Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 02/N 2/2007 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Лечение осложненных и неосложненных гипертонических кризов


E.A.Rosei*, M.Salvetti*, C.Farsang**

*Кафедра внутренних болезней Университета Брешиа, Италия, **кафедра внутренних болезней №1 госпиталя Св. Эмериха, Будапешт, Венгрия Научное информационное письмо Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (Update on Hypertension Management 2006; 7: 28)

Осложненными гипертоническими кризами называют выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся повреждением органов-мишеней (ПОМ). Немедленное снижение АД для профилактики прогрессирования ПОМ необходимо при остром коронарном синдроме, расслаивающей аневризме аорты, гипертензивной энцефалопатии, остром инфаркте мозга, внутричерепном кровоизлиянии, выраженном артериальном кровотечении, эклампсии (табл. 1).
   Неосложненные гипертонические кризы характеризуются выраженным повышением АД (>180/120 мм рт. ст.) без признаков острого ПОМ. При неосложненных гипертонических кризах АД снижается с помощью пероральных препаратов без госпитализации в стационар [1].   

Первоначальное обследование
   
Ключевым моментом диагностики является правильная сортировка больных. После сбора жалоб и анамнеза (особое вниманием к ранее существовавшей гипертонии и ПОМ) требуется тщательное физикальное обследование (включая осмотр глазного дна), определение лабораторных показателей (общий анализ крови и мочи, креатинин, мочевина, электролиты). При подозрении на вторичную гипертензию необходимо определить активность ренина, альдостерона и катехоламинов в плазме. Каждому больному следует провести электрокардиографию и рентгенологическое исследование (табл. 2).
   Артериальное давление надо измерять в соответствии с существующими рекомендациями как в положении сидя, так и стоя [2]. Достоверные различия в АД на левой и правой руке свидетельствует о наличии расслаивающей аневризмы аорты. Мониторинг АД необходимо проводить и после госпитализации пациента.   

Лечение осложненных гипертонических кризов
   
Для лечения и наблюдения пациентов необходимо госпитализировать в отделения интенсивной терапии (ОИТ). Методом выбора является агрессивная терапия с применением парентеральных препаратов. В большинстве случаев преимущество отдается частичному снижению АД (но не нормализации) в первые 1–2 ч не более чем на 20–25%. В дальнейшем также существуют ограничения в темпах уменьшения АД [3, 4]. При большинстве состояний благоприятно быстрое снижение АД, однако это не приемлемо при цереброваскулярных катастрофах, при которых необходим менее агрессивный подход [5–7]. Избыточное снижение АД является очень опасным, так как вызывает ишемические осложнения – инсульт и острый инфаркт миокарда. Для лечения осложненных гипертонических кризов используют парентеральные средства (табл. 3), выбор которых основан на клиническом состоянии пациента.
   Натрия нитропруссид является мощным вено- и артериолодилататором короткого действия, который может применяться в большинстве случаев. Осторожность необходима при первичных внутричерепных кровоизлияниях вследствие его антитромбоцитарного действия и повышения внутричерепного давления. Риск интоксикации цианидами повышается при использовании препарата в течение нескольких дней, а также при почечной и печеночной недостаточности. На фоне терапии нитропруссидом необходимо проводить постоянный внутриартериальный мониторинг АД, гипотензия в большинстве случаев купируется простым прекращением инфузии. Нитроглицерин – венозный и в меньшей степени артериальный дилататор, обычно назначаемый при отеке легких и остром коронарном синдроме. Лабеталол является a- и b-адреноблокатором, применяемым как болюсно, так и в виде внутривенной инфузии. Он высокоэффективен и особенно рекомендуется при расслоении аневризмы аорты и остром коронарном синдроме, а также при интоксикации кокаином/амфетамином. Транзиторная, но выраженная гипотензия может приводить к инсульту или повреждению сердца. Урапидил, a-блокатор с дополнительным действием на центральную нервную систему (активация 5-HT1A-рецепторов), эффективен, так как способен вызывать вазодилатацию без тахикардии. Фуросемид показан при наличии перегрузки объемом, например, при левожелудочковой недостаточности. Однако следует помнить, что при гиповолемии диуретики могут вызвать рефлекторную вазоконстрикцию, и их применения следует избегать.  

Таблица 1. Осложненные гипертонические кризы

Гипертензивная энцефалопатия
Ассоциированные ПОМ:
• острый коронарный синдром
• отек легких
• расслоение аневризмы аорты
• внутричерепное/субарахноидальное кровоизлияние
• острый инфаркт мозга
• острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность
Криз при феохромоцитоме
Синдром Гийена–Барре
Травма спинного мозга
Лекарственно-индуцированная гипертензия (симпатомиметики, кокаин, фенциклидин, фенилпропаноламин, ЛСД, циклоспорин, отмена антигипертензивных препаратов,
ингибиторы моноаминоксидазы)
Эклампсия
Послеоперационное кровотечение
Гипертензия после коронарного шунтирования

Таблица 2. Диагностический алгоритм

Повторные измерения АД (первое – на обеих руках)
Анамнез и физикальное обследование (сердечно-сосудистой и нервной систем, осмотр
глазного дна)
Лабораторное обследование (анализ мочи, общий анализ крови, определение уровня
креатинина, мочевины, электролиты крови)
• при подозрении на вторичную гипертензию определение активности ренина,
катехоламинов и альдостерона в плазме
Электрокардиография
Рентгенологическое исследование органов грудной полости
Дополнительные (дальнейшие) методы обследования:
• повторные ЭКГ
• компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)
головного мозга
• УЗИ органов брюшной полости
• КТ или МРТ органов грудной и брюшной полости
• УЗИ сосудов

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения осложненного гипертонического криза

Препарат

Доза

Начало действия

Длительность

Побочные эффекты

Натрия нитропруссид

0,25–10 мкг/кг/мин

Сразу

1–2 мин

Гипотензия, рвота, интоксикация цианидами

Лабеталол

20–80 мг болюсно 1–2 мг/мин инфузия

5–10 мин

2–6 ч

Тошнота, рвота, атриовентрикулярные блокады, бронхоспазм

Нитроглицерин

5–100 мкг/мин

1–3 мин

5–15 мин

Головная боль, рвота

Эналаприлат

1,25–5 мг болюсно

15 мин

4–6 ч

Гипотензия, ангионевротический отек, почечная недостаточность

Фуросемид

40–60 мг

5 мин

2 ч

Гипотензия

Фенолдопам

0,1–0,5 мкг/кг/мин

5–10 мин

10–15 мин

Гипотензия, головная боль

Никардипин

2–10 мг/ч

5–10 мин

2–4 ч

Рефлекторная тахикардия, покраснение лица

Гидралазин

10–20 мг болюсно

10 мин

2–6 ч

Рефлекторная тахикардия

Фентоламин

5–10 мг/мин

1–2 мин

3–5 мин

Рефлекторная тахикардия

Урапидил

25–50 мг болюсно

3–4 мин

8–12 ч

Седация

Таблица 4. Лекарственные средства для лечения неосложненного гипертонического криза

Препарат

Доза (орально)

Время достижения пикового результата

Период полужизни

Побочные эффекты

Каптоприл

12,5–25 мг

15–60 мин

1,9 ч

Почечная недостаточность у пациентов со стенозом почечных артерий

Лабеталол

200–400 мг

20–120 мин

2,5–8 ч

Бронхоспазм, нарушения атриовентрикулярной проводимости, ухудшение сократимости миокарда, тошнота, повышение активности печеночных ферментов

Фуросемид

25–50 мг

1–2 ч

0,5–1,1 ч

Гиповолемия

Амлодипин

5–10 мг

1–6 ч

30–50 ч

Головная боль, тахикардия, покраснение лица, периферические отеки

Фелодипин

5–10 мг

2–5 ч

11–16 ч

Головная боль, тахикардия, покраснение лица, периферические отеки

Исрадипин

5–10 мг

1–1,5 ч

8–16 ч

Головная боль, тахикардия, покраснение лица, периферические отеки

Празозин

1–2 мг

1–2 ч

2–4 ч

Синкопе (первая доза), сердцебиение, тахикардия, ортостатическая гипотензия

Осложнения гипертонического криза
   
У пациентов с острым коронарным синдромом выраженное повышение АД встречается редко. Однако ишемия миокарда индуцируется гипертензией даже у пациентов без гемодинамически значимой коронарной болезни сердца вследствие увеличения механической нагрузки на левый желудочек и повышения потребности миокарда в кислороде. В таких случаях препаратами выбора являются вазодилататоры, такие как натрия нитропруссид, нитроглицерин в комбинации с b-блокаторами (лабеталол, метопролол, эсмолол или атенолол), которые уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и, таким образом, потребность миокарда в кислороде. При острой левожелудочковой недостаточности необходим быстрый контроль АД. Преимущество следует отдавать внутривенным нитроглицерину и натрия нитропруссиду в комбинации с петлевыми диуретиками. У пациентов с расслоением аневризмы аорты контроль АД является основой лечения. Терапия должна начинаться немедленно, систолическое АД следует быстро снизить до 100 мм рт. ст. и менее. Идеальный препарат должен не только уменьшить АД, но и снизить ЧСС и сократимость миокарда для уменьшения нагрузки на стенку аорты. Данные эффекты достигаются комбинацией b-блокатора и вазодилататора.
   Феохромоцитомный криз лечится внутривенным введением a-блокатора (например, фентоламина) с последующей инфузией b-блокатора. Кроме того, можно использовать натрия нитропруссид. При феохромоцитоме b-блокаторы всегда следует применять в комбинации с a-блокатором, так как ингибирование b-рецепторов может способствовать дальнейшему повышению АД вследствие имеющейся a-обусловленной вазоконстрикции. Одновременная a- и b-блокада достигается при монотерапии лабеталолом. У пациентов с острым инсультом применение антигипертензивных средств является предметом дискуссии. Ауторегуляция кровотока в зонах ишемии нарушена, и снижение АД может еще больше уменьшить перфузию этих зон, что ведет к расширению зоны инфаркта. Считается целесообразным снижать АД, только если оно выше 220/120 мм рт. ст. (или среднее АД>140 мм рт. ст.) и снижать его не более чем на 10–15%. Лечение может начинаться с внутривенного введения лабеталола и, при необходимости, нитроглицерина и натрия нитропруссида. У пациентов с инсультом с применением тромболизиса АД следует снижать до уровня 185/110 мм рт. ст. При первичном внутричерепном кровоизлиянии лечение надо проводить, только если АД выше 180/105 мм рт. ст. Острая послеоперационная гипертензия встречается редко, обычно после операций на сердце, сосудах, голове, шее и центральной нервной системе. Для некардиохирургических вмешательств не существует пороговых значений АД для начала лечения. Вопрос решается индивидуально с учетом исходного АД, типа операции, сочетанной патологии. Снижать АД целесообразно не более чем на 20%. После кардиохирургических операций риск осложнений и повышенного АД сомнению не подвергается. Послеоперационное значение АД должно поддерживаться ниже 140/90 мм рт. ст. [8, 9]. Предпочтительным является применение лабеталола (и других b-блокаторов), натрия нитропруссида, нитроглицерина или фенолдопама.   

Лечение неосложненных гипертонических кризов
   
У большинства пациентов с тяжелой гипертензией признаков острого ПОМ не выявляется. У таких больных снижать АД необходимо ступенчато в течение 24–48 ч. Это обычно достигается без госпитализации в стационар с помощью пероральных лекарственных средств. Наблюдение за пациентом требуется в течение первых часов после приема препарата. АД следует снижать постепенно: нет доказательств преимущества быстрого уменьшения АД у пациентов без острого ПОМ. Более того, резкое падение АД может быть клинически неблагоприятным. В табл. 4 представлены лекарственные средства, рекомендуемые для лечения неосложненных гипертонических кризов.
   Исходное комбинирование нескольких лекарственных средств повышает эффективность терапии. Степень снижения АД на фоне приема нифедипина нельзя контролировать, и этот препарат не следует использовать для данных целей [10].

Заключение
   
При значимом повышении АД для выявления острого ПОМ необходимо тщательное обследование. Лечение следует начинать с парентерального или перорального лекарственного средства, исходя из результатов обследования. Необходимо избегать избыточного снижения АД. В большинстве случаев в качестве начальной цели терапии рекомендуется нормализация АД.  

Литература
1. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411–7.
2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–53.
3. Varon J, Marik PE. Clinical review: The management of hypertensive crises. Crit Care 2003; 7: 374–84.
4. Elliott WJ. Management of Hypertension Emergencies. Cur Hypertens Rep 2003; 5: 486–92.
5. International Society of Hypertension Writing Group. International Society of Hypertension (ISH) Writing Group: statement on the management of blood pressure in acute stroke. J Hypertens 2003; 21: 665–72.
6. Brott T, Bogousslavsky J. Drug therapy: treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2000; 343: 710–22.
7. Goldstein LB. Blood pressure management in patients with acute ischemic stroke. Hypertension 2004; 43: 137–41.
8. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004; 61: 1661–75.
9. Haas CE, Leblanc JM. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options. Am J Health Syst Pharm 2004; 61: 1661–75.
10. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996; 276: 1328–31.



В начало
/media/bss/07_02/66.shtml :: Tuesday, 25-Sep-2007 12:03:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster