Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 02/N 2/2007 ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Влияние розувастатина на когнитивные функции


О.Д.Остроумова, И.В.Десницкая

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет

Все более широкое распространение деменции, связанное со всеобщим постарением населения, представляет собой важную проблему не только для врачей и родственников пациентов, страдающих данным расстройством психики, но также является важной социально-экономической проблемой, поскольку по мере старения общества требуется все больше сил и средств для ведения таких больных.
   Под деменцией понимают диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Деменция является крайней степенью снижения высших психических функций. О деменции принято говорить в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве (т.е. нарушения высших психических функций выражены настолько, что приводят к инвалидизации больных).
   В том случае, если у человека имеют место нарушения памяти, мышления или других высших психических функций, но они не препятствуют профессиональной деятельности и/или не вызывают дезадаптации пациента в быту, говорят о когнитивных нарушениях (когнитивном снижении).
   Особенно часто деменция отмечается у лиц пожилого возраста. Согласно популяционным исследованиям она выявляется у 5–20% лиц старше 60 лет. При этом установлено, что наличие деменции увеличивает смертность пожилых больных почти в 3 раза. Считается, что это повышение смертности обусловлено именно мнестико-интеллектуальным снижением, поэтому больные с деменцией не могут в адекватной степени оценить тяжесть своего заболевания и необходимость лечения. Кроме того, в связи со снижением памяти – основным диагностическим критерием деменции – такие пациенты забывают принимать лекарственные препараты. Состояние же высших психических функций у лиц среднего возраста практически не изучено.
   Развитию когнитивных нарушений и сосудистой деменции способствуют преимущественно ишемические поражения головного мозга как очагового, так и диффузного характера. Клинически это может характеризоваться прогрессирующим ухудшением памяти, мышления, внимания, ориентировки и социальных навыков. Чаще всего выявляют увеличение времени, которое затрачивает больной на выполнение мнестико-интеллектуальных заданий. Отмечается снижение концентрации внимания, быстрая истощаемость, нарушение памяти, особенно на текущие события, эмоциональные и поведенческие расстройства. Снижение памяти – характерный симптом "подкорковых" деменций. Однако мнестические расстройства, как правило, выражены более мягко, чем деменция, развивающаяся при болезни Альцгеймера. При этом нет клинически отчетливой амнезии на текущие или отдаленные события. Нарушения памяти проявляются главным образом при обучении: затруднено запоминание слов, визуальной информации, приобретение новых двигательных навыков. Внешняя стимуляция в виде помощи при заучивании, установление смысловых связей при обработке информации, повторные предъявления материала увеличивают продуктивность запоминания. Мнестический дефект при сердечно-сосудистых заболеваниях локализован на этапе "оперативной памяти": отмечают снижение объема усвоения информации после первых предъявлений.
   Основную патогенетическую роль в формировании мнестических расстройств при таком типе поражения играет дисфункция лобных долей головного мозга.
   Ведущую роль в формировании деменции при сосудистых поражениях головного мозга играет поражение белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Основным патогенетическим фактором развития этого феномена являются артериальная гипертензия (АГ), дислипидемии, сахарный диабет, которые приводят к изменениям сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение артериального давления (АД), в том числе вследствие неадекватной антигипертензивной терапии, приводит к снижению перфузии и развитию ишемии белого вещества головного мозга.
   На Т2-взвешенных изображениях магнитно-резонансных томограмм головного мозга маркером наличия хронической ишемии является разрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества – лейкоареоз ("свечение белого вещества"). Морфологически эти зоны представляют собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств.
   Факторы риска развития сосудистой деменции включают в порядке значимости АГ, сахарный диабет, дислипидемию, курение и наследственность.
   Учитывая изложенное, профилактика и лечение сосудистой деменции и когнитивных нарушений прежде всего должны включать адекватную коррекцию повышенного АД, дислипидемии, гипергликемии. Достижение целевого АД обязательно, но его темпы должны быть максимально щадящими. Лечение АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, назначение статинов, антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий способствуют профилактике нарастания когнитивных нарушений и, по некоторым данным, снижению уже имеющихся.
   До настоящего времени мало изучено влияние различных групп лекарственных средств на состояние высших психических функций даже у гериатрических больных, а у лиц более молодого возраста оно практически не исследовалось.
   Нами изучалось влияние терапии розувастатином (Крестор, АстраЗенека) в дозе 10 мг один раз в сутки на состояние высших психических функций больных с АГ и факторами риска развития ИБС (не менее двух, не считая АГ). У пациентов основной и контрольной групп при исследовании была выявлена гиперхолестеринемия, что и послужило поводом для назначения розувастатина. Пациенты, принимавшие участие в исследовании, уже имели целевой уровень АД (согласно Рекомендациям ВНОК, 2004 г). Всем им к лечению был добавлен розувастатин, срок наблюдения составил 16 нед, исследование высших психических функций проводили до и через 16 нед терапии розувастатином. Всего были обследованы 30 больных 40–59 лет (19 мужчин и 11 женщин). Исходно нарушение мышления (ошибки в задании на уровень обобщения в наглядно-образной сфере) выявлено у небольшого количества пациентов – у 5 больных (16,7%), что объясняется возрастом и адекватной антигипертензивной терапией. В конце периода наблюдения подобные нарушения отмечены лишь у одного пациента, что свидетельствует об улучшении мышления больных на фоне лечения розувастатином.
   Оказалось, что 86,7% больных АГ среднего возраста имеют нормальный объем слухоречевой памяти, тогда как среди здоровых лиц все обследованные имели нормальный объем памяти. Однако более "тонкие" функции памяти, например ее объем после выполнения другого вида деятельности (т.е. то, что может удержать в памяти человек, если его отвлекают на другие дела), серьезно страдают даже у "более молодых" больных. Так, по результатам наших предшествующих исследований, проведенных в возрастной группе 40–59 лет, они отмечены более чем у 80% (!) обследованных, что сопоставимо с данными литературы об этом виде нарушений у пожилых больных (79%), тогда как среди здоровых людей они отмечены лишь в 23,3% случаев (различия высокодостоверны). В настоящем исследовании на фоне адекватной антигипертензивной терапии до лечения розувастатином нарушения "тонких" функций памяти обнаружены у 53,3% больных, тогда как через 16 нед терапии розувастатином количество таких пациентов достоверно уменьшилось до 26,7%.
   Ранее нами было выявлено, что при проведении тестов по оценке внимания в соответствующий возрастной норматив не уложились 72,9% больных АГ среднего возраста, 52,6% – пожилых (различия достоверны) и всего 6,7% здоровых лиц. В настоящем исследовании до лечения розувастатином у больных АГ среднего возраста на фоне целевого уровня АД (не менее 1 мес и не более 4 мес) нарушение внимания выявлено у 36,7% больных, тогда как в конце наблюдения оно сохранялось лишь у одного пациента.
   Представляется очень важным тот факт, что в контрольной группе сопоставимых по полу, возрасту, уровням АД и состоянию когнитивных функций больных АГ через 16 нед наблюдения (больные продолжали получать ту же схему антигипертензивной терапии, но розувастатин им добавлен не был) лишь у одного пациента зафиксирована нормализация показателей, характеризующих внимание.
   Следовательно, добавление розувастатина к антигипертензивной терапии у больных АГ среднего возраста и факторами риска развития ИБС в достаточно короткие сроки лечения приводит практически к полному восстановлению внимания и слухоречевой памяти, а также способствует улучшению мышления.
   Дальнейшее изучение данной проблемы позволит разработать дифференцированные подходы к лечению больных с АГ и факторами риска развития ИБС и вопросы профилактики сосудистой деменции на самых начальных этапах нарушений когнитивных функций.   

Литература
1. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Ю.К.Миловидов. Неврологические аспекты проблемы сосудистой деменции. Журн. неврол. и психиат. 1993; 3: 91–5.
2. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Гулевская Т.С. и др. Когнитивные нарушения и деменция при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии в пожилом и старческом возрасте. Клин. геронтол. 1996; 1: 22–6.
3. Медведев А.В. Сосудистая деменция. Cовр. психиатр. 1998; 4: 20–3.
4. МКБ-10. ВОЗ, Женева. М.: Медицина. Т. 1, с. 315–6.
5. Некрасова Е.М. Изменения познавательной деятельности у больных артериальной гипертензией при начальных формах нарушения мозгового кровообращения. Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Тезисы докладов 2-го съезда неврологов, психиатров и нейророхирургов. Латвийская ССР. 1985; II: 71–3.
6. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии. М., 1999; 4–23.
7. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. Рус. мед. журн. 2002; 10 (12–13): 539–42.
8. Duara R, Grady C, Haxby J et al. Positron emission tomography in Alzheimer's disease. Neurology 1986; 36: 879–87.
9. Fried LP, Kronmal RA, Newman AV. The facts of risks of 5-years mortality among aged peopls. JAMA 1999; 2: 12–22.
10. Forette F, Seux ML, Staessen JA. Prevention of dementia in randomised double – blind placebo – controlled Systolic Hypertension in Europe trial. Lancet 1998; 352: 1347–51.
11. Gio Z, Fratiglioni L. Occurrence and Progression of Dementia in a Community Population Aged 75 Years and Older. Arch Neurol 1999; 56: 991–6.
12. Grober E, Bushke H. Genuine memory deficit in dementia. Neuropsychol 1987; 3: 13–36.
13. Grober E, Bushke H, Crystal et al. Screening of dementia by memory testing. Neurology 1988; 38: 900–3.
14. Najilerahim A, Bowen DM. Regional weight loss of the cerebral cortex and some subcortical nuclei in senile dementia of the Alzheimer type. Acta Neuropathol 1988; 75: 509–512.
15. Schoenfeld DE, Malmrose LC, Blazwr DG. Self-rated health and mortality inthe high functioning elderly: a closer look at healthy individuals: MacArthur Field Study of Successful Aging. J Gerontol Med Sci 1994; 49: 109–15.
16. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347: 1141–5.
17. Souetre EJ, Qing W, Vigoureux I. Economic analysis of Alzheimer s disease in outpatients: impact of symptom severity. Int J Psychogeriatr 1995; 7: 115–22.
18. Swan GE, Carmelli D, LaRue A. Perfomance on the Digit Symbol Substitution test and 5-year mortality in the Western Collaborative Group Study. Am J Epidemiol 1995; 141: 32–40.



В начало
/media/bss/07_02/63.shtml :: Tuesday, 25-Sep-2007 12:03:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster