтирования, эндартерэктомии из коронарных артерий, шунтирования дистальных сегментов коронарных артерий. Чаще применяли сложные конструкции и секвенциальные шунты. Это влияло и на временные показатели выполнения операций, которые достоверно различались.
   Диффузное поражение коронарных артерий, затруднившее наложение анастомозов, отмечено у 72% больных СД и у 53% больных группы контроля. Атеросклеротическое поражение восходящей аорты, затруднившее выполнение оперативного вмешательства, чаще отмечали у больных СД.
   В группе СД было два летальных исхода (2,1%). Причины – острая левожелудочковая недостаточность – 1, массивная тромбоэмболия легочной артерии – 1. В контрольной группе единственный летальный исход был обусловлен также острой левожелудочковой недостаточностью (табл. 5).
   Достоверные различия были выявлены по частоте поверхностных раневых осложнений и количеству перелитой крови (табл. 6). По другим показателям не было получено достоверных различий, однако, принимая во внимание более значимые показатели летальности и периоперационного инфаркта миокарда у больных СД, было изучено влияние различных факторов на возникновение кардиальных осложнений операции – ИМ и летального исхода. Рассчитывали отношение вероятности возникновения нежелательного кардиального события к вероятности его невозникновения в группах больных, объединенных по признаку наличия фактора риска (рис. 2).
   Отмечено значительное влияние факторов, связанных с СД и выраженностью коронарного поражения, на непосредственные результаты операции. Одновременно общепризнанные факторы риска не оказывали столь значимого влияния на возникновение кардиальных событий.   

Обсуждение
   
СД – значимый фактор риска возникновения и быстрого прогрессирования ИБС. Ранее проведенными исследованиями было продемонстрировано отрицательное влияние этого заболевания на ближайший и отдаленный прогноз у больных, перенесших операцию КШ (B.Leavitt, 2004). Наше исследование показало, что среди больных СД больше пациентов с ожирением, поражением периферических артерий, симптомами сердечной недостаточности. Более того, общий, рассчитанный по системе EuroSCORE риск операции у больных СД достоверно выше. Полученные нами данные предоперационного обследования согласуются с результатами других исследований (J.Сarson, 2002).
   Существующие системы оценки риска не включают такой важный фактор риска коронарных вмешательств, как выраженность коронарного поражения. Причины понятны: предоперационная диагностика степени выраженности коронарного поражения современными методами затруднена. У больных с диффузным поражением при отказе от выполнения оперативного вмешательства риск неблагоприятного кардиального исхода уже в течение первого года может достигать 82,2% (Cordeiro da Rocha и соавт., 2005). Наклонность к диффузному характеру коронарного поражения у больных СД подтверждается данными ангиографического исследования и интраоперационными находками. По данным предоперационной ангиографии, диффузное поражение определяли у 46% больных СД, во время операции – у 72% больных. Такие различия объясняются известными ограничениями ангиографической оценки дистального коронарного русла и степени развития нестенозирующего атеросклероза. В нашем исследовании мы попытались соотнести различные факторы риска оперативного вмешательства у больных СД и определить значимость каждого из них. В их число были включены и факторы диффузного поражения коронарного русла – поражение дистальных сегментов артерий и необходимость выполнения коронарной эндартерэктомии. Оказалось, что эти факторы значимо влияют на исход операции.
   Характер хирургического вмешательства у больных СД был более сложен, что отразилось и на временных показателях. Однако результаты операций убеждают нас в том, что выбранный подход в реваскуляризации миокарда у этой категории больных обеспечивает хорошие результаты.
   Можно сделать вывод о безопасности выбранного подхода в оперативном лечении. При исходно более тяжелом статусе группы СД, летальность и частота наиболее тяжелых осложнений достоверно не различаются по группам и не превышают риска, рассчитанного нами по системе EuroSCORE. Тем не менее летальные исходы и случаи ИМ в группе СД были ассоциированы с декомпенсацией углеводного обмена, инсулинпотребным характером диабета, диффузным поражением коронарных артерий.   

Выводы
   
Больные СД, направляемые на КШ, имеют больший риск оперативного вмешательства, чаще страдают диффузным поражением коронарных артерий.
   Более выраженное поражение коронарного русла у этой категории больных требует расширения объема оперативного вмешательства.
   Декомпенсация СД, коронарная эндартерэктомия и дистальное поражение коронарных артерий ассоциированы с высоким риском летальности и периоперационного ИМ.
   КШ у больных СД при использовании рациональной тактики может сопровождаться минимальной летальностью и частотой периоперационных осложнений, сравнимой с группой больных без нарушений обмена глюкозы.

Литература
1. Акчурин Р.С., Бранд Я.Б., Барскова Т.Ю. и др. Применение эндартерэктомии из коронарных артерий при выполнении операций прямой реваскуляризации миокарда. Хирургия. 2003; 10.
2. Лобанова Т.Е. Оценка результатов шунтирования коронарных артерий у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
3. Ширяев А. А. Эффективность микрохирургической реваскуляризации миокарда (выбор тактики, трансплантатов, анализ результатов). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1994.
4. Akchurin RS, Shiryaev AA, Galyautdinov DM et al. Microsurgical revascularisation of coronary arteries with involved distal segments. 51th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery. Helsinki, Finland, 2002; p. 21.
5. Carson JL, Scholz PM, Chen AY et al. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 2002; 40 (3): 418–23.
6. Cordeiro da Rocha AS, Rodrigues Dassa NP, Monassa Pittella FJ et al. High Mortality Associated With Precluded Coronary Artery Bypass Surgery Caused by Severe Distal Coronary Artery Disease. Circulation 2005 112 (Suppl. I): I-328–I-331.
7. Estrada CA, Young JA, Nifong LW, Chitwood WR Jr. Outcomes and perioperative hyperglycemia in patients with or without diabetes mellitus undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2003; 75 (5): 1392–9.
8. Gummpert JF, Barton MJ, Hans C et al. Mediastinitis and cardiac surgery – an updated risk factor analysis in 10,373 consecutive adult patients. Thorac Cardivasc Surg 2002; 50: 87–91.
9. Grundy MS, Benjamin IJ, Bruke GL et al. Diabetes and Cardiovascular Disease: A statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1034–46.
10. Hausmann H, Hetzer R. Koronarchirurgie bei Diabetes mellitus. Z Herz Thorax Gefaesschir 2004; 18: 71–6.
11. Leavitt BJ, Sheppard L, Maloney C et al. Effect of Diabetes and Associated Conditions on Long-Term Survival After Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2004; 110 (suppl. II): II-41–II-44.
12. Roques F, Michel P, Goldstone AR et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur Heart J 2003; 24 (9): 882–3.
13. Sergeant PT, Blackstone EH, Mayns BP. Does arterial revascularization decrease the risk of infarction after coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg 1998; 66: 1–11.
14. Thourani VH, Weintraub WS, Stein B et al. Influence of Diabetes Mellitus on Early and Late Outcome After Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1045–52.



В начало
/media/bss/07_02/36.shtml :: Tuesday, 25-Sep-2007 12:03:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster