Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 02/N 2/2007 ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Значение гиполипидемических средств в предупреждении сердечно-сосудистой смертности и тяжелых осложнений ишемической болезни сердца


Д.М.Аронов

ГУ ГНИЦ профилактической медицины Росздрава, Москва

Вместо введения
   
Недавно было опубликовано исследование, обратившее на себя внимание не грандиозностью своего клинического материала, а крайней настойчивостью в достижении современных целей в снижении уровня холестеринемии у больных без ишемической болезни сердца (ИБС), но имеющих факторы риска (ФР). Речь идет о работе B.Bale (2006 г.), посвященной профилактике атеросклероза (в частности, атеросклероза сонной артерии) у 209 человек среднего возраста (55,7 года), имевших различные ФР: гиперлипидемия наблюдалась у 98%, гипертония – у 68%, метаболический синдром – у 49%, диабет – у 12% обследованных. Кроме того, у подавляющего большинства больных (74%) было обнаружено утолщение интимы-медии сонной артерии более 1,2 мм (что указывало на наличие доклинического атеросклероза сонной артерии).
   Указанная когорта лиц высокого риска была обследована и наблюдалась в частной клинике по предупреждению инфаркта миокарда в США. Ставилась цель: с помощью “агрессивной” гиполипидемической терапии попытаться воздействовать на ранние проявления атеросклероза, поддающиеся количественному анализу. В практическом здравоохранении наиболее простым и доступным методом в этом плане является динамическое ультразвуковое В-модальное исследование сонных артерий, которое и использовалось авторами.
   Проводилось достаточно интенсивное антиатеросклеротическое лечение: 89% больных получали статины, 27% – фибраты. И тем не менее врачи были вынуждены дополнительно 65,4% больных назначить никотиновую кислоту медленного высвобождения, а 14% больных – эзетимиб.
   Произошли существенные сдвиги со стороны всех липидных параметров – холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) снизился на 22%, триглицериды – на 27%, коэффициент атерогенности: общий ХС/ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – на 34% и главное – произошло увеличение концентрации ХС ЛПВП на 10,7%.
   Кроме гиполипидемических препаратов, больные получали ингибиторы АПФ и/или блокаторы рецепторов ангиотензина. Систолическое артериальное давление (АД) у больных снизилось со 127 до 116 мм рт. ст.; диастолическое АД – с 82 до 75 мм рт. ст. Произошло достоверное снижение фибриногена и С-реактивного белка (СРБ). Но самое главное заключалось в том, что при повторном УЗИ сонных артерий было выявлено достоверное регрессирование атеросклероза сонных артерий (табл. 1).
   При этом толщина интимы-медии уменьшилась с 0,771±0,118 до 0,736±0,110 мм (все различия достоверны: p<0,000).
   В чем смысл этих результатов? В том, что они достаточно наглядно показывают, что настойчивое стремление к достижению целевых уровней разных липидных фракций крови вкупе с другими компонентами вторичной профилактики оказывает чудодейственное влияние на течение атеросклероза. Авторы исследовали динамику атеросклероза сонных артерий, легко поддающуюся измерению с помощью УЗИ высокого разрешения. Поскольку действие статинов и других гиполипидемических средств является универсальным, то вполне закономерно допустить, что и в других сосудах атероматозный процесс, имевший место, вполне мог подвергнуться регрессии.
   Констатация этого факта чрезвычайно важна. Она воодушевляет врачей на казавшееся 2–3 десятилетия назад немыслимым управление процессом атерогенеза, она дает надежду на возможность предупреждения его прогрессирования и, более того, на обратное развитие атеросклероза во всех артериальных регионах, где этот процесс уже начался.
   В рассматриваемом исследовании нет конечных клинических точек. За такой короткий срок (1 год) комплексное лечение по программе вторичной профилактики никак не может (не успевает!) привести к благоприятным клиническим сдвигам, поддающимся статистическому подсчету.   

Статины – наиболее сильный класс противоатеросклеротических  средств
   
Поскольку ведущим антиатеросклеротическим средством в данном исследовании были статины (их получали 89% больных), мы можем представить ту сложную гамму про- и антиатерогенных процессов, которые протекали в организме больных, получавших статины. Безусловно, статины у этих больных активно противодействовали атерогенезу, стремящемуся к постепенному прогрессированию (а в случаях "нестабильной" атеромы – к весьма бурному и агрессивному прогрессированию, ведущему быстро к смерти или к тяжелым сердечно-сосудистым осложнениям). Статины с первых недель своего действия вторгаются во все активные атерогенные процессы. В первую очередь они воздействуют на нарушения функций эндотелия. Дисфункция эндотелия – это нарушение проницаемости эндотелия, активация моноцитов под влиянием свободных радикалов, превращающих моноциты в весьма негативно действующие макрофаги; активация ЛПНП, вследствие чего последние претерпевают такую модификацию физико-химических свойств, что становятся "невидимыми" для печеночных рецепторов, связывающих их для метаболизации. Макрофаги, заполненные активизированными ЛПНП, начинают усиленно продуцировать провоспалительные цитокины, различные факторы роста, металлопротеазы, происходит пролиферация и миграция кардиомиоцитов и фибробластов и т.д. По отношению ко всем этим патологическим процессам статины находят и дают буквально "точечный" и эффективный ответ.
   Многие из этих эффектов на первых порах бывают независимыми и от степени гиперлипидемии, и от мощного гиполипидемического действия статинов. Это так называемые плейотропные, т.е. множественные, дополнительные эффекты. В каскаде терапевтических эффектов статинов мы видим 4 уровня (Д.М.Аронов, 2004).
   Первый уровень терапевтического каскада статинов – это триумф плейотропии. Сроки проявления эффектов – от 1 дня до 4 мес и более.
   В эти сроки проявляются эффекты, обусловленные улучшением функции эндотелия, под влиянием чего происходит:
   • Восстановление вазодилатирующего потенциала артерий
   • Подавление воспаления в атероматозной бляшке
   • Усиление антитромбогенного потенциала (локального и системного)
   • Стабилизация нестабильной атеромы
   Все перечисленное приводит у больных ИБС к клиническому улучшению течения коронарной болезни сердца (КБС) за счет увеличения перфузии миокарда, уменьшения ее ишемии, лучшей регуляции АД при наличии гипертонии, подавления опасных нарушений ритма, достижения целевых уровней липидов крови и т.д.
   На втором этапе терапевтического действия статинов выявляются значимые морфофункциональные изменения в венечных и других артериях.
   Сроки проявления этих эффектов – от 1–2 лет и более. За это время благодаря антиатерогенному влиянию статинов происходит предотвращение прогрессирования старых бляшек, предотвращение появления новых, частичное уменьшение (регресс) объема старых бляшек. Все эти сдвиги выявляются при повторных коронароангиографических исследованиях. Клинически это обусловливает снижение частоты "суррогатных" конечных точек, уменьшение потребности в госпитализации, в операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) и инвазивных вмешательствах на венечных артериях.
   Представляет значительный интерес работа японских авторов Sh.Okazaki и соавт. (ESTABLISH, 2004), посвященная внутрикоронарному ультразвуковому исследованию 70 больных с острым коронарным синдромом, которым произведено стентирование коронарных артерий, ответственных за ОКС. Повторное внутрикоронарное волюметрическое исследование сегмента артерии, охваченной стенозированием, произведено через 6 мес. Исследование было рандомизированным. Больные одной группы получали 20 мг/день аторвастатина, другой – плацебо. У принимавших аторвастатин уровень ХС ЛПНП понизился на 41,7%, а в контрольной группе – на 7% (p<0,0001). Площадь атеромы в группе больных, получавших аторвастатин, уменьшилась на 13,1±12,8%, в то время как в контрольной группе она увеличилась на 8,7±14,9% (p<0,0001). Изучение корреляции динамики ХС ЛПНП выявило достоверную связь между степенью снижения уровня ХС ЛПНП с положительной динамикой площади атеромы даже у больных с исходно низкими значениями (<125 мг/дл) ХС ЛПНП.
   На рисунке представлен пример положительной динамики повторного внутрикоронарного ультразвукового исследования левой передней нисходящей артерии. У одного из больных, получавших аторвастатин в исходном состоянии (фрагмент А), стрелкой указана эксцентрическая атерома бляшки справа. Площадь, занимаемая атеромой, составляет 8,6 мм2. Через 6 мес (фрагмент В) площадь атеромы уменьшилась до 6,4 мм2. Разница равна -2,2 мм2. Для сравнения приводится типичный образец динамики атеромы у больного контрольной группы, у которого произошло увеличение площади концентрической бляшки с 7,6 до 9 мм2 (фрагменты С и D). Результаты этой работы крайне интересны и являются пионерскими. Имеется достаточно работ по изучению динамики коронарного атеросклероза с применением селективной контрастной коронарографии. До недавнего времени это был единственный метод визуализации прижизненной картины морфологии и патоморфологии венечных артерий. Самая быстрая достоверная положительная динамика коронарного атеросклероза у больных с КБС была выявлена через 1 год после систематических физических тренировок (Shuler и соавт., 1994). Через 6 лет тренировок положительные морфологические сдвиги были выражены почти в 2 раза сильнее, чем через 1 год тренировок в предыдущем исследовании (Niebaner и соавт.). В 80-е годы прошлого века изучали динамику коронарного атеросклероза при применении холестирамина (NLB I–II, 1984; STARS, 1992) – торможение процесса было выявлено через 3 и 5 лет; при применении лова-, симва-, правастатинов (MARS, 1993; CCAIT, 1994; REGRESS, 1992) – через 2 года; при применении флувастатина с холестирамином (ICAS, 1997) – через 2,5 года, а при комбинированном приеме всех четырех гиполипидемических препаратов (правастатин, никотиновая кислота, холестирамин, гемфиброзил) – через 2,5 года. Потребовалось 5 лет применения бензофибрата (BECAIT, 1996) для выявления благоприятных сдвигов со стороны венечных артерий. Такой же срок требовался после операции шунтирования тонкой кишки (POSCH, 1992). Подробности этих и других исследований изложены в монографии Д.М.Аронова (2000 г.).
   В 2004 г. впервые были представлены результаты применения нового методического подхода в изучении динамики коронарного атеросклероза – внутрикоронарное УЗИ высокого разрешения. Более 300 больных стабильной ИБС принимали 80 мг/день аторвастатина в течение 1,5 года (REVERSAL, 2004), а в другом исследовании больные ИБС в течение 2 лет принимали розувастатин по 40 мг/день (ASTEROID, 2006). Появление этих двух исследований с применением внутрикоронарного УЗИ высокого разрешения явилось новым методическим подходом, значительно дополнившим наши знания о подробностях прижизненной визуализации морфологии коронарного атеросклероза. Результаты этих исследований выявили стабилизацию атероматоза в венечных артериях через 1,5 и 2 года, как и в прежних исследованиях, где требовалось не менее 2 лет для обнаружения достоверных положительных сдвигов в пораженной атеросклерозом коронарной артерии. И только в исследовании ESTABLISH (2006 г.), в котором принимали участие больные с острым коронарным синдромом (ОКС), достоверный положительный результат впервые выявлен через 6 мес лечения весьма умеренной дозой (20 мг/день) аторвастатина.
   Каковы причины столь быстрой регрессии атероматоза при ОКС? Известно, что ОКС развивается в "уязвимых" или нестабильных бляшках. Эти бляшки характеризуются тем, что их липидное ядро в основном состоит из полужидких эфиров холестерина, поддающихся обратному транспорту. Кроме того, у бляшек имеются классические признаки воспаления (асептического): повышение температуры, возможна отечность, нарушение функции. Статины являются на сегодняшний день единственным эффективным средством для лечения «уязвимых» или нестабильных бляшек Они не только способствуют обратному транспорту эфиров холестерина, но и подавляют саму основу нестабильности – воспаление атеромы. Отток полужидких форм холестерина из нестабильной бляшки и подавление воспаления требуют от статинов не только гиполипидемического эффекта, но и многих плейотропных действий. Вот почему больные со всеми формами ОКС нуждаются в немедленном назначении им статинов в стационаре и в продолжении приема препарата как минимум в течение 12 мес. Именно этот период является наиболее прогностически опасным для больных, перенесших любые формы ОКС. При естественном течении болезни смертность в течение 12 мес постепенно снижается к концу года, но в целом за год превышает таковую при стабильной КБС в несколько раз.
   И еще одно замечание. Врачи (и автор этой статьи) с настороженностью относятся к рекомендациям адептов высоких доз статинов, особенно аторвастатина. Исследование ESTABLISH показывает, что 20 мг аторвастатина дает у тяжелой категории больных, каковыми являются больные КБС, вполне хороший морфологический и гиполипидемический эффект. В исследовании ASCOT-LLA (табл. 2) 10 мг аторвастатина у больных артериальной гипертонией снизили сердечно-сосудистые события на 21%, смерть от КБС и нефатальный инфаркт миокарда – на 36%, а число коронарных событий – на 46%.
   Наиболее важен третий уровень терапевтического каскада статинов. На этом этапе достигается основная цель продолжительного лечения статинами и вторичной профилактики, а именно происходит кумуляция эффектов предыдущих уровней терапевтического каскада. Наблюдается достоверное снижение кардиальной и общей смертности, уменьшение обострений болезни, уменьшение потребности в оперативных вмешательствах. Особенно благоприятные эффекты наблюдаются в группах высокого риска: у пожилых, у лиц с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, мозговой атеросклероз, недостаточность кровообращения, периферический атеросклероз и т.д.). Для проявления эффектов требуется от 4 лет и более (Д.М.Аронов, 2004). Впрочем, при применении аторвастатина указанный срок был менее продолжителен. Так, исследование ASCOT-LLA, в котором свыше 10 тыс. больных артериальной гипертонией получали аторвастатин (10 мг/день) или плацебо с целью первичной профилактики осложнений гипертонической болезни, было закончено досрочно (через 3,3 года вместо 5 лет) ввиду достаточно эффективного преимущества (по числу конечных точек) у больных, получавших аторвастатин. В исследовании GREASE наблюдались 1600 больных ИБС с умеренной гиперхолестеринемией. Как видно из табл. 2, уже через 3 года было обнаружено выраженное и очень значительное снижение общей смертности, числа фатальных инфарктов миокарда (ИМ) и нефатальных инсультов.

Таблица 1. Динамика атероматоза и толщины интимы-медии сонных артерий (в %)

Показатель

Регрессирование

Без изменений

Прогрессирование

Толщина интимы-медии

87,1

0,5

12,5

Объем бляшек

51,7

33,9

14,4

Пример положительной динамики повторного внутрикоронарного ультразвукового исследования левой передней нисходящей артерии. (Объяснение в тексте).

Таблица 2. Сводные данные по результатам наиболее крупных исследований по первичной и вторичной профилактике КБС с помощью статинов

Число больных

Название исследования, статин, длительность лечения

Снижение риска

Первичная профилактика

6495

WOSCOPS, правастатин, 5 лет

Общая смертность – 22%

Коронарная смерть – 33%

Коронарные инциденты (все случаи) – 34%

6605

AFCAPS/TexCAPS, ловастатин, 5,2 года

Первый "крупный" коронарный инцидент – 37%

Фатальный и нефатальный ИМ – 40%

Потребность в реваскуляризации – 33%

1035

ASCOT-LLB, аторвастатин, 3,3 года

Все сердечно-сосудистые события – 21%

Смерть от ИБС и нефатальных ИМ – 36%

Число коронарных событий – 41%

Фатальный и нефатальный инсульт – 36%

Вторичная профилактика

4444

Скандинавское исследование 4S, симвастатин, 5,4 года

Общая смертность – 30%

Коронарная смерть – 42%

"Крупные" коронарные инциденты – 34%

4159

CARE, правастатин, 5 лет

Фатальная КБС или нефатальный ИМ – 24%

Все случаи ИМ – 25%

Потребность в реваскуляризации – 27%

9014

LIPID, правастатин, 5 лет

Коронарная смерть – 24%

Общая смертность – 23%

Фатальный и нефатальныи ИМ – 29%

Потребность в АКШ – 24%

1054

FLARE, флувастатин, 6 мес

Все случаи смерти и нефатальный ИМ – 34%

20536

Heart Protection Study, симвастатин, 6 лет

Общая смертность – 12%

Все сердечно-сосудистые инциденты – 24%

Инсульт – 27%

3086

Miracl, аторвастатин, 4 мес

Смерть, нефатальный ИМ и другие кардиальные

инциденты – 16%

Фатальный и нефатальный инсульт – 50%

Прогрессирующая стенокардия с госпитализацией – 26%

1600

GREACE, аторвастатин, 3 года

Общая смертность – 43%

Нефатальный инсульт – 47%

Нефатальный ИМ – 57%

Таблица 3. Влияние различных статинов на уровень ХС ЛПНП

Препарат

Доза, мг

Эффективность, %

Ловастатин

40

25

Флувастатин

40

29

Правастатин

40

28

Симвастатин

80

46

Симвастатин

40

38

Аторвастатин

80

52

Аторвастатин

40

47

Розувастатин

40

55

P.Jones , 2003


   Что же касается исследования MIRACL, посвященного ОКС, то уже через 16 нед у получавших максимальную дозу (80 мг) аторвастатина было обнаружено достоверное снижение (на 16%) комбинированных "суррогатных" точек и фатального и нефатального инсульта.
   В исследовании PROVE-IT 4162 больных с ОКС, начиная со стационара, получали максимальные дозы правастатина (40 мг/день) или аторвастатина (80 мг/день). В гpyппe правастатина уровень ХС ЛПНП снизился до 2,5 ммоль/л, а в группе аторвастатина – до 1,6 ммоль/л. В обеих группах частота конечной точки "смерть + крупные сердечно-сосудистые события" была ниже, чем могла бы быть в группе лечения без статинов, но у больных, получавших аторвастатин и с более выраженным снижением уровня ХС ЛПНП, частота конечной точки была на 35% меньше, чем при применении правастатина (C.Cannon и соавт., 2004). Течение болезни у больных группы с максимальным снижением уровня ХС ЛПНП было достоверно лучше, чем у больных со снижением уровня ХС ЛПНП до сегодняшнего целевого уровня – 2,5 ммоль/л. У первых частота реваскуляризаций, ИМ, ОКС была существенно меньше. Иначе говоря, эти больные не только остались живы, но и качество их жизни стало лучше из-за более благоприятного течения болезни.
   Исследование CARDS включало 2338 больных с сахарным диабетом типа 2 (СД2)в возрасте 40–75 лет. Они были рандомизированы в группы, получающие аторвастатин (10 мг в день) или плацебо. Сердечно-сосудистые заболевания у них отсутствовали, имелась лишь умеренная гиперлипидемия и ФР. Исследование было рассчитано на 5 лет, но закончилось на 2 года раньше срока в связи с явным преимуществом у больных группы аторвастатина. Риск острых коронарных событий снизился на 36%, инсульта – на 48%, а необходимость интервенционного вмешательства на коронарных артериях – на 31% (Lancet, 2004; 364: 685–96).
   На четвертом уровне клинических эффектов статинов неожиданно можно обнаружить положительные эффекты на некардиальную патологию – снижение возникновения новых случаев СД и смертности от СД2, уменьшение числа инсультов и частоты сосудистых и несосудистых (болезнь Альцгеймера) деменций, предотвращение у пожилых остеопороза и в связи с этим уменьшение случаев перелома костей, уменьшение насыщения желчи холестерином (и предотвращение камнеобразования в желчном пузыре), появление иммуносупрессивных и некоторых других свойств.

Статины в России
   
Эпидемиологические исследования и повседневные клинические наблюдения показывают, что в России до сих пор применение статинов не вошло в практику здравоохранения. В исследовании АТР (Angina Treatment Pattern; Р.Г.Оганов и соавт., 2002) установлено, что статины получали 0,6% больных, перенесших ИМ и страдающих стенокардией (т.е. у людей с заведомо выраженным коронарным атеросклерозом и, возможно, с так называемыми уязвимыми бляшками в стенке артерий, на которые так хорошо действуют статины).
   В материалах по регистру инфаркта миокарда в России (И.С.Явелов и соавт., 2003), выполненного в 59 лечебных заведениях различных городов России, среди 1394 больных с острым коронарным инфарктом без подъема сегмента ST только 7,1% больных был рекомендован при выписке статин.
   Получали ли эти больные статины в стационаре, не указывается. И не известно, принимали ли эти 7% больных статины после выписки из больницы, в какой дозе и как долго.
   Последний вопрос особенно актуален. По данным эпидемиологического исследования, выполненного С.А.Шальновой и соавт. (2006 г.), выяснилось, что в России из числа тех, кому был назначен статин, до 6 мес выполняли предписание врача 71,1%, до года – 22,8%, до 3 лет – 6,6%, свыше 3 лет – 1,6%.
   Добровольное анкетирование участковых врачей, проведенное нами в ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росздрава, позволило выяснить, что средняя доза рекомендованных ими статинов равна 21,7 мг/сут.
   Получается парадоксальная картина. Из числа нуждающихся в статинах последние назначаются лишь самой малой части. Эти немногие получают практически начальную дозу (в 2–3 раза меньше, чем максимальная) препарата. Подавляющаяся часть этих людей прекращают прием статинов уже через 6–12 мес. До 3 лет (оптимальный срок для достижения антиатерогенного эффекта по результатам ангиографии) продолжает свое лечение ничтожная часть (6,6%), а свыше 3 лет – практически никто.
   Это реально означает, что в России при такой практике назначения статинов они бесполезны для достижения стратегических целей вторичной профилактики, хотя и создают иллюзию лечения, и на это тратятся достаточные материальные средства.   

Каковы условия достижения эффектов терапии статинами
   
Для получения реальz смертности в стране необходимы три условия:
   • статины должна принимать возможно большая часть людей, в них нуждающихся (т.е. все больные с хронической ИБС, все больные с ОКС, начиная с первого дня госпитализации, больные с периферическим и мозговым атеросклерозом, больные СД2, лица с гиперлипидемией и/или с двумя и более факторами риска;
   • статины надо принимать как можно дольше, фактически постоянно (из психологических соображений мы не говорим больным о пожизненном или постоянном приеме, а говорим о необходимости приема в течение нескольких ближайших лет – обычно 4–5);
   • статины надо принимать в возможно максимальной дозе, во всяком случае, увеличивать дозу до тех пор, пока не установится целевой уровень ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л. И этот уровень необходимо поддерживать в течение многих лет.
   Как бы разнообразны ни были рано проявляющиеся плейотропные свойства статинов, главная сила статинов в противодействии атеросклерозу артерий – это их гиполипидемическая активность, т.е. способность снижать уровень атерогенных липидов и липопротеинов – общего ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов.
   В снижении уровня ХС ЛПНП статинам нет равных. Под их влиянием происходит достаточно сильное снижение холестеринемии, способное довести ее до современных целевых уровней (<2,5 ммоль/л для целей вторичной профилактики ИБС и до <3,0 ммоль/л для целей первичной профилактики).
   Как видно из табл. 3, разные генерации статинов снижают ХС ЛПНП от 25% (первый статин) до 52–55%, (последняя генерация – соответственно аторвастатин и розувастатин; P.Jones, 2003).
   Чем выше гипохолестеринемическая активность статинов, тем больше их гипотриглицеридемическая активность. Наибольшей гипотриглицеридемической силой обладают фибраты, никотиновая кислота в больших дозах в виде современных таблеток с медленным высвобождением препарата (эндурацин) и физические тренировки умеренной интенсивности. С учетом способности статинов не только снижать уровни атерогенных липидов, но и увеличивать концентрацию ХС ЛПВП (умеренно – в пределах 7–12%) правильнее называть статины липиднормализующими препаратами. А с учетом их доказанной способности (по результатам повторной ангиографии, внутрикоронарного ультразвукового исследования, по динамике толщины интимы-медии артерий при повторном допплеровском исследовании) правильнее их называть антиатеросклеротическими средствами (Д.М.Аронов, 2000).   

Заключение
   
Россия – мировой лидер по смертности от сердечно-сосудистых причин. Десятки экономически развитых стран в последние 3 десятилетия снизили у себя смертность от этой патологии на 50–60% благодаря применению серьезных национальных программ. Одной из главных мишеней в этих программах была гиперхолестеринемия. Установлено, что в США кривая снижения сердечно-сосудистой смертности шла параллельно с кривой снижения среднего содержания холестерина у населения. А в нормализации гиперхолестеринемии статины являются самыми эффективными.
   Мы в свое время упустили возможность попасть в группу стран-счастливчиков, догадавшихся решительно и правильно построить национальную политику здоровья населения. В конце концов, и нам не поздно учесть блестящий опыт упомянутых стран и нацелиться на широкое и правильное применение всех возможностей (включая, конечно, и статины) для снижения холестеринемии у россиян и добиться таких же успехов, как США, западноевропейские страны, Япония, Израиль и Австралия.   

Литература
1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада-Х, 2000.
2. Аронов Д.М. Каскад терапевтических эффектов статинов. Кардиология. 2004; 10: 85–94.
3. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Диагностика и лечение стабильной стенокардии в Российской Федерации. Международное исследование АТР-angina treatment pattern. Кардиология. 2003; 43 (5): 9–16.
4. Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А. от имени участников исследования ПРЕМЬЕРА. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога. Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2006; 5 (2): 73–80.
5. Явелов И.С., Грацианский Н.А. Российский регистр острых коронарных синдромов. Лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме без подъемов сегментов S–T. Кардиология. 2003; 43: 1223–35.
6. Bale BF, Doneen AL, Drueding R et al. Aggressive risk factor modification in patients with subclinical atherosclerosis reduces plaque burden and regresses carotid artery wall thickness. Atherosclerosis 2006; 7 (suppl.): 161.
7. Jones PH. Comparing HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Cardiol 2003; 26 (Suppl. 1): 115–20.
8. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoendagen P et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291 (9): 1071–80.
9. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis; the ASTEROID trial. JAMA 2006; 295 (13): 1583–4.
10. Okazaki S, Yokoyama T, Miyauchi K et al. Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome. Circulation 2004; 110: 1061–8.



В начало
/media/bss/07_02/53.shtml :: Tuesday, 25-Sep-2007 12:03:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster